Аппедицит
42
аппендэктомию в данном случае? а) нижне-срединная лапаротомия; б) разрез Волковича—Дьяконова; в) правосторонний параректальный доступ; г) поперечная лапаротомия над лоном; д) правосторонний трансректальный разрез.
41. В каком случае острого аппендицита может оказаться целесообразным местное обезболивание? а) больной с поздним сроком беременности; б) больным до 16 лет; в) больному старческого возраста с типичной клинической картиной неосложненного острого аппендицита; г) при подозрении на ретроцекальное расположение червеобразного отростка; д) при осложнении острого аппендицита разлитым перитонитом.
42. Вскрытие поддиафрагмального абсцесса производят следующим доступом: 1) торако-лапаротомией;
2) люмботомией;
3) двухмоментным чресплевральным доступом;
4) лапаротомией в правом подреберье по Федорову;
5) внеплевральным внебрюшинным способом.
Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3; б) 1, 4,5; в) 2, 3, 5; г) 3, 4, 5; д) все ответы верны.
43. Что служит противопоказанием к аппендэктомии при выполнении оперативного вмешательства по поводу острого аппендицита? а) необходимость расширения оперативного доступа из-за технических трудностей; б) ретроперитонеальное расположение червеобразного отростка; в) пальпировавшийся аппендикулярный инфильтрат;
Аппедицит 43 г) разлитой гнойный перитонит в терминальной фазе; д) периаппендикулярный абсцесс.
44. Первично-гангренозный аппендицит развивается вследствие: а) массивного спаечного процесса в брюшной полости; б) ретроцекального расположения червеобразного отростка; в) нарушений реологических свойств крови; г) тромбоза артерии червеобразного отростка; д) снижения реактивности организма больного.
45. Для дифференциальной диагностики острого аппендицита и острого калькулезного холецистита можно использовать:
1) клинический анализ крови;
2)
обзорную рентгеноскопию брюшной полости;
3) ультразвуковой метод исследования;
4) оральную холецистографию;
5) видеолапароскопию.
Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 3, 4; б) 2,3, 4; в) 3, 5; г) 4, 5; д) все ответы верны.
46. Какие специальные методы исследования можно применить при дифференцировании острого аппендицита с прикрытой прободной язвой двенадцатиперстной кишки?
1) гастродуоденоскопия;
2) обзорная рентгеноскопия брюшной полости;
3) ультрасонография брюшной полости;
4) лапароскопия;
5)ирригоскопия.
Выберите правильное сочетание ответов: а) 1, 2, 3; б) 2, 3, 5; в) 1, 4; г) 2,4;д) 2,5.
Аппедицит 44 47. Во время операции по поводу острого аппендицита у больного обнаружен аппендикулярный инфильтрат. Какое тактическое решение нужно принять? а) произвести диагностическую пункцию инфильтрата; б) отказаться от дальнейших манипуляций и зашить операционную рану наглухо; в) ограничить воспалительный инфильтрат марлевыми тампонами; г) отказаться от манипуляций, дренировать брюшную полость д) выделить червеобразный отросток из инфильтрата и произвести аппендэктомию.
48. Лечении разлитого перитонита аппендикулярного происхождения обязательно включает:
1) устранение источника перитонита;
2) антибактериальную терапия;
3) коррекцию водно-электролитных нарушений;
4) санацию брюшной полости;
5) парентеральное питание
Выберите лучшую комбинацию ответов: а) 1,2 б) 2,3,5 в) 1,5 г) 1,2,3,4 д) 1,2,4,5 49. Типичными осложнениями острого аппендицита являются:
1) аппендикулярный инфильтрат,
2) абсцесс сальниковой сумки;
3) перитонит;
4) абсцесс дугласова пространства;
5) пиелонефрит.
Правильными будут: а) 1, 2, 3; б) 1, 3, 4; в) 2, 4, 5; г)1,2,4;д) 2,3,5.
50. Для диагностики острого аппендицита используются все методы, кроме: а) лапароскопии, б)
клинического анализа крови, в) ректального исследования,
Аппедицит 45
г) ирригоскопии, д) влагалищного исследования.
51. У больного, наблюдавшегося в клинике по поводу аппендикулярного инфильтрата в правой подвздошной области, на 6-е сутки появились признаки его нагноения.
Каким доступом необходимо вскрыть абсцесс? а) через переднюю стенку прямой кишки; б) произвести нижне-срединную лапаротомию; в) доступом по Ленандеру; г) разрезом по Волковичу-Дьяконову с вскрытием брюшной полости; д) разрезом по Волковичу - Дьяконову без вскрытия брюшной полости (разрезом по
Пирогову).
