Билет1 1 Диагностика
 Скачать 0.67 Mb.
|
|
Билет1 1) Диагностика Обследование новорождённого с симптомами дуоденальной непроходимости проводят по указанной выше программе. Для подтверждения диагноза выполняют обзорную рентгенографию органов брюшной полости в двух проекциях (рис. 5-11). При этом выявляют два уровня жидкости (в желудке и двенадцатиперстной кишке) при затемнении нижних отделов брюшной полости. инструментальные исследования : Обзорная рентгенография брюшной полости в передне-задней и боковой проекциях при вертикальном положении ребенка – при атрезии ДПК видны два газовых пузыря с горизонтальными уровнями жидкости, что соответствует растянутому желудку и двенадцатиперстной кишке.В нижележащих отделах брюшной полости газ полностью отсутствует. При неясной рентгенологической картине необходимо проведение рентгеноконтрастного исследования. До проведения обзорной рентгенографии у детей с подозрением на ВКН не следует зондировать желудок и делать клизму, так как это может снизить информативность рентгенологической картины! ФГДС в некоторых случаях позволяет определить причину и уровень непроходимости лабораторные исследования: В биохимическом анализе крови – характерна гипохлоремия, изменяется соотношение и уменьшается количество ионов К и Na. В ОАК – на фоне эксикоза отмечается повышение гематокрита, содержания эритроцитов и лейкоцитов. 2)Предварительный диагноз. Врожденная высокая кишечная непроходимость - порок развития, при котором нарушена проходимость верхних отделов пищеварительного тракта от желудка до верхней трети тощей кишки. Атрезия двенадцатиперстной кишки — аномалия раз вития, возникающая на II—III месяце внутриутробной жизни. Характеризуется полным внутренним закрытием просвета двенадцатиперстной кишки, проксимальный конец которой резко расширен и достигает иногда размеров желудка, а дистально расположенные кишечные петли спавшиеся, диаметром не более 0,5 см. физикальное обследование: наиболее ранним и постоянным симптомом является рвота. При непроходимости ДПК выше большого сосочка рвота возникает вскоре после рождения, количество рвотных масс большое, в них нет примеси желчи. У детей с высокой кишечной непроходимостью, как правило, бывает отхождение мекония. Если непроходимость расположена выше большого сосочка ДПК, то количество и цвет мекония обычные, отхождение его наблюдается с задержкой до 3-4-х дней. Характерна прогрессивная потеря массы тела. Со вторых суток отчетливо выражены явления обезвоживания. Живот вздут, увеличен в верхних отделах, за счет растянутого желудка и двенадцатиперстной кишки. В первые дни можно видеть волны перистальтики. После обильной рвоты вздутие в надчревной области уменьшается. Отмечается некоторое западение нижних отделов живота. Примерно у двух третей больных атрезия двенадцатиперстной кишки сочетается с другими пороками развития: у трети — с синдромом Дауна, в 20% случаев — с врождёнными пороками сердца.Клиническая картина Клиническая картина атрезии двенадцатиперстной кишки проявляется симптомами высокой полной хронической обтурационной кишечной непроходимости. С рождения возникают рвота с застойным содержимым («зеленью»), западение живота, отсутствие стула. В случае атрезии (чаще мембранозной формы) выше фатерова сосочка после рождения возникает обильная повторная рвота желудочным содержимым без примесей, а при осмотре через прямую кишку удаётся получить слизистые пробки зелёного цвета. Быстро возникают признаки водно-электролитных нарушений. 3)Лечение Показано экстренное хирургическое вмешательство после предоперационной подготовки. При мембранозной атрезии выполняют дуоденотомию и иссечение мембраны. В случае кольцевидной поджелудочной железы предпочтение отдают дуоденодуоденоанастомозу. В остальных случаях накладывают дуоденоеюноанастомоз. В послеоперационном периоде сначала назначают сбалансированное парентеральное питание. По мере восстановления пассажа по кишечнику переходят на дробное кормление. Диспансерное наблюдение: Диспансерное наблюдение после перенесённой операции осуществляют в течение 6—12 мес. Дети нуждаются в коррекции биоценоза кишечника и устранении обменных нарушений. Сбалансированное питание, ферментные препараты, поливитамины позволяют нормализовать функцию ЖКТ. Лечение. немедикаментозное лечение: Режим – палата интенсивной терапии, полное парентеральное питание до коррекции ВПР, раннее энтеральное кормление в послеоперационном периоде. 