Грыжи
35
недостатки: обязательное общее обезболивание, более длительное время вмешательства, осложнения, связанные с лапароскопией. Рецидивы грыж от 3% до
4%.
Герниопластика по Лихтенштейну – закрытие синтетическим протезом задней стенки пахового канала под семенным канатиком без сшивания элементов пахового канала ( безнатяжная пластика). Рецидивы от 1% до 2%.
Особенности операции при врожденных грыжаж состоят в том, чтобы грамотно разобраться в ситуации, особым способом обработать грыжевой мешок.
Последний пересекается в посередине, центральная часть его в области глубокого отверстия перевязывается или прошивается, излишки мешка иссекаются.
Периферическая часть мешка фиксирована к яичку, поэтому ее следует иссечь до самого яичка и сшить по типу операции Бергмана ( при водянке оболочек яичка ).
Пластика пахового канала при врожденных грыжах не отличается от таковой при приобретенной, то есть одним из способов пластики задней стенки пахового канала.
Особенности операции при скользящей грыже обусловлены опасностью повреждения соскользнувшего органа, который представляет собой одну из стенок грыжевого мешка. Чаше всего таким органом может быть мочевой пузырь или слепая кишка. В этом случае нельзя у шейки прошить или даже перевязать грыжевой мешок, эту процедуру следует выполнять над соскользнувшим органом.
При повреждении мочевого пузыря производится ушивание его двухрядным швом кетгутом без захвата слизистой и установкой катетера на 5-6 дней после операции.
Особенности оперативного лечения ущемленных паховых грыж.
При необходимости резекции некротизированной кишки следует использовать герниолапаратомный доступ, как менее травматичную операцию, особенно у пожилых людей. При запущенных случаях ущемленной грыжи с явлениями кишечной непроходимости и перитонита обязательна срединная лапаротамия для декомпрессии кишечника, санации брюшной полости. Однако, не следует злоупотреблять этим отступлением от правил и использовать его, когда все
Грыжи 36 же можно выполнить резекцию кишки через герниолапаратомическое отверстие.
При ущемленных паховых грыжах, так же как и при остальных других, самое главное действие хирурга – устранение ущемления, резекция некротизированного органа. Вопросы выбора способа пластики отступают на второй план. В связи с этим процент рецидивов после ущемленных паховых грыж достигает 30% - 40%.
Флегмона грыжевого мешка – нередкая ситуация у больных с ущемленными паховыми грыжами. Тактика оперативного лечения этого осложнения изложена ранее.
Бедренные грыжи. Бедренные грыжи располагаются в
области овального отверстия на бедре, точнее в пространстве, ограниченном сверху пупартовой связкой, снизу – горизонтальной частью лонной кости, с латеральной стороны – бедренной веной, с медиальной стороны – лакунарной связкой, которая называется по имени автора
Жимбернати. В норме бедренного канала не существует. В этой области залегает лимфоузел
Розенмюллера-Пирогова.
Бедренная грыжа нередко впервые проявляется ущемлением. До этого симптомокомплекс не выражен и больные не знают о существовании у них грыжи. При выхождении грыжевого мешка он обнаруживается ниже пупартовой связки. При этом возможны умеренные боли в пахово-бедренной области после физической нагрузки. При сращении пряди большого сальника с грыжевым мешком выявляется симптом « натянутой струны
» - усиление болей при выпрямлении туловища. Бедренные грыжи не достигают больших размеров. Эта категория грыж имеет большую склонность к ущемлению вследствие узких грыжевых ворот. Женщины намного чаще мужчин имеют бедренные грыжи.
Дифференциальный диагноз бедренной грыжи проводится с нижеперечисленными заболеваниями, большая часть которых упоминаласть в разделе паховых грыж: 1.паховая грыжа располагается выше пупартовой связки, симптом Купера позволяет выявить бедренную грыжу латеральнее и ниже лонного бугорка 2. Липома бедра характеризуется мягкой консистенцией, неизменность
Грыжи 37 конфигурации в различных положениях тела, отсутствием кашлевого толчка 3.
