топка. Перечень практических навыков (с ответами). Блок умений уметь обозначать внешние ориентиры переднебоковой
 Скачать 4.76 Mb.
|
|
Пластика по Мейо производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено в поперечном направлении. Накладывают П-образные швы. Верхний лоскут апоневроза прошивают шелком сначала сна ружи внутрь отступя от края на 1,5 см; затем этой же нитью дела ют стежок на нижнем крае апоневроза снаружи внутрь и изнутри кнаружи, отступя от края его лишь на 0,5 см, и выходят на верхнем крае на том же уровне. Таких швов обычно накладывают 3: 1 в центре и 2 по бокам. При завязывании нижний край апоневроза перемещают под верхний и фиксируют в виде дупликатуры. Сво бодный край верхнего лоскута апоневроза подшивают к поверх ности нижнего лоскута отдельными узловыми швами (второй ряд швов).Метод Мейо-Дьяконова предусматривает накладывание верхнего лоскута на нижний с помощью П-образных швов (после поперечного рассечения апоневроза). Пластика по Сапежко производится тогда, когда пупочное коль цо рассечено продольно. На зажимах Кохера ассистент оттягивает левый край апоневроза и прогибает так, чтобы максимально вы вернуть его внутреннюю поверхность. К ней хирург подтягивает и подшивает отдельными узловыми или П-образными шелковыми швами правый край апоневроза, стараясь подвести его по возмож ности дальше. Свободный левый край апоневроза укладывают по верх правого и подшивают отдельными швами. Достигается апоневротическое удвоение брюшной стенки. 14.обосновывать герниотомии при пупочных грыжах (по Лексеру, Напалкову), сравнивать их; Пластика по Лексеру чаще производится у детей при небольших пупочных грыжах путем ушивания пупочного апоневротического кольца шелковым кисетным швом, поверх которого накладывают отдельные узловые швы(кисетные) При сопутствующем диастазе (расхождении) прямых мышц живота может быть использовать метод Напалкова 15.обосновывать герниотомии при грыжах белой линии (по Сапежко, Напалкову), сравнивать их; При сопутствующем диастазе (расхождении) прямых мышц живота может быть использовать метод Напалкова, характеризующийся формированием двух дубликатур после продольного рассечения передних листков футляров прямых мышц живота. При этом выполняется два разреза и формируются четыре края раны. По методу Напалкова вначале формируется задняя дубликатура путем наложения друг на друга медиальных краев ран, а затем - передняя дубликатура, путем наложения латеральных краев ран. При использовании любого шва необходимо уметь правильно завязать узел Пластика по Сапежко производится тогда, когда пупочное коль цо рассечено продольно. На зажимах Кохера ассистент оттягивает левый край апоневроза и прогибает так, чтобы максимально вы вернуть его внутреннюю поверхность. К ней хирург подтягивает и подшивает отдельными узловыми или П-образными шелковыми швами правый край апоневроза, стараясь подвести его по возмож ности дальше. Свободный левый край апоневроза укладывают по верх правого и подшивают отдельными швами. Достигается апоневротическое удвоение брюшной стенки. 16.проводить проекцию продольных лапаротомических доступов, обосновывать эти доступы (интерпретировать особенности послойного строения тканей, оценивать достоинства и недостатки), моделировать этапы выполнения; Срединная лапаротомия выполняется по средней линии, от верхушки мечевидного отростка до верхнего края лобкового симфиза (для ревизии всей брюшной полости при подозрении на повреждение внутренних органов, внутренней кровотечение и т.д) Преимущества: широкое операционное поле и малая травматизация тканей, так как по средней линии переднебоковой стенки живота отсутствуют мышцы. Недостатки: как и все продольные разрезы, она не соответствует силовым линиям натяжения (сокращение прямых мышц живота способствует расхождению краев раны и условия для заживления раны не самые благоприятные); риск формирования послеоперационной грыжи. Верхняя срединная лапаротомия -разрез по средней линии живота, ограничивается пределами эпигастрия. полости (например, при операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке, особенно, если требуется обеспечить доступ к этим двум органам одновременно) Средняя срединная лапаротомия - разрез только в пределах мезогастрия,. Нижняя срединная лапаротомия- срединный разрез, ограниченный пределами гипогастрия. ( доступ к органам малого таза, например, при операции по поводу внематочной