|
|
УЗИ молочная железа. СРС молочная железа. Методы исследования молочных желез женщины. Диагностика доброкачественных и злокачественных новообразований
Методы исследования молочных желез женщины. Диагностика доброкачественных и злокачественных новообразований.
НАО «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова»
Кафедра визуальной диагностики
Выполнил: ст. группы 49-2
Орлова Василиса
Проверил: Айбекова
Динара Абрашовна
Алматы 2021
Топография Топография - Молочная железа - парный орган, расположенный на поверхности большой и отчасти передней зубчатой мышц между листками поверхностной фасции груди. Задняя поверхность молочной железы прилежит к большой грудной мышце. Между внутренним листком поверхностной фасции и собственной фасцией большой грудной мышцы (ретромаммарное пространство) располагается рыхлая соединительная клетчатка.
Анатомия - Молочная железа - парный орган, относящийся к типу апокриновых желез кожи. У железы сложная альвеолярно-трубчатая структура из 15-20 долей, окруженных жировой тканью, причем у каждой из них есть выводной млечный проток, направляющийся к соску. Доли, в свою очередь, разделяются соединительнотканными перегородками на дольки. Доли конусовидной формы с вершиной у соска, где открывается главный выводной млечный проток. От передней поверхности молочной железы к коже идут соединительнотканные тяжи - связки Купера.
Нормальная анатомия молочной железы - Маммография – это рентгенография молочной железы без применения контрастных веществ.
- Производится она на маммографах – рентгеновских аппаратах, специально предназначенных для этой цели.
- Различают два вида маммографии: проверочная или профилактическая и диагностическая
Рис.2. Маммограмма неизмененной железы в косой проекции. Отмечается замещение части железистых долек жировой тканью:
1 - кожа; 2 - подкожная жировая клетчатка; 3 - железистая ткань; 4 - связки Купера в виде треугольной формы теней, идущих от тени соединительнотканно-железистого комплекса к коже; 5 - жировая ткань
В детородном периоде структура молочных желез на рентгенограммах представлена широкими полосовидными и мелкопятнистыми тенями
При гистологическом исследовании подобная структура соответствует хорошо развитой железистой ткани, однако степень ее развития подвержена индивидуальным колебаниям
Молочная железа в преклимактерическом периоде. Фиброзножировая инволюция
Маммограмма в постклимактерическом периоде. Жировая инволюция
Основными преимуществами рентгеновской маммографии являются: - - возможность полипозиционного исследования молочной железы;
- - возможность визуализации непальпируемых образований (в виде узла, локальной тяжистой перестройки структуры, скопления микрокальцинатов);
- - возможность применения широкого спектра инвазивных и неинвазивных методик, используемых как для диагностики, так и для лечения ряда заболеваний (аспирационная биопсия, склерозирование кист, дуктография, внутритканевая маркировка опухоли).
К недостаткам рентгеновской маммографии относятся: - - лучевая нагрузка (хотя она невысока);
- - снижение информативности метода при плотной молочной железе (случаи рентгенонегативного рака);
- - трудности изучения ретромаммарного пространства;
- - низкая информативность в выявлении узловых образований на фоне инфильтративных и рубцовых изменений;
- - трудности распознавания метастазов в регионарных лимфатических узлах.
- Дуктография –искусственное контрастирование протоков
Дуктография - В расширенной субареолярной части молочного протока определяется центральный дефект наполнения - внутрипротоковая папиллома (стрелка). В дистальных отделах визуализируются заполненные кистовидные полости
- Пневмокистография- введении воздуха в полость кисты после аспирации ее жидкостного содержимого и проведении рентгенографии. Введенный воздух кон- трастирует кисту, что позволяет оценить внутреннюю поверхность.
Пневмокистография - Состояние после пункции с введением воздуха. Определяется конгломерат сообщающихся кист капсулы и выявить пристеночные разрастания
УЗИ молочных желез
Эхографические стадии развития в процессе нормального формирования молочной железы.