Лимфаденит различной этиологии, о чем уже указывалось ранее 4. Натечный абсцесс при туберкулезе позвоночника 5. Аневризматическое расширение большой подкожной вены у пациентов с варикозной болезнью, которое без труда подтверждается при осмотре конечности. Указанное образование исчезает при поднятии ноги и освобождении поверхностных вен от крови. При обследовании во время кашля по ходу вены определяется волна крови. Выявляется симптом Шварца
– передача толчкообразных движений с голени на бедро.
Хирургическое лечение бедренных грыж. Известно около 200 способов хирургического лечения бедренных грыж. Их можно разделить на две большие группы: 1. Паховый доступ 2. Бедренный доступ.
К бедренному способу лечения бедренных грыж относится операция Бассини, при которой подход к грыжевому мешку осуществляется со стороны грыжевого выпячивания, то есть на бедре ниже пупартовой связки. После выделения грыжевого мешка, его вскрывают, далее производят перевязку мешка у шейки как можно выше. Дефект тканей устраняют путем
сшивания пупартовой связки со связкой Купера, то есть надкостницей лонной кости. Крайне важно с латеральной стороны не повредить бедренную вену. Как правило, от лонного бугорка до бедренной вены укладывается 2-4 шва. Метод прост в исполнении, не травматичен, занимает немного времени, но дает большое количество рецидивов.
Паховый доступ более надежен в плане отдаленных результатов, но более травматичен, так как вскрывается паховый канал и слой мышц, представляющий верхнюю стенку пахового канала, подшивается к связке Купера и пупартовой связке. При этом грыжевой мешок переводится с бедра в паховый канал ( после рассечения поперечной фасции ), что позволяет произвести более высокое лигирование грыжевого мешка.
Описанный способ предложен
Руджи-
Парлавеччио. Рецидивы при данном способе пластики достигают 4 %.
Способ Лихтенштейна при бедренной грыже заключается в введении в просвет бедренного канала после удаления грыжевого мешка пропиленовую сетку ,
Грыжи 38
свернутую в виде рулона. Затем ее подшивают отдельными швами к пупартовой и гребешковой связкам без натяжения.
Ущемленные бедренные грыжи.
Ущемленные бедренные грыжи по частоте стоят на втором месте после паховых, что связанно с узкими грыжевыми воротами. Самопроизвольного вправления ущемленных бедренных грыж не бывает. Диагностика данного заболевания часто запоздалая, так как пациенты поздно обращаются в стационар.
Некроз тонкой кишки – явление характерное для ущемленной бедренной грыжи.
Операцию при ущемлении начинают с разреза над грыжевым выпячиванием на бедре. После вскрытия грыжевого мешка и фиксации ущемленного органа производят рассечение ущемляющего кольца в медиальном направлении
(лакунарная связка). В 10-20% случаев запирательная артерия ( a. obtyratoria), обычно отходящая от a. hypogastrika, может быть ветвью a. epygastrica inferior, и направляется к запирательному каналу. При этом запирательная артерия охватывает шейку грыжевого мешка спереди, изнутри и немного сзади. При рассечении ущемляющего кольца, как изнутри ( лакунарная связка ), так и кверху ( пупартова связка ), возможно пересечение указанной артерии. Подобная аномалия носит название « корона смерти » ( « corona mortis » ). После оценки жизнеспособности содержимого и при необходимости резекции кишки удобнее перевод грыжевого мешка и паховый канал и выполнение резекции через герниолапаротомный доступ. Показания к лапаротомии те же, что и при ущемленных паховых грыжах.
Послеоперационные вентральные грыжи.
Послеоперационные вентральные грыжи образуются вследствие хирургического вмешательства на органах брюшной полости. От 6% до 10% всех лапаротомий осложняются формированием грыжи.
