Дерматология. дерма. Жалобы пациента Больная предъявляет жалобы на симметричный отек нижних конечностей в области голени, постоянную ноющую боль и умеренный зуд в этом месте Анамнез жизни
 Скачать 74.5 Kb.
|
|
Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М.Сеченова Лечебный факультет Кафедра Кожных и венерических болезней История болезни Выполнила студентка 4 курса, 12 группы Киселкина Мария Николаевна Преподаватель: Лепехова А.А.. М  осква, 2015Ф.И.О. больного: NNN Возраст: 75 лет (1940г) Место жительства: г. Москва Профессия и место работы: пенсионер Дата курации: 25.05.2015г. Диагноз при поступлении: претибиальная микседема Сопутствующие заболевания: СД 2 типа, АГ с максимальным повышением давления 190/100 мм рт.ст. Жалобы пациента Больная предъявляет жалобы на симметричный отек нижних конечностей в области голени, постоянную ноющую боль и умеренный зуд в этом месте.. Анамнез жизни Родилась доношенной. В детстве болела ОРЗИ, гриппом, частые ангины. Наследственный и аллергологический анамнез неотягощены. Вредные привычки: отрицает. В 1955г - была проведена апендэктомия; 2001г – холецистэктомия; 2003г – флебэктомия нижних конечностей. Гинекологический анамнез: менструации начались в 15 лет; установились не сразу, регулярные, умеренные, безболезненные, продолжительность 5 дней, беременность 3, роды 3, аборты 0. Последняя менструация в 53 года. Климактерический период с 53 лет, отмечалась неустойчивость нервно-психического состояния. История заболевания Считает себя больной с 2006г, когда появился симметричный слизистый отек всей поверхности голени. Был поставлен диагноз – претибиальная микседема. Назначено лечение, на фоне которого состояние улучшилось, тенденции к прогрессированию не отмечалась. В 2008 г в области голени пациентка отметила появление зуда, покраснение. Обратилась в больницу, где поставили диагноз: хроническая экзема голени с веррукозными высыпаниями. Назначили общую десенсибилизирующую терапию и местно крем целестодерм, на фоне которой кожные проявления регрессировали. Последние 8 лет наблюдается в клинике кожных и венерических болезней им. Рахманова Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (рецидивы: 2011, 2013). Подобранная ранее терапия по-прежнему давала хороший терапевтический эффект. 18 мая 2015г с жалобами на боль и зуд в области голени нижних конечностей планово поступила в клинику для прохождения стационарного лечения. Общий статус Общее состояние больного: удовлетворительное. Кожа вне очагов поражения – обычной окраски, тургор сохранен, потоотделение не нарушено, смешанный дермографизм, чувствительность не нарушена. Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет. Склеры нормальной окраски. Волосы не поражены. Ногти утолщены, серовато- желтоватого цвета. Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. ИМТ=39 кг/м2. Лимфатические узлы: при осмотре лимфатические узлы не видны; при пальпации не определяются; прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Мышечная система: общее развитие мышечной системы – слабое; отмечается атрофия мышц конечностей.; болезненность при ощупывании мышц отсутствует; тонус мышц снижен. Костно-суставная система: болезненность при ощупывании и поколачивании костей не отмечается; при осмотре суставы нормальной конфигурации, кожные покровы над ними обычной окраски; при пальпации суставов припухлость, деформация и болезненность не отмечается; объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Система органов дыхания: жалоб нет; тип дыхания смешанный; частота дыхания – 19 в мин; ритм дыхания правильный; при аускультации над легкими определяется жесткое дыхание; побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Сердечнососудистая система: жалоб нет ; при перкуссии границы относительно тупости сердца в пределах нормы; тоны сердца приглушены, отмечается акцент 2 тона над аортой, шумы не выслушивают; частота сердечных сокращений – 96 в мин, ритм сердечных сокращений правильный, шум трения перикарда не определяется; при осмотре и ощупывании крупные периферические артерии неизвитые, мягкие, эластичные; пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой – 78 в мин., хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. АД 150/90 мм рт.ст. Система органов пищеварения: жалоб нет; слизистая ротовой полости не поражена; живот округлой формы, симметричен, без выпячиваний и втяжений; мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания; видимая пульсация и перистальтика отсутствует; при перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности; жидкость в брюшной полости не отмечается, симптом флюктуации отсутствует; при пальпации живот мягкий, безболезненный, грыжевых выпячиваний в слабых местах в передней брюшной стенке не отмечается, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, расхождения прямых мышц живота нет; границы печени в пределах нормы, желчный пузырь не пальпируется. Мочевыделительная система: жалоб нет; при осмотре кожи в области почек патологические изменения не выявляются; почки не пальпируются; болезненность при пальпации в области верхней и нижней мочеточниковых точек отсутствует; симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон; мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением. Эндокринная