а — стадия I; пациентка 7 лет;
б — стадия II; пациентка 12 лет; в — стадия III; пациентка 14 лет;
г — стадия IV; пациентка 18 лет.
Подготовка пациента Подготовка пациента - Специальной предварительной подготовки для исследования не требуется. Исследование молочной железы следует проводить в 1-ю фазу менструального цикла (с 6-го по 9-й день).
Техника исследования - Датчики: линейный, 7-17 МГц.
- Молочные железы и зоны регионарного лимфооттока исследуют из положения пациентки лежа на спине с заведением рук за голову, при большом объеме желез - в положении пациентки сначала на левом полубоку, затем на правом. Перед исследованием необходима тщательная пальпация молочных желез.
- Исследование проводят скользящими движениями по направлению от периферии к соску с использованием парасагиттальных, поперечных, радиальных срезов. Срезы при исследовании железы должны накладываться друг на друга. Все найденные изменения должны быть сопоставлены с аналогичными участками контралатеральной молочной железы. При выявлении образований в глубокорасположенных слоях железы для лучшей визуализации рекомендуется дополнительное сжатие, дозированная компрессия тканей датчиком. При этом необходимо обращать внимание на изменение формы, структуры и взаиморасположение образований с окружающими тканями. В протокол исследования должен быть включен осмотр зон регионарного лимфооттока (подмышечные впадины). Для этого датчик поступательно перемещают от подмышечной зоны к соску.
- Исследование следует начинать с В-режима. Режимы ЦДК и ЭК, импульсной допплерометрии позволяют оценить сосудистый рисунок железы, функциональное состояние сосудов, степень и характер васкуляризации железы. Изменения в одной молочной железе необходимо сравнивать с симметричными участками контра-латеральной железы.
Критерии ультразвуковой оценки (ультразвуковые характеристики) - Структура и эхогенность железы многообразны и зависят от возраста, функционального состояния, гормонального статуса женщины. В пубертатном периоде в железе преобладают железистая ткань в виде единой массы средней или повышенной эхогенности и стромальные элементы, выражены гиперэхогенные связки Купера. При УЗИ хорошо дифференцируются млечные протоки в виде гипоили анэхогенных трубчатых структур, идущих к соску (рис. 5.2.1). В середине менструального цикла, за несколько дней до овуляции начинается пролиферация эпителия протоков и долек. Предменструальный период сопровождается отеком и разрастанием внутридольковой соединительной ткани, визуализируются расширение протоков и гиперплазия соединительной ткани. Снижение уровня женских половых гормонов сопровождается уменьшением пролиферации новых долек, их атрофией. Атрофированные дольки замещаются жировой тканью, что ведет к ее увеличению.
Эхограмма молочной железы, В-режим: собственная ткань молочной железы, преобладает железистый компонент, млечные протоки указаны стрелками
- Жировая ткань характеризуется пониженной эхогенностью, неоднородностью структуры, с гиперэхогенными тяжами (плотная соединительная ткань), идущих к коже и называемых связками Купера. В менопаузе жировая ткань замещает фиброзную и железистую ткани, визуализируются млечные протоки в околоальвеолярной зоне. Высокое содержание жировой ткани в молочной железе в пост-менопаузальном периоде обуславливает более высокую информативность маммографии.
- Следует отметить, что при УЗИ обязательна оценка толщины кожи, симметричность ее толщины в различных квадрантах, послеоперационного рубца после радикальной мастэктомии. Кожа на эхограмме определяется как тонкая гиперэхогенная полоска, разделенная изоэхогенной прослойкой. Под кожей располагается подкожно-жировая клетчатка. Толщина этого слоя зависит от возраста женщины и выраженности инволютивных процессов. На эхограммах подкожно-жировая клетчатка характеризуется пониженной эхогенностью, выглядит в виде гипоэхогенной полосы различной толщины.