14.2. медикаментозное лечение: непроходимость двенадцатиперстной кишки не требует экстренной хирургической помощи. Оперативное лечение возможно лишь после тщательной подготовки больного к операции – ликвидации эксикоза, снижение степени гипербилирубинемии, восстановление гомеостазиса. Антибиотикотерапия Препараты «стартовой» терапии: - цефалоспорины 2-3-го поколения, - аминогликозиды, - аминопенициллины, - макролиды; Препараты «резерва»: - цефалоспорины 3-4-го поколения, - аминогликозиды 2-3-го поколения, - карбапенемы, - рифампицин Билет 2 1)Перкуторно выявляется тимпанит, при аускультации — вначале усиленные шумы перистальтики («с перелишанием»), ослабляющиеся и затухающие по мере нарастания пареза кишечника. Пальпация живота болезненна, ребенок на нее реагирует беспокойством, плачем, отталкиванием руки врача, болевой реакцией. Ценные указания может дать ректальное бимануальное исследование. Выявляется колбасовидная подвижная переполненная и растянутая подвздошная плп толстая кишка, иногда сдавливающее новообразование. Конечный отдел кишечника п ампула прямой кишки пустые, за пальцем отходит лишь слизь в небольшом количестве. Уточнить диагноз помогают данные рентгенологического обследования. .Рентгенодиагностика острой кишечной непроходимости обычно осуществляется с помощью обзорного исследования, без введения контрастного вещества. При низкой кишечной непроходимости рентгенологически выявляются раздутые петлп кпшечника с газовыми пузырями разного размера и количества и с уровнями в них. При непроходимости подвздошной кишки пузыри широкие, располагаются поперечно, а при локализации препятствия в толстой кишке пузыри множественные, неравномерные, с горизонтальными уровнями. При ущемлении или завороте тонкого кишечника заполненные жидкостью петли кишки дают опухолевидную тень с полициклическим контуром. Рентгенологически можно выявить смещение желудка, толстой кишки, мочевого пузыря и мочеточников, наступившее в результате давления переполненных петель кишечника. Исследование лапароскопией позволяет определить место фиксации кишечных петель при перегибах, ущемлении, завороте, узлообразовании 2) Учитивая Жалобы и Аn. vitаe Вероятно у ребенка ВНКН .При врожденной низкой кишечной непроходимости рвота появляется не сразу после рождения, а через 2—3 суток. Она проявляется позднее и протекает вначале менее бурно У новорожденных рвота не связана с кормлением. Рвотные массы содержат примесь желчи.Беспокойство ребенка быстро нарастает, общее состояние стремительно ухудшается. Живот вздут равномерно как в верхней, так и в нижней части. После обильной рвоты его размеры несколько уменьшаются (в эпигастральной области). 3. Тактика дальнейшего лечения и введения. Лечение врожденной Н.к. п.оперативное. При атрезиях двенадцатиперстной кишки прибегают к дуоденоеюностомии. При синдроме Ладда вначале расправляют заворот, а затем мобилизуют слепую кишку, отводя ее влево и вниз. Участки стеноза и атрезии подвздошной и толстой кишок резецируют с наложением анастомоза. При мекониальном илеусе проводят операцию Микулича Тактика ведения больных с клиническими проявлениями пареза кишечника, включая симптом «рвота с желчью»: прекращают энтеральное питание применяют средства, способствующие отхождению мекония (газоотводная трубка, очистительная клизма) инъекция прозерина при распространенных отеках мягких тканей обязательно введение 1% раствора лазикса 0,1 мл/кг; после отхождения мекония энтеральное питание полностью возобновляется. Билет 3 1.Какие дополнительные обследования Вам необходимы, интерпритируйте. --Биохимический анализ: анализы в пределах нормы --Для исключения осложнений омфалита (флегмоны брюшной стенки, абсцессов брюшной полости, перитонита) ребенку показано проведение УЗИ мягких тканей, УЗИ брюшной полости, обзорной рентгенографии брюшной полости. 2.