Панкреатит
22
энтеробактерии, энтерококки, стафилококки, Escherihia coli, Pseudomonas,
Klebsiela, Enterobacter и анаэробы, при этом возможно одномоментное грибковое инфицирование (Candida) – до 20%. Лечебную концентрация в поджелудочной железе в отношении указаных возбудителей достигается применением: Имидазола
(имипенем циластатин), фторхинолонов
(офлокспацин, ципрофлоксацин), цефалоспорины III поколения (цефуроксим), метронидазола, флюконазола
(дифлюкан) для грибковой флоры. Основной способ введения препаратов – внутривенный, болюсный.
Перспективным направлением профилактики инфицирования при панкреонекрозе в связи с известным источником – ЖКТ – является санация его просвета. Реализация идеи – оральная и ректальная терапия на фоне первичной системной антибиотикопрофилактики до достижения стерильности ЖКТ (неделя): оральная – в зонд Колистин сульфат 200мг +
Амфотерицин 500 мг + Норфлоксацин 50 мг каждые 6 часов; ректально – ежедневная клизма с суточной дозой этих же препаратов.
Детоксикация основана на гиперволемическом форсированном диурезе при сохраненной почечной функции. Применение ингибиторов протеаз, цитостатиков и соматостатина не имеет статистически верифицированной эффективности
(корригируемые ими механизмы развития болезни дезактуализируются задолго до поступления больного в стационар). Есть первые клинические результаты применения антагониста PAF - «Lexipafant» (инфузия 100 мг/стк, ранее 2 стк от начала панкреатита, целесообразная длительность лечения до 7 стк).
Плазмаферез (Therapeutic Plasma Exchange) – наиболее часто применяемый и эффективный метод.
Идея плазмафереза
- элиминация плазменной гиперактивности медиаторов воспаления, с заменой на свежезамороженую плазму несущую дополнительный объем ингибиторов воспаления. Клинические данные свидетельствуют о достоверном снижении ранней летальности и частоты оперативных пособий.
«Местные» осложнения панкреатита. «Атлантическая» классификация –
основа принятия стратегических решений.
Панкреатит 23
Одним из частых проявлений являются жидкостные скопления в забрюшинном пространстве и брюшной полости, клиническое значение которых определяется их размерами, характером содержимого, сроками появления и длительностью существования, кореляцией с общей симптоматикой. Лаваж брюшной полости позволяет эвакуировать экссудат, представляющийся токсичным, однако достоверных данных о влиянии такой процедуры на исходы заболевания нет.
Ограниченые скопления жидкости аналогичного характера наиболее часто встречаются в сальниковой сумке. Целесообразны пункция под УЗ-наведением для определения характера и инфицированности экссудата, однако проведение дренирования показано только при нагноении или длительном - более 4-6 недель - существовании такого перипанкреатического выпота. Формирование псевдокист - процесс о котором можно говорить не ранее 6-8 недель после начала панкреатита.
Пункция и дренирование кист под УЗ или КТ наведением преследуют декомпрессию и санацию, а также оценку связи кисты с протоковой системой.
При существовании такой связи наружное дренирование часто ведет к формированию панкреатического свища. Показания к оперативному лечению определяются размерами кист (кисты менее 5-6 см редко требуют радикального лечения) и связанными с ними осложнениями - билиарной гипертензией, желудочно-дуоденальной непроходимостью, разрывом кисты с шоком и панкреатогенным асцитом/перитонитом, кровотечением при аррозии сосудов.
Оперативное лечение заключается в цистодигестивных анастомозах или дистальных резекциях поджелудочной железы; существуют технологии эндоскопического создания цистогастроанастомоза - в кисту фиксированную к задней стенке желудка прожигают свищевой ход - и дренирования под УЗ- наведением через просвет желудка или двенадцатиперстной кишки, с последующим формированием цистодигестивного анастомоза. Одна из опасностей ложной кисты – кровотечение в ее просвет, делающее невозможным выполнение анастомоза и влекущее за собой необходимость удаления кисты/резекции поджелудочной железы, часто весьма обширной.
Панкреатит 24
Инфекционные осложнения панкреонекроза определяют вторую, после ранней, составляющую летальности.Понятие панкреатического инфицирования включает не только саму инфицированность, но и клинические проявления ее.
