топка. Перечень практических навыков (с ответами). Блок умений уметь обозначать внешние ориентиры переднебоковой
 Скачать 4.76 Mb.
|
|
Сшивающий аппарат -хирургический инструмент для механического наложения швов (анастомоза), используется при проведении оперативных вмешательств на внутренних органах и сосудах. Использование сшивающего аппарата позволяет: сократить время оперативного вмешательства; свести к минимуму травматизацию тканей и кровопотерю; накладывать надежные и прочные швы при резекциях; создать оптимальные условия для скорейшей регенерации тканей в послеоперационном периоде. Преимущества аппаратного шва: 1)минимальная травматичность (аппаратный шов всегда отличался более мягким и менее травматичным воздействием на ткани, чем наложение такого же количества ручных швов); 2)минимальная инвазивность (время, в течение которого остается открытым просвет кишки, значительно уменьшается, снижается потенциальная вероятность загрязнения брюшной полости); 3)упрощение оперативной техники (удобство использования в труднодоступных местах, упрощение мобилизации и анастомозирования при несоответствии диаметров концов кишки и др.); 4)многие авторы подчеркивают высокую надежность аппаратного анастомоза. Наибольшее повсеместное распространение получили скрепочные сшивающие аппараты. Основная часть из них была разработана путем простой адаптации к лапароскопической хирургии уже существующих степлеров для возможного введения через узкие троакарные порты, другая часть - сконструирована заново. Принцип аппаратного шва заключается в соединении тканей с помощью металлических скрепок (скобок), которые, в зависимости от области применения, имеют различную форму. В современных зарубежных моделях используются титановые скобы. 12.обосновывать формирование кишечных анастомозов («конец в конец», «конец в бок», «бок в бок»), сравнивать их, определять возможные ошибки и осложнения; Наиболее физиологичным является анастомоз «конец в конец» При формировании анастомоза принято выделять следующие его элементы: внутренние (задние) губы – это те края раны, после сшивания которых между собой образуется задняя стенка анастомоза, и наружные (передние) губы – после сшивания которых формируется передняя стенка. Начинают формирование любого типа анастомоза всегда с задней стенки. Ряды швов должны следовать в направлении сзади наперед. Если хирург использует двухрядные швы для формирования обеих стенок анастомоза, то последовательность наложения швов для формирования любого типа анастомоза следующая: первым между швами-держалками накладывается ряд асептического шва (чаще всего – шов Ламбера) на задние губы анастомоза; ( асептичный ряд на внутренние губы) те же губы (уже сопоставленные) ушиваются швом, который должен обеспечивать гемостатичность (чаще всего – швом Жоли); гемостатичный ряд после этого приступают к сшиванию передних губ анастомоза швом Шмидена или другим швом, обеспечивающим гемостатичность по передней стенке анастомоза; гемостатичный ряд на наружные губы после обработки линии предыдущего шва раствором антисептика, смены перчаток и инструмента, приступают к наложению последнего ряда – асептического шва (чаще всего – Ламбера) на переднюю стенку анастомоза. асептичный ряд для завершения формирования передней стенки «бок в бок» вначале формируют культи приводящего и отводящего отделов кишки. Культя кишки формируется, как и передняя стенка анастомоза, наложением двух рядов швов: первый ряд обеспечивает гемостатичность (самые гемостатичные – сквозные швы), а второй ряд обеспечивает асептичность. В качестве асептичного ряда при формировании культи помимо шва Ламбера можно использовать Zобразный, кисетный или полукисетные швы. После формирования анастомоза его обязательно нужно проверить на проходимость и герметичность. Проверка на проходимость осуществляется пальпаторно (за счет инвагинации стенок приводящего и отводящего отделов кишки). Проверка на герметичность проходит путем продавливания жидкого содержимого от приводящего к отводящему отделу. Во время таких операций в обязательном порядке необходимо осуществлять профилактику спаечной болезни. Для этого нужно периодически поливать кишку теплым физиологическим раствором, не допуская потери блеска. В противном случае происходит выпот фибрина и если две такие поверхности соприкоснутся, то между ними образуется спайка. 