Методички кафедры11. Аппедицит 1 гоувпопервый московский государственный медицинский университетим. И. М
 Скачать 21.71 Mb.
|
Панкреатит 2 ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ 1. Мотивация. Частота заболеваемости острым панкреатитом существенно вариирует составляя от 100-200 (Голландия, Англия) до 700-800 (Финляндия, США) случаев заболевания на 1 миллион населения в год; такой разброс связан с разной распространенностью в популяциях двух основных этиологических факторов – желчекаменной болезни и злоупотребления алкоголем, а также различиями в интерпретации диагностических критериев. С 60-х годов до настоящего времени частота выявления панкреатита увеличилась примерно в 1,5 раза, что объясняют как улучшением диагностики (ферментная диагностика, ультразвуковая и рентгеновская компъютерная томография), так и абсолютным ростом заболеваемости. Более того, в связи с уменьшением частоты аутопсий в последние десятилетия вполне вероятна недооценка истинного роста заболеваемости панкреатитом, особенно его тяжелых форм: до 30-40% случаев панкреонекроза с летальным течением не диагносцируется прижизненно. В госпитальной практике частота панкреатита вариирует от 2 до 9%, тяжелые формы наблюдаются в 5-10% случаев верифицированного панкреатита. Осложнения развиваются со средней частотой в 25%. Публикуемые современные показатели летальности не превышают 5% для всех атак острого панкреатита и 20% для его тяжелых форм. Существенное снижение летальности по сравнению с 70-80-ми годами (общая летальность 11-15%, при тяжелых формах до 30-50%) есть главное достижение двух последних десятилетий; оно достигнуто созданием новой концепции патогенеза острого панкреатита, точной диагностикой инфицированного панкреонекроза, достижениями консервативного лечения, радикально уменьшившими раннюю летальность, и пересмотром стратегии оперативного лечения – отказом от ранних операций и агрессивным лечением инфицированного панкреонекроза – существенно улучшившим результаты хирургического лечения. 2. Цель изучения темы. Обучиться диагностике и знать принципы лечения острого панкреатита. 3. Целевые задачи: Панкреатит 3 а) правильно оценивать данные анамнеза; б) знать клиническую симптоматологию острого панкреатита и его осложнений; в) знать и уметь правильно трактовать значения лабораторных методов исследования (клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, определение стеркобилина в кале и т.д.); г) обучиться диагностическим приемам и методам лечения заболеваний, указанных в перечне необходимых знаний и умений студентов. 4. Перечень необходимых знаний и умений студента Студент должен знать: а) этиопатогенез заболевания; б) классификацию; в) характерные жалобы больных; г) клиническую симптоматологию; д) возможности и методы амбулаторного обследования и лечения больных (общеклинические анализы, трактовка данных специальных инструментальных методов исследования); е) возможности специальных методов обследования больных; ж) научиться проводить дифференциальную диагностику; з) научиться планировать лечение больных (консервативное и оперативное); и) знать принципы консервативного лечения больных острым панкреатитом и его осложнениями; к) знать принципы оперативных вмешательств при остром панкреатите и его осложнениях; л) знать принципы послеоперационного ведения больных; м) знать принципы профилактики и лечения осложнений; н) знать принципы реабилитации больных и правильно оценивать их трудоспособность. Панкреатит 4 Студент должен уметь правильно сформулировать диагноз, уметь оценить состояние больного и выбрать необходимое лечение. 5. Ориентировочная основа действий студентов по диагностике и лечению 1. прежде чем приступить к изучению заболеваний поджелудочной железы вам необходимо вспомнить анатомо-физиологические сведения о гепатобилиарной системе. 2. Знание этиологии и патогенеза заболеваний этой области поможет вам лучше ориентироваться в вопросах тактики и лечения больных. 3. Вы принимаете и осматриваете больного, который жалуется на боли в левом верхнем квадранте живота. Прочтите о методах обследования больных. 4. Однако этого недостаточно для установления клинического диагноза. Прочтите о специальных методах обследования больных острым панкреатитом и его осложнениями. 5. Обратите внимание на изменение лабораторных данных, а так как у больного имеется желтушность склер, проведите соответствующий дифдиагноз. 6. Получив необходимую информацию о больном, правильно сформулируйте диагноз. За разъяснением обратитесь к «Классификации часто встречающихся хирургических заболеваний». 