История болезни Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Министерство здравоохранения лнр государственное учреждение лнр
 Скачать 338.3 Kb.
|
|
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ На основании жалоб на сухость, шелушение кожи стоп и голеней обеих ног, онемение, зябкость стопы и голени справа и слева, ломкость, тусклость ногтей, на нарушение роста волос на коже голени справа и слева. Судороги в икроножных мышцах, боли умеренной интенсивности тянущего и колющего характера без иррадиации в икроножных мышцах и стопах, также боли иногда появляются ночью. Больной также предъявляет жалобы на снижение тактильной чувствительности в области голени с обеих сторон. Перемежающая хромота интенсивна; она возникает после преодоления расстояния более 200 м. Больной предъявляет жалобы на постоянную жажду, учащенное мочеиспускание, слабость; данных анамнеза заболевания: пациент считает себя больным с марта 2019 года, когда впервые появилась боль и онемение в ногах, пройдя около трех км пешком. В течение нескольких лет Пациент отмечал зябкость, судороги и парестезии в нижних конечностях, иногда покалывание и жжение в кончиках пальцев ног, повышенную утомляемость, усталость. При охлаждении конечности приобретали бледную окраску, становились холодными на ощупь. При ходьбе по ровной непересеченной местности через 1000 м и более возникала перемежающая хромота. Пациент отмечал повышенную утомляемость, жажду, сухость во рту. Обращений с жалобами не было. В мае 2022 года появились сильные боли в икроножных мышцах, возникающие при ходьбе обычным шагом на расстояние до 200 метров, вынуждающие больного в целях обезболивания производить остановки. После кратковременного отдыха (5-10 минуты) боли исчезали, но возобновлялись вскоре после продолжения ходьбы. В течение четырех месяцев боли умеренной интенсивности тянущего и колющего характера без иррадиации в икроножных мышцах и стопах усиливались. Появилась сухость, шелушение кожи стоп и голеней обеих ног, онемение, зябкость стопы и голени справа и слева, ломкость, тусклость ногтей, нарушился рост волос на коже голени справа и слева. Больной отмечал судороги в икроножных мышцах, снижение тактильной чувствительности в области голени с обеих сторон. постоянную жажду, учащенное мочеиспускание, слабость, данных анамнеза жизни: имел профессиональные вредности: работа в стесненном пространстве, при повышенной влажности, сильной запыленности, взрывоопасная окружающая среда. Пациент питается нерегулярно, страдает перееданием, часто употребляет жирную, жаренную пищу. Злоупотребляет алкоголем, курит с 15 лет, одну пачку в день. Отягощенный наследственный анамнез: отец умер от инфаркта миокарда, брат страдает сахарным диабетом второго типа, признаков, выявленных при объективном исследовании: пульс на задней большеберцовой артерии справа и слева отсутствует. Артериальное давление пациента на нижних конечностях 90/50. Расстройства тактильной чувствительности в области голени с двух сторон. Боли и судороги в икроножных мышцах. Кожные покровы бледные ("мраморная" кожа или кожа цвета "слоновой кости"), сухие, холодные на ощупь. Волосяной покров развит слабо. Гипотрофия мышц голени. Трофических расстройств нет. Движения сохранены в полном объеме. Тактильная чувствительность нарушена. Отсутствие пульсации на задней большеберцовой артерии на правой и левой конечности. Пробы: Гольдфлама положительная; Оппеля положительная; коленный феномен Панченко, проба Ситенко-Шамовой положительная можно выставить предварительный диагноз: Облитерирующий атеросклероз. Окклюзия задней большеберцовой артерии голени с обеих сторон. 8. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО Общий анализ крови Биохимический анализ крови Тест на гликированный гемоглобин (HbAc1) Коагулограмма Кровь на определение группы и резус-фактора Кровь на РW, маркеры гепатита Общий анализ мочи Кал на яг УЗДГ (дуплексное сканирование) МР-ангиография ЭКГ 9. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНОГО И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО Общий анализ крови
Заключение: анемия 1 степени, увеличение СОЭ, лейкоцитоз. Биохимический анализ крови
Заключение: повышенный уровень глюкозы, холестерина, СРБ. Тест на гликированный гемоглобин (HbAc1) 9% HbAc1 Заключение: повышенный уровень HbAc1. Коагулограмма
Заключение: увеличение протромбированного времени, АЧТВ, тромбинового времени, фибриногена. Кровь на определение группы и резус-фактора Заключение: I (0) Rh + Кровь на РW, маркеры гепатита Заключение: результаты отрицательные. Общий анализ мочи Цвет – желтый. Прозрачность – слегка мутная. Удельный вес – 1035. Белок – 305 мг Глюкоза – 10 ммоль/л Кетоновые тела – отсутствуют. Эпителий – 6-7 в поле зрения. Эритроциты – 1-2 в поле зрения. Лейкоциты – 4 в поле зрения. Заключение: изменена прозрачность, увеличен удельный вес, увеличено количество белка, глюкозурия. Анализ кала на я/г Заключение: я/г не обнаружены. УЗДГ (дуплексное сканирование) Заключение: снижение амплитуды основной волны реографической кривой, сглаженность ее контуров, исчезновение дополнительных волн, значительное уменьшение величины индекса, окклюзия задней большеберцовой артерии на обоих нижних конечностях до 7 см протяженностью. МР-ангиография Заключение: отсутствие МР-сигнала от просвета сосуда, признаки атеросклероза артерий голени с обеих сторон. ЭКГ Заключение: ритм синусовый, правильный, ЧСС 80 уд/мин, вольтаж сохранен, ЭОС 30°, зубцы и интервалы без патологических изменений. 10. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
11. ПЛАН И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО 1. Консервативное лечение Немедикаментозное лечение: Бережно обращаться с кожей ног: ежедневно мыть ноги, избегать царапин, порезов и других повреждений кожи. При атеросклерозе, особенно на фоне сахарного диабета, малейшая царапина может привести к трофической язве. Отказаться от курения. Избегать длительного переохлаждения ног. Лечебная диета №9 по Певзнеру Ограничены соль (до 8-10 г в сутки во все блюда) количество потребляемой жидкости (максимум 1,2 л), холестерин (0,3 г) и экстрактивные вещества. Увеличено количество витаминов (C и B), линолевой кислоты, пищевых волокон, липотропных веществ, калия, магния за счет увеличения в рационе растительных масел, овощей, фруктов, морепродуктов и творога. Блюда готовят без соли, а затем готовую пищу подсаливают за столом. Медикаментозное лечение 1. Аторвастатин Rp.: "Atorvastatin" 20 mg D.t.d. №30 in tab S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 р/сутки, независимо от времени приема пищи для снижения концентрации холестерина и липопротеинов в плазме крови. 2. Эналаприл Rp.: Enalaprili 0,01 D.t.d: № 20 in tab. S: По 1 таб. 2 раза в день внутрь, независимо от приема пищи для лечения артериальной гипертензии. 3. Амлодипин Rp.: "Amlodipin" 5 mg D.t.d. № 30 in tab. S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в день, независимо от приема пищи для снижения АД. 4. Ксарелто Rp.: Tab. "Xarelto" 15mg № 14 D.S. По 1 таблетке 1 раз в день для подавления активности белков, участвующих в свёртывании крови. |