Методичка_Инфекционные болезни у детей. Этиология, эпидемиология. Тесты для проверки уровня знаний у студентов старших курсов педиатрических факультетов медицинских вузов по детской инфекционной патологии и образцы решения профессиональных ситуационных задач
 Скачать 1.01 Mb.
|
|
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «ВОРОНЕЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.Н. БУРДЕНКО» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ ЭТИОЛОГИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ Учебное пособие для студентов старших курсов педиатрических факультетов медицинских ВУЗов Воронеж 2017 2 УДК 616.9-053(07.07) Инфекционные болезни у детей (этиология, эпидемиология, клиника, диагностика и противоэпидемические мероприятия): Учебное пособие /Воронеж. гос. мед. универ., сост.С.П. Кокорева, А.В. Макарова, Л.М. Илунина, В.Б. Котлова, Н.В. Казарцева – Воронеж: ВГМУ, 2017. – 104с. Учебное пособие написано в соответствии с ФГОС ВО. по специальности 31.05.02 «Педиатрия». В нем представлены краткие сведения по основным инфекционным заболеваниям у детей. Освещены вопросы этиологии, эпидемиологии, опорные клинические симптомы, современные методы лабораторной диагностики, необходимые для своевременной диагностики данных заболеваний. Даны клинические классификации и шифры нозологий по МКБ-10, позволяющие грамотно сформулировать клинический диагноз. Подробно изложены противоэпидемические мероприятия, согласно последним нормативным документам. В приложении приводятся тесты для проверки уровня знаний у студентов старших курсов педиатрических факультетов медицинских вузов по детской инфекционной патологии и образцы решения профессиональных ситуационных задач. Утверждено на заседании ЦМК по координации преподавания педиатрических дисциплин протокол №5 от 20 июня 2017 года ©ВГМУ, 2017 ©Макарова А.В. Кокорева С.П. Илунина Л.М. Котлова В.Б. Казарцева Н.В. 2017 3 АДЕНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ Этиология ДНК- содержащий вирус из семейства Adenoviridae, рода Mastadenovirus. Не имеет наружной оболочки. Известно более 40 сероваров аденовирусов. Выделяют 7 групп (А, В, С, D, Е, F, G) и подгруппы – 1, 2, 3, 4 и т. д. Достаточно устойчивы во внешней среде: при комнатной температуре сохраняются – 10-14 дней, при - 4°С – более длительно. Размножаются в ядре поражаемых клеток. Эпидемиология Источник инфекции - больной человек и вирусоноситель. Механизм передачи - аэрогенный, возможен фекально-оральный. Пути передачи - воздушно-капельный, контактный. Восприимчивый контингент – восприимчивы все, дети первых месяцев мало восприимчивы, максимум заболеваемости среди детей с 6 месяцев до 7 лет. Сезонность – преимущественно осень-зима. Опорные клинические симптомы Инкубационный период – 2-12 дней, в среднем – 4-7 дней. Начало болезни острое с последовательным нарастанием выраженности клинических симптомов. Постепенное нарастание температуры, часто волнообразного характера. Интоксикация выражена слабо или умеренно. Преобладание местных симптомов над общими. Выраженные катаральные явления (ринит с обильным отделяемым, влажный кашель), фарингит, могут развиваться тонзиллит, ларингит, бронхит, пневмония. Конъюнктивит: катаральный, фолликулярный или пленчатый, возможен кератоконъюнктивит. Умеренное увеличение всех групп лимфатических узлов. Гепатомегалия, реже спленомегалия. Возможно появление стула энтеритного характера. 4 Классификация аденовирусной инфекции Основной клинический синдром Тяжесть Течение 1. Фарингоконъюнктивальная лихорадка 2. Катар верхних дыхательных путей 3. Кератоконъюнктивит 4. Тонзиллофарингит 5. Пневмония 6. Диарея 7. Мезентериальный лимфаденит Легкая форма Среднетяжелая Тяжелая Гладкое Негладкое - с осложнениями - с наслоением микст-инфекций МКБ 10 В 97.0 Аденовирусы, как причина болезней классифицированных в других рубриках А 34.0 Аденовирусная инфекция неуточненная А 08.2 Аденовирусный энтерит J 12.0 Аденовирусная пневмония А 87.1 Аденовирусный менингит А 85.1 Аденовирусный энцефалит В 30.0 Кератоконъюнктивит, вызванный аденовирусом В 30.1 Конъюнктивит, вызванный аденовирусом Лабораторная диагностика Общий анализ крови – изменения неспецифичны - лейкопения, относительный лимфоцитоз, замедленная