Обоснуйте предварительный диагноз Учитивая Жалобы на прозрачное отделяемое из пупка со дня как пупок отпал, а так же st.localis покраснение (гиперемия) пупочного кольца;местное повышение температуры кожи вокруг пупка (кожа горячая на ощупь);отечность кожи вокруг пупка; Вероятно у больной КАТАРАЛЬНЫЙ ОМФАЛИТ - это воспаление кожи и подкожной клетчатки в области пупочной ранки у новорожденного. Возникает на 2-3 недели жизни младенца. Омфалит возникает вследствие попадания инфекции в еще не затянувшуюся пупочную ранку, нарушения гигиенических требований по уходу за пупочной ранкой . 3.Тактика дальнейшего лечения и введения. При простом омфалите производится местная обработка мокнущей пупочной ранки 3-4 раза в день вначале перекисью водорода, затем водными или спиртовыми растворами антисептиков – фурацилина, диоксидина, хлорофиллипта, бриллиантовой зелени. Все манипуляции (обработка, просушивание пупочной ранки) проводятся отдельными ватными палочками или тампонами. Применяется физиотерапевтическое лечение – УФО, СВЧ, УВЧ-терапия, гелий-неоновый лазер. При разрастании фунгуса осуществляется его прижигание нитратом серебра. В период лечения омфалита купание ребенка производится в слабом растворе калия перманганата. Билет 4 1)Для визуализации инвагината проводится УЗИ брюшной полости: определяется гипоэхогенное образование с участком гиперэхогенности в центральной части. Также может применяться ультразвуковая допплерография с целью оценки кровотока в сосудах брыжейки. Обзорная рентгенография брюшной полости обладает меньшей чувствительностью при обнаружении инвагината, но применяется как скрининговый метод исследования при острой боли в животе с целью исключения перфорации, обструкции.Более информативна рентгенография с контрастированием: определяется препятствие на пути контраста в виде полукруга или распределение бария наслаивающимися кольцами. С целью выяснения механических причин развития инвагинации кишечника может использоваться компьютерная томография. 2)Это инвагинация кишечника, так как ребенку 7 месяцев, а данная патология выявляется обычно у детей 5-7 месяцев то есть в период введения прикормов.Также ребёнок съел грубую и тяжелую для него пищу это пельмени, что усугубило его состояние. Ребёнок неожиданно стал беспокойным, плачет, корчится, поджимает ножки, то вдруг успокаивается, играет. Являются симптомами инвагинации.Живот умеренно вздут, мягкий, при пальпации определяется умеренно подвижное, мягкоэластичное образование, в правой половине живота, во время пальпации беспокойство ребенка усиливается. Печень и селезенка не увеличены. В памперсе кал напоминает «малиновое желе». Также являются типичными признаками инвагинации кишечника. 3)Лечение всех пациентов с инвагинацией кишечника проводится в стационаре. При идиопатической инвагинации у детей в возрасте 3-36 месяцев, в случае ранней госпитализации и отсутствия осложнений, возможно консервативное лечение. Это допустимо, если от начала заболевания прошло не более десяти часов. В таком случае во время диагностической рентгенографии проводятся и лечебные мероприятия: осуществляется нагнетание воздуха в кишечник при помощи баллона Ричардсона до полного расправления инвагината. Далее для отведения воздуха устанавливается газоотводная трубка. После процедуры продолжается наблюдение в стационарных условиях отделения хирургии или гастроэнтерологии. Обязательно проводится контрольное рентгенконтрастное исследование. При своевременном обращении за медицинской помощью консервативное лечение эффективно в 60% случаев. В рамках медикаментозного лечения инвагинации кишечника проводится антибиотикотерапия, инфузионная терапия.Если от начала выраженной симптоматики прошло более десяти часов, а также при наличии нейтрофильного лейкоцитоза в общем анализе крови, неэффективности консервативного лечения, признаках выраженного кишечного кровотечения, обезвоживании более 5% проводится хирургическое лечение путем лапаротомии. Производится устранение инвагинации, оценивается жизнеспособность кишечника, при необходимости его часть подлежит резекции.