7. Теперь необходимо обдумать план лечения. 8. Почитайте, какие методы лечения рекомендуют различные авторы. 9. Ваш больной поправилась. Прежде чем дать ему совет о режиме питания и труда, ознакомьтесь с литературными сведениями. 6. Список рекомендуемой литературы: 1) Учебник М.И. Кузина. 2) «Некротизирующий панкреатит» М.И. Прудков, А.М. Шулутко, Ф.В. Галимзянов, С.А. Чернядьев. Екатеринбург 2005 г. 3) «Механическая желтуха. Хронический панкреатит» Р.М. Евтихов и соавт. Москва-Иваново-Киров 1999 г. Панкреатит 5 4) Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости под редакцией В.С. Савельева. Москва 2004 г. 5) Патофизиология органов пищеварения. Д.М. Хендерсон. Москва 2001 г. 6) «Боль в животе». Л.М. Найхус, Д.М. Вителло, Р.Э. Конден. Москва 2000 г. 7) Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. Р.В. Вашетко и соавторы. Санкт-Петербург 2004 г. 7) Тесты и ситуационные задачи для программированного обучения по хирургическим болезням. В. С. Савельев и соавторы. Москва-Пермь 2005 г. 7. План занятий по теме «Острый панкреатит»: а) Вводная беседа б) Тестовый контроль исходного уровня знаний в) Самостоятельная курация больных острым панкреатитом г) Клинический разбор больных с преподавателем д) Разбор и обоснование современных методов лечения острого панкреатита е) Выводы и домашнее задание Учебные элементы по теме «Острый панкреатит» 1.Классификация - легкий острый панкреатит (острый отечный панкреатит, интерстициальный панкреатит) - тяжелый острый панкреатит: острые жидкостные скопления панкреонекроз инфицированный панкреонекроз панкреатогенный абсцесс инфицированная псевдокиста полиорганная недостаточность 2. Патолого-морфологические изменения 3. Этиология - алкоголь - ЖКБ Панкреатит 6 - травма 4. Патогенез 5. Клинические симптомы - боли в верхнем левом квадранте живота - рвота - температурная реакция (необязательно) - цианоз кожи живота (симптом Холстеда) - цианоз боковых стенок живота (симптом Турнера) - цианоз пупка (симптом Грюневальда) - желтушность в области пупка (симптом Кулена) - фиолетовые пятна на туловище (симптом Мондора) - болезненность и резистентность на 6-7 см выше пупка (симптом Керте) - исчезновение пульсации надчревного отдела аорты (симптом Воскресенского) - сердечно-сосудистые проявления - явления динамической кишечной непроходимости - перитонеальные симптомы - болезненная резистентность в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо- Робсона) - клиника острого холецистита 8. Лабораторные и инструментальные методы диагностики - общий анализ крови - определение ферментов поджелудочной железы в моче и крови - биохимия крови - ОЦК, гематокрит и ЦВД - определение сахара крови - УЗИ брюшной полости - КТ - МРТ 9. Осложнения - перитонит Панкреатит 7 - абсцессы - забрюшинная флегмона - плеврит - перикардит - кровотечение - киста - острый холецистит - прободная гастродуоденальная язва - острая кишечная непроходимость - острое нарушение мезентериального кровообращения - острая почечная недостаточность - полиорганная недостаточность 10. Дифдиагноз - острый холецистит - кишечная непроходимость - острый аппендицит - осложненная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 11. Консервативное лечение - покой - местная гипотермия - снятие болей и нормализация нейровегетативных функций - борьба с нарушениями гомеостаза - поддержание функций жизненно важных органов - инактивация ферментов поджелудочной железы - антибиотикотерапия - контроль диуреза 12. Показания к оперативному лечению 13. Оперативная тактика - лапароскопия - малоинвазивное лечение Панкреатит 8 - дренирование под УЗ- контролем - лапаротомия, вскрытии забрюшинной флегмоны, дренирование забрюшинного пространства и брюшной полости 14. Исходы - выздоровление - летальный исход. Диагностический алгоритм при остром панкреатите 1. Клиническая диагностика острого панкреатита 2. Оценка степени деструкции поджелудочной железы: - клиническая - неинвазивная (лабораторная и инструментальная) - инвазивная (лапароскопия, пункция под УЗ контролем) 3. Выявление осложнений 4. Определение тактики лечения. Изменение представлений о патогенезе – от «ферментной токсемии» к SIRS и MOF; развитие панкреонекроза; пути инфицирования панкреонекроза. Диагностические и лечебные выводы из новых концепций патогенеза; маркеры тяжести, возможности раннего лечения, мультидисциплинарный подход к лечению. Общепризнанная концепция патогенеза панкреатита – первичное «повреждение» ацинарной клетки