задачи. 1. Поставьте предварительный диагноз
 Скачать 322.98 Kb.
|
|
Вопрос 1 Выполнен Баллов: 1,00 из 1,00 Отметить вопрос Текст вопроса Девочка 10 месяцев поступила в детское кардиохирургическое отделение. Жалобы: отставание в физическом развитии (ребёнок не прибавляет в весе), одышка, посинение губ и кожных покровов при нагрузке. Анамнез. Ребёнок от 3 беременности, вторых родов в срок 39 недель. Вес ребёнка при рождении 3330 г, рост 54 см. Оценка по шкале Апгар 6-7 баллов. Выписан из роддома на сутки. С рождения на грудном вскармливании. Перенесённые заболевания: ОРЗ, дисциркуляторная энцефалопатия. Регулярно наблюдался и лечился у педиатра. Анамнез заболевания. ВПС установлен в роддоме, в возрасте 1 месяца консультирована в поликлинике кардиологического диспансера. В возрасте 6 месяцев находилась на лечении в кардиохирургическом отделении кардиологического диспансера. После обследования было рекомендовано консервативное лечение и явка в возрасте 8 месяцев для оперативного лечения. С возраста 6 месяцев ребёнок не прибавлял в весе, усилилась одышка, при нагрузке появлялся цианоз. Госпитализированы для решения вопроса об операции. При осмотре: состояние тяжёлое, кожные покровы, зев чистые. Вес ребёнка 7 кг, рост 72 см. Ребёнок отстаёт в физическом развитии (недостаточный вес), нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Костная система не изменена. Мышечный тонус несколько снижен. Цианоз. Грудная клетка правильной формы. Сердечная область не изменена. При пальпации отмечается верхушечный толчок в 5 межреберье по средне-ключичной линии. При перкуссии: границы относительной сердечной тупости: верхняя – 3 межреберье, правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая – по средне-ключичной линии. При аускультации: тоны сердца звучные; ритм сердца правильный; ЧСС 142 удара в минуту; по левому краю грудины грубый систолический шум, эпицентр звучания – 3-4 межреберье. АД на верхних конечностях85/50 мм рт.ст., АД на нижних конечностях 115/60 мм рт. ст. Пульсация на периферических артериях отчётливая. Живот мягкий, печень в норме. Стул и мочеиспускание не нарушено. При обследовании. На ЭКГ: ритм ускоренный синусовый с ЧСС 135 в минуту; электрическая ось сердца не отклонена; предсердная экстрасистолия; нарушение внутрижелудочковой проводимости. ЭхоКГ. Увеличены правые отделы, подаортальный 1,1 см; открытое овальное окно 0,2 см; сужен ВОПЖ до 0,8 см за счёт смещения конусной перегородки и мышечной гипотрофии вправо. Аорта расширена в основании и в восходящем отделе смещена вправо. Лёгочная артерия: ствол 0,62 см, правая ветвь – 0,67 см, левая ветвь – 0,6 см, диаметр кольца – 0,6 см. Створки уплотнены, ограничены в подвижности. В стволе ЛА поток шириной 0,2 см. Рентгенография органов грудной клетки. Грудная клетка правильной формы. В лёгких очагово-инфильтративных теней нет. Периферический лёгочный рисунок обеднён. Корни малоструктурные, синусы свободные. Тень средостения на уровне сосудистого пучка расширена, больше влево. Сердце увеличено в обе стороны. КТИ 56%. Индекс Мура 40%. Индекс Рабкина 54%. 1. Выделите ведущий синдром. 2. Оцените данные ЭКГ, ЭхоКГ, R-граммы. 3. Проведите дифференциальную диагностику. 4. Сформулируйте клинический диагноз, его обоснование. 5. Препараты консервативного лечения. 6. Обоснуйте необходимость и вид хирургического вмешательства. 1.цианоз,артериальная гипоксемия 2.на ЭКГ нарушение внутрисердечной проводимости. на ЭхоКГ- увеличение правых отделов,аорта смещена вправо,сужение ЛА на рентгенограмме-обеднение легочного рисунка 3. дифференциальная диагностика с цианотическим пороком СЛА 4.ВПС с обеднение малого круга кровообращения,тетрада Фалло-артериальная гипоксемия 5.при одышечно-цианотическом приступе: -коррекция метаболического ацидоза с помощью внутривенного капельного введения 4% раствора гидрокарбоната натрия в дозе 2-4 мл/кг. -устранение спазма выходного отдела правого желудочка путем введения спазмолитических препаратов:эуфиллина,но-шпы,папаверина -уменьшение сгущения крови(5-10% растворы глюкозы,реополиглюкин в дозе 8-10 мл/кг -седативные препараты с антигипоксическим действием:0.5% раствор седуксена(0.5 мг/кг),20% раствора оксибутирата натрия(50 мг/кг) -повышение общего периферического сосудистого сопротивления и давления в аорте с целью препятствования выбросу венозной крови в большой круг кровообращения:кордиамин в дозе 0.3-1 мл внутримышечно или подкожно -бета-блокатор обзидан(анаприлин)-снижает сократимость миокарда и спазм выходного отдела правого желудочка:вводится внутривенно капельно(0.1%) в дозе 0.1-0.2 мг -при тяжелых приступах вводят 1% раствор промедола в дозе 0.1 мл/год жизни 6.