При своевременной госпитализации пациента и проведении адекватного лечения прогноз благоприятный. Возможно развитие таких осложнений, как рецидивирование инвагинации, перфорация кишечника с развитием перитонита, формирование внутренних грыж и спаек после оперативного лечения. Профилактика инвагинации кишечника заключается в своевременном правильном введении прикорма (не ранее 6 месяцев, с постепенным введением новых блюд и плавным увеличением объемов пищи, приготовлении для прикорма гомогенных блюд), лечении новообразований кишечника. Билет 5 1.• Ректальное исследование. ампула прямой кишки заполнена каловыми массами что говорит о застое кала-копростазе. • Произвести очистительную клизму. Имеет не только диагностическую цель но и лечебный эффект. Дополнительные лабораторно-инструментальные обследования предполагают осуществление таких процедур: • общеклинические анализы крови и мочи(у данного ребенка анализы в норме) • УЗИ Органов брюшной полости- без пат изм-говорит об отсутствии патологий со стороны поджелудочной железы, печени, желчного пузыря(которые могли бы быть причиной болей) И другие методы: биохимический анализ крови; ПЦР-тесты; копрография; ультрасонография органов ЖКТ; ирригоскопия толстого кишечника; ЭФГДС; КТ; МРТ; эндоскопическая биопсия; ректороманоскопия; колоноскопия; аноректальная манометрия; сфинктерометрия. 2.Копростаз. Обструктивная кишечная непроходимость. Так как последний стул был 2 дня назад. Живот болезненный, мышцы передней стенки брюшной полости напряженные . При ректальном исследовании ампула была заполнена каловыми массами. Так же после очистительной клизмы боль исчезла, напряжение мышц купировалось, что говорит об устранении причины обструкции просвета кишечника. Это позволяет нам судить о копростазе. 3.После окончательного установления диагноза обращаются к консервативным терапевтическим методам, среди которых наиболее эффективны: • Очистительные клизмы. • Диетотерапия — диета составляется в индивидуальном порядке, в зависимости от этиологического фактора; • Прием лекарственных препаратов — должен носить индивидуальный характер; • Использование ректальных свеч со слабительным эффектом; • Курс лечебного массажа Билет 6 1. Какие дополнительные обследования Вам необходимы, интерпритируйте. Основные (обязательные) диагностические обследования: · сбор жалоб и анамнеза; · физикальное обследование; · ректальное исследование · термометрия; · ОАК; · ОАМ; Дополнительные диагностические обследования: · определение глюкозы крови; · определение диастазы крови; · УЗИ органов брюшной полости – с целью исключения патологии органов брюшной полости[5,6]; · УЗИ органов малого таза – с целью исключения патологии органов малого таза; · УЗИ органов забрюшинного пространства; · обзорная рентгенография органов грудной клетки– с целью дифференцировки с бронхопневмонией; · обзорная рентгенография органов брюшной полости у детей – с деструктивным аппендицитом; · диагностическая лапароскопия – с целью установления основного диагноза. Применяется в неясных случаях, когда поставить или исключить диагноз острого аппендицита не удается [1,8,9]; · ЭФГДС– с целью дифференцировки с гастритом, гастродуоденитом, язвой желудка и двенадцатиперстной кишки; · ЭКГ – для выявления патологии со стороны ССС (по показаниям); · МРТ/КТ органов брюшной полости при деструктивных формах острого аппендицита[7]; · гистологическое исследование биологического материала –определяет деструктивные изменения червеобразного отростка. 2. Обоснуйте предварительный диагноз. Учитывая жалобы остро возникшие боли вокруг пупка затем в правой подвздошной области, присоединение тошноты, рвоты, температуры до субфибрильных цифр, а так же Status localis: Язык суховат, у корня обложенный серым налетом. Живот при пальпации болезненный вокруг пупка и резко болезненный в правой подвздошной области. Положительные симптомы Щеткина –Блюмберга и пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки справа.Вероятно у больной острый аппендицит 3. Тактика дальнейшего лечения и введения. Оперативное лечение в экстренном порядке. Лапороскопия, апендектомия. Оперативное лечение под общим наркозом.