топка. Перечень практических навыков (с ответами). Блок умений уметь обозначать внешние ориентиры переднебоковой
![]()
|
Рис. 6.3.2. Места определения пульса: А.– на задней большеберцовой артерии (1.– медиальная лодыжка; 2.– пяточное сухожилие; 3.– пульсационная точка); Б.– на тыльной артерии стопы.20. определять возможные места локализации гнойных процессов на нижней конечности и пути их распространения (по ходу сосудисто-нервных образований через каналы нижней конечности), проводить проекции и обосновывать разрезы для вскрытия гнойных процессов на нижней конечности, определять возможные ошибки и осложнения; Гнойные процессы на нижней конечности могут распространяться по ходу сосудисто-нервных образований через каналы нижней конечности (см. выше). Кроме того, на нижней конечности в связи с тем, что собственная фасция очень толстая (чем ниже, тем толще), есть условия для развития анаэробных процессов (например, газовой гангрены), что может привести к летальному исходу или необходимости ампутации. Поэтому флегмоны нижней конечности необходимо своевременно вскрывать для создания условий к оттоку гнойного содержимого. При этом для уменьшения вероятности повреждения сосудисто-нервных образований и для профилактики анаэробных процессов на нижней конечности используют «лампасные» (длинные продольные) разрезы. 21. обозначать внешние ориентиры, проводить границы областей надплечья и свободной верхней конечности; . Надплечье – это фиксированная часть (пояс) верхней конечности . В состав надплечья входит четыре области: подключичная; лопаточная; дельтовидная подмышечная. В свою очередь, свободная часть верхней конечности состоит из четырех областей: плеча; локтя; предплечья; кисти. К основным внешним ориентирам надплечья и плеча относятся: верхний и нижний край ключицы; ключично-грудинное и ключичноакромиальное сочленение; верхние ребра и межреберные промежутки; наружный край грудины; передний и задний край дельтовидной мышцы; края большой грудной и широчайшей мышцы спины; дельтовидно-грудная борозда; ость, края и нижний угол лопатки; волосяной покров подмышечной ямки; медиальная и латеральная борозда двуглавой мышцы плеча, трехглавая мышца плеча Подключичная область занимает переднее положение среди областей надплечья. Сверху подключичная область ограничена ключицей, снизу – уровнем 3-его ребра, с медиальной стороны – краем грудины (соответствующей грудинной линией), с латеральной стороны – дельтовидногрудной бороздой. Подключичная область является также передне-верхней частью груди. Лопаточная область занимает среди областей надплечья заднее положение. Эта область является также задне-верхней частью груди. Границы лопаточной области (в качестве части надплечья) соответствуют границам лопатки. Дельтовидная область занимает среди областей надплечья самое латеральное положение. Границы дельтовидной области соответствуют границам одноименной мышцы. Подмышечная область занимает среди областей надплечья промежуточное положение. Форма подмышечной области (ямки) напоминает усеченную пирамиду, основание которой обращено книзу и кнаружи. Передней границей основания этой области является нижний край большой грудной мышцы, задней границей – нижний край широчайшей мышцы спины, медиальной границей – условная линия, соединяющая края этих мышц и проходящая по наружной части груди, латеральной границей – аналогичная линия, проходящая по внутренней поверхности плеча. Переднюю стенку подмышечной ямки образуют большая и малая грудные мышцы; заднюю стенку – широчайшая мышца спины, подлопаточная мышца, а также большая и малая круглые мышцы; медиальную стенку – верхне-наружная часть груди с передней зубчатой мышцей; латеральную стенку – плечевая кость с клювовидно-плечевой мышцей и короткой головкой двуглавой мышцы плеча. В подмышечной ямке принято выделять проекции трех треугольников: ключично-грудного, грудного и подгрудного (границы этих треугольников смотри в главе 8). Область плеча является верхней (проксимальной) частью свободной верхней конечности Сверху граничена циркулярной линией, проведенной на уровне нижних краев большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины, снизу – циркулярной линией, проведенной на два поперечника пальца (3-4 см) выше надмыщелков плечевой кости. области надплечья: дельтовидная область и латеральная стенка подмышечной ямки. Ниже плеча располагается область локтя. 22. интерпретировать особенности топографической анатомии плечевого сустава, обосновывать механизм вывихов в этом суставе, определять возможные осложнения, обозначать границы четырехстороннего отверстия и образования, которые через него проходят; П ![]() 1. – ветвь грудо-акромиальной артерии; 2. – подключичная мышца; 3. – подключичная артерия; 4. – самая верхняя грудная артерия; 5. – грудо-акромиальная артерия; 6. – малая грудная мышца; 7. – большая грудная мышца; 8. – латеральная грудная артерия; 9. – грудо-спинная артерия; 10. – подлопаточная артерия; 11. – артерия, огибающая лопатку; 12. – плечевая вена; 13. – плечевая артерия; 14. – подмышечная вена; 15. – головная вена. Рис. 6.4.4. Схема 3х-стороннего и 4х-стороннего отверстий (вид сзади): А.