беременности). Средне-верхняя или средне-нижняя срединная лапаротомия- срединный разрез, выходящий за пределы одной области, но ограничивается пределами двух рядом расположенных областей. Средне-верхняя срединная лапаротомия - в мезогастрии и эпигастрии, а средне-нижняя захватывает мезогастрий и гипогастрий. Если разрез, проводимый по средней линии, проходит через пупок, то пупок следует огибать с левой стороны, чтобы не повредить круглую связку печени с расположенной в этой связке пупочной веной. Парамедианная лапаротомия -по медиальному краю прямой мышцы живота, она может быть лево- или правосторонней. Преимущества:малой травматизацией тканей (мышцы при ее выполнении не рассекаются). Так как при парамедианной лапаротомии передний и задний листок футляра прямой мышцы живота рассекаются не на одном уровне (задний листок футляра прямой мышцы рассекается после смещения прямой мышцы в латеральном направлении), послеоперационные грыжи после этой лапаротомии возникают реже, чем после срединной лапаротомии. Недостатки: не соответствует силовым линиям натяжения. Трансректальная лапаротомия -через толщу левой или правой прямой мышцы живота. Верхняя левосторонняя трансректальная лапаротомия -для доступа к желудку (например, при гастростомии. Недостатки: большей травматичностью, так как сопровождается рассечением прямой мышцы живота, несоответствие силовым линиям натяжения, низкие косметические свойства послеоперационного рубца. Преимущества:послеоперационные грыжи наблюдаются редко, быстрого заживления послеоперационной раны. Параректальная лапаротомия -по наружному краю левой или правой прямой мышцы живота (доступ Леннандера) Достоинства: малая травматизация тканей (так как наружная и внутренняя косые мышцы живота по наружному краю прямой мышцы живота представлены своими апоневрозами, что может происходить и с поперечной мышцей живота). Для профилактики послеоперационной грыжи (при выполнении параректальной лапаротомии) задний листок футляра прямой мышцы живота следует рассекать после смещения прямой мышцы в медиальном направлении. Возвратившись в свое исходное положение после осуществления выхода из операции, эта мышца будет являться препятствием для формирования грыжи. При соблюдении этого правила, послеоперационные грыжи после выполнения доступа Леннандера возникают гораздо реже, чем после срединных разрезов. Недостаток: несоответствие ее направлению силовых линий натяжения (низкие косметические свойства рубца). 17.проводить проекцию поперечных лапаротомических доступов (в т.ч. - по Пфанненштилю), обосновывать эти доступы (интерпретировать особенности послойного строения тканей, оценивать достоинства и недостатки), Напряжение прямых мышц живота после выполнения поперечной лапаротомии будет сопровождаться сближением краев кожной раны – условия для заживления раны будут оптимальными, а послеоперационный рубец будет обладать высокими косметическими свойствами. доступ Пфанненштиля -в надлобковой области по надлобковой складке кожи и является альтернативой нижней срединной лапаротомии в качестве брюшно-стеночного доступа к органам малого таза (доступ к органам малого таза, например, к матке) Недостатки: рассечение прямых мышц живота, вероятность повреждения нижних надчревных сосудов. Преимущества:: хорошее кровоснабжение, быстрое заживление послеоперационной раны. модификация доступа Пфанненштиля – нижняя поперечная переменная лапаротомия. После рассечения поверхностных тканей (по кожной складке) и передних листков футляров прямых мышц живота в поперечном направлении, меняют направление разреза на продольное (в этом направлении отсепаровывают ближайшую к хирургу прямую мышцу от белой линии). При разведении краев апоневроза (передних листков футляров прямых мышц живота) Перемена направления во время доступа является профилактикой формирования послеоперационных грыж, однако ведет к некоторому сужению операционного поля. 18.проводить проекцию косых лапаротомических доступов (в т.ч. - Кохера, Волковича-Дьяконова), обосновывать эти доступы (интерпретировать особенности послойного строения тканей, оценивать достоинства и недостатки), моделировать этапы выполнения; разрезы выполняются под косым углом по отношению к оси человеческого тела доступ Волковича-Дьяконова к червеобразному отростку. Для этого доступа на переднебоковой стенке пациента проводит спиноумбиликальную линию путем соединения правой передней верхней подвздошной ости с пупком. Затем отрезок делят на три части, получая внутреннюю, среднюю и наружную треть спиноумбиликальной линии. Наружный край прямой мышцы живота обычно соответствует границе между средней и внутренней третью этой линии. Для доступа к червеобразному отростку Мак Бурней предложил использовать точку, расположенную между средней и наружной третью спиноумбиликальной линии (точка Мак Бурнея).