13.обосновывать резекцию тонкой кишки, определять возможные ошибки и осложнения, моделировать этапы выполнения; Показания: ее ранения, несовместимые с сохранением, некроз стенки при грыжевом ущемлении, опухоли Резекцию тонкой кишки осуществляют с соблюдением принципов, описанных выше. После выполнения оперативного доступа (чаще всего – срединной лапаротомии) и проведения ревизии определяют уровень резекции (он зависит от показания к операции, например, при некрозе участка кишки от видимо измененного участка отступают в сторону приводящего и отводящего отдела на 10-15 см), обеспечивают изоляцию части кишки, проводят ее мобилизацию (при злокачественной опухоли – клиновидную, в остальных случаях, по возможности – краевую), подготавливают полый орган к вскрытию, удаляют часть кишки, осуществляют энтероэнтеростомию, проверяют анастомоз на герметичность и проходимость, ушивают дефект брыжейки, проводят повторную ревизию, контроль на гемостаз и заключительную профилактику спаечной болезни, осуществляют выход из операции. При выполнении резекции тонкой кишки наиболее физиологичным является анастомоз «конец в конец». Однако при наличии факторов, затрудняющих его использование (например, существенное отличие диаметров приводящего и отводящего отделов кишки, угроза непроходимости), обычно формируют энтероэнтероанастомоз «бок в бок». Во время операции постоянно осуществляют профилактику спаечной болезни, для чего серозные поверхности поливают теплым физиологическим раствором. Резекцию тонкой кишки можно выполнять эндоскопически, с использованием аппаратного шва. 14.обосновывать и сравнивать гастростомии (по Витцелю, Штамму-Сенну-Кадеру и Топроверу), определять возможные ошибки и осложнения, моделировать этапы их выполнения; Гастростомия(наложение свища на желудок) тех случаях, когда пациент не может питаться через рот. Временная гастростомия направлена на формирование трубчатого свища, когда пациент временно не может питаться через естественные пути, например, при рубцовом ожоге пищевода. К временным гастростомиям относятся способы Витцеля и Штамма-Сенна-Кадера. Постоянная гастростомия направлена на формирование постоянного (губовидного) свища и применяется при неоперабельных опухолях желудка или пищевода. К постоянным гастростомиям относиться способ Топровера. Оперативный доступ: верхняя левосторонняя трансректальная лапаротомия, в результате выполнения которой хирург попадает в преджелудочную сумку. Гастростомия по Витцелю отличается от гастростомии по ШтаммуСенну-Кадеру способом фиксации трубки к передней стенке желудка. По Витцелю с помощью серо-серозных швов для трубки формируется канал, расположенный вдоль оси желудка, конец трубки погружается в полость желудка и фиксируется затягиванием единственного кисетного шва. Второй конец трубки выводится на переднебоковую стенку живота через контрапертуру, выполняемую по наружному краю левой прямой мышцы живота. Обязательным этапом любой гастростомии является гастропексия (подшивание передней стенки желудка к внутренней поверхности переднебоковой стенки живота). Гастропексия направлена на устранение подвижности желудка в передне-заднем направлении, так как желудок, сместившись кзади, может потянуть за собой трубку, наружная часть которой может занести с собой инфекцию в брюшную полость. Таким образом, гастропексия выполняется для профилактики перитонита. При гастростомии по Штамму-Сенну-Кадеру в области дна желудка накладывают нескольких (2 или 3) кисетных швов, один внутри другого. В центре внутреннего кисета делают разрез, соответствующий диаметру трубки (гастротомия), вставляют трубку и затягивают кисеты (вначале – внутренний, затем – наружные). Таким образом, из передней стенки желудка формируется для трубки канал, обращенный в просвет органа. Способ Штамма-Сенна-Кадера обычно используется при выполнении гастростомии у детей, так желудок ребенка имеет меньшие размеры, что затрудняет использование методики Витцеля. Гастростомия по Топроверу схожа с гастростомией по Штамму-Сенну-Кадеру использованием нескольких кисетных швов для вормирования канала из передней стенки желудка. Однако эти операции отличаются