Аппедицит
28
центре инфильтрата определяется гипоэхогенное жидкостное образование - у больного развивается аппендикулярный абсцесс. В этом случае показано оперативное вмешательство – вскрытие абсцесса, предпочтительно внебрюшинным доступом по
Пирогову с последующим дренированием или тампонированием полости абсцесса.
Тазовый абсцесс (абсцесс Дугласового пространства) может встречаться как при тазовом расположении червеобразного отростка, так и при погрешностях выполнения аппендэктомии. При формировании тазового абсцесса больные жалуются на боли в нижних отделах живота, промежности, тенезмы, возможно дизурические явления.
Повышается температура тела, нарастает лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При ректальном исследовании определяется болезненность и флюктуацию передней стенки прямой кишки. Важную роль играет ультразвуковое исследование, более информативно трансвагинальное или трансректальное УЗИ.
Вскрывают тазовый абсцесс через переднюю стенку прямой кишки у мужчин и задний свод влагалища у женщин. Операция выполняется под наркозом и заканчивается дренированием полости абсцесса.
Поддиафрагмальный абсцесс имеет более стертую клиническую картину, но столь же выраженные признаки системной воспалительной реакции. Характерна боль в грудной клетке, усиливающаяся при глубоком вдохе, иногда присоединяется кашель из-за раздражения диафрагмы. При осмотре можно отметить болезненность при пальпации нижних ребер, выбухание межреберных промежутков, расширение печеночной тупости. При рентгенографии отмечается высокое стояние купола диафрагмы, возможно наличие жидкости в плевральной полости. При УЗИ и КТ брюшной полости определяется жидкостное скопление под диафрагмой, плевральный выпот.
Вскрывают поддиафрагмальный абсцесс чресплевральным или внеплевральным доступом. В настоящее время также применяют чрескожное дренирование абсцессов под контролем УЗИ или КТ.
Диффузный перитонит является грозным осложнением острого аппендицита, обуславливающем большинство летальных исходов. Клиническая картина включает в себя клинические симптомы аппендицита, напряжение мышц и симптомы
Аппедицит 29 раздражения брюшины вначале в правых отделах, а затем и по всему животу, рвоту, лихорадку, тахикардию. При УЗИ в брюшной полости определяется свободная жидкость, признаки пареза тонкой кишки. Из особенностей лечения следует отметить выполнение оперативного вмешательства из срединного доступа, который позволяет выполнить и аппендэктомию (устранить источник перитонита), и адекватную санацию и дренирование брюшной полости. Послеоперационное лечение сходно с таковым при перитоните другой этиологии, включая массивную антибактериальную, инфузионную корригирующую терапию и т.д.
Пилефлебит или септический тромбофлебит воротной вены – крайне редкое, но самое опасное осложнение острого аппендицита. Летальность при пилефлебите достигает 100%. Развивается он при гангренозной или флегмонозной форме аппендицита, когда происходит тромбофлебит вен брыжеечки червеобразного отростка, быстро распространяющийся на воротную вену и ее ветви. Больные погибают от острой печеночно-почечной недостаточности вследствие множественных внутрипеченочных абсцессов. Лечение пилефлебита включает в себя раннюю перевязку vv. Ileocolicae или резекцию илеоцекального угла и массивную антибактериальную терапию.
Аппедицит 30
Рекомендуемая литература:
1. Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита. Л., «Медицина», 1972 2. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под ред. В.С.
Савельева – М., Издательство «Триада-Х», 2004 3. Диагностика «Острого живота». Под ред. Н.Н. Самарина, Л., 1952 4. Пронин В.О., Бойко В.В. Патология червеобразного отростка и аппендэктомия.
Харьков, 2007 5. Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия. М., Триада-Х, 2000 6. Калитеевский П.Ф. Болезни червеобразного отростка. М., Медицина, 1970 7.
А.Г.Кригер,
А.В.Фёдоров,
П.К.Воскресенский,
А.Ф.Дронов.
«Острый аппендицит». М., Медпрактика-М, 2002 . – 244 с.
Аппедицит 31
Тестовые вопросы
1. Развитие патологического процесса при остром аппендиците начинается: а) с серозного покрова червеобразного отростка; б) со слизистой червеобразного отростка; в) с мышечного слоя червеобразного отростка; г) с купола слепой кишки; д) с терминального отдела тонкой кишки.
2. Дивертикул Меккеля возникает:
1) на тощей кишке;
2) на подвздошной кишке;
3) на восходящем отделе ободочной кишки;
4) как следствие аппендэктомии;
5) вследствие незаращения желточного протока.
Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 5; б) 2,4; в) 2,5; г) 3,4;д) 3,5.