Лечение больных с послеоперационными грыжами представляет одну из проблем современной хирургии, так как результаты остаются неудовлетворительными: рецидивы грыж
Грыжи 39 достигают 30%. Большая часть послеоперационных грыж образуется в результате экстренных хирургических вмешательств / аппендэктомия, холецистэктомия, гинекологические операции, лапаротомии по поводу ранений живота, острой кишечной непроходимости и т.д./. Как правило, послеоперационные грыжи формируются в первые годы после операции.
Причины
образования послеоперационных грыж многочисленны, основные из них следующие :
1нагноение послеоперационной раны. 2. эвентрация. 3. Образование лигатурных свищей ;. Нерациональные оперативные доступы, сопровождающиеся денервацией и нарушением кровообращения, что приводит к релаксации тканей. 5. Технические ошибки наложения швов на рану брюшной стенки
/ использование нерассасывающегося шовного материала, редкие, либо частые швы на апоневроз, швы наложенные близко к краю апоневроза и другие ошибки/. 6. Использование тампонов,
7.
Тяжелый послеоперационный период, сопровождающийся выраженным парезом кишечника, многократными рвотами, легочными осложнениями. 8. Наличие сопутствующих заболеваний- ожирения, сахарного диабета, бронхиальной астмы, сердечной недостаточности, онкологических заболеваний.
Клиника и диагностика послеоперационных грыж. Послеоперационные вентральные грыжи в зависимости от величины условно дифференцируются на малые, средние, обширные и гигантские. Диагностика указанных грыж не представляет для врача трудностей. Клинические проявления заболевания зависят от велечены грыжи и характера содержимого в ней.
Особенностями клинического течения послеоперационных грыж является нижеперечисленное: 1. Длительное грыженосительство. 2. Достижение грыжи больших размеров 3. Расположение грыжи в зоне послеоперационного рубца
4.часто несоответсвие грыжевых ворот и объема грыжевого мешка 5. Наличие множественных дефектов в апоневрозе 6.многгокамерность грыжевого мешка 7.
Выраженный спаечный процесс в грыжевом мешке и в брюшной полости
8.нередко невправимость грыжи 9. Постоянная угроза развития острой кишечной
Грыжи 40 спаечной непроходимости и ущемление грыжи 10. Большой процент старше 60 лет
11. Коррекция сопутствующих заболеваний.
Больные с обширными и гигантскими грыжами нуждаются в обследовании функции внешнего дыхания, сердечно-сосудистой системы, а также желудочно- кишечного тракта, желчных путей.
Последнее необходимо для исключения патололгии, требующей хирургического лечения одновременно с грыжесечением, так называемые симультантные операции. Также важно оценить возможность тромботических осложнений в послеоперационном периоде / наличие варикозного расширения вен нижних конечностей, ожирение, сердечно – сосудистые заболевания и другие факторы/.
При клиническом обследовании больного с обширной и гигантской послеоперационной грыжей хирургу важно правильно оценить адаптационные возможности больного в отношение предстоящей операции, предположить реакцию организма после вправления содержимого грыжи, нередко вмещающего большую часть кишечника, в брюшную полость и набрать адекватный способ предоперационной подготовки.
Предоперационная подготовка Предоперационная подготовка больных с послеоперационными вентральными грыжами может быть двоякой: 1. Традиционная подготовка 2.
Специальная подготовка. Традиционная подготовка больных с грыжами любых размеров не отличается от таковой перед любым плановым оперативным вмешательством. Особое внимание обращается на коррекцию функции дыхания, рдечно-сосудистой системы, очищение кишечника, профилактику тромботических се осложнений. Больным с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами проводят специальную предоперационную подготовку. При вправлении грыжевого мешка у этой категории больных происходит резкое увеличение внутрибрюшного давления, что может привести к развитию острой дыхательной недостаточности вплоть до летального исхода. В связи с этим важна организация профилактических мероприятий по снижению негативного действия высокого
Грыжи 41 внутрибрюшного давления после операции. Это достигается двумя путями: с одной стороны, больным проводится предоперационная подготовка с целью адаптации к абдоминальной гипертензии, с другой – применяются способы пластики без уменьшения объема брюшной полости.