с последующим высвобождением и интерстициальным проникновением активированных панкреатических ферментов (протеаз и липаз), разрушающих мембраные структуры панкреатической ткани и эндотелия, что результируется потенциально летальным воспалительным каскадом. Первичность клеточного повреждения показана в эксперименте, признаки перилобулярного и перидуктального поражения появляются на полсуток позднее. Внутриклеточная активация панкреатических ферментов объясняется теорией «совместной локализации» – в ранних стадиях развития экспериментального панкреатита Панкреатит 9 показано совместное нахождение синтезируемых ферментов и лизосомальных гидролаз во внутриклеточных органеллах: лизосомальный катепсин В активирует трипсиноген, а образующийся трипсин активирует другие протеазы и липазы. Такие аномальные секреторные гранулы находят в базальном полюсе клетки, что определяет интерстициальное проникновение ферментов (в отличие от нормальной внутрипротоковой секреции из апикального полюса). Возможная роль в инициации ранних клеточных событий принадлежит взаимосвязанному повышению внутриклеточной концентрации Са2+ и т.н. «ранению мембран»: нарушение структурной целостности мембран определяет существенное повышение концентрации внутриклеточного Са2+ (за счет выравнивания с высокой внеклеточной концентрацией) не только в секреторной апикальной зоне, но во всей клетке; такое же повышение описано при супрамаксимальной стимуляции панкреатической клетки церулеином. Аномально высокая концентрация Са2+ активизирует Са-зависимые внутриклеточные энзимы, ведет к слиянию клеточных мембран и, соответственно, секреторных органелл с лизосомами. Концепция объясняет развитие панкреатита вследствие гиперстимуляции функции поджелудочной железы и/или повышения внутрипротокового давления в ней ( это- две типичные экспериментальные модели панкреатита). Клиническое представление об этиопатогенетической связи желчекаменной болезни и панкреатита представлено в теории Опи-Холстеда: пассаж конкермента через фатеров сосок или вклинение в нем могут вести к развитию т.н. «билиарного» панкреатита; панкреатит любого другого генеза называется автономным. Концепция “билиарного панкреатита” имеет прямые лечебные выводы – возможность прямого лечебного вмешательсва в процесс этиопатогенеза и необходимость популяционной санации желчекаменной болезни. Представление о тяжелом панкреатите, как состоянии определяемом преимущественно нарушенным воспалительным ответом была впервые предложена в 1988 году Rinderknecht. Достигнуто понимание, что при остром панкреатите тяжелого течения наблюдаются те же проявления системного Панкреатит 10 воспалительного ответа (SIRS- System Inflammation Response Syndrome), которые ответственны за полиорганную недостаточность (MOF - Multi Organe Failure) при политравме, распространенных ожогах, тяжелом сепсисе. Существенным фактором развития «панкреатита тяжелого течения - панкреонекроза» являются микроциркуляторные нарушения в поджелудочной железе. В эксперименте показана пространственная гетерогенность поражения с участками ишемии и гиперемии одновременно, с возможным развитием феномена «ишемии – реперфузии», как механизма локального тканевого повреждения и ассоциированных системных эффектов. Количественный анализ панкреатической микроциркуляции (флуоресцентная микроскопия in vivo) выявляет существенной уменьшение количества перфузируемых капилляров и микроваскулярной сатурации гемоглобина; оба параметра изменяются пропорционально тяжести панкреатита. Помимо нарушения микроциркуляторной («питающей») перфузии панкреатит характеризуется локальным и системным воспалительным ответом, включающим активацию мононуклеарных фагоцитов, лейкоцитов и высвобождение различных цитотоксических и воспалительных субстанций (цитокинов, протеолитических ферментов, свободных радикалов, продуктов липидного окисления). Активированные лейкоциты усилено взаимодействуют с эндотелиоцитами, преимущественно в посткапиллярных венулах. Показана прямая пропорциональность лейкоцитарной активации и тяжести клинических проявлений панкреатита. В эксперименте получено уменьшение адгезии лейкоцитов и соответствующего уменьшения ацинарных некрозов при использовании антиоксидантов и антагонистов лейкотриеновых рецепторов. Фатальное течение панкреатита в этой гипотезе определяется чрезмерной лейкоцитарной стимуляцией, включающей высвобождение лизосомальных ферментов и свободных радикалов. Показано повреждение ткани поджелудочной железы в ходе ишемии - реперфузии лейкоцитами