Грыжи
45
мышц. Характерны боли в ягодичной области и по ходу седалищного нерва. При оперативном лечении производится разрез на ягодице, дефект между грушевидной и малой ягодичной мышцами устраняется ушиванием указанных мышц.
Промежностная грыжа. Грыжевой мешок проходит наружу через щель в урогенитальной диафрагме или мышце, поднимающий задний проход. Встречается исключительно редко. Болеют женщины пожилого возраста в сочетании с выпадением прямой кишки и женских половых органов. Важное значение в диагностике этой грыжи придается влагалищному и ректальному исследованию.
Ущемления промежностной грыжи редки. Лечение – оперативное брюшно- промежностным доступом.
Внутренние грыжи.
Диафрагмальные грыжи. Данные грыжи характеризуются перемещением органов брюшной полости в грудную полость через дефекты в диафрагме врожденного или приобретенного характера.
Врожденная диафрагмальная грыжа выявляется сразу же после роддения ребенка. Возникает пролапс органов через недоразвитую диафрагму в грудную полость,развивается тяжелое состояние, обусловленное сердечно-легочной недостаточностью. Ребенка в этой ситуации может спасти только экстренная операция. При небольших дефектах в диафрагме течение болезни более постепенное. У ребенка грудного возраста возникают приступы удушья, рвота , беспокойство после приема пищи. В вертикальном положении у ребенка отмечается значительное ухудшение состояния. Подобные грыжи часто ущемляются. Лечение-оперативное, ушивание дефекта диафрагмы.
Приобретенные диафрагмалные грыжи наблюдаются в основном у взрослых после ранений брюшной полости и повреждения диафрагмы. Последнее иногда не распознается, во время лапаротомии, так как обращают внимание на другие повреждения. Через некоторое время больные начинают предъявлять следующие жалобы: боль в соответствующей половине грудной клетки, затруднение дыхания после приема пищи. Решающее значение в диагностике имеет рентгенологическое исследование: затемнеие легочного поля, чередующееся с участками просветления,
Грыжи 46 горинонтальными уровнями жидкости, смещение тени сердца. Уточнить диагноз помогает контрастное исследование желудка и кишечника. Дифференциальный диагноз должен проводится с плевритом, пневмонией, пневмотораксом. В этой ситуации опасны плевральные пункции, так как прокол полого органа приведет инфицированию плевры и развитию эмпиемы. Ущемление посттравматических диафрагмальных грыж наблюдается у каждого второго пациента, имеющего данную патологию. Операция- тораколапаротомия. После освобождения органов из плевральной полости дефект в диафрагме ушивают п-образными швами, иногда используют пластические материалы.
Костно-стернальные грыжи проходят в щель между диафрагмой, грудиной и ребрами. Они имеют название по имени автора – грыжи Морганьи ( слева ) и
Ларрея ( справа ). Больные могут предъявлять жалобы на боли за грудиной. В грыжевом
мешке чаще располагается прядь сальника, возможно наличие кишки, желудка. Диагностика основывается на данных рентгенологического контрастного исследования желудочно-кишечного тракта.
Пояснично-реберные грыжи ( Богдалека ) встречаются крайне редко, преимущественно у детей, чаще с левой стороны. В грыжевом мешке может быть желудок, почка и даже селезенка. Рентгенологическое исследование – ведущий диагностический прием при данной патологии. Операция производится торакотомным доступом в 7-8 межреберье.
Грыжа в области Винслова отверстия – явление крайне редкое. Проявляется впервые ущемлением грыжи. Винслово отверстие – вход в малый сальник, в силу различных причин может быть сужено. Через суженное отверстие в полость малого сальника может проникнуть петля кишки, сальник и ущемиться. Точный диагноз возможен только после лапаротомии.
Грыжи карманов брюшины проявляются в результате ущемления. Чаще карманы брюшины наблюдаются вокруг слепой и сигмовидной кишки. Больного оперируют с диагнозом острой странгуляционной непроходимости, во время операции диагностируют ущемленную грыжу кармана брюшины. До операции точный диагноз поставить невозможно.
Грыжи 47
Грыжи связки Трейца бывают врожденного характера, при этом образуются сращения брыжейки с задней стенкой брюшины. В эти отверстия соскальзывают петли кишечника и ущемляются. Причем, между листками брюшины проходят крупные сосуды: справа – верхняя брыжеечная артерия, слева – нижняя брыжеечная. Диагноз уточняется только на операции.