радикальная операция-закрытие ДМЖП, устранение обструкции выхода и правого желудочка Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 1,00 из 1,00 Отметить вопрос Текст вопроса Больной 14 лет. Жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке. Во время подвижных игр отстает от своих сверстников. Признаки порока сердца обнаружены с рождения. От предложенной операции родителя воздержались. Ухудшение состояния отмечают за последний год. При осмотре - бледность кожных покровов. При пальпации определяется дрожание АО во втором межреберье слева от грудины. Перкуторно имеет место умеренное увеличение левого желудочка и расширение ствола легочной артерии. Тоны сердца ритмичны. Во втором межреберье слева от грудины выслушивается постоянный шум. 1. Каков ваш диагноз. 2. Гемодинамика при данном пороке 3.Какие дополнительные методы обследования подтверждают наличие данного осложнения. 4. Способы хирургического лечения. 5. Противопоказания к хирургическому лечению. 1 открытый артериальный проток 2. сброс крови в правую камеру сердца, малого круга кровообращения 3. Эхокардиоскопия, зондирование сердца 4.перевязка, клипирование протока 5. высокая легочная гипертензия Вопрос 1 Выполнен Баллов: 0,60 из 1,00 Отметить вопрос Текст вопроса Пациентка О., 54 лет, при поступлении предъявляет жалобы на наличие незаживающей язвы на I пальце левой стопы, интенсивную боль жгучего, стреляющего характера в I пальце левой стопы, онемение, зябкость левой стопы, из-за которой пациентка плохо спит ночью, опускает левую ногу, несмотря на прем ненаркотических анальгетиков, «перемежающуюся хромоту» (боль в икроножных мышцах левой ноги), возникающую на дистанции до 100 метров. Болеет в течение 2-х лет, около 15-ти лет страдает сахарным диабетом (на инсулине). Объективный статус: кожные покровы правой и левой нижних конечностей обычной окраски, левая стопа бледная, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. I палец левой стопы синюшный, некроз размером 5 х 3 мм. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии; слева – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, на нижерасположенных уровнях не определяется. Бедренная ангиография слева: общая бедренная артерия проходима, поверхностная бедренная артерия проходима, без стенозов, подколенная артерия проходима, передняя большеберцовая артерия – стенозированна на протяжении, проходима; малоберцовая артерия – стенозированна на протяжении, проходима; задняя большеберцовая артерия – окклюзия в нижней трети. 1. Сформулируйте диагноз. 2. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии. 3. Наиболее оптимальная лечебная тактика в данном случае. 4. Какие клинические симптомы свидетельствуют в пользу наличия хронического облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей. 5. Какая терапия показана пациенту в последующем для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений. 1. Атеросклеротический тромбоз на уровне нижней трети задней большеберцовой артерии слева, острая артериальная недостаточность 4а степени. Диабетическая ангиопатия. 2.Данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии: наличие незаживающей язвы на I пальце левой стопы", "кожные покровы правой и левой нижних конечностей обычной окраски, левая стопа бледная, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. I палец левой стопы синюшный, некроз размером 5 х 3 мм.", "Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии; слева – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, на нижерасположенных уровнях не определяется." 3. Оптимальная лечебная тактика: 3.Необходима срочная госпитализация в отделение сосудистой хирургии, после обследования хирургическая операция - т.