Методичка_Инфекционные болезни у детей. Этиология, эпидемиология. Тесты для проверки уровня знаний у студентов старших курсов педиатрических факультетов медицинских вузов по детской инфекционной патологии и образцы решения профессиональных ситуационных задач
 Скачать 1.01 Mb.
|
|
Мероприятия в очаге Больные тяжелыми, осложненными формами ветряной оспы, из общежитий, других учреждений с постоянным пребыванием детей или 11 из неблагоприятных материально-бытовых условий подлежат госпитализации. Возможна изоляция больного ребенка на дому. Экстренное извещение в течение 12 часов письменно в территориальный центр Госсанэпиднадзора по месту проживания больного. Заключительная дезинфекция не проводится, помещение проветривается, проводится влажная уборка. В детских коллективах дети до 7 лет ранее не болевшие ветряной оспой, отстраняются от посещения детского учреждения с 11 по 21 день с момента разобщения с больным. В коллективе устанавливается карантин на 21 день, не принимаются дети, не болевшие этой инфекцией и не привитые против нее. Дети, перенесшие ветряную оспу, школьники и взрослые карантинным мероприятиям не подвергаются. Допуск в коллектив после перенесенной ветряной оспы разрешается после клинического выздоровления, но не ранее чем через 5 дней после последнего высыпания. Вакцинация от ветряной оспы не включена в национальный календарь профилактических прививок РФ. Контактным лицам с иммунодефицитом по эпидемическим показаниям в течение 48 часов от момента контакта (не позднее 96 часов) проводят экстренную вакцинацию. ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А Этиология РНК-содержащий вирус. По совокупности биологических свойств близок к группе энтеровирусов. Не имеет внешней оболочки. Устойчив к нагреванию, действию эфира, кислот и щелочей, при комнатной температуре сохраняется до 30 суток, в воде - до 3-10 месяцев. Чувствителен к хлорамину, УФО, погибает при кипячении за 5 минут. Обнаруживается в фекалиях, желчи, моче, гепатоцитах и в крови. Эпидемиология Источник инфекции - больной человек и вирусоноситель. Механизм передачи - фекально-оральный. выделяется с фекалиями со 2-й недели инкубационного периода, максимум приходится на конец инкубации и преджелтушный период. длительность выделения в среднем 2-3 недели, редко до 1–1,5 месяцев. Пути передачи: контактно-бытовой, водный, пищевой. Трансплацентарная передача вируса всеми учеными исключается. Восприимчивый контингент – чаще болеют дети от 3 до 7 лет, дети первого года жизни практически не болеют (трансплацентарный иммунитет от 12 матери), у взрослых антитела к вирусу гепатита А обнаруживаются в 80- 100% случаев. Сезонность – летне-осенняя. Иммунитет – стойкий, пожизненный. Опорные клинические симптомы Инкубационный период – 10-45 дней, в среднем – 15-35. Преджелтушный период – 2-6 дней. Острое начало заболевания. Повышение температуры до фебрильных или субфебрильных цифр. Ухудшение общего состояния. Диспепсические явления: тошнота, рвота, ухудшение аппетита, отрыжка, метеоризм, запоры. Потемнение мочи и частичное обесцвечивание кала. Тяжесть в правом подреберье, боли в животе. Гепатомегалия. Желтушный период – 7-14 дней. Иктеричность кожи и склер (при атипичном течении может отсутствовать). Нормализация температуры. Улучшение самочувствия при появлении желтухи. Быстрое нарастание (2-4 дня) и быстрое исчезновение желтухи. Благоприятное течение, отсутствие хронизации процесса. Классификация вирусного гепатита А Тип Тяжесть Течение Типичная форма (желтушная) Легкая форма (общий билирубин не более 85 мкмоль/л, АЛТ 10-15 норм, протромбиновый индекс – более 70%) Среднетяжелая (общий билирубин до 150-200 мкмоль/л, АЛТ 16-30 норм, протромбиновый индекс – 60-70%) Тяжелая (общий билирубин более 150-200 мкмоль/л, АЛТ более 30 норм, протромбиновый индекс – менее 60%) Острое ( до 3 мес.) Затяжное (от 3 до 6 мес ). По характеру течения: 1. гладкое, без обострений 2. негладкое, с обострениями: - полными -ферментативными По характеру осложнений: 1. с поражением желчных путей. 