топка. Перечень практических навыков (с ответами). Блок умений уметь обозначать внешние ориентиры переднебоковой
 Скачать 4.76 Mb.
|
|
ПЕРЕЧЕНЬ ПРАКТИЧЕСКИХ УМЕНИЙ Блок умений № 1. УМЕТЬ: обозначать внешние ориентиры переднебоковой стенки живота, проводить с их помощью границы областей переднебоковой стенки живота, описывать выполняемые действия; Основными внешними ориентирами переднебоковой стенки живота являются: основание и верхушка мечевидного отростка грудины; реберная дуга; концы 11-ых ребер; гребни подвздошных костей, передние верхние подвздошные ости, паховые связки, лобковые бугорки, верхний край лобкового симфиза, наружные и внутренние края прямых мышц живота, пупок. -Верхняя граница - линия, проведенная через основание мечевидного отростка по краям реберных дуг (до нижних краев 10-ых ребер), а затем – до пересечения с концами 11-ых ребер. Эта граница отделяет переднебоковую стенку живота от груди. -Боковая граница -от концов 11-ых ребер вертикально вниз, до пересечения с гребнем подвздошной кости. -Нижняя граница - по передним частям подвздошных гребней до передне-верхней подвздошной ости, затем – по паховым (Пупартовым) связкам до лобковых бугорков и через верхний край лобкового симфиза. Две горизонтальные линии (верхняя (бикостальная) соединяет между собой нижние точки 10-ых ребер, т.е. реберных дуг, а нижняя (биспинальная) – передние верхние подвздошные ости) делят переднебоковую стенку живота на три отдела: надчревье, чревье и подчревье Области переднее-боковой стенки живота 1. Собственно надчревная область 2. Подреберная область(2) 3. Чревье (пупочная обл.) 4.Боковая область(2) 5. Подчревная (надлобковая, лонная обл) 6.Подвздошно-паховая область(2) 2. определять проекцию органов брюшной полости на переднебоковую стенку живота (интерпретировать особенности голотопии внутренних органов на области переднебоковой стенки живота); В эпигастрии В правом подреберь: правая доля печени, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки. В собственно надчревной:желудок, желчный пузырь, левая доля пече ни, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, В левом подреберье: дно желудка, селезенка, хвост поджелудочной железы, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки Вмезогастрии в правой боковой области: восходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс правой почки. В пупочной области: петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная и восходящая части двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, ворота почек, верхние отделы мочеточников. В левой бо ковой области: нисходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс левой почки. Вгипогастрии В правой паховой области: слепая кишка, конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный от росток. В лобковой области: мочевой пузырь (в на полненном состоянии), нижние отделы мочеточников, матка, пет ли тонкой кишки, В левой паховой области: сигмовидная кишка, петли тонкой кишки 3. определять повреждаемые слои (внутренние органы) исходя из конкретной локализации проникающего ранения переднебоковой стенки живота, обосновывать опасность таких ран и тактику хирурга; отличия при выполнении разных доступов могут состоять только в том, какие элементы среднего слоя приходится разъединять, так поверхностный и глубокий слои на всем протяжении переднебоковой стенки живота представлены одними и теми же элементами. К поверхностному слою относятся: 1) кожа; 2) подкожная клетчатка и 3) поверхностная фасция. По сравнению с поясничной областью кожа переднебоковой стенки живота является более тонкой и подвижной. Особенностью поверхностной фасции является то, что в нижних отделах переднебоковой стенки живота она состоит из поверхностного и глубокого листков. Более выраженным является глубокий листок (фасция Томпсона). Этот листок поверхностной фасции делит подкожную клетчатку на два слоя: поверхностный и глубокий. Поверхностный слой подкожной клетчатки имеет ячеистое строение (в нем воспалительные процессы протекают по типу абсцесса), а глубокий слой имеет рыхлое, слоистое строение (в нем воспалительные процессы протекают по типу флегмоны). Глубокий слой подкожной клетчатки более выражен, чем поверхностный слой, поэтому воспалительные процессы в подкожной клетчатке переднебоковой стенки живота чаще протекают по типу флегмоны. Такие флегмоны, как правило, не распространяются на бедро в связи с тем, что фасция Томпсона сращена с паховой