СОЭ. Вирусологический метод – продолжительный и трудоемкий на практике используется редко с первых дней болезни вирус выделяют из конъюнктивальных, носоглоточных смывов, фекалий и крови больного в культуре тканевых клеток человека. Экспресс-метод – предпочтительный метод иммунофлюоресценции для определения антигена, позволяющий обнаружить специфический аденовирусный антиген в эпителиальных клетках дыхательных путей. Исследование проводится с первых дней болезни в мазках-отпечатках со слизистой нижних носовых раковин. Серологический метод – РСК, РТГА, РН, которыми определяют титры специфических антител. Исследуют парные сыворотки в первые дни болезни и через 10-14 дней, нарастание титров в 4 и более раз в динамике заболевания подтверждает аденовирусную инфекцию. Высокочувствительные методы ИФА, РИА и ПЦР . Мероприятия в очаге Госпитализация по клиническим показаниям. Изоляция больного до клинического выздоровления. 5 Ежедневная влажная уборка и проветривание. Заключительная дезинфекция не проводится. Наблюдение за контактными 12 дней. Карантин накладывается только с разрешения эпидемиолога. Детям раннего возраста по показаниям вводится иммуноглобулин. С профилактической целью назначаются противовирусные препараты. Специфическая профилактика не разработана. БРЮШНОЙ ТИФ Этиология Salmonella typhi – аэроб, имеет свыше 70 фаготипов. Грамотрицательная подвижная палочка. Имеет жгутики, спор не образует. Вырабатывает термостабильный эндотоксин. Содержит соматический термостабильный О-антиген, Vi-антиген (вирулентности) и жгутиковый термолабильный Н-антиген. Возбудитель устойчив в окружающей среде – в стоячей воде сохраняется до 1-1,5 месяцев, длительно сохраняется в пищевых продуктах (молоко, творог, сметана), выдерживает нагревание до 70° в течение 20-30 минут. Чувствителен к обычным дезинфицирующим средствам (гибель микроорганизма наступает за несколько секунд), к хлорамфениколу, ампициллину и защищенным аминопенициллинам. Эпидемиология Источник инфекции – больной человек (максимальная заразность на 2-3 неделе заболевания) или бактериовыделитель (возможно упорное носительство в течение нескольких лет). Механизм передачи – фекально-оральный. Пути передачи – контактно-бытовой, водный, пищевой. Восприимчивый контингент – восприимчивость всеобщая, дети болеют реже взрослых, среди детей максимум заболеваемости приходится на возраст 7-14 лет. Сезонность – летне-осенняя. Иммунитет – стойкий. Опорные клинические симптомы Инкубационный период от 3 до 21, редко до 50 дней, в среднем 10-14. Острое или постепенное начало заболевания. Медленное нарастание основных клинических симптомов, лихорадки и интоксикации к началу второй недели болезни. С первых дней болезни головная боль, нарушение сна, снижение аппетита. Один из основных симптомов – лихорадка: длительная до 2 и более недель, постоянного, реже неправильного или ремитирующего характера. 6 Угнетение психической деятельности, при тяжелых формах – тифозный статус: оглушенность, бред, галлюцинации, потеря сознания. Увеличенный, обложенный в центре густым грязно-серым налетом язык, с отпечатками зубов по его краям. Розеолезная сыпь на 8-10 день болезни на бледном фоне кожи живота, боковых поверхностях груди и спины, диаметром 2-3 мм, необильная, подсыпает на 3-4 день, исчезает через 3-5 иногда 7-14 дней. Желтушное прокрашивание кожи ладоней и стоп (симптом Филипповича). Относительная брадикардия, глухость сердечных тонов, дикротия пульса, снижение АД. Метеоризм, увеличение мезентериальных лимфоузлов, укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области (симптом Падалки), болезненность в илеоцекальной области. Гепатоспленомегалия. Запоры, реже понос (вид «горохового пюре»). Классификация брюшного тифа Тип Тяжесть Течение Типичная форма Атипичные формы Стертая Инаппарантная (субклиническая) Легкая форма Среднетяжелая Тяжелая Гладкое Негладкое - с обострениями - с рецидивами - с осложнениями (кишечное кровотечение, перфорация кишечника, ИТШ) - с микст-инфекциями Хроническое носительство МКБ-10 А01 Тиф и паратиф А01.0 Брюшной тиф (инфекция, вызванная Salmonella typhi) А01.1 Паратиф А А01.2 Паратиф В А01.3 Паратиф С А01.4 Паратиф неуточненный (инфекция, вызванная Salmonella paratuphi, БДУ) Лабораторная