после операции-Обезболивающие препараты в возрастной дозировке в первые послеоперационные сутки, антибактериальная терапия, пробиотик, физиолечение. Если будут дополнительные вопросы про анамнез и пр.:Ребенок рос и развивался соответственно возрасту, До возникновения болей считался здоровымВыявлены бледность кожных покровов, синяки под глазами, гиперемия передних дужек, сухой и обложенный язык. Проведены подсчет ЧДД и аускультация легких. Подсчет ЧСС. Проведена аускультация сердца с соблюдением последовательности выслушивания точек сердца Измерено АД с соблюдением правил Провёл поверхностную пальпацию живота и определил Defans musculis и определил локальную болезненность Определение симптома Щеткина Блюмберга- Определил симптом «Покалачивания» Развернутый анализ крови, общий анализ мочи. ОАК - лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ ускоренное, ОАМ – без патологии ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ на всякий пожар Острая энтеровирусная инфекция – боли вокруг пупка, тошнота, рвота, повышение температуры тела. При осмотре гиперемия передних дужек Копростаз – отсутствие стула в теченее 2х суток, тошнота. Боли купируются после проведения клизмы.1. Острый пиелонефрит – Боли в животе и поясничной области, усиливающиеся при физической нагрузке. Положительный симптом Пастернацкого. Окончательный диагноз ставится: На основании: жалоб на боли в животе, повышение температуры тела до 37,3*С, тошноту, 2-х кратно рвоту, беспокойство. Анамнеза – заболела остро за 10 часов до поступления. клинического обследования: Status localis: Язык суховат, у корня обложенный серым налетом. Живот при пальпации болезненный вокруг пупка и резко болезненный в правой подвздошной области. Положительные симптомы Щеткина –Блюмберга и пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки. Ректального исследования ампула прямой кишки свободна, нависания свода нет, отмечается болезенность справа. Выставляется диагноз: острый аппендицит Билет 7 1. Какие дополнительные обследования Вам необходимы, интерпритируйте. 2. Обоснуйте предварительный диагноз. Ответ на 1 и 2 вопрос Ребенок на проф осмотре обьектовно с нормальными показателями, отклонений нет, при осмотре обнаружен врожденный вывих бедра – это тяжелая степень дисплазии тазобедренного сустава, одна из наиболее встречаемых деформации опорно-двигательного аппарта, ведущая к нарушению статики и трудоспособности больного. Под дисплазией тазобедренных суставов понимают нарушения развития костно-хрящевой основы, связачно-капсульного, мышечного и сосудистого аппаратов сустава.. Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Врожденный вывих бедра — заболевание полиэтиологическое. Порок может передаваться по наследству, доминантно по женской линии. В семье может быть несколько больных. Чаще все-таки это эмбриопатия, которая возникает в первые 3 мес беременности. Ведущими в патогенезе являются дисплазия тканей области тазобедренного сустава; гипоплазия впадины, ее уплощение, малые размеры головки бедра, замедленное ее окостенение; поворот проксимального конца бедра кпереди (антеторсия); аномалия развития нервно-мышечного аппарата в области тазобедренного сустава. С возрастом головка смещается кверху и кзади, к крылу подвздошной кости. Капсула сустава растягивается, приобретает форму песочных часов. Впадина уплощается еще больше, ее верхнезадний край остается недоразвитым. Головка бедренной кости, лишенная нагрузки, отстает в развитии и уплощается, шеечно- диафизарный угол увеличивается; усиливается антеторсия; круглая связка гипертрофируется или атрофируется. К л и н и к а з а б о л е в а н и я у д е т е й п е р в о г о г о д а жизни. Клинические проявления заболевания в течение первого года жизни немногочисленны. Диагностика порока представляет определенные трудности. С целью своевременного выявления заболевания в нашей стране принят систематический осмотр детей при рождении акушером или педиатром родильного дома, осмотр педиатром и ортопедом в поликлинике в возрасте 3—4 нед, 3, 6 и 12 мес. Наиболее частыми симптомами являются следующие: 1. Симптом щелчка. симптом соскальзывания Маркса-Ортолани. Для оценки этого симптома у ребенка в положении лежа на спине сгибают ножки в коленных и тазобедренных суставах до угла 90 гр. При отведении бедер (бедра и голени согнуты под прямым углом) определяется характерный щелчок за счет вправления головки бедренной кости в суставную впадину. При приведении бедер головка вновь вывихивается. Разведение бедер производят медленно, избегая форсированных движений. Симптом в норме исчезает к 10— 14-му дню, но в редких случаях может сохраняться более длительное время. Симптом щелчка, или соскальзывания, определяется лишь при вывихнутой головке и отсутствует при дисплазии тазобедренного сустава. 