связкой. Элементы среднего слоя, которые рассекает хирург в процессе лапаротомии, отличаются в зависимости от места выполнения разреза. При срединной лапаротомии в качестве единственного элемента среднего слоя рассекается белая линия живота. При выполнении доступов в подреберных, боковых и паховых областях (например, доступов Волковича-Дьяконова, Мак Бурнея или Кохера) в качестве элементов среднего слоя разъединяют: наружную косую мышцу живота (ниже спиноумбиликальной линии - ее апоневроз); внутреннюю косую мышцу живота; поперечную мышцу живота. При доступе Волковича-Дьяконова к червеобразному отростку апоневроз наружной косой мышцы живота рассекается в том же направлении, что и поверхностные ткани, а внутреннюю косую и поперечную мышцы живота разъединяют тупым способом, согласно направлению их волокон. Таким образом, при этом доступе края мышечной раны разводятся в стороны по направлению к углам кожной раны, а сам доступ является переменным. При любом лапаротомическом доступе приходится разъединять одни и те же элементы глубокого слоя: 1) внутрибрюшную (поперечную) фасцию; 2) предбрюшинную клетчатку; 3) париетальную брюшину. Внутрибрюшная фасция - тонкая, поэтому ее целостность, как правило, нарушается при разведении краев наиболее глубокого элемента среднего слоя (например, поперечной мышцы или белой линии живота). При этом хирург попадает в полость живота. Частью полости живота, не относящейся к брюшной полости, является предбрюшинная клетчатка. Она имеет рыхлое, слоистое строение, поэтому ее не рассекают, а смещают тупфером в стороны. Чтобы попасть в брюшную полость, требуется рассечь париетальную брюшину. 4. интерпретировать особенности кровоснабжения, иннервации, венозного и лимфатического оттока в областях переднебоковой стенки живота; Иннервация кожи осуществляется межреберными нервами (от VII до XII) и ветвями подвздошно-подчревного нерва, п. iliohypogastricus. Лимфоотток от подкожной клетчатки верхней половины живо та осуществляется в подмышечные, надчревные, грудные лимфа тические узлы, из нижней половины живота — в поверхностные паховые. Снизу, из передней области бедра в паховую область живота вступают отходящие от бедренной артерии поверхностная надчревная артерия, a. epigastrica superficialis, и поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, a. circumflexa ilium superficialis. Первая направляется в пупочную область, вторая идет в направлении spina iliaca anterior superior и к коже этой области. Эти артерии приходится пересекать при проведении операций по поводу паховых грыж Поверхностные вены, сопровождающие артерии, образуют в подкожной клетчатке многочисленные анастомозы. Особенно важно, что эти вены анастомозируют с венами из других областей тела — груди и нижней конечности. Результатом нарушения оттока крови по полым или воротной венам является расширение сети подкожных вен передней брюш ной стенки. В таких случаях они выбухают через кожу в виде змеевидных сплетений в пупочной области (такие змеевидные сплетения называются «голова Медузы»*). 5. интерпретировать особенности формирования листков футляра прямой мышцы живота, определять проекцию и практическое значение дугообразной линии и полулунной линии;  Дугообразная линия – это линия, ниже которой отсутствуют задние листки футляров прямых мышц живота. Эта линия проецируется ниже пупка на 4-5 см. Ниже этой линии (в надлобковой области) имеются только передние листки футляров прямых мышц живота, образованные за счет сращения апоневрозов наружных косых, внутренних косых и поперечных мышц живота.Между прямыми мышцами живота эти листки в свою очередь срастаются между собой с образованием белой линии живота (в подчревье белая линия живота является более толстой и узкой, чем в верхних отделах переднебоковой стенки живота). Ниже дугообразной линии прямые мышцы живота сзади покрыты непосредственно внутрибрюшной (поперечной) фасцией. Выше дугообразной линии апоневроз внутренней косой мышцы живота делится на два листка: поверхностный и глубокий). Поверхностный листок апоневроза внутренней косой мышцы живота, срастаясь с апоневрозом наружной косой мышцы живота, образует передний листок футляра прямой мышцы живота. Задний листок футляра прямой мышцы живота (выше дугообразной линии) образуется путем сращения глубокого листка апоневроза внутренней косой мышцы живота с апоневрозом поперечной мышцы живота. Место перехода поперечной мышцы живота в апоневроз называется полулунной (Спигелиевой) линией. Белая линия живота выше дугообразной линии образуется за счет сращения между собой передних и задних листков футляров левой и правой прямых мышц живота. Верхняя часть белой линии является более «слабым» ее местом, так как в надчревье эта линия более тонкая и широкая, чем в нижних отделах. 