Алгоритм постановки и проведения перевязки центрального- веноз. Алгоритм постановки и проведения перевязки центрального венозного катетера
 Скачать 60.47 Kb.
|
|
Учреждение Высший Медицинский колледж “Даналык” имени Зои Галымовны Мурзагуловны  Реферат на тему: Алгоритм постановки и проведения перевязки центрального- венозного катетера Группа: 3-СД-Б-11 Приняла: Бейсейтова Дардана Абдрахмановна Выполнила: Бекеева Айгерим г.Нур-султан Показания к пункции и катетеризации центральных вен: – измерение центрального венозного давления; – парентеральное питание; – длительная инфузия; – гемодиализ; – техническая невозможность пунктировать периферические вены. ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ Подключичная вена большого диаметра хорошо фиксирована к I ребру и ключице, не имеет клапанного аппарата и не спадается даже при артериальной гипотензии. Техника пункции. Пациент лежит на твердой горизонтальной поверхности, между лопаток подложен небольшой валик, голова несколько запрокинута и максимально повернута в противоположную от места пункции сторону, рука со стороны пункции немного опущена и оттянута вниз (к нижней конечности). При наличии повреждения грудной клетки пункция начинается со стороны повреждения, и лишь при массивном размозжении мягких тканей в области ключицы или ее переломе пункция производится с противоположной стороны. Место пункции широко обрабатывается антисептиком, обкладывается стерильными пеленками. Ориентиры — ключица, яремная вырезка, большая грудная мышца, грудиноключично-сосцевидная мышца, органы шеи. Применяются подключичный и надключичный способы пункции: 1. Подключичный доступ. Ключицу мысленно делят на 3 части. Места пункции: – на 1–1,5 см ниже середины ключицы (точка Вильсона); – на границе внутренней и средней трети ключицы и на 1–1,5 см ниже ключицы (точка Абаниака); – на 2 см отступив от края грудины, и на 1 см ниже края ключицы (точка Джилеса). Местно в точке пункции кожу и подкожно-жировую клетчатку анестезируют 3–5 мл 0,25–0,5%-ного раствора новокаина или лидокаина по типу «лимонной корочки» и вглубь по предполагаемому ходу пункционной иглы до I ребра. Чаще производится пункция в точке Вильсона. Пункция из остальных точек выполняется по направлению к тем же ориентирам. Отличие состоит в максимальной длине, на которую иглу можно вводить. Техника. После местной анестезии в вертикальном направлении производится прокол кожи и подкожно-жировой клетчатки подключичной иглой на глубину 0,5–1 см. Затем игла направляется под углом 25–45º к ключице и 20–30º к фронтальной плоскости в направлении на один из ориентиров: – на верхний край грудино-ключичного сочленения со стороны пункции; – на яремную вырезку; – латеральнее грудино-ключичного сочленения со стороны пункции. 8 На самом деле игла направляется на один из этих ориентиров только условно. В проекции на горизонтальную плоскость, если смотреть на лежащего пациента сверху, истинное направление иглы — примерно на границу средней и наружной трети трапециевидной мышцы. Игла направляется медленно и плавно, строго на ориентир, проходя между I ребром и ключицей. В шприце все время (и при введении, и при извлечении иглы) создается разрежение поршнем (аспирация). Максимальная глубина вхождения иглы строго индивидуальна, но не должна превышать 8 см. Надо стараться ощутить все проходимые иглой ткани. Обычно всегда удачной пункции предшествует ощущение провала иглы, которое, впрочем, зависит от остроты иглы и угла среза. Если максимальная глубина достигнута, а кровь в шприце не появилась, то иглу извлекают плавно до подкожной клетчатки (под контролем аспирации, так как, возможно, вена была пройдена «на входе» насквозь) и только затем направляют на новый ориентир. Изменения направления иглы производятся только в подкожной клетчатке. Нельзя манипулировать иглой в глубине тканей. При появлении в шприце темной венозной крови шприц отсоединяется (закрыть пальцем просвет иглы во избежание воздушной эмболии!), через иглу проводится проводник (вводимый на 2 /3 своей длины), а игла удаляется плавным движением. Если проводник вошел в иглу только на величину ее длины (или чуть больше), а дальше не проводится даже при значительных усилиях, извлекается игла вместе с проводником. Нельзя доставать проводник из иглы во избежание отрезания кончиком иглы участка проводника и возможного развития эмболии. В случае удачного прохождения проводника при удалении иглы (как только ее кончик выйдет из кожи) его прижимают в месте прокола к коже, чтобы не вывести вместе с иглой. Следующий этап: по проводнику плавным вращательным движением проводится катетер (перед введением его в подкожную клетчатку убедиться, что кончик проводника выступает из дистального отверстия (канюли) катетера). После введения катетера на нужную длину проводник удаляется, а к катетеру присоединяется шприц и проверяется обратный ток крови. Затем присоединяется инфузионная система или катетер закрывается крышкой после введения в него 2–5 мл слабого (50 ЕД/мл или слабее) раствора гепарина. После этого катетер фиксируется к коже шелковой лигатурой или лейкопластырем (см. ниже). 