52. Какой метод исследования позволит вам наболее точно дифференцировать острый аппендицит и нарушеную внематочную беременность? а) общий анализ крови; б) УЗИ; в) определение хорионического гонадотропина сыворотки; г) ректальное и вагинальное исследование; д) пункция заднего свода влагалища.
Ситуационные задачи
1. У больной 59 лет 4 дня назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились затем в правую подвздошную область. Дважды была рвота, температура повысилась до 37,5°С. Больная принимала тетрациклин и анальгин и обратилась к врачу только на 4-й день заболевания в связи с сохранением болей. Состояние больной удовлетворительное. Температура 37,4°С, пульс 88 ударов в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. В правой подвздошной области пальпируется образование размерами 12х8 см плотноэластической консистенции, неподвижное, с четкими границами, умеренно болезненное.
Симптом
Щеткина-Блюмберга отрицательный. Лейкоцитов в крови 11х10 9
/л.
О каком заболевании можно думать? С какими заболеваниями следует его дифференцировать? В чем состоит лечебная тактика?
Аппедицит 46 2. Больной 26 лет оперирован по поводу острого аппендицита через 17 час от начала заболевания. На операции обнаружен флегмонозно-гангренозный аппендицит с перфорацией червеобразного отростка. В правой подвздошной области около 50 мл гнойного экссудата.
Укажите дальнейшие действия хирурга и особенности веде- ния больного в послеоперационном периоде.
3. Больной 29 лет оперирован по поводу острого аппендицита на 2-й день от начала заболевания. На операции обнаружен флегмонозно измененный червеобразный отросток и мутный выпот в подвздошной области. Хирург ограничился только удалением червеобразного отростка. На 6-й день после операции у больного появились умеренные боли в прямой кишке, болезнен- ное мочеиспускание. При ректальном исследовании выявлено выбухание передней стенки прямой кишки, плотное и болезненное. Лейкоцитов в крови — 13Х10 9
/л, температура 37,8°С.
О каком осложнении острого аппендицита можно думать и чем можно объяснить его развитие? Какова тактика лечения больного?
4. У больного 34 лет на 7-й день после операции по поводу флегмонозно- гангренозного аппендицита появились ознобы,
боли в прямой кишке, тенезмы, учащенное и болезненное мочеиспускание. При ректальном исследовании обнаружен инфильтрат в малом тазу. Через 3 дня после проведенного лечения, включавшего теплые ромашковые клизмы и антибиотики, состояние больного не улучшилось. При повторном ректальном исследовании отмечено размягчение инфильтрата.
Температура приняла гектический характер.
Ваш диагноз и лечебная тактика?
5. У больной с аппендикулярным инфильтратом в процессе консервативного лечения усилились боли в правой подвздошной области и появились ознобы. При пальпации живота отмечено некоторое увеличение размеров инфильтрата и усиление его болезненности.
Консистенция инфильтрата неравномерная.
По ве-
Аппедицит 47
черам наблюдалось повышение температуры до 38—39°С. Лейкоцитов в крови
17Х10 9
/л.
Ваш диагноз?
В чем состоит лечебная тактика?
6. В стационар поступил больной с диагнозом «острый аппендицит». Больного беспокоили боли в правой подвздошной области, иррадиировавшие как в поясницу, так и в паховую область. Была тошнота, однократная рвота, отмечал учащение мочеиспускания. Состояние больного удовлетворительное. Пульс 88 ударов в мин.
Язык суховат. Живот в правой половине умеренно напряжен и болезнен лишь при глубокой пальпации. Симптом «псоас» положительный. Симптом Щеткина —
Блюмберга отрицательный. Пальпация правой поясничной области также несколько болезненна. Лейкоцитов в крови—13Х10 9
/л.
Имеются ли основания подозревать острый аппендицит? Какими дополнительными исследованиями можно верифицировать диагноз?
7. У больной 73 лет, оперированной по поводу перфоративного аппендицита с местным перитонитом, на 7-е сутки после операции появились боли в правой половине грудной клетки, легкий кашель, ознобы. При осмотре отмечено отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. Пальпаторно нижняя граница легких несколько приподнята, определяется болезненность в правом подреберье и по ходу IX—Х межреберья. При рентгеноскопии грудной клетки отмечено наличие жидкости в правом синусе, подъем правого купола диафрагмы и ограничение его подвижны, увеличение размеров тени печени.
Лейкоцитов в крови—21 Х10 9
/л, температура колеблется от 37,8° до 38,5°С.