Главное морфологическое различие двух форм инфекционных осложнений – различие между панкреатогенным абсцессом и инфицированным некрозом
(забрюшинной флегмоной). Клинические проявления септического процесса равно очевидны в обеих группах, однако существенные различия выявляются в тяжести состояния, течении и перспективах излечения. Такое различение нашло отражение в Атлантической классификации, выделяющей три формы панкреатического инфицирования:
Инфицированная панкреатогенная псевдокиста
– инкапсулированное скопление панкреатического сока, с положительными бактериальными посевами. Панкреатогенный абсцесс – локализованное скопление гноя и детрита в поджелудочной железе или парапанкреатической клетчатке, отграниченное более или менее выраженной псевдокапсулой (пиогенной мембраной).
Панкреатогенный абсцесс
– вариант панкреатического инфицирования с небольшим объемом поражения поджелудочной железы и/или перипанкреатической клетчатки или позднее инфицирование стерильного панкреонекроза (в этом случае абсцессы могут достигать довольно больших размеров). Принципиальным лечением является закрытое (УЗ или РКТ\ЯМР - наведение) или открытое оперативное дренирование. Проблемы малоинвазивных методик дренирования могут быть связаны с локализацией абсцесса и трудностями постановки катетера и вязким характером содержимого, затрудняющим санацию через тонкие дренажи; в этих случаях выполняется традиционное оперативное дренирование с одномоментной оперативной санацией.
Операция может быть выполнена и с использованием техники «открытой лапароскопии» - разреза длиной около 5 см, осуществляемого специальным набором ретракторов, или нескольких таких доступов при множественных гнойниках.
Инфицированный некроз
– диффузное бактериальное воспаление некротизированной ткани поджелудочной железы и/или парапанкреатической
Панкреатит 25
клетчатки, часто распространяющееся глубоко в ретроперитонеальном пространстве, не отграниченное фиброзными тканевыми барьерами, не содержащее локализованных скоплений гноя. Изначально стерильный некроз инфицируется с развитием забрюшинной флегмоны и может осложняться панкреатогенным перитонитом. Характерным в клинической картине служит выраженность болевого приступа, прогрессирующая в первые часы и дни полиорганная недостаточность. Инфицировнаие процесса с характерными септическими симптомами становится очевидным чаще всего на второй неделе заболевания. Для такого течения процесса характерно отсутствие выраженной фазовости – персистирующие проявления «токсической» фазы дополняются септической симптоматикой. Целесообразна тонгоигольная аспирация скоплений жидкости и подозрительных на секвестрацию участков с бактериологическим исследованием. Принципиальная стратегия лечения – хирургическое пособие направленное на удаление некротизированной поджелудочной железы и перипанкреатической клетчатки.
Применение лишь малоинвазивных дренирующих пособий не может решить существа проблемы, но лишь отсрочивает, а иногда и затягивает, необходимое выполнение радикального хирургического пособия.
Безусловно неоправданы ранее широко распространенные экстренные оперативные дренирования сальниковой сумки и брюшной полости - выполнение всех диагностических и лечебных задач такой экстренной лапаротомии возможно с использованием малоинвазивных пособий.
Наиболее распространена при тотальном инфицированном панкреонекрозе тактика програмированных отсроченных некрозосеквестрэктомий. Теоретической предпосылкой является достаточное отторжение (секвестрация) некроза к 10-14 суткам от начала заболевания. При персистировании токсемии и наслоении септических проявлений
(т.н.
`overlapping course`) более ранняя некрозопанкреатэтомия
(на
1-2 неделе заболевания) обусловливается невозможностью консервативной коррекции токсических и септических проблем и
Панкреатит 26 ухудшением состояния больного. Показания к пособию основываются на клинической и УЗ/РКТ/ЯМР
картине забрюшинной флегмоны, некорригируемых септических проявлениях. Суть пособия - максимально возможная, но относительно безопасная вследствие отторжения, ликвидация некротизированных участков ткани поджелудочной железы и гнойных затеков, санация свободной брюшной полости при необходимости и создание барьеров для для ее последующего вовлечения, открытое
(тампонирование) или закрытое дренирование забрюшинного пространства.
Тактика предусматривает возможность повторных некрозосеквестрэктомий, выполняемых как программированные, т.е. назначаемые в ходе предшествующего пособия, или по клиническим показаниям. Такая тактика в совокупном материале и больших сериях дает 12-20% летальности при тотальном инфицированном панкреонекрозе.
Реализация изложенной стратегии возможна в технике «открытой лапароскопии».