- Ретромаммарная клетчатка визуализируется в виде гипоэхогенной полосы, заключенной между двумя гиперэхогенными линиями - листки фасций. Еще глубже располагаются большая и малая грудная мышцы, ребра. Ребра на эхограмме - овальной формы гипоэхогенные структуры с акустической тенью. Визуализация мышечной ткани и ребер служит доказательством, что исследован весь массив железы.
Эхограмма молочной железы, В-режим: связки Купера указаны стрелками
Эхограмма молочной железы, В-режим: 1 - кожа; 2 - подкожно-жировая клетчатка; 3 - молочная железа; 4 - ретро-маммарное пространство; 5 - большая грудная мышца; 6 - ребро
Преимущества УЗИ молочных желез - - отсутствие лучевой нагрузки (обследование беременных и кормящих женщин);
- - высокая разрешающая способность в диагностике полостных образований;
- - возможность выполнения с одновременным проведением инвазивных диагностических и лечебных процедур;
- - динамическое наблюдение в процессе лечения.
Недостатки УЗИ молочных желез - - субъективность интерпретации полученного изображения, зависящая от положения датчика;
- - малое поле изображения;
- - малая информативность при жировой инволюции (ультразвуковая контрастность между опухолевой и жировой тканями слабая);
- - нецелесообразность использования для скрининга рака молочной железы (высокий процент ложнонегативных заключений, отсутствие визуализации непальпируемого рака в виде скопления микрокальцинатов в силу физических особенностей метода).
- Одним из новых методов исследования молочных желез является магнитно-резонансная томография (МР-маммография) Исследования выполняются с использованием специальных поверхностных катушек для молочных желез и с динамическим контрастированием препаратами гадолиния
- МР-маммография. Т1-взвешенное изображение нормальных молочных желез в аксиальной проекции
Рак молочной железы - Основной маммографический признак инвазивного рака молочной железы - это наличие объемного образования неправильной формы, без четких границ, неоднородной структуры, с тяжами в окружающие ткани, высокой плотности (выше плотности молочной железы), с наличием микрокальцинатов в самой опухоли или в смежных областях
Рак молочной железы - Основным рентгенологическим признаком внутрипротокового неинфильтрирующего (неинвазивного) рака является наличие сгруппированных известковых включений - микрокальцинатов, размеры которых составляют от 50 до 800 микрон. Этот признак встречается только в 42-60% рака молочных желез.
- При дуктографии определяется дефект наполнения в тени одного из наиболее крупных протоков с нечеткими, неровными контурами. Другим признаком внутрипротокового рака при дуктографии является обрыв протока - симптом «ампутации»
- На рентгенограмме молочной железы на фоне жировой инволюции в центральном отделе определяется опухолевый узел неправильной формы, с неровными, нечеткими контурами, неоднородной структуры - инфильтрирующий рак (стрелка)
- На прицельной маммограмме определяется узловое новообразование с тяжами в окружающие ткани - инфильтрирующий рак (стрелка)
- Ультразвуковое изображение рака молочной железы. Определяется гипоэхогенное образование 18.20 мм, с неровными, размытыми контурами, неоднородной структуры, дающее дорсальную тень
- Участок гиперплазированной железистой ткани на фоне среднесетчатого строения стромально-железистого комплекса
Карцинома молочной железы. - Карцинома молочной железы.