Тренировка к повышенному внутрибрюшному давлению может осуществляться с помощью различных устройств (поясов, тугого бинтования живота, прикладывания груза на живот, пневмоперитонеума ). Наиболее рациональна подготовка методом дозированной пневмокомпрессии в специальном костюме, заимствованном из практики подготовки космонатвов и летчиков. После надевания костюма на область грыжи накладывалась надувная камера, соединенная с монометром. Костюм плотно подгонялся по фигуре с помощью шнуровок и нагнетания воздуха в боковые камеры. В надувной камере над грыжей создавали максимальное давление 60-70 мм рт ст. Данная методика предоперационной подготовки может быть с полным основанием
названа моделью послеоперационного периода, так как создает внутрибрюшную гипертензию идентичную по той, которую испытывает пациент после пластики брюшной стенки путем создания дупликатуры апоневроза.
В начале подготовки больным проводили тест на повышение внутрибрюшного давления: если в течении часа максимальной гипертензии реакция показателей внешнего дыхания и сердечной деятельности была незначительна- таким больным не обязательна специальная подготовка в костюме, им могла быть выполнена пластика брюшной стенки с уменьшением объема брюшной полости . Если у больного на максимальное увеличение внутрибрюшного давления, тождественное послеоперационному, появились значительные отклонения в показателях дыхания и сердечной деятельности, начинали подготовку методом дозированной компрессии и продолжали в течении10-20 дней до получения положительного теста на абдоминальную гипертензию. Больным с более длительным сроком предоперационнй подготовки чаще всего выполняли операции пластичского закрытия дефекта брюшной стенки без уменьшения объема брюшной полости/ с использованием дополнительного пластического материала/.
Грыжи 42
Приципы хирургического лечения послеоперационных грыж
Оперативные приемы, исходя из вышеизложенного, делятся на две группы:
1. Пластика брюшной стенки с уменьшением объема брюшной полости. 2.
Пластика брюшной стенки без уменьшения объема брюшной полости. Известно около 200 способов закрытия дефектов брюшной стенки собственными тканями, в основе которых создание дубликатуры тканей. Наиболее важные принципы хирургического лечения послеоперационных грыж следующие: 1. Иссечение излишков кожи вместе с послеоперационным рубцом 2. Мобилизация
(освобождение ) грыжевого мешка от содержимого 3. Ликвидация спаечного процесса в брюшной полости 4. Ревизия органов брюшной полости 5. Бережное отношение к грыжевому мешку как к возможному пластическому материалу 6.
Отказ от аутопластики при наличии слабых, истонченных, рубцовых тканей 7.
Наложение швов при пластики без натяжения тканей 8. Широкая отслойка от апоневроза 9. Дренирование подкожной клетчатки дренажем с активной аспирацией 10. Использование дополнительных пластических материалов
(синтетических протезов)при наличии больших дефектов в брюшной стенке, рецидивных грыжах, слабых, растянутых тканях.
Результаты хирургического лечения послеоперационных грыж собственными тканями не удовлетворяют хирургов, процент рецидивов высок и колеблется от
12% до 30%. С помощью пластических материалов ( аутодерма, твердая мозговая оболочка, консервированная фасция, синтетические материалы ) появилась возможность не уменьшать объем брюшной полости во время операции.