за счет пероксидации структурных липидов клеточных мембран. Концепция конкурирует с традиционным представлением о панкреатите как о преимущественном поражении собственно панкреатитческими ферментами и объясняет переход от инициального панкреатита к панкреонекрозу: Панкреатит 11 приблизительное время развития панкреонекроза 2 стк. Этот временной интервал дает нам возможность уменьшения тяжести поражения, однако он весьма невелик - в момент поступления в стационар пусковые и ранние клеточные события уже далеко позади. Как и при циррозе печени, некротические изменения при панкреонекрозе развиваются в периферических, наиболее удаленных от питающей артерии клетках дольки – это подтверждает решающую роль перфузионных нарушений в развитии панкреонекроза. Метаболически поврежденная ацинарная клетка высвобождает кислородсодержащие свободные радикалы (ROS – reactive oxygen species). Они активируют нейтрофилы и привлекают их (положительный хемотаксис) в зону поражения. Местно активированные нейтрофилы в свою очередь высвобождают ROS и также фосфолипазу А2, которая катализирует образование PAF (platelet activating factor) из мембранных фосфолипидов; кроме того, фосфолипаза содержится и в ацинарных клетках. PAF активирует нейтрофилы (замыкая патологический круг), увеличивает проницаемость капиллярного эндотелия (также активирует тромбоциты). Развивается местный отек; избыток PAF может попадать в общую циркуляцию, туда же мигрируют активированные нейтрофилы. Последние события определяют системную активацию нейтрофилов и моноцитов, составляющую суть системного воспалительного ответа (SIRS), с генерализованым усилением капиллярной эндотелиальной проницаемости и высвобождением PAF: развивается гиповолемия, гипотония, интерстициальный отек легких нарушает газообмен и ведет к гипоксемии. Нарушение микроциркуляции и оксигенации тканей нарушает почечную функцию, ведет к интестинальной ишемии. Относительная ишемия слизистой ЖКТ нарушает защитный барьер и ведет к всасыванию эндотоксинов и транслокации бактерий из кишечника в межклеточную жидкость, лимфатическую систему, циркуляцию – это основной путь инфицирования; возможно также восходящее протоковое, лимфатическое (в связи с инфицированием билиарного дерева) и системное гематогенное инфицирование. Вторичное инфицирование некроза развивается в 40-70% случаев, пропорционально объему некротического поражения и срокам от начала процесса. Панкреатит 12 В большей части случаев речь идет о моноинфекции, однако возможно инфицирование с участием нескольких штаммов, в том числе анаэробное и грибковое. Инфицирование процесса при панкреонекрозе резко отягощает его течение. По некоторым данным только Грам-негативное инфицирование существенно, а Грам-позитивное имеет такой же прогноз как стерильный некроз; по другим - попытки прогнозирования тяжести течения на этом основании неадекватны. Бактериальный эндотоксин - возможный фактор активирующий лейкоциты с развитием SIRS; он также индуцирует секрецию цитокинов. В клинических исследованиях циркулирующий эндотоксин достоверно чаще определялся у больных с тяжелым течением панкреатита, при этом было показано падение титров IgM и IgG, последнее коррелировало с плохим прогнозом: угнетение выработки антител ведет к увеличению циркуляции свободного эндотоксина. В норме портальный эндотоксин выводится из циркуляции купферовскими клетками, что предупреждает системную эндотоксемию. Угнетение функции РЭС (ретикуло-эндотелиальной системы),например при желтухе и холангите, и увеличение поступления эндотоксина могут определять эндотоксемию и соответствующую системную активацию мононуклеарных фагоцитов - главного источники воспалительных цитокино. Активация моноцитов к секреции цитокинов, равно и кислородсодержащих свободных радикалов, показана в клиническом исследовании у больных с тяжелым течением панкреатита. Многие эффекты продуцируемых цитокинов опосредуются нейтрофилами - усиление их метаболизма показано у больных панкреатитом по сравнению со здоровыми. Системный ответ, вызывающий полиорганную недостаточность до сих пор определяет до 40% всей летальности от острого панкреатита. Остается непонятным какой фактор в запускает системную активацию воспалительных клеток; само по себе их наличие в периферической крови недостаточно для развития полиорганной недостаточности. Похоже, что активация моноцитов и нейтрофилов и ее выраженность отражает нормальный ответ на панкреатическое повреждение пропорционально его объему. Однако, больные с циркулирующими активными |