система: гипертиреоз, СД 2 типа. Нервно-психический статус: жалоб нет; пациент правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности; сон глубокий, ровный, продолжительностью 8-10 часов, самочувствие после пробуждения хорошее; интеллект высокий, внимание не ослаблено, память сохранена, мышление не нарушено, речь без нарушений; все виды кожной чувствительности сохранены; нарушения статики, координации нет; настроение ровное, поведение адекватное. Локальный статус Поражение кожи дистрофического характера. Единичные очаги, локализуются на всей поверхности голени. На коже эритема - имеет неправильные очертания, плоскую форму, нечетко отграничена от интактной кожи, насыщенного розового цвета, ее поверхность утолщена за счет гиперкератоза, хрящевидной консистенции, не собирается в складки. На ее фоне имеется сыпь симметричная, полиморфная, представленная изолированными не склонными к слиянию узловатыми образованиями (первичный элемент), мелкими корками и чешуйками (вторичный элемент). Величина узлов до 2 см, полушаровидной формы, округлых очертаний, ярко-розовой цианотической окраски, плотноватой консистенции, возвышающихся над уровнем здоровой кожи, с гладкой поверхностью. Корки плоской формы, неправильных очертаний, желтоватые, с шероховатой поверхностью, деревянистой консистенции. Слизистые оболочки не поражены. Волосы не поражены. Ногтевые пластинки утолщены, серовато- желтоватого цвета. Субъективные ощущения: умеренный постоянный зуд. Лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на гормоны щитовидной железы и гипофиза, иммунограмма. На основании жалоб, анамнеза и клинической картины заболевания предварительный диагноз: Претибиальная микседема. Хроническая микробная (варикозная) экзема Обоснование диагноза На основании жалоб и проведенного физикального и лабораторного исследования предполагается наличие у больной претибиальная микседема. Это подтверждается тем, что: факторы риска: климактерический период; гипертериоз (лаб. исследования); локальное симметричное поражение кожи всей поверхности голени (типичная локализация); жалобы на слизистый отек (кожа уплотнена до хрящевидной плотности, не собирается в складку; при надавливании пальцем не остается ямки). Так же у пациентки имеется хроническая микробная (варикозная) экзема. В пользу этого свидетельствуют следующие факторы: жалобы на зуд; локальный статус: на коже эритема - имеет неправильные очертания, плоскую форму, нечетко отграничена от интактной кожи, насыщенного розового цвета, ее поверхность утолщена за счет гиперкератоза, хрящевидной консистенции, не собирается в складки; на ее фоне имеется сыпь симметричная, полиморфная, представленная изолированными не склонными к слиянию узловатыми образованиями (первичный элемент), мелкими корками и чешуйками (вторичный элемент).; величина узлов до 2 см, полушаровидной формы, округлых очертаний, ярко-розовой цианотической окраски, плотноватой консистенции, возвышающихся над уровнем здоровой кожи, с гладкой поверхностью; корки плоской формы, неправильных очертаний, желтоватые, с шероховатой поверхностью, деревянистой консистенции; полиморфная сыпь; упорное рецидивирующее течение. Дифференциальный диагноз атопический дерматит (диагностируется в детском возрасте, обычно регрессирует к 20-30 годам; развивается на фоне атопии: бронхиальная астма, поллиноз, ринит; отягощенный наследственный и аллергологический анамнез; нарушения функций ЖКТ); хронический аллергический дерматит (наличие раздражителя, проникающего через кожу; регресс высыпаний при элиминации раздражителя; стадийная мономорфность сыпи); вульгарный псориаз (мономорфная сыпь – плоские папулы, склонные к слиянию в бляшки, розового цвета, покрытые крупными чешуйками; поражает кожу, ногти и суставы; потогмоничная триада: феномен стеаринового пятна, псориатической пленки, кровавой росы; зуд не характерен) красный плоский лишай, веррукозная форма (поражает слизистые оболочки, мономорфная сыпь – крупные полигональные папулы с бородавчатым наслоением); плоскоклеточный рак кожи, раковый узел или бляшка (раковый узел: напоминает по внешнему виду цветную капусту или гриб на широком основании, поверхность его крупнобугристая; цвет опухоли коричневый или ярко-красный; консистенция, как самого узла, так и его основа плотная; на поверхности узла могут быть эрозии и язвы; быстрое прогрессирующее течение; раковая бляшка: плотной консистенции мелкобугристой поверхностью, красного цвета, кровоточит, быстрое прогрессирующее течение); Лечение Лечение комплексное, совместно с эндокринологом (ликвидация эндокринных нарушений). Рекомендуется гипоаллергенная диета ( ограничение потребления цитрусовых, продуктов содержащих красители и пищевые добавки; придерживаться молочно-растительной пищи), гипосенсибилизирующая, противогистаминовая терапия, иммунокорригирующие препараты: Нормофлорин В по 1 ч/л утром до еды Нормофлорин L по 1 ч/л вечером до еды Телфаст 180 иг по 1т на ночь 10-14 дней Дипроспан в/м 1 раз в 3 нед Тактивин п/к по 1 ампуле 1 раз в день Пирогенал в/м 1 раз/сут через день Местное лечение (противовоспалительное, кератолитические, охлаждающие): Мазь Целестодерм на пораженные участки 2 раза в день Мазь Ихтиоловая 10% |