Доступ Мак Бурнея предполагает выполнение разреза через точку Мак Бурнея, параллельно паховой связке (и складке). Доступ Мак Бурнея является косой лапаротомией, при которой все слои рассекаются в одном направлении. Доступ ВолковичаДьяконова выполняется через точку Мак Бурнея, перпендикулярно спиноумбиликальной линии (так, чтобы 1/3 общей длины разреза была выше спиноумбиликальной линии, а оставшиеся 2/3 – ниже нее). Основным отличием доступа Волковича-Дьяконова от доступа Мак Бурнея является то, что он предусматривает изменение направления разреза в ходе доступа (внутренняя косая и поперечная мышцы живота разъединяются тупым способом (см. главу 1.1), согласно направлению их волокон). Доступ Волковича-Дьяконова является косым переменным доступом. Преимущества:уменьшает риск формирования послеоперационных грыж (что характерно для всех переменных доступов). Недостатки: сужением операционного поля В некоторых случаях при аппендэктомии можно использовать правосторонний параректальный доступ Леннандера (особенно, если есть подозрение на воспаление правых придатков матки - сальпингооофорит) или средне-нижнюю срединную лапаротомию. К достаточно популярным косым разрезам относятся подреберные доступы, выполняемые параллельно реберной дуги, ниже нее. Правостороннюю подреберную лапаротомию (доступ Кохера) можно использовать к печени или желчному пузырю, левосторонняя подреберная лапаротомия применяется в качестве доступа к селезенке. Недостатки: не соответствуют направлению не только мышечных волокон, но и направлению подреберных сосудисто-нервных пучков, повреждение межреберных артерий и нервов, страдает трофика тканей, ухудшаются условия для заживления раны, могут возникать послеоперационные грыжи. 19.проводить проекцию угловых и комбинированных лапаротомических доступов (в т.ч. - к печени и селезенке), обосновывать эти доступы (интерпретировать особенности послойного строения тканей, оценивать достоинства и недостатки), моделировать этапы выполнения; Угловая лапаротомия -два разреза, соединенные в одной точке и образующие форму угла ( в качестве доступа к печени) В этом случае угловая лапаротомия выполняется как соединение верхнего срединного и правого поперечного разрезов. Недостатки: травматичен по сравнению с подреберной Преимущества: обеспечивает более широкое операционное поле, облегчающее выполнение оперативного приема, в меньшей степени повреждаются межреберные сосудисто-нервные пучки. Комбинированная лапаротомия - комбинацию из нескольких разрезов (целью уточнения диагноза и создания оптимальных условий для ревизии брюшной полости). Если при этом оказывается, что требуется обеспечить более хороший доступ к одному из органов (например, к селезенке – при ее разрыве), то дополнительно выполняют еще один разрез (например, к селезенке – левостороннюю подреберную лапаротомию). В итоге лапаротомия будет расцениваться как комбинированная. 20.проводить проекцию лапаротомических доступов к печени и желчному пузырю, обосновывать и сравнивать эти доступы (оценивать достоинства и недостатки), моделировать этапы выполнения; Правостороннюю подреберную лапаротомию (доступ Кохера) можно использовать к печени или желчному пузырю Угловая лапаротомия -два разреза, соединенные в одной точке и образующие форму угла ( в качестве доступа к печени) 21.проводить проекцию лапаротомических доступов к червеобразному отростку, обосновывать и сравнивать эти доступы (оценивать достоинства и недостатки), моделировать этапы выполнения; доступ Волковича-Дьяконова, доступ Мак Бурнея к червеобразному отростку 22.