Применение минидоступа или даже минидоступов вкупе с характерными техническими приемами уменьшает общую травматичность пособия. Это связано прежде всего с оперативным доступом, исключающего тяжелые нагноения брюшной стенки и эвентерации, и характером манипуляций, обеспечивающим как бы «локальность» вмешательства, с малой выраженностью послеоперационного пареза кишечника и определяемых нарушений вентилляции . В достаточно большой части случаев техника «открытой лапароскопии» позволяет выполнить все манипуляции аналогично традиционным при той же стоимости лечения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Клинически значимыми представляются следующие общие положения:
- диагноз «панкреатит» объединяет разные по тяжести состояния от абортивных приступов до тотального инфицированного панкреонекроза
- оценка ситуации основывается на сопоставлении клинических и
«морфологических» изменений; следует различать билиарный и автономный панкреатит; лечение билиарного панкреатита включает и коррекцию ЖКБ и ее осложнений
Панкреатит 27
- тяжесть состояния и прогноз коррелируют с распространенностью некроза и его инфицированностью
- фазовость течения патологического процесса и трудности прогнозирования исходов определяют отказ от ранних оперативных пособий любой радикальности; перспективы оптимизации лечебной стратегии связывают с разработкой с клиническим применением систем ранжирования (в настоящее время - APACHE II)
- инициальное лечение состоит в функциональном угнетении, дезинтоксикации и профилактике/терапии инфицирования; при билиарном панкреатите может требоваться ЭПСТ; клиническая ситуация крайней тяжести носит черты смешанного септического и гиповолемического шока
- малоинвазивные манипуляции в ранней фазе имеют диагностическое и прогностическое значение; эвакуация жидкостных скоплений достоверно не влияет на исходы болезни
- при формировании панкреатогенных абсцессов оправдана максимально консервативная выжидательная тактика, с примущественным применением малоинвазивных методов дренирования
- при формировании ложных кист характер пособий и их необходимость определяются размерами, локализацией, клиническими проявлениями и развивающимися осложнениями; наружное дренирование нецелесообразно при связи кисты с протоковой системой
- при развитии тотального инфицированного панкреонекроза оправдана стратегия отсроченных программированных некрозосеквестрэктомий; возможна ее реализация в технике «открытой лапароскопии»
-
Главное достижение – несомненное снижение летальности. До середины 80х летальность при всех острых атаках панкреатита оценивалась в 11-15%, сейчас публикуют летальность в 5-10%. Летальность при панкреатите тяжелого течения снизилась с 30-50% до 10-20%.
-
Достижения определившие уменьшение летальности : разработка адекватных систем определения тяжести и прогнозирования; лечение больного с панкреатитом тяжелого течения в БИТе; информативность КТ с контрастным усилением, шкала
Панкреатит 28
тяжести по Balthazar; верификация инфицированности процесса (тонкоигольная аспирация); появление концепции программированной отсроченной санации; агрессивная хирургическая стратегия при панкреонекрозе крайне тяжелого течения; понимание тяжелого течения как SIRS, и ободочной кишки как источника инфицирования; появление эффективных антибиотиков
(имипемем, фторхинолоны, цефалоспорины III, дифлюкан); ЭПСТ при билиарном панкреатите с билиарным блоком; парентеральное и энтеральное питание.
Панкреатит 29 Проверьте свои знания на тестовых задачах I. Острый алкогольный панкреатит тяжелого течения. Мужчина, 47 лет, поступил в экстренном порядке в жалобами на
сильные боли в верхней половине живота, выраженную тошноту, повторную рвоту. Началу болей около суток назад предшествовало двухдневное употребление алкоголя. Состояние тяжелое, субиктеричность склер. Одышка в покое до 28 в минуту, ЧСС 120/мин, ритм правильный, АД 100/60 ммртст. Живот вздут, болезненый в эпигастрии, где нечетко определяется инфильтрат.
1.
Наиболее информативный неинвазивный метод диагностики
А. Рентгеновская КТ
Б. УЗИ
В. Сцинтиграфия гепатобилиарной системы
Г. Лабораторная диагностика
Д. Лапароскопия
2.
Какой фактор наиболее значим в развитии осложнений
А. Возраст больного
Б. Выраженность гипербилирубинемии
В. Инфицированность, спектр микрофлоры
Г. Интенсивность гиперамилаземии
Д. Алкогольный генез
3. Что патогенетически определяет тяжесть состояния больного
А. Гнойная интоксикация
Б. Гиповолемия
В. Системный воспалительный ответ (SIRS)
Г. Ферментемия (ферментная токсемия)
Д. Алкогольная интоксикация
4.