Какое заболевание следует заподозрить? Какими дополнительными исследованиями его можно уточнить? Какова лечебная тактика?
8. У больной 23 лет за 12 час до поступления в клинику появились умеренные боли в верхних отделах живота, тошнота. В последующем боли локализовались над лоном и сопровождались тенезмами. Состояние больной удовлетворительное. Пульс 96 ударов в мин. Язык суховат. Живот умеренно напряжен в правой пахово-подвздошной области.
Симптом
Щеткина-Блюмберга отрицательный.
При ректальном
Аппедицит 48 исследовании обнаружена болезненность передней стенки прямой кишки.
Температура 37,6°С, лейкоцитов в крови— 14Х10 9
/л.
О каком заболевании можно думать? Какими специальными исследованиями можно уточнить диагноз? В чем состоит особенность операции при данном варианте течения заболевания?
9. У больного 58 лет 59 час назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились в правую подвздошную область. Была тошнота и однократная рвота. Больной принимал анальгин и прикладывал к животу грелку, после чего боли стихли. На 2-е сутки боли возобновились, распространились по всему животу, появилась многократная рвота. Состояние больного тяжелое. Сознание спутанное.
Эйфоричен. Пульс 128 ударов в мин, АД 95/60 мм рт. ст. Язык сухой. Живот напряжен во всех отделах и болезненный, но больше в правой подвздошной области. Симптом
Щеткина — Блюмберга определяется во всех отделах. Температура 37,2°С.
Лейкоцитов в крови—18Х10 9
/л.
Укажите наиболее вероятную причину перитонита и его стадию. Какие лечебные мероприятия должны предшествовать операции и в чем состоит особенность оперативного вмешательства?
10. Больная 56 лет оперирована по поводу острого аппендицита через 72 час от начала заболевания. На
операции обнаружено, что в правой подвздошной области имеется воспалительный конгломерат, состоящий из слепой кишки, петель тонкой кишки и большого сальника.
Червеобразный отросток не найден.
Ваш диагноз и дальнейшая тактика?
Ответы на тестовые вопросы: № Ответ № Ответ № Ответ № Ответ 1
Б
14
В
27
А
40
Б
2
В
15
Д
28
Д
41
В
3
А
16
В
29
Б
42
В
4
В
17
А
30
Г
43
Д
5
Г
18
Б
31
А
44
Г
Аппедицит 49
6
Г
19
В
32
Г
45
В
7
Д
20
Б
33
В
46
В
8
Г
21
Д
34
Д
47
В
9
В
22
Б
35
Г
48
Г
10
А
23
В
36
Г
49
Б
11
В
24
Д
37
Д
50
Г
12
Б
25
В
38
Д
51
Д
13
Г
26
Б
39
А
52
Д
Грыжи 1
ГОУ
ВПО
П
ЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ
ИМ
.
И.М.
С
ЕЧЕНОВА
Кафедра факультетской хирургии №2 лечебного факультета
----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------
Составители: проф. Антропова Н.В., доц. Крылов А.Ю.
Грыжи живота
______________________________________________
Методическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей
Под редакцией проф. А.М. Шулутко, проф. В.И. Семикова
МОСКВА 2010
Грыжи 2 Анатомо-физиологические сведения о грыжах, актуальность проблемы лечения грыж живота, распостраненность заболевания. Наука герниология.
Понятие о грыже. Составные элементы грыжи. Эвентрация и пролапс органов, сравнение с грыжей. Особенности осмотра пациентов с грыжами. Основная опасность грыж –ущемление. Организация диагностики и лечения грыж. Причины несвоевременного обращения пациентов к врачу. Этиологические факторы, патогенез грыж. Классификация грыж ( грыжи наружные и внутренние, приобретенные и врожденные, вправимые и невправимые, скользящие, рецидивные,причины рецидивов).
Грыжа белой линии живота. Особенности клинического течения. Стадии грыжи. Предоперационное обследование (УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС).
Принципы хирургического лечения.
Пупочная грыжа. Частота распространения. Особенности клинического течения. Предоперационное обследование. Принципы хирургического лечения ( пластика по
Мейо,
Сапежко.
Использование сетчатых протезов).
Дифференциальный диагноз (липома, киста урахуса, метастаз рака в пупок).
Паховая грыжа (прямая и косая). Анатомическое строение пахового канала.
Особенности диагностики. Принципы пластики пахового канала
(операция Бассини, Мак Вея, Шаулдайса). Использование сетчатых протезов, операция Лихтенштейна, лапароскопическая герниопластика.