Литература:
1.
М.И.Кузин Хирургические болезни М.,Медицина.2006.стр.248- 270 2.
.Тоскин,В.В.Жебровский Грыжи брюшной стенки М. 1990, стр.6-64,80-
190,191-248.
3.
В.С.Савельев, А.М.Шулутко и соавтр.. Типовые тестовые задания и ситуационные задачи по хирургическим болезням для программированного обучения и контроля знаний студентов высших медицинских учебных заведений
М., 2005, стр.106-117.
4.
М.П.Черенько «Брюшные грыжи»Киев 1995, стр. 3-242.
5.
В.И.Ороховский « Основные грыжесечения « Мунцех.Китис.2000 стр. 11-119.
6.
Н.В.Антропова «Предоперационная подготовка и хирургическое лечение больтных с послеоперационными вентральными грыжами .Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва, 1993 г.
7.
А.Д.Тимошин,А.В.Юрасов,А.Л.Шестаков» хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки» М., Триада-Х, 2003.
Грыжи 48 8. А.А.Чистяков,Д.Ю.Богданов Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж М., 2005 9. В.С.Савельев, Н.А.Кузнецов Грыжи передней брюшной стенки:
Клиническая хирургия.Национальное руководство М., ГЭОТАР-Медиа, 2009. т.2 , стр. 722-773.
10.В.Н.Егиев,К.В.Лядов,П.К.Воскресенский Атлас оперативной хирургии грыж-М., ИД Медпрактика, М., 2003
ЗАДАЧИ по теме « Грыжи брюшной стенки» Задача №1 Во время диспансеризации у пациентки 48 лет в области пупка обнаружено выпячивание округлой формы размерами 5 см х 5 см, малоболезненное, эластической консистенции, не
вправляющееся в брюшную полость, при перкуссии имеется притупление. Размеры выпячивания не меняются в вертикальном положении. Выпячивание имеется около 5 лет с постепенным увеличением, периодически беспокоят боли в области пупка ноющего характера, особенно после физической нагрузки. Температура тела 36.6 С, лейкоциты крови 5,1 х 10 \л
1.Ваш диагноз? 2. Какие методы диагностики необходимы в данном случае? 3.Определите тактику лечения
Грыжи 49
1.
Пупочная невправимая грыжа
2.
УЗИ брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия
3.
Плановая операция – грыжесечение , пластика брюшной стенки
Задача № 2
У пациентки 50 лет 2 часа назад внезапно после подьема тяжести появились сильные боли в области пупочной грыжи, существующей около 4 лет, грыжа перестала вправляться. При осмотре в области пупка имеется болезненное выпячивание размерами 5смх 5 см, не вправляющееся в брюшную полость, кашлевой толчок не проводится. В остальных отделах живот мягкий , безболезненный, перитонеальных явлений нет.Температура 36.7 С , лейкоциты крови 6,2 х 10 /л.
1.Ваш диагноз?
2. Тактика лечения?
Ответы:
1. Ущемленная пупочная грыжа
2. Экстренная операция –грыжесечение, пластика брюшной стенки
Задача №3
У пациента 31 года имеется справа в паховой области выпячивание овальной формы 5смх3 см выше пупартовой связки, при пальпации мягкоэластической консистенции, малоболезненное, перкуторно тимпанит, семенной канатик утолщен справа, наружное паховое отверстие расширено до 3 см, образование вправляется в брюшную полость в горизонтальном положении.Температура тела 36.6 С, лейкоциты крови 5.1 х 10 \л
1.Ваш диагноз?
2.Тактика лечения
3.Дифференциальный диагноз
Грыжи 50
Ответы
1.
Правосторонняя косая паховая грыжа
2.
Плановая операция грыжесечение, пластика пахового канала.
3.
Бедренная грыжа, паховый лимфаденит, туберкулезный натечник, варикозное расширение вен семенного канатика.
Задача № 4
У пациента 20 лет 2 часа назад во время занятий спортом появилась сильная боль в правой паховой области. До этого в течение года беспокоили ноющие боли в правой паховой области , особенно после физической нагрузки, к врачу не обращался. При осмотре в правой паховой области выше пупартовой связки пальпируется болезненное образование 4 см х3 см овальной формы тугоэластической консистенции, не вправляющееся в брюшную полость, кашлевой толчок не проводится. Температура тела 36.9 С. Лейкоциты крови 7,2 х 10\л
1. Ваш диагноз ?