к есть абсолютное показание -ишемия 4а степени: - Ангиопластика или рентгенэндоваскулярная дилатация сосудов. После ангиопластики могут использоваться специальные стенты. Также необходима ампутация 1 пальца левой стопы, ввиду сопутствующей патологии (около 15-ти лет страдает сахарным диабетом (на инсулине)) 4. Клинические симптомы свидетельствующие в пользу наличия хронического облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей: - Синдром Лериша(перемежающаяся хромота и боль в икроножных мышцах) - Левая стопа бледная, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. - I палец левой стопы синюшный, некроз размером 5 х 3 мм. - Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии; слева – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, на нижерасположенных уровнях не определяется. 5. Для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений пациенту показана адекватная антикоагулянтная, антиагрегантная, тромболитическая (стрептокиназа, урокиназа) и симптоматическая терапия. Пациентам показан пожизненный прием антиагрегантов (ацетилсалициловой кислоты или тиенопиридинов) в невысоких поддерживающих дозах. Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 0,60 из 1,00 Отметить вопрос Текст вопроса Пациент Я., 68 лет, при поступлении предъявляет жалобы на наличие незаживающей раны на III пальце левой стопы, боль интенсивного, дергающего характера в пальцах левой стопы, в области трофических изменений, из-за которой пациент не спит ночью, опускает левую ногу, несмотря на прием ненаркотических анальгетиков, на «перемежающуюся хромоту» за счет левой ноги (боль в икроножных мышцах) на дистанции до 50 метров. Болеет в течение года. Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. На III пальце левой стопы трофическая язва размером 1,5 х 1 см. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии; слева – определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях не определяется. Систолический шум над магистральными артериями нижних конечностей не выслушивается. По данным бедренной ангиографии слева: окклюзия поверхностной бедренной артерии, подколенной артерии, окклюзия малой и передней берцовых артерий, задняя большеберцовая артерия без критический стенозов, проходима на всем протяжении. Диаметр ствола большой подкожной вены 4,5-5 мм. 1. Сформулируйте диагноз. 2. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии. 3. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является. 4. Какой пластический материал в качестве трансплантата необходимо использовать при данном диаметре ствола большой подкожной вены. 5. Какая терапия показана пациенту в последующем для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений. 1. Атеросклеротический тромбоз аорты (инфраренально), на уровне подвздошных артерий, острая артериальная недостаточность 4а степени. 2.Данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии: - "Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. " - "На III пальце левой стопы трофическая язва размером 1.5 х 1 см" - "Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – не определяется на всех уровнях; слева – не определяется на всех уровнях" 3. Наиболее оптимальная лечебная тактика: - Необходима срочная госпитализация в отделение сосудистой хирургии, после обследования хирургическая операция - абсолютное показание -ишемия 4а степени: - Ангиопластика или рентгенэндоваскулярная дилатация сосудов. После ангиопластики могут использоваться специальные стенты. - Аорто-бедренное бифуркационное протезирование или шунтирование - т.к наблюдается синдром Лериша (перемежающаяся хромота и боль не только в икроножных мышцах, но и в ягодицах, мышцах бедра). - иссечение и ушивание язвенного дефекта, при отрицательной динамике - первичная ампутация 3 пальца левой стопы 4. Клинические симптомы свидетельствующие в пользу наличия хронического облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей: - Синдром Лериша(боль в ягодичных мышцах, мышцах бедра, икроножных мышцах) - Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы - На III пальце левой стопы трофическая язва размером 1,5 х 1 см Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – не определяется на всех уровнях; слева – не определяется на всех уровнях. 