диагностика Общий анализ крови – в первые 2-3 дня нормо- или лейкоцитоз, в разгар болезни – лейкопения, нейтропения со сдвигом лейкоцитарной формулы 7 влево, относительный лимфо- или лимфомоноцитоз, анэозинофилия, ускоренная СОЭ. Бактериологический метод – в ранние сроки заболевания на 1-4 день лихорадки проводят посев крови на гемокультуру: 10-20 мл крови на высоте лихорадки. Выделение культуры из крови возможно на всем протяжении лихорадочного периода. Посев фекалий (копрокультура) проводится на 8-10 сутки, посев мочи (уринокультура) в количестве 20-30 мл со второй недели заболевания, посев содержимого розеол после их скарификации при их появлении (8-10 сутки болезни), посев желчи в количестве 1-2 мл с 8-10 дня. Серологический метод – реакция Видаля. Исследуют парные сыворотки в первые дни болезни и через 4-6 дней, учитывают нарастание титра в динамике в 4 и более раз, диагностический титр 1:200. РНГА – диагностические титры с Н- и О-антигеном 1:160-320, с Vi- антигеном – 1:40-1:80, максимальные титры на 21-28 день болезни. Экспресс-методы - РИФ – реакция иммунофлюоресцирующих антител, РНФ - реакция нарастания титра фага, ИФА - выявление иммуноглобулинов класса М в острый период заболевания, G при наличии вакцинального иммунитета или после перенесенного заболевания. Мероприятия в очаге Ранняя обязательная госпитализация больных тифом и паратифом. Сообщение в службу слежения ЦГСЭН в течение 2 ч с момента подозрения или установления диагноза, экстренное извещение подается в течение 12 часов. Текущая и заключительная дезинфекция. Медицинское наблюдение за контактными в течение 21 дня с ежедневной термометрией. Однократное бактериологическое исследование кала и мочи у контактных. При выделении возбудителя из кала проводят повторное исследование испражнений, мочи и желчи для выяснения характера носительства. Серологическое исследование крови в РПГА у контактных. При положительном результате (титр 1:40) производят однократное бактериологическое исследование кала, мочи и желчи. Работники пищевых предприятий, и лица к ним приравненные, при положительном результате бактериологического и серологического исследований рассматриваются как хронические носители и не допускаются к работе с дальнейшим наблюдением и обследованием. Выписка реконвалесцентов из стационара осуществляется не ранее 21 дня (при лечении антибиотиками) нормальной температуры при клиническом выздоровлении и 3-х кратном отрицательном бактериологическом обследовании кала, мочи с интервалом в 5 дней, но не ранее 5-го дня после отмены антибиотиков и нормализации 8 температуры, а также однократном бактериологическом исследовании желчи на 12-14 день нормальной температуры. Реконвалесцентов (кроме работников пищевых предприятий, и лиц к ним приравненных) допускают в коллектив без дополнительного обследования. В случае носительства дети школ и школ-интернатов отстраняются от дежурств по пищеблоку. Дошкольники-бактериовыделители в коллектив не допускаются и направляются в стационар на обследование и лечение. Реконвалесценты работники пищевых предприятий, и лица к ним приравненные, не допускаются на работу в течение месяца, к концу которого у них пятикратно исследуют испражнения и мочу. При повторном выделении их переводят на другую работу. Через 3 месяца после клинического выздоровления у них пятикратно исследуют кал и мочу с интервалом 1-2 дня и однократно – желчь. При отрицательных результатах исследования они допускаются на работу с ежемесячным исследованием кала и мочи в последующие 2 месяца и однократным исследованием желчи и серологическом обследовании к концу 3-го месяца. Даже однократное выделение возбудителя ведет к отстранению их от работы с изменением профессии. Исследованию крови на гемокультуру независимо от уровня заболеваемости тифо-паратифами подлежат все лица с лихорадочным состоянием невыясненного происхождения, наблюдающимся в течение 5-ти и более дней, на территориях с эндемичной заболеваемостью – в течение 3-х дней. По эпидемическим показаниям детям старше 3-7 лет и взрослым проводят вакцинацию от брюшного тифа. ВЕТРЯНАЯ ОСПА Этиология Вирус Varicella-zoster семейства Herpesviridae – вызывает ветряную оспу и опоясывающий герпес. ДНК содержащий вирус. Не стоек во внешней среде. Обладает тропизмом к коже, слизистым и в меньшей степени к нервной ткани. Чувствителен к действию ацикловира. Эпидемиология Источником инфекции является только человек, больной ветряной оспой или опоясывающим герпесом. Больной ветряной оспой опасен для окружающих за сутки до появления сыпи, весь период высыпаний и в течение 5 дней от момента последних высыпаний, опоясывающим герпесом – 8 дней от момента заболевания. Заразность больных опоясывающим герпесом невелика. 