История болезни Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Министерство здравоохранения лнр государственное учреждение лнр
 Скачать 338.3 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЛНР ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЛНР «ЛУГАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ СВЯТИТЕЛЯ ЛУКИ» Дисциплина «Госпитальная хирургия» И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И  Больного Кристаленко Виктор Анатольевич(фамилия, имя, отчество) Клинический диагноз: Основной: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия задней большеберцовой артерии голени с обеих сторон Осложнение основного диагноза: ХАН IIA Сопутствующий: Сахарный диабет II типа, впервые выявленный, субкомпенсированный Куратор: Артемова А.И. Группа, курс: 55Б группа, 5 курс Преподаватель: Должикова Екатерина Андреевна Луганск, 2023 г. 1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ Ф.И.О. больного: Кристаленко Виктор Анатольевич Пол: мужской Возраст: 60 лет Образование: среднее профессиональное Профессия: электрослесарь Место работы, должность: пенсионер Домашний адрес: кв. Ватутина 36/89 г. Луганск, Жовтневый район Кем направлен больной: Луганская городская поликлиника № 10. Диагноз направившего учреждения: Атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия артерии голени с обеих сторон. Послеоперационные осложнения: отсутствуют. 2. ЖАЛОБЫ На момент курации больной предъявляет жалобы на сухость, шелушение кожи стоп и голеней обеих ног, онемение, зябкость стопы и голени справа и слева, ломкость, тусклость ногтей, на нарушение роста волос на коже голени справа и слева. Судороги в икроножных мышцах, боли умеренной интенсивности тянущего и колющего характера без иррадиации в икроножных мышцах и стопах, также боли иногда появляются ночью. Больной также предъявляет жалобы на снижение тактильной чувствительности в области голени с обеих сторон. Перемежающая хромота интенсивна; она возникает после преодоления расстояния более 200 м. Больной предъявляет жалобы на постоянную жажду, учащенное мочеиспускание, слабость. 3. АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ Пациент считает себя больным с марта 2019 года, когда впервые появилась боль и онемение в ногах, пройдя около трех км пешком. В течение нескольких лет пациент отмечал зябкость, судороги и парестезии в нижних конечностях, иногда покалывание и жжение в кончиках пальцев ног, повышенную утомляемость, усталость. При охлаждении конечности приобретали бледную окраску, становились холодными на ощупь. При ходьбе по ровной непересеченной местности через 1000 м и более возникала перемежающая хромота. Пациент отмечал повышенную утомляемость, жажду, сухость во рту. обращений с жалобами не было. В мае 2022 года появились сильные боли в икроножных мышцах, возникающие при ходьбе обычным шагом на расстояние до 200 метров, вынуждающие больного в целях обезболивания производить остановки. После кратковременного отдыха (5-10 минуты) боли исчезали, но возобновлялись вскоре после продолжения ходьбы. В течение четырех месяцев боли умеренной интенсивности тянущего и колющего характера без иррадиации в икроножных мышцах и стопах усиливались. Появилась сухость, шелушение кожи стоп и голеней обеих ног, онемение, зябкость стопы и голени справа и слева, ломкость, тусклость ногтей, нарушился рост волос на коже голени справа и слева. Больной отмечал судороги в икроножных мышцах, снижение тактильной чувствительности в области голени с обеих сторон. постоянную жажду, учащенное мочеиспускание, слабость. 03.10.2022 был госпитализирован в плановом порядке в отделение сердечно-сосудистой хирургии. 4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Кристаленко Виктор Анатольевич, 17.07. 1962 года рождения. Первый ребенок в семье. Есть младший брат, страдает сахарным диабетом 2 типа. Родился и развивался в полной семье. В детские и школьные годы от сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. После школы служил в армии 2 года. Затем поступил в колледж, получил образование по специальности: Электрослесарь. До 57 лет работал по специальности в шахте, затем вышел на пенсию. Имел профессиональные вредности: работа в стесненном пространстве, при повышенной влажности, сильной запыленности, взрывоопасная окружающая среда. Материально-бытовые условия удовлетворительные, живет с женой на третьем этаже в двухкомнатной квартире. Есть две дочери, живут отдельно, здоровы. Пациент питается нерегулярно, страдает перееданием, часто употребляет жирную, жаренную пищу. Злоупотребляет алкоголем, курит с 15 лет, одну пачку в день. В возрасте 5 лет переболел ветряной оспой. В 12 лет односторонней пневмонией. В 35 лет переболел острым бронхитом. Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит, малярию, брюшной тиф отрицает. Наследственный анамнез: мать жива, отец умер от инфаркта миокарда, брат страдает сахарным диабетом второго типа. Эпидемиологический анамнез: контактов с инфекционными больными не было. Аллергологический анамнез не отягощен. Трансфузионный анамнез. Гемотрансфузий, трансфузии препаратов крови не было. Настроение угнетенное, сон прерывистый, память, слух, зрение в норме. 5. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО Состояние больного средней тяжести. Положение вынужденное: сидит, свесив ноги с кровати, тем самым ненадолго облегчая себе боль. Сознание: ясное. Реакция на окружающее: сдержанная. Поведение: подавленное. Речь нормальная, без расстройств речи. Сон хороший, прерывистый, иногда просыпается из-за болей в ногах. Выражение лица: нормальное. Телосложение: правильное, тип телосложения- нормостеническое. Рост 176, вес 75 кг. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки: Цвет кожи-телесный, видимых слизистых оболочек - светло-розовый, кожа эластичная, умеренной влажности. Пото- и салоотделение не нарушены. Шелушение, пигментация, депигментация, ангиомы, стрии, рубцы, сыпные элементы (розеолы, пятна, эритема, геморрагии, папулы, бугорки, узлы, волдыри, пузырьки, пузыри) отсутствуют. Состояние волосяного покрова на голове, бровях, ресницах, туловище, конечностях без особенностей, на коже голени справа и слева рост волос нарушен, видны участки облысения. Ногти на руках обычной формы, не ломкие, не исчерченные, на ногах – тусклые, ломкие. Температура кожи головы, туловища, конечностей верхних: теплая, нижних конечностей – холодная. Чувствительность кожи (болевая, температурная, тактильная) сохранена, тактильная чувствительности кожи голени нарушена. Язык бледно-розового цвета, миндалины не увеличены. Подкожный жировой слой (осмотр и пальпация). Развит хорошо, равномерно. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозность, отеки отсутствуют. Осмотр по системам 1. Система органов дыхания. Дыхание носовое, свободное. Отделений из носа нет. Тип дыхания брюшной. Частота дыхательных движений в минуту 16. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Одышки нет. Форма грудной имеет вид усеченного конуса. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания. При пальпации грудная клетка резистентная, безболезненная. Голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой на симметричных участках. Сравнительная перкуссия: над всеми полями легких коробочный звук, укорочение перкуторного звука не выявлено. Высота стояния верхушек Спереди справа: 4,5 см выше уровня ключицы. Спереди слева: 4,5 см выше уровня ключицы. Сзади справа: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Сзади слева: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига: справа – 8см, слева – 7,5см. Нижние границы легких
Подвижность нижних краев легких (в см)
Аускультативно дыхание везикулярное. Хрипы, крепитация и шум трения плевры не выслушивается. ЧДД=16 в минуту. Признаков дыхательной недостаточности нет. 2. Сердечно-сосудистая система При осмотре область сердца не изменена. Деформаций грудной клетки в виде сердечного горба нет. Пульсации сонных артерий в виде "пляски каротид" не определяется. Верхушечный толчок локализуется в 5-м межреберье на 1-2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, ограниченный. Площадь 2 кв.см., резистентный, умеренный по силе и высоте, систолическое и диастолическое дрожание отсутствует. Сердечный толчок визуально не определяется. Пульс симметричный на обеих лучевых артериях, полный, ритмичный, твердый, синхронный (75 ударов в минуту). Пульс на задней большеберцовой артерии справа и слева отсутствует. Границы относительной сердечной тупости: правая – на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье; левая – на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, в V межреберье; верхняя – на уровне II межреберья. Поперечник относительной тупости сердца равен 18 см. Границы абсолютной тупости сердца: левая – по левой окологрудинной линии верхняя – 3 ребро слева правая – по правому краю грудины Правая и левая граница сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка – 5,5 см. Аускультация: тоны сердца ритмичные, ясные. Функциональные и органические шумы отсутствуют. Дефицита пульса нет (Чсс(75)=Ps (75)) Артериальное давление пациента 140/100 мм.рт.ст. на верхних конечностях. На нижних 90/60. 3. Система органов пищеварения При осмотре полости рта и зева слизистая губ, дёсен, щёк розового цвета, отёчности и кровоточивости нет. Миндалины не увеличены. Налёта, изъязвлений нет. Язык не увеличен, розового цвета, влажный, сосочки не увеличены, рисунок не изменён, налётов и трещин нет. Живот не увеличен, округлой формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Венозный рисунок живота не выражен. Расхождения прямых мышц, видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Пупочное кольцо без изменений. При осмотре заднего прохода расчёсов не обнаружено. Трещин и выпадения слизистой оболочки прямой кишки нет. При глубокой топографической пальпации по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка безболезненная, гладкая, мягкая, подвижная, урчания нет, пальпируется в левой подвздошной области. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области. Безболезненная, малоподвижная, поверхность гладкая, относительно плотная. Восходящая и нисходящая кишки не пальпируются. Поперечно-ободочная пальпируется на 2 см выше пупка, безболезненная, подвижная, мягкая, без урчания. Аппендикс не пальпируется. При пальпации желудка определяется большая кривизна, малая не определяется. Пальпация безболезненна. При пальпации печени нижний край безболезненный, острый, мягкоэластичный, стенка гладкая, выступает из-под края рёберной дуги по среднеключичной линии на 1.5 см. Поджелудочная железа не пальпируется. Болевые точки при поражении желудка: т. Боаса, т. Оппенховского, Гербста - безболезненны. Болевые точки желчного пузыря: т. Кера, т. диафрагмального нерва, холедохо-панкреатической зоны, симптом Ортнера-Грекова – безболезненны. Определение болевых точек поджелудочной железы: - безболезненны. Симптом "волны" отрицателен. Размеры печени по Курлову: первый прямой размер (l.mediaclavicularis) –10 см. второй прямой размер (l. mediana anterior) – 9 cм. косой размер – 8 см. Перкуторно свободная жидкость в брюшной полости не определяется. При аускультации перистальтика кишечника в норме. Пальцевое исследование прямой кишки: тонус сфинктера сохранён. Состояние ампулы прямой кишки: не расширена. Отсутствие следов кала, крови, слизи «на перчатке». Кал коричневого цвета, оформленный, без примесей. Стул регулярный, 1 раз в день. 4. Мочеполовая система При пальпации в лежачем положении болезненности не обнаружено. При пальпации по ходу мочеточника болей нет. Симптом Пастернацкого слева и справа отрицателен. Диурез увеличен. Половая система развита в соответствии с возрастом. 5. Психоневрологическое состояние Пациент в сознании. Психоневрологическое развитие в соответствии с возрастом. Статика и моторика не нарушены. Сон прерывистый. Настроение спокойное, подавленное. Потоотделение в норме. Расстройства тактильной чувствительности в области голени с двух сторон. Зуд отсутствует. Боли в икроножных мышцах. Судороги в икроножных мышцах. 6. Эндокринная система. Щитовидная железа без особенностей, безболезненна. Глазные симптомы: экзофтальм, симптом Грефе, симптом Мебиуса, симптом Бостона, симптом Штельвага, Далримпля, симптом Шарко-Мари отрицателен. Пигментация кожи нормальная. Половые органы развиты по мужскому типу. 7. Лимфатическая система При пальпации подчелюстные, околоушные, затылочные, группы лимфатических узлов, расположенных перед и за m. sternocleidomastoideus, над- и подключичные, подмышечные и локтевые, паховые и подколенные лимфатические узлы без патологических изменений. 8. Костно-мышечная система Мышцы безболезненны, нормальной степени развития. Гипотрофия мышц голени с обеих сторон. Кости при пальпации без особенностей. Суставы патологических изменений не имеют. МЕСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ (STATUS LOCALIS или LOCUS MORBI) Левая нижняя конечность. Кожные покровы бледные ("мраморная" кожа или кожа цвета "слоновой кости"), сухие, холодные на ощупь. Волосяной покров развит слабо. Гипотрофия мышц голени. Трофических расстройств нет. Движения сохранены в полном объеме. Тактильная чувствительность нарушена. Отсутствие пульсации на задней большеберцовой артерии. Пробы: Гольдфлама положительная; Оппеля положительная; коленный феномен Панченко, проба Ситенко-Шамовой положительная. Правая нижняя конечность. Кожные покровы бледные. ("мраморная" кожа или кожа цвета "слоновой кости"), сухие, холодные на ощупь. Волосяной покров развит слабо. Гипотрофия мышц голени. Трофических расстройств нет. Движения сохранены в полном объеме. Тактильная чувствительность нарушена. Отсутствие пульсации на задней большеберцовой артерии. Пробы: Гольдфлама положительная; Оппеля положительная; коленный феномен Панченко, проба Ситенко-Шамовой положительная. Функциональные тесты, используемые при изучении местных изменений: Проба Гольдфлама: в положении пациента на спине с приподнятыми над кроватью ногами ему предлагают производить сгибания и разгибания в голеностопных суставах. При нарушении кровообращения уже через 10-20 движений он испытывает утомление в ноге. Одновременно ведется наблюдение за окраской подошвенной поверхности стоп. При тяжелой недостаточности кровоснабжения в течение нескольких секунд наступает побледнение стоп (проба Самюэлса); Симптом плантарной ишемии Оппеля заключается в побледнении подошвы стопы пораженной конечности, поднятой вверх под углом 45°. В зависимости от скорости побледнения можно судить о степени нарушения кровообращения в ноге. При тяжелой ишемии оно наступает в течение 4-6 сек.; Проба Ситенко-Шамовой проводится в том же положении. На верхнюю треть бедра накладывается жгут до полного пережатия артерий. Через 5 мин. бинт снимают. В норме не позднее чем через 10 секунд появляется реактивная гиперемия. При недостаточности артериального кровообращения время появления реактивной гиперемии удлиняется в несколько раз; Коленный феномен Панченко определяется в положении сидя. Пациент, запрокинув больную ногу на колено здоровой, вскоре начинает испытывать боль в икроножных мышцах, чувство онемения в стопе, ощущение ползания мурашек в кончиках пальцев пораженной конечности. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||