3. Интраоперационно целесообразно (т.е. повлияет на действия хирурга и прогноз раневых осложнений) альтернативное разделение различных морфологических вариантов аппендицита
1) простой-деструктивный
2) флегмонозный-гангренозный
3) перфоративный-неперфоративный
4)первично гангренозный – вторично гангренозный
5) эмпиема – мукоцеле
Правильная комбинация ответов: а) 1,3 б) 2,4 в) 2,4,5 г) 2,5 д) 1,3,5 4. Какие исследования имеют наибольшее значение в дифференциальной диагностике острого аппендицита и острых гинекологических заболеваний?
1) определение симптома Ровзинга;
Аппедицит 32 2) клинический анализ крови;
3) вагинальное исследование;
4) пункция заднего свода влагалища;
5) гинекологический анамнез.
Выберите правильное сочетание ответов: а) 1, 2, 3; б) 1, 3, 5; в) 3, 4; г) 2, 4, 5; д) 3,4,5.
5. При лечении аппендикулярного инфильтрата нецелесообразно применение: а) физиотерапевтического лечения; б) антибиотиков; в) стационарного лечения; г) наркотических средств; д) щадящей диеты.
6. Противопоказанием к аппендэктомии при остром аппендиците является: а) инфаркт миокарда; б) беременность 36—40 недель; в) непереносимость новокаина; г) аппендикулярный инфильтрат; д) нарушения свертываемости крови.
7. У больного П. после типичной аппендэктомии по поводу деструктивного аппендицита на 6-й день после операции повысилась температура, возникли озноб и одышка. Данное состояние может быть обусловлено всеми нижеперечисленными осложнениями, кроме: а)
правосторонней пневмонии; б) абсцесса легкого; в) поддиафрагмального абсцесса; г) межкишечного абсцесса; д) внутрибрюшного кровотечения.
8. Какой из нижеперечисленных приемов не обязателен для диагностики острого аппендицита? а) пальпация брюшной стенки; б) клинический анализ крови; в) пальцевое ректальное исследование;
Аппедицит 33
г) ультразвуковое исследование органов брюшной полости ; д) влагалищное исследование.
9. Варианты расположения червеобразного отростка, влияющие на симптоматику:
1) тазовое
2)ретроцекальное
3) подпеченочное
4)ретроперитонеальное
5)медиальное
Выберите лучшую комбинацию ответов: а)1,3,5 б) 2,4 в)1,3,4,5 г)1,2,3,5 д)2,3,4 10. Симптомы, позволяющие заподозрить болезнь Крона:
1) боли в правой подвздошной области;
2) поносы;
3) лихорадка;
4) дизурия;
5) ускоренная СОЭ
Дайте правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3; б) 1, 2, 3,4; в) 1, 3, 4; г) 1, 3, 4, 5; д) 1,2,3,4,5.
11. Сомнение в диагнозе «острый аппендицит» может быть окончательно разрешено с помощью а) продолженного клинического наблюдения б)динамического ультразвукового исследования в)видеолапароскопии г) колоноскопии д) компъютерной томографии
12. Абсцесс Дугласова пространства после аппендэктомии характеризуется следующими главными признаками:
Аппедицит 34 1) гектической температурой;
2) болями в глубине таза и тенезмами;
3) ограничением подвижности диафрагмы;
4) нависанием стенок влагалища или передней стенки прямой кишки;
5) напряжением мышц передней брюшной стенки.
Дайте правильную комбинацию ответов: а) 1, 3, 5; б) 1, 2, 4; в) 1, 3, 4; г) 2, 3, 4; д) 2, 3, 5.
13. Экстренная аппендэктомия не показана и требуется расширение диагностического поиска при: а) остром катаральном аппендиците; б) остром аппендиците во второй половине беременности; в) первом приступе острого аппендицита; г) неясном диагнозе острого аппендицита у пожилых больных; д) остром аппендиците у детей.
14. Симптомы аппендикулярного инфильтрата все, кроме: а) субфебрильной температуры; б) длительности заболевания 4-5 дней; в) профузных поносов; г) повышения числа лейкоцитов крови; д) пальпируемого опухолевидного образования в правой подвздошной области.
15. У больного,
перенесшего аппендэктомию, начиная с 5 суток на фоне уменьшения локальной болезненности, возникло ухудшение общего состояния: повышение температуры, гектические размахи ее, повышение количества лейкоцитов.
В глубине таза появились умеренные боли, преходящие дизурические явления, тенезмы. От какого дополнительного метода исследования можно ожидать убедительного выявления причины описанной выше картины? а) хромоцистоскопии; б) повторных анализов крови и мочи; в) пальцевого исследования прямой кишки; г) ректороманоскопии; д) трансректального ультразвукового исследования.
Аппедицит 35
16. Для острого аппендицита наиболее характерна: а) болезненность в точке Мак-Бурнея; б) доскообразный живот; в) напряжение мышц и локальная болезненность в правой подвздошной области; г) болезненность в точке Ланца; д) болезненность в точке Кюммеля.