- а -МР-маммограмма, сагиттальный срез после введения гадолиния. Виден отчетливый очаг накопления препарата внутри злокачественного новообразования (стрелка); б, в - КТ - маммограма. Контрастированная злокачественная опухоль указана стрелкой
Доброкачественные заболевания молочных желез - На маммограмме определяется фиброаденома округлой формы с ровными контурами и краевым обызвествлением (стрелка)
Анализируя эхограммы при различных заболеваниях молочных желез, необходимо оценивать форму новообразования (правильная, неправильная), контуры (четкие, нечеткие, ровные, неровные), эхогенность (гиперэхогенная, средняя, гипоэхогенная, анэхогенная), внутреннюю структуру (гомогенная, гетерогенная), а также звукопроводимость образования (повышена, понижена, не изменена). Для рака молочной железы характерны округлая или неправильная форма. Контуры узла неровные, нередко нечеткие, структура обычно гипоэхогенная. Для рака молочной железы наиболее типична пониженная звукопроводимость, за опухолью часто видно затухание эхосигнала или акустическая тень. Нередко, особенно при опухолях небольшого размера, звукопроводимость узла не отличается от окружающей ткани железы. Изменений эхосигнала за опухолью у таких больных не отмечается. Иногда в структуре опухоли видны микрокальцинаты или (чаще в опухолях значительных размеров) анэхогенные участки некроза. Анализируя эхограммы при различных заболеваниях молочных желез, необходимо оценивать форму новообразования (правильная, неправильная), контуры (четкие, нечеткие, ровные, неровные), эхогенность (гиперэхогенная, средняя, гипоэхогенная, анэхогенная), внутреннюю структуру (гомогенная, гетерогенная), а также звукопроводимость образования (повышена, понижена, не изменена). Для рака молочной железы характерны округлая или неправильная форма. Контуры узла неровные, нередко нечеткие, структура обычно гипоэхогенная. Для рака молочной железы наиболее типична пониженная звукопроводимость, за опухолью часто видно затухание эхосигнала или акустическая тень. Нередко, особенно при опухолях небольшого размера, звукопроводимость узла не отличается от окружающей ткани железы. Изменений эхосигнала за опухолью у таких больных не отмечается. Иногда в структуре опухоли видны микрокальцинаты или (чаще в опухолях значительных размеров) анэхогенные участки некроза. В отличие от рака, для фиброаденомы характерна овальная форма, ровные или волнистые контуры, отсутствие изменений дистального эхосигнала или его усиление, иногда в фиброаденомах встречаются крупные кальцинаты или массивное обызвествление. При раке молочной железы возможны инфильтрация кожи опухолью: при УЗИ вначале видно гиперэхогенное утолщение кожи возле опухоли, затем кожа замещается гипоэхогенной опухолевой тканью. Возможно также изъязвление кожи в зоне инфильтрации. Также возможно диагностировать инфильтрацию грудных мышц: при УЗИ видно нарушение структурности мышцы в месте прилежания опухоли, замещение мышечной ткани опухолью. Кроме основного узла опухоли в молочной железе могут выявляться дополнительные узлы, что характерно для мультицентричного роста и для внутриорганных метастазов. Выявление дополнительных узлов важно для планирования объема операции, а именно для решения вопроса о возможности органосохраняющего лечения. - В отличие от рака, для фиброаденомы характерна овальная форма, ровные или волнистые контуры, отсутствие изменений дистального эхосигнала или его усиление, иногда в фиброаденомах встречаются крупные кальцинаты или массивное обызвествление. При раке молочной железы возможны инфильтрация кожи опухолью: при УЗИ вначале видно гиперэхогенное утолщение кожи возле опухоли, затем кожа замещается гипоэхогенной опухолевой тканью. Возможно также изъязвление кожи в зоне инфильтрации. Также возможно диагностировать инфильтрацию грудных мышц: при УЗИ видно нарушение структурности мышцы в месте прилежания опухоли, замещение мышечной ткани опухолью. Кроме основного узла опухоли в молочной железе могут выявляться дополнительные узлы, что характерно для мультицентричного роста и для внутриорганных метастазов. Выявление дополнительных узлов важно для планирования объема операции, а именно для решения вопроса о возможности органосохраняющего лечения.