Наибольшее распространение в клиниках получила аутодермопластика и синтетические материалы. Среди последних используется мерсилен, полипропилен. При выполнении аллопластики важна тщательная герметизация брюшной полости с использованием остатков грыжевого мешка и окружающих
Грыжи 43 тканей,
размещение протезанад или под апоневрозом, отступя от краев дефекта апоневроза не менее 10-15 см, быстрая и надежная фиксация имплантанта механическими швами с помощью степлера, качественные и стерильные в упаковках синтетические протезы различных размеров. Аллопластика дает рецидивы от
1% до
3,5%.
Наиболее частые причины рецидивов послеоперационных грыж следующие: раневые осложнения, неправильный выбор принципа пластики, отказ от использования пластических материалов и другие.
Ущемленные послеоперационные грыжи. При ущемлении послеоперационной грыжи обширной или гигантской величины предоперационную подготовку провести не удается. В первую очередь следует ликвидировать ущемление, рассечь ущемляющее кольцо, спасти пациенту жизнь. Контингент больных, как правило, тяжелый: пожилые люди, длительные грыженосители, имеют несколько сопутствующих заболеваний. Пластику в большей части случаев в таких ситуациях не производят. Летальность после ущемленных послеоперационных грыж высока, а число послеоперационных осложнений не имеет тенденции к уменьшению.
Эти обстоятельства должны направлять усилия врачей всех уровней на организацию планового хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами. Только при условии грамотного лечения больных с послеоперационными грыжами можно добиться хороших результатов.
Редкие виды грыж. Грыжа мечевидного отростка грудины. Грыжа проникает через дефект или расщелину в мечевидном отростке, которые чаще всего бывают врожденного характера. Данному виду грыжи свойственны боли в подложечной области. Через отверстие в кости также может пролабировать предбрюшинная клетчатка, вызывающая болевой синдром. Лечение оперативное – удаление мечевидного отростка.
Грыжи 44 Поясничные грыжи. Грыжи выходят через дефекты на задней стенке: верхняя грыжа выходит через треугольник Лесгафта-Грюнфельда, между волокнами широчайшей мышцы спины, нижняя грыжа – через треугольник Пти, латеральнее широчайшей мышцы спины, снаружи располагаются внутренняя косая и поперечная мышцы. По этиологии данные грыжи могут быть врожденными и приобретенными. Болеют чаще мужчины. Клинические проявления: боли в области грыжевого выпячивания на спине, которые исчезают в положении на противоположном боку и животе. Грыжи имеют склонность к ущемлению.
Лечение оперативное. Поясничным доступом ликвидируют вышеуказанные щели: при верхних грыжах сшивают косые мышцы живота с продольной мышцей позвоночника, при нижних – наружную косую мышцу и широчайшую.
Грыжи Спигелиевой линии. Спигелиевая линия представляет собой место перехода мышечной части косой мышцы живота в апоневротическую.
Грыжи возникают в том месте, где Спигелиевая линия пересекается с полукружной линией, которая соединяет пупок с передней верхней остью подвздошной кости.
Это соответствует области наружного края прямой мышцы живота на 4-5 см ниже пупка. Диагностика таких грыж не представляет трудностей. Чаще болеют женщины пожилого возраста гиперстенического телосложения. Грыжа имеет тенденцию к ущемлению в половине случаев.
Грыжа запирательного отверстия. Встречается очень редко. Выходит из брюшной полости через запирательное отверстие, находящееся в полости малого таза между верхним краем запирательной мышцы и горизонтальной вервью лонной кости ( место выхода запирательных сосудов и нерва ). Грыжевой мешок может выходить наружу в области Скарповского треугольника на внутреннюю поверхность бедра. Клинические проявления сводятся к болям неврологического характера с иррадиацией вниз по ноге до пальцев. Лечение – оперативное, бедренным доступом с использованием мышечной пластики. При ущемленной грыже производят лапаротомию.
Седалищная грыжа. Данная грыжа располагается в толще ягодичных мышц.
Снаружи она может быть не видна, так как покрыта мощным слоем ягодичных
Скачать 21.71 Mb.