2. Лечение
3. Возможные осложнения
Ответы
1.Ущемленная паховая грыжа справа
2.Срочная операция
3. Некроз ущемленной кишки
Задача № 5
У больной 72 лет 10 часов назад во время приступа кашля появились сильные боли в правой паховой области Ранее в течение нескольких месяцев беспокоили ноющие боли в этой области , к врачу не обращалась. При осмотре состояние средней тяжести , живот вздут болезненный в нижних отделах живота больше справа, положительный симптом Щеткина –Блюмберга, ниже пупартовой связки пальпируется болезненное образование 4 смх4см, не вправляющееся в
Грыжи 51 брюшную полость , кашлевой толчок не проводится. Температура 37.7 С, лейкоциты крови 10,3 х 10 \л
1.Ваш диагноз?
2. Тактика лечения
3. Дифференциальный диагноз
Ответы
1.Ущемленная бедренная грыжа справа
2.Срочная операция
3. Паховый лимфаденит,паховая грыжа, тромбоз варикозного узла в устье большой подкожной вены.
Задача №6
Пациент 46 лет жалуется на боли в правой подвздошной ,паховой области справа, в области паховой грыжи справа, тошноту. Паховая грыжа существует около 4 лет, от предложенной операции воздерживается. Боли по всему животу появились 8 часов назад , постепенно усилились и локализовались в указанных областях.
При осмотре состояние средней тяжести, живот болезненный в правой подвздошной области, паховой области справа, над лобком. Имеются положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ситковского, Ровзинга, в паховой области выше пупартовой связки определяется болезненное образование 4смх3см, невправляющееся в брюшную полость. Температура 37.7 С. Лейкоциты 11.0 х 10 /л
Вопросы 1. Ваш диагноз ? 2.Тактика лечения Ответы 1.
острый аппендицит, перитонит. Ложное ущемление паховой грыжи справа
2.
Операция аппендэктомия
Грыжи 52
Задача №7
Больной 67 лет доставлен в больницу с диагнозом ущемленная паховая грыжа слева. Ущемление произошло 1,5 часа назад. Сопутствующие заболевания ишемическая болезнь сердца. Аденома предстательной железы. При осмотре в приемном отделении грыжа самостоятельно вправилась, боли прошли.
Вопросы:
1. Ваша тактика лечения
2. Особенности лечения больного в связи с наличием сопутствующих
заболеваний.
Ответы:
1.
Госпитализировать и активно наблюдать
2.
Плановая операция грыжесечения после лечения аденомы
предстательной железы.
Задача №8
У больного 43 лет имеется грыжевое выпячивание в правой подвздошной области в зоне послеоперационного рубца после аппендэктомии,произведенной 2 года назад. Грыжевые выпячивание размерами 18смх12см немного болезненное, овальной формы, вправляется в брюшную полость, грыжевые ворота 10смх6см.
Над грыжевым выпячиванием перкуторно тимпанит. В анамнезе дважды явления ущемления грыжи.
Вопросы:
1.
Ваш диагноз?
2.
Тактика лечения
3.
Предложите способ пластики брюшной стенки для данного
больного
Ответы
1.
Послеоперационная вентральная обширная грыжа
2.
Плановая операция
3.
Использование синтетического протеза
Грыжи 53 Задача №9 У пациентки 72 лет ниже пупартовой связки определяется болезненное образование
4смх4см, которое появилось после физической нагрузки.
Диагностировано ущемление грыжи. Экстренная операция.После вскрытия грыжевого мешка в нем обнаружено две петли тонкой кишки розового цвета, пульсация сосудов брыжейки сохранена, определяется перисталь тика. Петли кишечника признаны жизнеспособными и вправлены в брюшную полость. В последующие сутки
после операции состояние больной ухудшилось, беспокоят боли в животе, симптом Щеткина_-_Блюмберга, положительный, тахикардия.
Вопросы: 1.Ваш диагноз? 2. Ошибка во время операции 3. Диагноз после операции,тактика лечения Ответы: 1.Ущемленная бедренная грыжа
2. Не диагностировано ретроградное ущемление
3. Гангрена тонкой кишки, перитонит. Лапаротомия, резекция кишки
Задача № 10 У больной 65 лет з дня назад появились сильные боли в области пупочной грыжи, существующей около 6 лет. При поступлении состояние средней тяжести.