тем, что при гастростомии по Топроверу кисетные швы затягиваются в обратной последовательности (вначале – наружный, затем – внутренние), в результате чего формируемый канал оказывается обращенным к переднебоковой стенке живота, а не в просвет желудка. При гастростомии по Топроверу слизистая желудка подшивается непосредственно к краям кожной раны, сам губовидный свищ представляет из себя незаживающую рану, так как слизистые поверхности при соприкосновении не срастаются. Перед кормлением с этой раны снимается асептическая повязка, в нее вводится трубка, попадающая в просвет желудка, через трубку вводится питательный раствор, затем трубка вынимается, а на рану опять накладывается асептическая повязка. Осложнения: перитонит внутр. кровотечение спаечная болезнь обосновывать и сравнивать резекции желудка (по Бильрот-1, Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера), определять возможные ошибки и При субтотальной резекции желудка желудочно-ободочную связку рассекают полностью и перевязывают левую желудочно-сальниковую артерию на наиболее проксимальном уровне. При этом желудочно-селезеночную связку не рассекают, чтобы не повредить короткие желудочные артерии для обеспечения кровоснабжения оставляемой части желудка (!). При физиологической резекции 1/3 часть желудочно-ободочной связки также не рассекают (с ее левой стороны) и левую желудочно-сальниковую артерию перевязывают на наиболее дистальном уровне. При выполнении резекции 2/3 желудка левую желудочно-сальниковую артерию перевязывают проксимальнее, чем при физиологической резекции, но дистальнее, чем при субтотальной резек- 236 ции (для этого оставляют нерассеченными 2-3 см левого края желудочноободочной связки). После проведения мобилизации по большой кривизне желудка приступают к мобилизации по малой кривизне, сопровождающейся рассечением печеночно-желудочной связки и перевязкой ветвей левой и правой желудочной артерии. На выбранных уровнях пересекают желудок и отделяют его от двенадцатиперстной кишки. Делать это можно только между наложенными жомами, что не позволяет содержимому полых органов попасть в брюшную полость. Культя желудка частично ушивается с использованием вначале сквозного шва, обеспечивающего гемостатичность, а затем – ряда чистого (асептичного) шва. Использование специальных аппаратов (УКЖ – ушиватель культи желудка) позволяет значительно сократить продолжительность операции. Резекция по Бильрот-1 предусматривает формирование наиболее физиологичного анастомоза - гастродуоденального, по типу «конец в конец» Противопоказания: наличие натяжения между оставшимися частями желудка и двенадцатиперстной кишки, а также угроза непроходимости анастомоза (из-за малого диаметра двенадцатиперстной кишкиВ таких случаях Бильрот-2 : сформировать передний впередиободочный гастроеюноанастомоз по типу «бок в бок». Бальфур: для снижения продолжительности операции и уменьшения травматизации желудка предложил формировать гастроеюнальный анастомоз не «бок в бок» (как в классическом варианте), а «конец в бок», оставив его впередиободочным Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера: формируется гастроеюноанастомоз, но этот анастомоз накладывается по типу «конец в бок». Такое усовершенствование позволяет сэкономить время, затрачиваемое на полное ушивание культи желудка, и сопровождается меньшей травматизацией желудка, так как не приходится дополнительно рассекать его переднюю стенку. Одной из особенностей проведения резекции желудка по способу Бильрот-2 (включая модификации этой операции) является необходимость формирования культи двенадцатиперстной кишки. Первый ряд швов при этом должен обеспечивать гемостатичность (этот ряд – сквозной), второй – асептичность. При формировании любого типа анастомоза вначале формируют его заднюю стенку (первый ряд – асептичный, второй – гемостатичный на внутренние губы анастомоза), а затем – заднюю стенку (первый ряд – гемостатичный, второй – асептичный на наружные губы анастомоза). Перед наложением последнего (асептичного) ряда швов предыдущий ряд обрабатывают антисептиком, меняют перчатки и инструменты для соблюдения принципа асептичности, анастомоз проверяют на герметичность и проходимость. При проведении резекции по способу Бильрот-2 формируют «шпору» для предотвращения попадания желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку. Для этого подтягивают приводящий отдел тощей кишки вверх путем подшивания его к культе желудка в направлении малой кривизны. При этой же операции необходимо ушить дефект брыжейки поперечной ободочной кишки, чтобы другая петля тонкой кишки не могла попасть в верхний этаж брюшной полости и ущемиться. Осложнения после резекции желудка: перитонит, внутреннее кровотечение, спаечная болезнь, развитие послеоперационной грыжи. Осложнения (анастомоз) : развал анастомоза, его непроходимость, демпинг-синдром – слишком быстрое опорожнение желудка. Проявляется демпинг-синром. 16.обосновывать и сравнивать ваготомии (стволовую, селективную гастральную и селективную проксимальную), дренажные операции на желудке, моделировать этапы их выполнения; Ваготомия (пересечению блуждающих стволов или их ветвей). Показания: повышенная секреция желудочного сока стволовая (тотальная) – пересекают блуждающие стволы; селективная гастральная (иссекают длинные и короткие желудочные ветви блуждающих стволов); селективная проксимальная (иссекают только короткие желудочные ветви блуждающих стволов). Оперативный доступ: верхняя левосторонняя парамедианная лапаротомия. Стволовая ваготомия :снижение секреции желудочного сока, ухудшается моторная функция желудка и страдает парасимпатическая иннервация других органов брюшной полости. Селективнная гастральная ваготомия: не нарушается иннервация соседних органов, недостаток – нарушение моторной функции желудка. Селективная проксимальная ваготомия моторная функция желудка нарушается в меньшей степени. Тем не менее, вместе с ваготомией обычно выполняют дренажную операцию на желудке, направленную на недопущение застоя содержимого в этом органе. Выделяют следующие дренажные операции на желудке: пилоропластика (по Гейнеке-Микуличу, Финнею, Жабуле и др.); гастродуоденостомия (формирование соустья между желудком и двенадцатиперстной кишкой); гастроеюностомия (формирование соустья между желудком и тощей кишкой). При пилоропластике по ГейнекеМикуличу (изменении формы привратника) часть привратника желудка и двенадцатиперстной кишки рассекают одним разрезом вдоль их оси (без рассечения слизистой), а затем эту рану ушивают в поперечном направлении, что ведет к расширению привратника. Пилоропластика по Финнею сочетает собственно пилоропластику с гастродуоденостомией (после П-образного разреза). При пилоропластике по Жабуле также выполняют гастродуоденостомию (губы анастомоза формируются после поперечного рассечения желудка и двенадцатиперстной кишки). Осложнения– демпинг-синдром. 17.обосновывать наложение шва на печень (в том числе - Кузнецова-Пенского), моделировать этапы выполнения; Шов Кузнецова-Пенского накладывается тупой прямой иглой с двойной нитью через всю толщу печени по принципу матрацного шва. Затем на висцеральной и диафрагмальной поверхности этого органа одна из двух нитей подтягивается и рассекается (для удобства выпускаются специальные иглы, заряженные двумя нитями разного цвета). После связывания каждого отрезанного конца с соседним отрезком образуется ряд сквозных стежков, вплотную прилежащих друг к другу. Достоинства: между двумя нитями, протягиваемыми иглой, нет внутриорганных образований, все они оказываются захваченными в стежок. Недостатки: часть узлов оказывается на диафрагмальной поверхности печени, что нежелательно в связи с раздражением диафрагмы. При необходимости временно остановить кровотечение из печени хирург может ввести указательный палец в сальниковое отверстие 18.обосновывать и сравнивать холецистэктомии (антероградную, ретроградную, лапароскопическую), определять возможные ошибки и осложнения, моделировать этапы выполнения; Холецистэктомия –удаление желчного пузыря оперативный доступ6 верхняя срединная лапаротомия, доступ Кохера (правостороннюю подреберную лапаротомию) или угловой доступ Так как желчный пузырь обычно бывает покрыт брюшиной мезоперитониально, его изоляция достигается обкладыванием влажными салфетками непосредственно в операционной ране. Если желчный пузырь находится в наполненном состоянии, его следует пунктировать и отсосать содержимое. Выделяют два основных способа проведения холецистэктомии: |