17. Что не характерно для дивертикула Меккеля? а) локализация в мезентериальной части подвздошной кишки; б) имеется у 2-3% людей; в) находится в 60-70 см проксимальнее илеоцекального угла; г) содержит все слои стенки кишки; д) может содержать гетеротопную ткань поджелудочной железы, желудка или слизистую ободочной кишки.
18. При подозрении на острый аппендицит правильной тактикой будет а) амбулаторное наблюдение с интервалом в сутки б) стационарное наблюдение с интервалом 2-3 часа в) экстренная лапаротомия г) лапаротомия через сутки при сомнительном диагнозе д) эндоскгопическое обследование ЖКТ (гастроскопия, колоноскопия)
19. Какое из заболеваний труднее всего дифференцировать с острым аппендицитом а) острый холецистит б)прикрытую перфорацию двенадцатиперстной кишики в)терминальный илеит г)опухоль слепой кишки д) правосторонний аднексит
Аппедицит 36 20. К чему обязывает формулировка «невозможности исключить острый аппендицит»? а) экстренной лапаротомии б) экстренной лапароскопии в) экстренной аппендэктомии г)продолжению стационарного наблюдения д) срочной колоноскопии
21. Дивертикул Меккеля может вызвать: а) инвагинацию; б) высокую кишечную непроходимость; в) секретировать соляную кислоту и дать перфорацию; г) кровоточить; д) все вышеназванное верно.
22. Аппендикулярный инфильтрат это: а) вариант течения острого катарального аппендицита б) особая форма течения острого деструктивного аппендицита в) вовлечение червеобразного отростка в воспалительный процесс при правостороннем аднексите г) специфическое воспаление в связи с мезаденитом червеобразного отростка д) развитие аппендицита при опухоли слепой кишки
23. Основным симптомом острого аппендицита является: а) симптом Щеткина — Блюмберга; б) симптом Ровзинга; в) напряжение мышц и локальная болезненность в правой подвздошной области; г)
симптом Ситковского; д) симптом Образцова.
24. 24-летняя студентка жалуется на тошноту и рвоту, боли в области пупка длительностью 4 часа. В течение последнего получаса боли переместились в нижнюю
Аппедицит 37
часть живота. Температура 37,8°С. Лейкоциты 13Х10 9
/л. Какой диагноз наиболее верен? а) острый пиелит; б) острый правосторонний аднексит; в) разрыв овариальной кисты; г) нарушенная внематочная беременность; д) острый аппендицит.
25. Тампонада брюшной полости после аппендэктомин по поводу острого аппендицита не показана при: а) неостановленном капиллярном кровотечении; б) неуверенности в полном удалении каловых камней, выпавших в момент операции из разорвавшегося червеобразного отростка; в) наличии мутного выпота в правой подвздошной области; г) неуверенности в адекватном погружении культи отростка; д) оставлении верхушки отростка в ране при ретроградной аппендэктомии.
26. 66-летний больной обратился с жалобами на повышение температуры, боли в левой подвздошной области, и признаки кишечного дискомфорта. При пальпации в левой подвздошной области - ригидность мышц.
Ваш предположительный диагноз? а) заворот сигмовидной кишки; б) дивертикулит; в) острый аппендицит; г) болезнь Гиршпрунга; д) язвенный колит с атипичным расположением отростка.
27. Меккелев дивертикул является анатомическим элементом: а) подвздошной кишки; б) двенадцатиперстной кишки; в) внепеченочных желчных путей;
Аппедицит 38 г) мочевого пузыря; д) восходящей кишки.
28. При осложнении острого аппендицита аппендикулярным инфильтратом показано консервативное лечение, потому что:
1) возможно самоизлечение;
2)
возможно рассасывание инфильтрата;
3) при попытке произвести аппендэктомию возможна перфорация тонкой кишки;
4) после рассасывания инфильтрата развивается легкая форма заболевания—
хронический аппендицит;
5) при попытке выделить червеобразный отросток из инфильтрата может развиться перитонит.
Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3; б) 2,4; в) 1, 3; г) 3, 5; д) все ответы верны.
29. При дифференциальной диагностике поддиафрагмального абсцесса с правосторонней нижнедолевой пневмонией наиболее важными признаками абсцесса являются:
1) ограничение подвижности правого купола диафрагмы при рентгеноскопии грудной клетки;
2) наличие надпеченочного уровня жидкости при обзорной рентгенографии брюшной полости;
3) получение гноя при пункции плевральной полости;
4) получение гноя при пункции поддиафрагмального пространства;
5) затемнение нижней доли правого легкого при рентгеноскопии грудной клетки.
Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 3, 4; б) 1,2, 4; в) 1, 2, 5; г) 2, 3, 4; д) 3, 4, 5.