2. Ограничение отведения бедер. На первой картинке! В норме бедра отводятся до поверхности стола, на котором осматривают ребенка, при вывихе отмечается ограничение отведения бедер. Симптом может наблюдаться и при ряде других состояний, в частности при спастическом парезе. 3. Асимметрия кожных складок на бедрах или неравномерное их количество. На стороне вывиха складок больше. Симптом не абсолютен, так как может наблюдаться и у здоровых детей. Он приобретает диагностическую ценность лишь в сочетании с другими симптомами. Определяют в положении лежа сначала на спине различают спереди паховые и бедренные складки. Потом на животе лежа сзади различают, ягодичные, бедренные и подколенные. 4. Укорочение конечности. Определить длину конечностей сантиметровой лентой трудно, поэтому о разнице в длине ног судят по различному уровню расположения коленных суставов. С этой целью укладывают на спину, ноги ребенка сгибают в тазобедренных и коленных суставах строго в сагитальной плоскости и определяют уровень расположения коленных суставов. При выпрямленных и приведенных нижних конечностей оценивают уровень медиальных лодыжек и пяточек. На стороне вывиха медиальная лодыжка и пяточка выше, а коленный сустав в согнутом виде короче другого. 5. Наружная ротация отмечается на больной стороне. Она хорошо видна у спокойно лежащего ребенка. Перечисленные клинические симптомы немногочисленны и, кроме симптома соскальзывания, недостоверны. На их основании можно заподозрить вывих бедра. Установить диагноз возможно лишь с помощью рентгенологического обследования. Показаниями к исследованию служат данные анамнеза (наличие вывиха бедра у родителей или родственников, заболевание матери во время беременности, ранние токсикозы, поперечное и тазовое положение плода), а также клинические симптомы заболевания. Рентгеновский снимок производят ребенку, лежащему на спине с вытянутыми, приведенными ногами с некоторой внутренней ротацией. Таз плотно прижат к кассете. Половые органы защищают ■свинцовой пластинкой. При правильно выполненном снимке крылья подвздошных костей одинакового размера. ряд линий: а — линия Келлера, проведенная через центры обеих впади Для оценки состояния тазобедренного сустава предложено множество схем. Мы приводим схему Хильгенрайнера и Рейнберга (рис. 215). В книге есть! На рентгенограмме проводят н (У-образные хрящи); Һ — перпендикуляр от наивысшей точки диал и за до линии Келлера, в норме он составляет не менее 1 см; б — линия Омбредана, вертикальная линия, опущенная от верхненаружного края крыши впадины сустава. В норме головка бедренной кости расположена на этой линии или кнутри от нее; а-ацетабулярный угол (индекс): угол, заключенный между линией Келлера и линией, проведенной по краю крыши впадины, в норме он не превышает 30° (у новорожденного). В зависимости от тяжести изменений различают три степени заболевания: дисплазию, подвывих, вывих. При дисплазии увеличен ацетабулярный угол. При подвывихе он также увеличен, но еще уменьшено расстояние Һ. При вывихе проксимальной конец бедренной кости, или ядро окостенения головки бедра, располагается выше линии Келлера, кнаружи от линии Омбредана, ацетабулярный угол увеличен. Д и а г н о с т и к а в р о ж д е н н о г о в ы в и х а б е д р а у д е т е й с т а р ш е 1 г о д а представляет меньше затруднений. Как правило, дети начинают позже ходить. Первые шаги делают в возрасте 1 '/г лет. Походка неустойчивая: хромота при одностороннем вывихе или переваливающаяся, «утиная» походка — при двустороннем. Усилен поясничный лордоз. Живот отвисает. Больная конечность находится в положении наружной ротации. Определяется относительное укорочение (расстояние от верхнепередней ости подвздошной кости до внутренней лодыжки) больной конечности. Абсолютная длина (от большого вертела до внутренней лодыжки) ног одинаковая. Большой вертел располагается выше линии Розера — Нелатона. Эта линия соединяет седалищный