6. обозначать границы паховой области, пахового треугольника и пахового промежутка, стенки пахового канала, называть используемые образования; Внешними ориентирами паховой области являются: передняя верхняя подвздошная ость, лобковый бугорок, паховая связка, наружный край прямой мышцы живота Паховый канал: содержимое у мужчин- семенной канатик, у женщин – круглая связка матки. Передняя стенка пахового канала -апоневроз наружной косой мышцы живота, Задняя стенка – внутрибрюшная (поперечная) фасция, Верхней стенкой – нависающие края внутренней косой и поперечной мышц живота, нижней стенкой – паховая связка Нижней стенкойпахового канала являются паховая связка и подвздошно-лобковый тракт. В паховой области выделяют паховый треугольник, которыйявляется нижней частью паховой области. Снизу ограничен паховой связкой; изнутри – наружным краем прямой мышцы живота. Верхней границей пахового треугольника является горизонтальная линия, соединяющая слева и справа точки, расположенные между верхней и средней третями паховой связки. Нижней частью пахового треугольника (и паховой области в целом) -паховый промежуток, расположенный над нижней третью паховой связки. Его нижне-наружная и медиальная границысоответствуют таковым у паховой области и пахового треугольника. Верхней границей пахового промежутка является проекция нижних, нависающих краев внутренней косой и поперечной мышц живота. Внешними ориентирами паховой области являются: передняя верхняя подвздошная ость, лобковый бугорок, паховая связка, наружный край прямой мышцы живота. Границы этой области, элементы ее поверхностного и глубокого слоя описаны в главе 10. К среднему (мышечному) слою паховой области относятся: 1) наружная косая мышца живота (и ее апоневроз), 2) внутренняя косая мышца, 3) поперечная мышца. Две последние крепятся к верхней части паховой связки и над ее нижней третью отсутствуют, что обуславливает наличие пахового промежутка и пахового канала. У пахового канала выделяют два кольца: поверхностное и глубокое. Поверхностное паховое кольцо представляет из себя дефект апоневроза наружной косой мышцы живота, пропускающий семенной канатик (круглую связку матки) и расположенный над нижней третью паховой связки. Глубокое паховое кольцо, anulus inguinalis profundus, представ ляет собой воронкообразное углубление в поперечной фасции, то есть это не отверстие с ровными краями наподобие петли для пу говицы, а выпячивание фасции в паховый канал в виде пальца от резиновой перчатки 7. определять пупочные складки (над чем формируются), ямки между ними и название паховой грыжи в зависимости от механизма ее формирования, проводить топографо-анатомическую дифференциальную диагностику с бедренными грыжами, между врожденными и приобретенными паховыми грыжами; Паховые грыжи могут формироваться через ямки, находящиеся на задней поверхности переднебоковойстенки живота, в ее нижней части. Эти ямки располагаются в непосредственной близости от пупочных складок. По средней линии от мочевого пузыря вверх (к пупку) идет срединная пупочная складка, формирующаяся над облитерированным мочевым протоком. Кнаружи от этой складки слева и справа находятся левая и правая медиальные пупочные складки, формирующиеся над облитерированными пупочными артериями. Еще более латеральное положение занимают левая и правая латеральные пупочные складки, формирующиеся над нижними надчревными сосудами. Между срединной и медиальными пупочными складками находятся надпузырные ямки. Эти ямки прецируются над лобковым симфизом и через них иногда могут формироваться надпузырные (внутренние косые) паховые грыжи. Между медиальной и латеральной пупочными складками слева и справа находятся медиальные паховые ямки. Эти ямки, как и поверхностное паховое кольцо, проецируются над нижней третью паховой связки, и через них могут формироваться прямые паховые грыжи. Кнаружи от латеральных пупочных складок слева и справа находятся латеральные паховые ямки. Эти ямки проецируются над средней третью паховой связки и именно через них проходит естественное содержимое пахового канала. Поэтому чаще всего паховые грыжи формируются через латеральную паховую