обосновывать выход из операции исходя из конкретного лапаротомического доступа, моделировать его этапы (в том числе - подбирать инструменты и шовный материал); Выход из операции, в процессе которой выполнялся брюшно-стеночный доступ, осуществляться послойно. Первый ряд швов накладывают на брюшину ( колющие иглы, рассасывающийся шовный материал, непрерывный шов (простой непрерывный, шов Мультановского) Затем ушивают элементы среднего слоя с подхватом внутрибрюшной фасции и предбрюшинной клетчатки. Если требуется ушить мышцы, то иглу рационально использовать колющую, пинцет - анатомический или лапчатый, шовный материал - рассасывающийся. При этом можно использовать непрерывный шов. Если в качестве элемента среднего слоя ушивают белую линию живота, то более целесообразно использовать нерассасывающийся материал (из-за относительно длительного процесса заживления) и П-образные швы. После этого накладывают шов на элементы поверхностного слоя: кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасции. (Режущая игла, пинцет -хирургический или лапчатый, простой узловой шов, толстый шелк.) Если подкожная клетчатка в месте наложения шва достаточно толстая, то ее целесообразно ушить отдельно (с захватом поверхностной фасции), а на кожу наложить внутрикожный шов. На переднебоковой стенке живота можно использовать шов Донати. В процессе первичной хирургической обработки ран и при выходе из операции используются правила обще-хирургические инструменты, соблюдаться принципы разъединения тканей и их соединения 23.обосновывать первичную хирургическую обработку ран переднебоковой стенки живота, моделировать ее этапы (в том числе - подбирать инструменты и шовный материал). Проникающие раны - это те, при которых наблюдается нарушение целостности париетальной брюшины, то есть проникновение в брюшную полость. Эти раны являются гораздо более опасными по сравнению с непроникающими, так как при них могут быть повреждены органы брюшной полости и в брюшную полость извне или изнутри (содержимое желудочно-кишечного тракта) может быть занесена инфекция. Какова рана, можно определить с помощью ее зондирования. При всех проникающих ранениях, а также при подозрении на внутреннее кровотечение, каковое может возникать и без проникновения в брюшную полость, показано выполнение срединной лапаротомии и ревизия содержимого брюшной полости. В остальных случаях ограничиваются проведением обычной первичной хирургической обработки раны: рану обеззараживают, иссекают в пределах здоровых тканей, осуществляют окончательную остановку кровотечения, ткани послойно ушивают. Осуществление первичной хирургической обработки имеет много общего с выходом из абдоминальной операции. В процессе первичной хирургической обработки ран и при выходе из операции используются правила обще-хирургические инструменты, соблюдаться принципы разъединения тканей и их соединения 24. обозначать внешние ориентиры поясничной области, проводить границы ее отделов, называть используемые образования; Внешние ориентиры: остистые отростки двух нижних грудных и всех поясничных позвонков, XII ребра, гребни подвздошных костей. Над горизонтальной линией, соеди няющей высшие точки гребней подвздошных костей, прощупы вается верхушка остистого отростка IV поясничного позвонка. Границы поясничной области. Верхняя — XII ребро; нижняя — гребень подвздошной кости и соответствующая половина крестца; латеральная — задняя подмышечная линия или соответствующая ей вертикальная линия от конца XI ребра к подвздошному греб ню; медиальная — задняя срединная линия тела (линия остистых отростков). Между остистыми отростками 4-ого и 5-ого поясничных позвонков обычно выполняют люмбальную пункцию. Для определения уровня остистого отростка 4-ого поясничного позвонка можно провести горизонтальную линию, соединяющую самые верхние точки гребней подвздошных костей (линия Якоби). Там, где эта линия будет пересекаться с задней срединной линией, обычно находится остистый отросток 4-ого поясничного позвонка. . 25. интерпретировать особенности послойного строения поясничной области, обозначать на наглядных пособиях образования этой области, в том числе - границы треугольника Пти и ромба Лесгафта-Грюнфельта, определять их практическое значение; І.Поверхностный слой: Кожа – более толстая, менее подвижная, чем на переднебоковой стенке; Подкожная клетчатка – имеет тенденцию к ячеистому строению; Поверхностная фасция – в нижних отделах делится на поверхностный и глубокий листок, изолируя пояснично-ягодичную жировую подушку. ІІ. Средний (мышечный) слой: А. Медиальных отделов поясничной области: Поверхностный листок грудопоясничной фасции; Мышца, выпрямляющая позвоночник – находится в костно-фиброзном ложе между листками грудопоясничной фасции; Глубокие мышцы (большая и малая поясничные, квадратная мышца поясницы). |