5. Для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений пациенту показана адекватная антикоагулянтная, антиагрегантная, тромболитическая (стрептокиназа, урокиназа) и симптоматическая терапия. Пациентам показан пожизненный прием антиагрегантов (ацетилсалициловой кислоты или тиенопиридинов) в невысоких поддерживающих дозах. Комментарии Комментарий: Вопрос 1 Выполнен Баллов: 0,70 из 1,00 Отметить вопрос Текст вопроса Пациентка Н., 16 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на интенсивную боль в правой икроножной области в покое, на онемение правой голени и стопы. Из анамнеза известно, что 5 суток назад появились боли при ходьбе в левой нижней конечности, ее выраженный отек. Около 2 часов назад возникла интенсивная боль в правой голени, онемение голени и стопы. Объективно: кожные покровы правой нижней конечности бледные, левой – цианотичны. Чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует. Объем активных движений в суставах правой ноги снижен, пассивные движения в полном объеме. Чувствительность и активные движения пальцами левой стопы сохранены в полном объёме. Кожные покровы правой стопы прохладнее левой на ощупь. Пальпация икроножных мышц безболезненна. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – отсутствует на всех уровнях; слева – определяется в проекции бедренной подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии. Из анамнеза известно, что у пациентки врожденный порок сердца – открытое овальное окно. 1. Предположите наиболее вероятную причину острой ишемии левой ноги. 2. Определите степень острой артериальной недостаточности у данного пациента. 3. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии, предполагаемой Вами. 4. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является. 5. Назовите наиболее вероятный источник причины острой артериальной недостаточности. 1. Атеросклеротический тромбоз на уровне верхней трети правой бедренной артерии, ОАН 2а 2. степень 2а 3. - интенсивная боль в правой голени, онемение голени и стопы - кожные покровы правой нижней конечности бледные, левой – цианотичны. Чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует. Объем активных движений в суставах правой ноги снижен, пассивные движения в полном объеме. - Кожные покровы правой стопы прохладнее левой на ощупь - Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – отсутствует на всех уровнях; слева – определяется в проекции бедренной подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии 4. - срочная госпитализация в отделение сосудистой хирургии, после срочного обследования (до 24 ч) - оперативное вмешательство - абсолютное показание -ишемия 2а степени: - Ангиопластика или рентгенэндоваскулярная дилатация сосудов. После ангиопластики могут использоваться специальные стенты. - Аорто-бедренное шунтирование 5. возможно - врожденный порок сердца – открытое овальное окно. Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 0,80 из 1,00 Отметить вопрос Текст вопроса Пациентка Г., 74 года, доставлена бригадой скорой медицинской помощи в хирургическое отделение с жалобами на онемение, боль в правой кисти, снижение объема активных движений в пальцах правой кисти. Давность заболевания 4 часа. Пульсация определяется в проекции подмышечной, плечевой артерий, дистальнее не определяется. Из анамнеза известно, что пациентка страдает пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, по поводу чего наблюдается у кардиолога. Около 5-ти дней назад пациентка самостоятельно отменила все рекомендованную терапию, в том числе антикоагулянтные препараты. Врачом-хирургом была назначена антикоагулянтная, спазмолитическая и ангиотропная терапия, обезболивание. Пациентка получала консервативную терапию, за время которой состояние правой верхней конечности прогрессивно ухудшалось – развилась анестезия, появилась тотальная контрактура в суставах кисти, лучезапястном суставе. Пациентка направлена к ангиохирургу. 1. Предположите наиболее вероятную причину острой ишемии правой руки. 2. Определите степень острой артериальной недостаточности у данной пациентки на момент поступления в стационар. 3. Определите степень острой артериальной недостаточности у данной пациентки к моменту консультации сосудистого хирурга. 4. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является. 5. Правильную ли тактику ведения данного пациента выбрал хирург общего профиля? 1. эмболия правой плечевой артерии на уровне нижней трети. 2. степень 2а. 3. степень 3б 4. - оперативное вмешательство - эмболэктомия в экстренном порядке - экстренная реваскуляризирующая операция - при отрицательной динамике - первичная ампутация 5. Хирург общего профиля выбрал неправильную тактику ведения данного пациента, необходимо было сразу отправить больного на консультацию к ангиохирургу. Комментарии Комментарий: |