Живот болезненный в области грыжи, грыжевое выпячивание размерами 12смх10 см болезненное, не вправляющееся в брюшную полость, кашлевой толчок не проводится, кожа над грыжей гиперемирована, инфильтрирована. Температура тела 38,1 С , лейкоциты крови 12,0 х 10 /л.
Грыжи 54
Вопросы
1.Ваш диагноз
2 Особенности лечения
Ответы:
1.
Ущемленная пупочная грыжа флегмона грыжевого мешка
2.
Лапаротомия, вскрытие флегмоны.
Острая киш. непроходимость 1 ГОУВПОПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ.И.М.СЕЧЕНОВАКафедра факультетской хирургии №2 лечебного факультета ----------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------
,составитель: доц. Зубцов В.Ю.
Острая кишечная непроходимость __________________________________________________________________
__________________
Методическое
пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей
Под редакцией проф. А.М. Шулутко, проф. В.И. Семикова
МОСКВА 2010
Острая киш. непроходимость
2
ОБЩАЯ ЦЕЛЬ – умение постановки диагноза «острая кишечная непроходимость» в её типичном течении с обоснованием методов диагностики и лечения.
Необходимо знать:
1.
Определение основных понятий:
«острая кишечная непроходимость», механическая и динамическая кишечная непроходимость, заворот, странгуляция и обтурация, инвагинация
2.
Классификации острой кишечной непроходимости в зависимости от различных признаков происхождения и клинического течения.
Этиологию острой кишечной непроходимости (производящие факторы и предрасполагающие факторы).
Патогенез острой кишечной непроходимости (различия в патогенезе механической и динамической кишечной непроходимости), картину морфологических изменений при острой кишечной непроходимости в зависимости от вида непроходимости и стадии заболевания, характеристику водно- электролитных нарушений при данной патологии.
3.
Основные характеристики лабораторных и инструментальных методов применяемых при диагностике острой кишечной непроходимости.
4.
Типичные клинические проявления острой кишечной непроходимости: местные и общие проявления при данной патологии, симптомы и их сочетания, характерные для кишечной непроходимости.
Типичное течение обтурационной и странгуляционной кишечной непроходимости.
5.
Правила формулирования диагноза
«Острая кишечная непроходимость» с использованием предварительного и клинического диагностических алгоритмов. Дифференциальная диагностика острой кишечной непроходимости и других экстренных хирургических заболеваний брюшной полости.
Острая киш. непроходимость
3
6.
Принципы выбора методов лечения
: консервативный, хирургический. Объем и план предоперационной подготовки.
Необходимо уметь:
1. Правильно выявить и интерпретировать жалобы больных острой кишечной непроходимостью.
2. Правильно собрать анамнез у больного с предполагаемой острой кишечной непроходимостью
3. Произвести осмотр и провести физикальное исследование пациента
(перкуссию, аускультацию, пальпацию живота, пальцевое ректальное исследование).
4. Сформулировать предварительный диагноз, на основании выявленных при обследовании симптомов.
5. Составить план обследования пациента для подтверждения предполагаемого диагноза «Острая кишечная непроходимость».
6. На основании полученных при обследовании данных провести дифференциальный диагноз острой кишечной непроходимости с другой экстренной хирургической патологией брюшной полости.
7. Сформулировать клинический диагноз на основе правильной трактовки результатов лабораторных и инструментальных методов обследования.
8. Выбрать и обосновать тактику и способы лечения заболевания, определить показания к операции.
Необходимо владеть:
1. Основные приемы физикального обследования пациента (перкуссия, аускультация, пальпация живота, пальцевое ректальное исследование)
Острая киш. непроходимость 4 2. Методикой выполнения зондирования желудка, интерпретации основных рентгенологических феноменов острой кишечной непроходимости (чаши Клойбера) выполнения очистительной и сифонной клизмы
3. Способностью поиска литературы и работы с литературными источниками.
ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ ВВЕДЕНИЕ Острая кишечная непроходимость (ОКН) относится к одному из наиболее сложных патологических состояний в экстренной хирургии.
Остаются стабильными высокие цифры летальности и значительное число послеоперационных осложнений.
Неблагоприятные исходы оперативного лечения ОКН, прежде всего, связаны с тяжестью состояния пациентов на поздних стадиях заболевания, что обусловлено несвоевременным обращением больных, а также диагностическими и тактическими ошибками.
Этому в значительной степени способствует увеличивающийся удельный вес лиц пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими
Скачать 21.71 Mb.