бугор с верхнепередней остью подвздошной кости. В норме большой вертел располагается на этой линии или ниже ее. На стороне вывиха ограничено отведение бедра и в то же время наблюдается разболтанность в тазобедренном суставе, что проявляется чрезмерной наружной ротацией бедра (симптом Ш ассеньяка) и положительным симптомом низведения: при продольной тракции определяется перемещениене фиксированной в суставе головки бедренной кости по крылу подвздошной кости. Постоянно выявляется симптом Тренделенбурга: при опоре на вывихнутую конечность противоположная половина таза опускается, в норме она поднимается. Этот симптом указывает на слабость ягодичных мышц, которые при вывихе бедра находятся в расслабленном состоянии за счет сближения точек прикрепления. Этот симптом может наблюдаться при ряде других состояний и заболеваний, таких, как coxa vara, паралич ягодичных мышц. Из изложенного следует, что основные симптомы не патогномоничны для врожденного вывиха бедра и могут наблюдаться при. ряде других заболеваний, поэтому клиническое исследование важ но для выявления больных с подозрением на вывих бедра и дальнейшего рентгенологического обследования. Рентгенологические изменения в суставе позволяют не только подтвердить диагноз, но наметить план и выбрать метод лечения больного. Объем исследования зависит от возраста ребенка и тяжести заболевания. На обзорном снимке обоих тазобедренных суставов обращают внимание на выраженность верхнего края вертлужной впадины, ее сферичность, конгруэнтность суставных поверхностей, форму, размеры и структуру головки беДренной кости и ее отношение к диафизу, т. е. определяют шеечно-диафизарный угол (в норме 126— 130°) и угол антеторсии (в норме до 40°). При подозрении на чрезмерную антеторсию производят дополнительный снимок с внутренней ротацией конечностей и их разведением. Вычисляют шеечно-диафизарный угол, определяют угол антеторсии. На обзорной рентгенограмме находят также ацетабулярный индекс, линию Шентона (линия, проведенная по верхнему краю .запирательного отверстия и нижнему краю шейки бедра, в норме это правильная дуга). Если линия становится ломаной, то это указывает на дисторсию головки. Важно определить степень покрытия головки впадиной, угол Виберга. Он образован линиями, проведенными из центра головки бедренной кости вертикально и через наружный край впадины. В норме он более 20°. Уменьшение его указывает на уплощение впадины. В тех случаях, когда необходимо получить информацию о рентгенонеконтрастных образованиях сустава (лимбус, круглая связка головки бедренной кости, капсула), необходима контрастная артрография. С этой целью под наркозом в полость сустава вводят 10— 15 мл 35—40% раствора контрастного вещества (кардиотраст, трийотраст и др.) и по рентгенограмме судят об изменениях в суставе. 3 ле  чение   Билет 8 1.Дети с признаками кривошеи должны быть проконсультированы детским травматологом-ортопедом, детским неврологом, детским офтальмологом, детским отоларингологом. Распознавание различных форм кривошеи у ребенка проводится на основании анамнеза, объективного обследования, инструментальной диагностики.Комплексное исследование позвоночника (УЗИ, рентгенография, КТ, МРТ шейного отдела позвоночника, рентгенография первого-второго шейных позвонков) позволяет выявить костно-суставную патологию (вывихи, переломы, сращение, деформации, наличие дополнительных позвонков и т. д.). Нейрогенный характер кривошеи у ребенка подтверждается данными электронейрографии и электромиографии. При миогенной кривошее ребенку проводится ультразвуковое исследование мышц шеи; при дермо-десмогенной – УЗИ мягких тканей.Для исключения сопутствующей патологии ребенку с кривошеей может быть показано выполнение нейросонографии, РЭГ, УЗИ тазобедренных суставов. 