2. Надключичный доступ. Точка вкола иглы (точка Иоффе) располагается в вершине угла (или на расстоянии до 1 см от нее по биссектрисе), образованного верхним краем ключицы и латеральным краем кивательной мышцы. После прокола кожи иглу направляют под углом 40–45º к ключице и 15–25º — к передней поверхности бокового треугольника шеи. Направление иглы примерно соответствует биссектрисе угла, образованной ключицей и кивательной мышцей. Вена находится на глубине 9 2–4 см от поверхности кожи. Остальные этапы пункции и катетеризации те же, что и при подключичном доступе. Осложнения: 1. Пункция артерии. Немедленно извлечь иглу и прижать место ее введения пальцем на 10 мин. В последующем — контроль гемодинамики, аускультация и рентгенконтроль для исключения гемоторакса. 2. Воздушная эмболия. Попытаться аспирировать воздух через катетер или иглу. При стабильной гемодинамике повернуть пациента на левый бок в положение Тренделенбурга, чтобы «запереть» воздух в правом желудочке. Это положение позволяет определить наличие воздуха на рентгенограмме. С течением времени воздух должен исчезнуть. При нестабильной гемодинамике, остановке кровообращения показано проведение реанимации. 3. Пневмоторакс. При напряженном пневмотораксе выполняют пункцию соответствующей плевральной полости иглой диаметром 16 Гейдж во втором межреберье по среднеключичной линии. Если нет признаков напряженного пневмоторакса и объем воздуха менее 10 % от объема плевральной полости, проводят ингаляцию кислорода и рентгенконтроль каждые 4 ч. Если объем пневмоторакса более 10 %, плевральную полость дренируют. 4. Неправильное положение катетера. Если конец катетера определяется в правом предсердии или желудочке, подтяните катетер, пока он не достигнет верхней полой вены. В подключичной вене с противоположной стороны зафиксируйте катетер (перемещение не требуется). В яремную вену повторно введите J-образный проводник. Удалите катетер. По проводнику введите длинный внутривенный катетер диаметром 18 Гейдж, аспирацией убедитесь в том, что катетер стоит в вене. Изменяя положение руки и головы пациента, подтяните J-образный проводник, проведите его в подключичную вену и по нему поставьте катетер. 5. Флебит и инфекционные осложнения. Удалить катетер, искать другой венозный доступ. ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ВНУТРЕННЕЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ Техника. Безопаснее пунктировать внутреннюю яремную вену с правой стороны, так как правый купол плевры располагается ниже левого. Пациента укладывают в положение Тренделенбурга (опущенный головной конец) с наклоном 15–20º, голову слегка поворачивают в сторону, противоположную пункции. Катетер в верхнюю полую вену вводится по методике Сельдингера до уровня сочленения II ребра с грудиной, что соответствует месту впадения полой вены в правое предсердие. 10 Известно несколько способов (доступов) для пункции внутренней яремной вены. По отношению к основному анатомическому ориентиру — грудино-ключично-сосцевидной мышце — их делят на три группы: 1. Наружный доступ — кнаружи от грудино-ключично-сосцевидной мышцы. 2. Внутренний доступ — кнутри от этой мышцы. 3. Центральный доступ — между медиальной и латеральной ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Среди перечисленных доступов различают верхний, средний и нижний. При наружном доступе иглу вводят под задний край грудиноключично-сосцевидной мышцы на границе между ее нижней и средней третью (в место пересечения веной латерального края этой мышцы). Иглу направляют под небольшим углом к коже по направлению к яремной вырезке грудины. При этом игла идет почти перпендикулярно ходу вены. При внутреннем доступе II и III пальцами левой руки отодвигают сонную артерию медиально от грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Точка прокола кожи проецируется по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на 5 см выше ключицы, примерно на середине мышцы. Иглу вводят под углом 30–45º к коже по направлению к границе между средней и внутренней третью ключицы. При центральном доступе (наиболее часто применяемом) находят анатомический ориентир — треугольник, образованный двумя ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей. Из угла между ножками кивательной мышцы мысленно опускают биссектрису до ключицы. Точка вкола при верхнем, среднем и нижнем доступе будет находиться соответственно в вершине угла, на середине биссектрисы и в месте пересечения ее с ключицей. В точку вкола подкожно вводят иглу, которую направляют к области сердца под углом 30º к коже и под углом 5–10º от сагиттальной плоскости (срединной линии). При правостороннем доступе игла может направляться параллельно срединной линии. Иглу продвигают при постоянной аспирации шприцем, наполовину заполненным изотоническим раствором NaCl. Отчетливо ощущается прокол шейной фасции, под которой находится вена; обычно это происходит на глубине 1,5–3 см от кожи. Осложнения и немедленные действия те же, что и при пункции подключичной вены. ФИКСАЦИЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО КАТЕТЕРА Перед закреплением катетера и при его перевязке необходимо смазать его место выхода йодонатом, протереть инструмент спиртовым шариком, просушить сухим стерильным. Можно кожу вокруг катетера протереть галотаном, чтобы обезжирить ее и улучшить фиксацию пластыря. 