ямку (такие грыжи называют косыми, или наружными косыми исходя из пути формирования грыжи), и именно эти ямки считаются глубоким паховым кольцом. Паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными. Врожденная паховая грыжа формируется при незаращении влагалищного отростка брюшины и повторяет ход естественного содержимого пахового канала. У мальчиков грыжевое содержимое при врожденных паховых грыжах опускается в мошонку и, так как влагалищный отросток брюшины сращен с яичком, яичко в этой ситуации пальпируется как образование, сращенное с грыжевым мешком. Все врожденные паховые грыжи повторяют ход влагалищного отростка брюшины, то есть проходят через латеральную паховую ямку и являются по своей сути косыми (это даже не указывается в диагнозе, так как другими они быть не могут). Приобретенные паховые грыжи также могут опускаться в мошонку, но они самостоятельно прокладывают себе дорогу, и яичко при таких грыжах будет пальпироваться как образование, не сращенное с грыжевым мешком. Паховые грыжи обычно проявляются как выпячивание на переднебоковой стенке живота, и их следует дифференцировать с бедренными грыжами. В отличие от бедренных грыж, паховые грыжи формируются над паховой связкой (а бедренные - под ней) (!). 8.интерпретировать особенности «слабых» мест переднебоковой стенки живота (кроме пахового промежутка), определять название грыжи в зависимости от места ее формирования; 1. Бедренный канал, его глубокое кольцо. Это место выхода из брюшной полости крупного сосудисто-нервного пучка. При появлении грыжи выходное отверстие находится на переднее-наружной поверхности бедра ниже паховой складки. 2. Белаялиния живота. Грыжи могут образовываться по всей ее длине, но наиболее часто – в области пупка. Здесь фасции прямых мышц живота не прижаты плотно друг к другу, а расходятся в стороны на расстояние до трех сантиметров, огибая пупочную ямку. В результате получается два треугольника, сторонами которых являются сухожильные апоневрозы и верхняя или нижняя четверть пупочного кольца. Это самые слабые участки белой линии живота, практически лишенные фасциального и мышечного слоев. 3. Пупочное сухожильное кольцо. В период внутриутробного развития через него осуществлялась связь плода с плацентой посредством трех крупных сосудов, мочевого и желточного протоков. После рождения они запустевают, превращаясь в соединтельнотканные тяжи, пространство между которыми заполняется жировой клетчаткой. Ни мышечного, ни фасциального слоев здесь нет. Поэтому пупочные грыжи наблюдаются очень часто. 4. Паховый канал. Его стенками являются поперечная и внутренняя косая мышцы живота, апоневроз поперечной и наружной косой мышц, а также паховая связка. Паховые грыжи могут быть косыми или прямыми, прощупываться на уровне пахового канала или опускаться в мошонку у мужчин или под кожу большой половой губы у женщин. 5. Спигелева линия – это место перехода мышечных волокон в сухожильные у поперечной мышцы живота. Приобретенными слабыми местами передней брюшной стенки являются послеоперационные рубцы после любых хирургических вмешательств.   9.обосновывать герниотомии при паховых грыжах (по Боброву и Жирару-Спасокукоцкому со швами Кимбаровского), сравнивать их; 10.обосновывать герниотомии при паховых грыжах (по Мартынову, Ру, Черни, Краснобаеву), сравнивать их; 11.обосновывать герниотомии при паховых грыжах (по Бассини, Кукуджанову),  12.обосновывать герниотомии при паховых грыжах (по Лихтенштайну, эндоскопические), оценивать достоинства и недостатки; 13.обосновывать герниотомии при пупочных грыжах (по Сапежко, Мейо-Дьяконову), сравнивать их; Разрез кожи продольный по средней линии на несколько сан тиметров выше пупка с обходом его слева и продолжающийся на 3—4 см ниже. У тучных больных чаще делают полулунный или овальный раз рез, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу. Кожу и подкож ную клетчатку рассекают до апоневроза белой линии живота. Отпрепаровывая кожный лоскут слева направо, отделяют кожу с подкожной клетчаткой от грыжевого мешка. Его выделяют до тех пор, пока не будут четко видны грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим краем пупочного кольца. Между шейкой грыжевого мешка и пупочным кольцом вводят желобоватый зонд и по нему рассекают кольцо в поперечном направлении или по белой линии вверх и вниз. Грыжевой мешок окончательно вы деляют, вскрывают, вправляют содержимое, отсекают и ушивают брюшину непрерывным кетгутовым швом. |