- правое 3х-стороннее отверстие; Б.- правое 4х-стороннее отверстие; 1.- край малой круглой мышцы; 2.- край большой круглой мышцы; 3.- длинная головка трехглавой мышцы плеча; 4.- хирургическая шейка плечевой кости; 5.- артерия, огибающая лопатку; 6.- артерия, огибающая плечевую кость сзади; 7.- подмышечный нерв. ![]() ![]() Если есть время и условия для выполнения венесекции (вскрытия вены), то гораздо безопаснее для пациента осуществить катетеризацию подключичной вены посредством венесекции головной вены в дельтовидногрудной борозде. ![]() 26. определять возможные места локализации гнойных процессов на верхней конечности и пути их распространения, проводить проекции и обосновывать разрезы для вскрытия гнойных процессов на верхней конечности (в т.ч. – при панарициях, флегмоне пространства Пирогова-Парона), определять возможные ошибки и осложнения (в т.ч. – запретная зона Канавелла); Панариций – это острый воспалительный процесс в области пальцев. В зависимости от локализации патологического очага выделяют следующие формы панарициев: кожный; ногтевой (паронихия (гнойное воспаление валика ногтя) и подногтевой); подкожный; сухожильный (тендовагинит); суставной; костный; панпанариций (с вовлечением всех тканей), пандактилит. Кожный панариций проявляется отслойкой ороговевшего эпидермиса. Хирургическое лечение такой формы панариция не требует обезболивания и заключается в удалении отслоенного эпидермиса. При подногтевом панариции обычно используют П-образный разрез у корня ногтя (горизонтальная часть разреза занимает дистальное положение), с помощью которого формируется тыльный лоскут (рис. 6.6.6). Хирургическое лечение при такой форме панариция состоит в удалении отслоенной части ногтя. Подкожные панариции являются самой распространенной формой панарициев, протекают они по типу абсцесса. Наличие соединительнотканных тяжей между кожей и костно-фиброзными каналами сухожилий способствует распространению воспалительного процесса вглубь, поэтому подкожный панариций может осложниться тендовагинитом (сухожильной формой панариция). Если при хирургическом лечении подкожного панариция не создаются достаточно хорошие условия для оттока гнойного содержимого, то это приводит к обострению патологического процесса и способствует развитию осложнений. Оперативное лечение подкожных панарициев заключается в их вскрытии и дренировании (для создания условий к оттоку гнойного содержимого). При подкожных панарициях обычно применяют парные, продольные разрезы на передне-боковых поверхностях фаланги, не пересекающиемежфаланговые складки (рис. 6.6.7). Разрезы должны быть парными (на лучевой и локтевой поверхности фаланги) для улучшения условий к оттоку гнойного содержимого. Продольное направление разрезов соответствует направлению сосудисто-нервных пучков и сухожилий, то есть уменьшает вероятность их повреждения. Межфаланговые складки пересекать нельзя, чтобы не отсечь сухожилия в местах их прикрепления. При сухожильных панарициях 2-4 пальцев (если синовиальные влагалища этих пальцев не сообщаются с синовиальными сумками) применяют такие же разрезы, как и при подкожных панарициях, но в области проксимальной и средней фаланги – всего четыре разреза, не пересекающих межфаланговой складки. Сухожильный панариций 1-ого или 5-ого пальца (если синовиальное влагалище этого пальца, как это бывает обычно, сообщается с лучевой синовиальной сумкой (1-ый палец) или с локтевой сумкой (5-ый палец)) осложняется флегмоной пространства Пирогова-Парона. Поэтому при сухожильных панарициях 1-ого и 5-ого пальца следует обеспечить дренирование синовиального влагалища (продольные парные разрезы в области проксимальной фаланги пальца), соответствующей синовиальной сумки (разрез на ладонной поверхности пясти) и пространства Пирогова-Парона (продольный разрез с соответствующей стороны в нижней трети предплечья с контрапертурой). Для дренирования локтевой сумки используется разрез вдоль складки гипотенара. Для дренирования лучевой сумки используют разрез вдоль складки тенара, не затрагивающий проксимальную треть этойскладки («запретную зону» Канавелла) во избежание повреждения двигательной ветви (или ветвей) срединного нерва, обеспечивающих иннервацию мышц возвышения большого пальца. Для вскрытия пространства ПироговаПарона в качестве ориентиров используются шиловидные отростки локтевой и лучевой кости. Основной разрез для вскрытия флегмоны этого пространства выполняется в продольном направлении с локтевой (если процесс распространился по локтевой сумке) или с лучевой стороны (если процесс распространился по лучевой сумке), дополнительный разрез (контрапертура) – с противоположной стороны. А Б ![]() Рис. 6.6.7. Разрезы при панарициях: |