11 Галотан также можно использовать при перевязках катетера, чтобы снять остатки пластыря с инструмента и кожи вокруг. После введения катетера на нужную глубину он протирается антисептиком, а затем стерильным сухим ватным шариком. Фиксацию центрального катетера можно осуществить тремя способами: 1. На ту часть катетера, которая выходит из кожи, отступив на 0,5 см, плотно накручивается кусочек лейкопластыря шириной 0,5 см и длиной 1,5–2,0 см. Берется игла с шовным материалом, лучше атравматическим. Материал — длительно рассасывающийся или нерассасывающийся — викрил, полиэстер, шелк, дексон, по калибру — 2/0, 1/0, 0, 1 или 2 (толщина нити — 0,35–0,7 мм). Прокалывается кожа и подкожная клетчатка на расстоянии 0,5–1 см от катетера. Завязывается «косичка» длиной около 1 см, затем нить обвязывается вокруг катетера примерно посередине полоски из пластыря, который ранее наклеивался на катетер (несколько раз). Следующее место завязки нити — около канюли катетера. Если она имеет отверстия, то нить проводится через них, если нет — на катетер в области канюли наклеивается пластырь (см. способ 2) и нить завязывается вокруг него. Можно дополнительно прошить нитью «бабочку» канюли. У места выхода из кожи накладывается стерильная салфетка, фиксируемая лейкопластырем. 2. У места выхода катетера накладывается стерильный марлевый шарик, а затем берется широкая полоска пластыря, который нарезается заранее следующим способом. Ширина полоски должна быть 3–5 см, длина — 6–8–10 см. От одного из краев до середины пластырь разрезается на 3 полоски. Средняя — шириной 0,5–1,0 см, крайние — одинаковой ширины. Полоска наклеивается вдоль ключицы при пункции подключичной вены подключичным доступом, по биссектрисе угла — при надключичном способе, параллельно срединной линии — при пункции бедренной вены. При этом середина пластыря (основание средней полоски) должно приходиться на место выхода катетера из кожи. Приклеиваются широкая часть и крайние полоски. Средняя полоска наматывается вокруг катетера выше марлевого шарика. Если возникают сомнения в надежности фиксации, то аналогичным образом можно наклеить сверху еще одну полоску (перпендикулярно первой). Если есть возможность, поверх катетера наклеивается такой же длины, как и пластырь, полоска тегадерма (тегадерм — специальная адгезивная полоска из ткани или тонкого полиэтилена) с расчетом, чтобы канюля и прилегающий участок катетера остались свободными. Необходимы ежедневные перевязки (пластырь откручивают и отклеивают аккуратно, чтобы не удалить катетер). Место выхода катетера смазывается иодонатом, накладывается стерильный марлевый шарик, затем катетер снова крепится вышеописанным способом. 12 3. Некоторые катетеры имеют «бабочку» в том месте, где предполагается выход катетера из кожи. Катетер фиксируется шелковыми лигатурами к коже через отверстия в «бабочке». У выхода накладывается стерильный марлевый шарик, а поверх наклеивается марлевая салфетка или полоска тегадерма. Пункции и катетеризации подключичной вены Медикаменты и препараты: 1) раствор новокаина 0,25% - 100 мл; 2) раствор гепарина (5000 ЕД в 1 мл) – 5 мл (1 флакон) или 4% раствор цитрата натрия – 50 мл; 3) антисептик для обработки операционного поля (например, 2% раствор йодной настойки, 70% спирт и др.); 4) клеол. Укладка стерильных инструментов и материалов: 1) шприц 10-20 мл – 2; 2) иглы инъекционные (подкожные, внутримышечные); 3) игла для пункционной катетеризации вены; 4) внутривенный катетер с канюлей и заглушкой; 5) леска-проводник длиной 50 см и толщиной, соответствующей диаметру внутреннего просвета катетера; 6) общехирургический инструментарий; 7) шовный материал. Стерильный материал в биксе: 1) простыня – 1; 2) пеленка-разрезка 80 Х 45 см с круглым вырезом диаметром 15 см в центре – 1 или большие салфетки – 2; 3) маска хирургическая – 1; 4) перчатки хирургические – 1 пара; 5) перевязочный материал (марлевые шарики, салфетки). Пункционная катетеризация подключичной вены должна выполняться в процедурной комнате или в чистой (негнойной) перевязочной. При необходимости ее производят перед или во время хирургического вмешательства на операционном столе, на кровати больного, на месте происшествия и т. д. Манипуляционный столик располагают справа от оператора в удобном для работы месте и накрывают стерильной простыней, сложенной вдвое. На простыню кладут стерильные инструменты, шовный материал, стерильный материал из бикса, анестетик. Оператор надевает стерильные перчатки и обрабатывает их антисептиком. Затем дважды обрабатываются антисептиком операционное поле и ограничивается стерильной пеленкой-разрезкой. После этих подготовительных мероприятий приступают к пункционной катетеризации подключичной вены. |