2. Кривошея у ребенка – вынужденное наклонное положение головы,причина которой является аномалия развития грудино-ключично-сосцевидной мышцы или шейного отдела позвоночника, либо родовые травмы у детей. Клиника. При осмотре ребенка обращает внимание фиксированный наклон головы к плечу и разворот подбородка в противоположную сторону. При врожденной мышечной кривошее контурируется увеличенная грудино-ключично-сосцевидная мышца; любые попытки насильственного поворота головы ребенка вызывают боль, плач и протест. Выражена асимметрия лица – глаз, бровь ухо на стороне наклона расположены ниже, чем на здоровой; глазная щель сужена, надплечье приподнято. При двусторонней кривошее голова ребенка может быть запрокинута назад или приведена к грудине; движения в шеи при этом резко ограничены. Асимметрия лица и черепа у ребенка с кривошеей становится особенно заметной к 5-6 годам. Отмечается уплощение щеки на стороне кривошеи, низкое расположение глазной щели, недоразвитие ушной раковины, неправильное развитие челюстей. У детей с врожденной кривошеей часто выявляется дисплазия тазобедренных суставов, плагиоцефалия, расщелины верхней губы и твердого неба, нарушение прикуса, короткая уздечка языка. Некорригированная кривошея приводит к развитию у ребенка вторичных деформаций со стороны черепа, лицевого скелета, позвоночника. У таких детей отмечается позднее прорезывание молочных зубов, задержка формирования навыков сидения и ходьбы, асимметричное ползание, плохое равновесие, формирование вальгусной деформации стоп, плоскостопия, сколиоза, остеохондроза. Ребенок с кривошеей может страдать односторонним нарушением слуха и зрения, косоглазием, амблиопией, вегето-сосудистой дистонией, головными болями. 3.Лечение начинают с 2-недельного возраста. Проводят корригирующую гимнастику с целью растяжения больной мышцы. Для этого голову ребенка, лежащего на спине, наклоняют в злоровую сторону и поворачивают в больную сторону. Упражнения выполняют по 5-10мин 3-4 раза в день. В это же время проводят курс УВЧ терапии на область мышцы. С 6-8 недельного возраста располагают кроватку ребенка таким образом, чтобы со здоровойстороны была стена. С больной стороны вешают игрушки. С этого же времени начинают массаж мышц шеи и лица,который с перерывами продолжают до возраста 1 года. В течение года одновременно проводят курсы физиотерапевтического лечения:электрофорез с йодидом калия, ронидазой,парафиновые аппликации. Оперативное лечение возможно с 3 лет.Операция показана при напряжении и укорочении грудино-ключично-сосцевидной мышцы,прогрессирующих деформациях лица. Операцию производят под общим обезболиванием. Методом выбора является миотомия по Микуличу. Билет 9 1. Основа диагностики – физикальное обследование и сбор анамнеза. При осмотре педиатр обнаруживает инфильтрат либо зону флюктуации, местное и общее повышение температуры. При пальпации можно заметить гнойное отделяемое. В общем анализе крови выявляется лейкоцитоз со сдвигом влево и другие признаки инфекции. Возбудитель достоверно определяется после исследования содержимого абсцесса. Обязательно проведение дифференциальной диагностики мастита новорожденных с мастопатией, которая имеет место практически у всех детей после рождения. Данное состояние также проявляется нагрубанием молочных желез и гиперемией (присутствуют некоторые признаки воспаления). Главным отличием является отсутствие инфекции как таковой. 2. Гнойный мастит р а з в и в а е т с я в случае проникновения гнойной инфекции через поврежденную кожу и молочные ходы. Возбуди- телем бывает преимущественно стафилококк. Развитию мастита часто предшествует физиологическое нагрубание молочных желез. Это явление встречается как У Девочек, так и у мальчиков в пер- очи явление у -уясняется попаданием в кровь ребенка вые две неде и плаценту или с грудным молоком. Мо- лочныеТелезы при этом увеличиваются, в них появляется жид- кость^ напоминающая молозиво. При инфицировании на фоне уп лотнения и увеличения м о л о ч н о й железы появляется гиперемия, а n o S c e флюктуация. Повышается температура, страдает общее состояние ребенка. 3. В стадии инфильтрации показано лечение, на- правление на рассасывание инфильтрата: антибактериальная те- рапия! полуспиртовые или мазевые компрессы, УВЧ-терапия. В стадии абсцедирования производятся радиальные разрезы. При распространении процесса на окружающую клетчатку может развиться флегмона грудной клетки. В этих случаях производят насечки по границе со здоровой кожей. Прогноз заболевания обыч но благоприятный, но при обширном расплавлении ткани молоч ной железы у девочек в дальнейшем нарушаются ее развитие и функция.  |