Стратегия лечения (выбрать из указанного)
А. Инфузионная дезинтоксикационная терапия (ИТ)
Панкреатит 30 Б. ИТ + антибиотикотерапия
В. ИТ + назобилиарное дренирование
Г. ИТ + лапароскопическая санация брюшной полости
Д. Экстренное радикальное оперативное пособие
II. Первично инфицированный панкреонекроз Мужчина, 47 лет, поступил в экстренном порядке в жалобами на сильные боли в верхней половине живота – диагносцирован острый панкреатит. Состояние расценивалось как тяжелое,
отмечались тахикардия, гипотония, определялся инфильтрат в эпигастрии. Через 7 дней интенсивного консервативного лечения состояние не улучшается – сохраняется тахикардия, тенденция к гипотонии, достаточный диурез достигается только при стимуляции, персистируют проявления пареза кишечника, дыхательной недостаточности. Рентгенологически выявляется плевральный выпот слева; в эпигастрии определяется инфильтрат больших размеров без четких контуров, появилась гектическая лихорадка.
1.
Верифицировать инфицированность панкреонекроза в ранней стадии можно проведя бактериологическое исследование
А. Периферической крови
Б. Материала из фатерова соска (при дуоденоскопии)
В. Плеврального выпота
Г. Пунктата ткани поджелудочной железы (при УЗ-наведении)
Д. Портальной крови
2.
Верификация объема поражения поджелудочной железы наиболее точна с использованием
А. Лапароскопии
Б. УЗИ
В. ЯМРТ
Панкреатит 31
Г. РКТ с сосудистым контрастированием
Д. Интраоперационного УЗИ
3.
Какова адекватная программа консервативного лечения на данный момент
1.
Дезинтоксикационная инфузионная терапия
2.
Антибиотикотерапия
3.
Плазмаферез
4.
Волемическая и реологическая инфузионная терапия
5.
Парентеральное питание
А. 1,4
Б. 1,3,5
В. 2,3
Г. 1,2,3,4
Д. 1,3,4,5 4.
Какова хирургическая стратегия при таком варианте течения панкреонекроза
А. Экстренная панкреатэктомия
Б. Ранняя панкреатонекрозэктомия
В. Отсроченная некрозосеквестрэктомия
Г. Пункции и дренирования под УЗ-наведением
Д. Консеративное лечение
III. Билиарный панкреатит
Женщина 62 лет, доставлена через полсуток от начала заболевания в среднетяжелом состоянии. Отмечает боли в верхней половине живота с
Панкреатит 32 иррадиацией в спину, левую лопатку, повторную рвоту.
Живот умеренно вздут, пальпаторная болезненность в верхней половине живота, очевидная желтуха. В течение трех лет страдает желчекаменной болезнью, около полугода назад был похожий эпизод, существенно меньшей интенсивности, с транзиторной желтухой; сопутствующей патологии нет. При УЗИ выявляется холецистолитиаз без признаков обструкции, незначительное расширение внутрипеченочных протоков, холедох 11 мм, диффузное увеличение поджелудочной железы, гипоэхогенность ее ткани, минимальный свободный выпот в брюшной полостию. Гиперамилаземия, незначительная гипербилирубинемия.
1.
Вероятный этиопатогенез изложенной ситуации
А. Вклинение или пассаж конкремента в фатеровом соске
Б. Гематогенное инфицирование поджелудочной железы
В. Лимфогенное инфицирорвание поджедудочной железы
Г. Билиарная гипертензия в связи с индуративным панкреатитом
Д. Острый автономный панкреатит
2.
Метод верифицирующий патогенез изложенной ситуации
А. Биохимическое исследование
Б. Лапароскопия, исследование брюшного выпота
В. Дуоденоскопия, РХПГ (ретроградная холангиопанкреатография)
Г. Динамическое (повторное) УЗИ
Д. Сцинтиграфия гепатобилиарной ситемы
3.
Рациональное лечебное мероприятие при верификации диагноза
А. ЭПСТ (эндоскопическая папиллосфинктеротомия)
Б. Микрохолецистостомия под УЗ-наведением
В. Лапароскопическая холецистостомия
Г. Билиодигестивный анастомоз
Д. Холецистэктомия, дренирование холедоха
4.
Рациональная лечебная стратегия
Панкреатит 33 А. Только консервативное лечение (без инвазивных процедур)
Б. Эндоскопическая коррекция без оперативного лечения
В. Эндоскопическая коррекция с отложенным оперативным пособием
Г. Экстренное радикальное оперативное пособие
Д. Экстренное паллиативное оперативное пособие
Скачать 21.71 Mb.