9 Механизм передачи – аэрогенный. Пути передачи – воздушно-капельный (легко распространяется с током воздуха). Вирус может проникать в соседние помещения, расположенные по общему коридору, в группы детского учреждения, имеющие общий вход, и даже на другие этажи (при наличии общей лестничной клетки или через щели). Возможна трансплацентарная передача вируса плоду от матери, болевшей ветряной оспой в период беременности. Восприимчивый контингент – дети от 2 до 7 лет, взрослые болеют редко, как и дети первых месяцев жизни, если имеют трансплацентарный иммунитет от матери. Сезонность – осенне-зимняя. Иммунитет – стойкий, пожизненный, однако сам вирус может персистировать в нервных ганглиях, вызывая при благоприятных условиях развитие опоясывающего герпеса. Описаны повторные случаи заболевания ветряной оспой при раннем начале терапии ацикловиром при первом эпизоде болезни. Опорные клинические симптомы Инкубационный период 11-21 день (в среднем 14-17). Чаще острое начало заболевания. Температура 37,5-39°С, интоксикация умеренная. Появление сыпи на первый день болезни. Вначале сыпь имеет вид пятна или папулы, которая через несколько часов превращается в однокамерную везикулу размером 0,2-0,5 см на неинфильтрированном основании, окруженная венчиком гиперемии, сопровождается легким зудом. Содержимое везикул прозрачное, на вторые сутки мутноватое. Сыпь не имеет излюбленной локализации, распространена по всему телу, характерно наличие высыпаний на волосистой части головы, слизистых, на ладонях и подошвах, как правило, сыпи нет. Через 1-3 дня элемент подсыхает с образованием корочки, которая отпадает спустя 1-3 недели без образования рубца. На фоне повышения температуры сыпь подсыпает толчкообразно в течение 3-4 дней, в результате чего отмечается «ложный полиморфизм» сыпи – на одном участке находятся элементы на разной стадии развития. Возможно нагноение везикул с образованием пустул, флегмон, абсцессов в результате вторичного инфицирования. Наиболее тяжелым неврологическим осложнением является энцефалит. 10 Классификация ветряной оспы Тип Тяжесть Течение Типичная форма Атипичные формы рудиментарная генерализованная (висцеральная) геморрагическая гангренозная Легкая форма Среднетяжелая Тяжелая Гладкое Негладкое - с осложнениями: бактериальными (флегмона, абсцесс, лимфаденит и др.) специфическими (энцефалит, нефрит и др.) - с микст-инфекциями МКБ–10 В 01 Ветряная оспа В 01.0 Ветряная оспа с менингитом В 01.1 Ветряная оспа с энцефалитом энцефалит после ветряной оспы энцефаломиелит при ветряной оспе В 01.2 Ветряная оспа с пневмонией В 01.8 Ветряная оспа с другими осложнениями В01.9 Ветряная оспа без осложнений Лабораторная диагностика Общий анализ крови – специфических изменений нет, нормоцитоз или лейкопения лимфоцитарного характера, нормальная СОЭ, при присоединении бактериальных осложнений возможен лейкоцитоз нейтрофильного характера, ускоренная СОЭ. Вирусологический метод – выделение вируса из содержимого везикул на эмбриональных культурах клеток – на практике не применяется. Используется выявление скопление вируса (телец Арагана) в окрашенных гематоксилин-эозином или серебрением по Морозову мазках везикулезной жидкости при обычной или электронной микроскопии. Серологический метод – РСК, РН, РНИФ – определение титров антител в сыворотке крови методом парных сывороток. ИФА – определение иммуноглобулинов класса М (появляются в острый период болезни) и G (сохраняются пожизненно) к вирусу Varicella-zoster. Экспресс-методы – обнаружение ветряночного антигена в мазках-отпечатках из содержимого везикул или соскобов с основания везикул – иммунофлюоресцентный метод. ПЦР – определение ДНК вируса в везикулезной жидкости, крови или ликворе (при поражении ЦНС). |