30. Развитие пилефлебита наиболее вероятно при одной из следующих форм острого аппендицита: а) аппендикулярной колике;
Аппедицит 39
б) катаральном аппендиците; в) флегмонозном аппендиците; г) флегмонозном аппендиците, протекающем с воспалением брыжейки червеобразного отростка; д) первичном гангренозном аппендиците.
31. К вам поступил больной с аппендикулярным инфильтратом. Комплекс каких консервативных мероприятий наиболее целесообразен у данного больного в первые 3 дня?
1) холод на живот;
2) антибиотикотерапия;
3) местно - УВЧ или УФО;
4) тепло на правую подвздошную область;
5) парентеральное применение протеолитических ферментов.
Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2; б) 2, 3; в) 4, 5; г) 1, 5; д) все ответы правильные.
32. Для дифферальной диагностики между острым аппендицитом и правосторонней почечной коликой вы предпримете:
1) введение спазмолитиков;
2) УЗИ;
3) срочное исследование мочи;
4) хромоцистоскопию;
5) ангиографию почечных артерий.
Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 3, 5; б) 2,3, 4; в) 3, 4, 5; г) 1, 2,3, 4; д) все ответы верны.
33. Для перфоративного аппендицита характерны следующие признаки:
1) наличие свободного газа в брюшной полости;
2) снижение объема циркулирующих эритроцитов;
3) внезапное усиление болей в животе;
4) напряжение мышц передней брюшной стенки;
5) положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
Аппедицит 40 Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3; б) 2,4, 5; в) 3, 4, 5; г) 1, 4, 5; д) все ответы верны.
34. Клиническими признаками поддиафрагмального абсцесса являются:
1) боли в правой половине грудной клетки и верхних отделах живота при вдохе; 2) болезненность при
надавливании в области нижних ребер;
3) гектическая температура;
4) выбухание нижних реберных промежутков;
5) расширение границ печеночной тупости.
Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3, 4; б) 3, 4, 5; в) 1, 2, 3, 5; г) 2, 3, 4; д) все ответы верны.
35. У больного 18 лет на 10-й день после операции аппендэктомии развился абсцесс ректовезикального пространства. Что вы предпримете? а) массивную антибиотикотерапию; б) вскроете абсцесс нижне-срединным доступом и дренируете малый таз; в) вскроете абсцесс через правую подвздошную область; г) дренируете абсцесс через переднюю стенку прямой кишки; д) вскроете абсцесс правосторонним внебрюшным доступом.
36. У больного 40 лет на 2-й день после операции аппендэктомии, произведенной по поводу гангренозного аппендицита, развился парез кишечника, озноб, стали беспокоить боли в правой половине живота, увеличилась печень и появилась желтуха.
Симптомов раздражения брюшины не отмечено. О развитии какого осложнения острого аппендицита в первую очередь можно думать? а) перитонит; б) поддиафрагмальный абсцесс; в)межкишечный абсцесс; г) пилефлебит; д) подпеченочный абсцесс.
Аппедицит 41 37. При аномальном расположении купола слепой кишки диагностика острого аппендицита основывается на следующих положениях
1)наблюдении появляющихся признаков местного перитонита
2)позитивной идентификации другой ургентной абдоминальной патологии
3)использовании диагностической лапароскопии при перитониальных признаках 4) выполнении экстренной лапаротомии при очевидном перитоните с интраоперационной диагностикой его причины
5) относительно высокой вероятности острого аппендицита по сравнению с другой патологией) у молодых пациентов
Выберите лучшее сочетание ответов: а) 1 б) 1,3,4 в)1,2,3,4,5 г) 2,3 д)1,2,3,4 38. Для отличия острого аппендицита от апоплексии яичника необходимо учитывать следующие признаки:
1) симптом Кохера-Волковича;
2) симптом Промптова;
3) головокружение или обморочное состояние;
4)
симптом Бартомье-Михельсона;
5) иррадиацию болей в крестец и промежность.
Выберите лучшую комбинацию ответов: а) 1, 2, 4, 5; 6) 2, 3,5; в) 1, 4; г) 3, 5; д) все правильно.
39. У больной 23 лет, с беременностью 32 недели, находящейся в хирургическом отделении 18 часов, при динамическом наблюдении полностью исключить наличие острого аппендицита не представляется возможным. Ваша лечебная тактика? а) больную необходимо оперировать; б) необходимо продолжить наблюдение за больной; в) произвести ультрасонографию; г) совместно с гинекологом вызвать искусственное прерывание беременности, а затем произвести аппендэктомию; д) вызвать прерывание беременности и произвести лапароскопию.
40. Вы должны оперировать больного с типичной картиной острого флегмонозного аппендицита. Каким оперативным доступом целесообразно произвести
Скачать 21.71 Mb.