Дифференциальный диагноз (бедренная грыжа,
паховый лимфаденит, киста круглой связки матки, гидроцеле, варикозное расширение вен семенного канатика, туберкулезный натечник).
Бедренная грыжа. Анатомические предпосылки формирования бедренных грыж. Особенности диагностики. Принципы хирургического лечения (операции
Бассини, Руджи-Парлавечио). Дифференциальный диагноз (паховые грыжи, паховый лимфаденит, варикозный узел, туберкулезный натечник).
Послеоперационные грыжи. Причины возникновения. Меры предупреждения послеоперационных грыж.
Особенности предоперационной подготовки.
Грыжи 3
Принципы хирургического лечения. Аллопластика. Операции без уменьшения объема брюшной полости.
Симультантные операции. Показания и противопоказания. Результаты операций.
Тромбоопасность пациентов с грыжами брюшной стенки. Степень риска тромбоопасности. Профилактика неспецифическая и специфическая. Важность коррекции сопутствующих заболеваний перед операцией.
Ущемление грыжи. Механизм ущемления (эластическоекаловое). Виды ущемления (пристеночное, ретроградное, ложное). Диагностика ущемления.
Принципы ведения больных. Особенности хирургического лечения ущемленных грыж. Результаты оперативного лечения ущемленных грыж (летальность, осложнения, рецидивы).
Цель изучения темы:
овладение навыками клинического обследования и формирование умения постановки диагноза грыжи живота,в том числе ущемленной грыжи, в типичном течении с обоснованием лечения,проведения диф- ференциального диагноза, мер профилактики, а также, оказание экст- ренной врачебной помощи.
Студент должен знать:
1. определение термина грыжа живота
2. классификацию грыж
3. методику обследования больного
4. типичные проявления болезни
5. правила формулирования диагноза
6. принцип выбора методов лечения
7. принцип выбора методов профилактики, осложнений и рецидивов заболевания
8.
Принципы проведения дифференциального диагноза
Грыжи 4 Студенту необходимо уметь: 1.
Собрать анамнез заболевания
– длительность,
эпизоды ущемления,перенесенные операции, осложнения, сопутствующие заболевания, физические нагрузки, факторы повышенного внутрибрюшного давления, причины отказа пациента от оперативного лечения)
2.
Провести осмотр пациента стоя, лежа, с физической нагрузкой, натуживанием. Пальпация,перкуссия грыжевого выпячивания, определение размеров грыжевых ворот, вправимость грыжи, симтом кашлевого толчка.
3.
Интерпретация данных ультразвукового, рентгенологического исследования содержимого грыжевого выпячивания.
4.
Выяснить наличие сопутствующих заболеваний, влияющих на исход оперативного лечения ( сердечно-сосудистые заболеванимя, патология легочной системы, сахарный диабет, аденома предстательной железы, онкологические заболевания и другие )
5.
Выполнить ректальное исследование у мужчин для обследования предстательной жделезы.
6.
Составить предоперационный план обследования
7.
Грамотно интерпретировать клиническую симптоматику и данные интсрументальных и лабораторных исследований.
8.
Аргументировано провести дифференциальный диагноз на основании анамнеза,жалоб, осмотра больного и данных обследования.
9.
Сформулировать и обосновать окончательный клинический диагноз
10.
Избрать тактику и методы лечения грыж живота.
Грыжи 5 УЧЕНИЕ О ГРЫЖАХ ГРЫЖА- одно из наиболее часто встречающихся заболеваний. Грыжами страдают до 7% населения России. Современное учение о грыжах / герниология/- это наука, опирающаяся на достижения медицины сегодняшнего дня, основанная на огромном опыте русской хирургической школы и зарубежных хирургов.
Результаты хирургического лечения грыж живота оставляют желать лучшего. В среднем у каждого десятого оперированного по поводу грыж живота отмечен рецидив заболевания. Грыжа прежде всего опасна возникновением ущемления.
Число больных с ущемленными грыжами не уменьшается, каждое третье грыжесечение проводится по экстренным показаниям. При этом летальность ущемленных грыж остается на высоких цифрах/ 8-10%/ .Грыжами страдают люди трудоспособного возраста и это определяет социальную значимость проблемы.
Общеизвестна истина, что грыжа лечится только хирургическим путем. Тем не менее, проходят многие годы , пока больной не будет оперирован. Длительное грыженосительство и огромное число ущемленных грыж свидетельствует о недостатке медицинских знаний у населения, несвоевременной госпитализацией больных из поликлиник. Результаты лечения грыж живота улучшаются только при современной плановой операции, выполненной грамотным хирургом, с учетом особенностей пациента.
Скачать 21.71 Mb.