- Минимальные размеры опухоли молочной железы, видимые при УЗИ при благоприятных условиях, – 4-5мм, однако следует помнить, что опухолевый узел даже больших размеров виден не всегда, особенно если выражена железистая ткань, а структура узла изоэхогенная. Также часто не удается визуализировать узел при отечной форме рака молочной железы – видно только повышение эхогенности всех структур железы, смазанность, нечеткость их контуров, утолщение кожи, иногда значительное.
Обследовав молочную железу, приступают к исследованию областей регионарного лимфооттока – подмышечных, надключичных, подключичных и парастернальных. Независимо от стороны локализации патологического процесса выполняют осмотр областей регионарного лимфооттока с обеих сторон. Осмотр областей регионарного лимфооттока при раке молочной железы производится при положении пациентки на спине, исследование левой подмышечной области выполняется при повороте пациентки вполоборота лицом к исследователю. При осмотре над- и подключичных, парастернальных областей руки пациентки вытянуты вдоль тела, при осмотре подмышечных областей – закинуты за голову. Исследование над- и подключичных, подмышечных областей выполняется по стандартной методике исследования этой области. Исследование парастернальных областей менее распространено в практике, однако не представляет технических трудностей. Датчик для исследования мягких тканей устанавливается перпендикулярно коже у края грудины и проводится от уровня ключицы до нижнего края грудины. Сканирование проводится в двух проекциях – при расположении датчика параллельно и перпендикулярно грудине. Анатомическими ориентирами для выявления патологии являются хрящевые отделы ребер, край грудины, межреберные мышцы, внутренние грудные артерия и вена. Патологически измененные узлы визуализируются на уровне межреберий сзади от межреберных мышц возле внутренних грудных артерии и вены. - Обследовав молочную железу, приступают к исследованию областей регионарного лимфооттока – подмышечных, надключичных, подключичных и парастернальных. Независимо от стороны локализации патологического процесса выполняют осмотр областей регионарного лимфооттока с обеих сторон. Осмотр областей регионарного лимфооттока при раке молочной железы производится при положении пациентки на спине, исследование левой подмышечной области выполняется при повороте пациентки вполоборота лицом к исследователю. При осмотре над- и подключичных, парастернальных областей руки пациентки вытянуты вдоль тела, при осмотре подмышечных областей – закинуты за голову. Исследование над- и подключичных, подмышечных областей выполняется по стандартной методике исследования этой области. Исследование парастернальных областей менее распространено в практике, однако не представляет технических трудностей. Датчик для исследования мягких тканей устанавливается перпендикулярно коже у края грудины и проводится от уровня ключицы до нижнего края грудины. Сканирование проводится в двух проекциях – при расположении датчика параллельно и перпендикулярно грудине. Анатомическими ориентирами для выявления патологии являются хрящевые отделы ребер, край грудины, межреберные мышцы, внутренние грудные артерия и вена. Патологически измененные узлы визуализируются на уровне межреберий сзади от межреберных мышц возле внутренних грудных артерии и вены.
- Метастатически пораженные лимфатические узлы при раке молочной железы обычно имеют пониженную эхогенность, могут быть увеличенными или иметь размеры в пределах нормы. Для подмышечных узлов достаточно характерно сохранение кортико-медуллярной дифференцировки узлов, при этом кортикальный слой утолщен, имеет пониженную эхогенность. Утолщение кортикального слоя может быть асимметричным, иногда – локальным. Если метастаз прорастает капсулу узла, контур последнего становится нечетким.
- Ультразвуковое изображение фиброаденомы молочной железы. Определяется гипоэхогенное образование 10.7 мм в диаметре, гомогенной структуры, с четкими контурами
- На сонограмме молочной железы определяется округлой формы киста с перегородкой (стрелка)
- Типичная простая киста молочной железы.
- Множественные простые кисты молочной железы.
Фиброаденома молочной железы. - Фиброаденома молочной железы.
|
|
|
Скачать 1.77 Mb.