13 Атипичные формы - безжелтушная - стёртая - субклиническая Легкая форма 2. с наслоением интеркуррентных инфекций. Холестатическая форма 1. Легкая форма 2. Среднетяжелая 3. Тяжелая МКБ–10 В 15 Острый гепатит А В 15.0 Гепатит А с печеночной комой В 15.9 Гепатит А без печеночной комы Гепатит А (острый) (вирусный) БДУ Лабораторная диагностика Общий анализ крови – изменения неспецифичны - лейкопения, относительный лимфоцитоз, замедленная СОЭ. Биохимический анализ крови – еще в продромальном периоде повышается активность АЛТ, АСТ, СДГ, Ф–Ι–ФА, урокиназы (стойкая ферментемия в десятки раз превышающая уровень нормы). Повышение тимоловой пробы в 3-5 раз. Гипоальбуминемия при тяжелом гепатите. Повышение уровня билирубина преимущественно за счет связанной фракции. В моче – появление желчных пигментов и уробилина. В кале - отсутствие стеркобилина. Этиологическое подтверждение: Для обнаружения вируса используют метод электронной микроскопии, но в практической медицине это не нашло широкого применения. Обнаружение НАVАg в сыворотке крови и фекалиях. Серологический метод – выявление анти-НАV IgM и анти-НАV IgG методом ИФА (иммуноферментный анализ). Специфические иммуноглобулины класса М появляются уже с конца инкубационного периода, нарастая в разгар клинических проявлений; через несколько недель их количество заметно снижается и спустя 4-6 месяцев исчезают. Синтез антител класса G начинается на 2-3 неделе болезни, достигая максимума на 5-6 месяце в период реконвалесценции, и сохраняются пожизненно, обеспечивая иммунитет к ВГА. ПЦР - РНК – НАV в сыворотке крови. Мероприятия в очаге Изолировать больного на 10-20 дней. Сообщить в ЦГСЭН при подозрении на гепатит в течение 12 часов. 14 В детских учреждениях после изоляции больного устанавливают наблюдение на 35 дней со дня изоляции последнего больного с ежедневным осмотром (опрос, осмотр кожи, склер, слизистых, термометрия, в дошкольных учреждениях дополнительно оценивается цвет мочи и фекалий) и 1 раз в неделю обязательное определение размеров печени и селезенки. Студенты и рабочие осматриваются еженедельно. В детских дошкольных учреждениях по решению эпидемиолога и педиатра с интервалом 15-20 дней проводится лабораторное обследование контактных (определение активности аминотрансфераз крови). Лица, подозрительные как источник инфекции, подвергаются обследованию на маркеры вирусного гепатита А (анти-НАV IgM в крови, антиген вируса в фекалиях), определение активности аминотрансфераз крови. В очаге инфекции осуществляется текущая и заключительная дезинфекция 3% раствором хлорсодержащих препаратов. Детям от 1 года до 14 лет, а также беременным женщинам, не болевшим ранее ВГА и не имеющим защитного уровня антител в сыворотке крови, по контакту с больным вирусным гепатитом А в течение 7-10 дней от контакта вводится иммуноглобулин, желательно специфический с повышенным содержанием антител к ВГА (до 10 лет 1 мл, старше 1,5 мл) это обеспечивает защиту на 3-5 месяцев. Контактным лицам старше года, ранее не болевшим вирусным гепатитом А и не привитым показана вакцинация по эпид. показаниям. ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В Этиология ДНК содержащий вирус, семейства Hepadnaviridae, имеет сложную структуру: - Содержит фермент ДНК-полимеразу - Ядерный антиген (НВсАg) - Трансформированный НВсАg – антиген инфекциозности (НВеАg) - Поверхностный антиген (НВsАg) Высоко устойчив в окружающей среде: при комнатной температуре сохраняется 3-6 месяцев, при кипячении до 10 минут, в замороженном виде – 20 лет. Устойчив к действию эфира, УФО, действию кислот, при автоклавировании погибает через 5 минут. Эпидемиология Источник инфекции - больной человек острой или хронической инфекцией. Механизм передачи – гемоконтактный. 15 Пути передачи: парентеральный (инъекционный, гемотрансфузионный, при других парентеральных манипуляциях), половой, контактный при нарушении целостности кожных покровов, реже трансплацентарный, чаще перинатальное инфицирование происходит в период родов, считается, что через грудное молоко вирус не передается, но возможно заражение через микротравмы на слизистой ротовой полости ребенка. Восприимчивый контингент – восприимчивость всеобщая, но наибольшая заболеваемость среди лиц 20-30 лет. Сезонность – отсутствует. Опорные клинические симптомы Инкубационный период – от 1 до 6 месяцев, в среднем – 3-4 месяцев. Преджелтушный период – от нескольких часов (при массивной гемотрансфузии инфицированной крови) до 2-3 недель. Чаще постепенное начало заболевания с нарушения самочувствия. Повышение температуры отмечается не всегда и не в 1-й день болезни. Редко могут наблюдаться артралгии. Очень редко синдром Джанотти-Крости (симметричная мелкопапулезная сыпь на конечностях, щеках, бедрах), явления полиаденита. Диспепсические явления: тошнота, рвота, ухудшение аппетита, отрыжка, метеоризм, запоры. Тяжесть в правом подреберье, боли в животе. Гепатомегалия, реже спленомегалия. Потемнение мочи и частичное обесцвечивание кала. Желтушный период – от 7-10 дней до 2 месяцев (при типичных формах). Желтуха нарастает постепенно в течение 1-2 недель, достигает максимума, длительно сохраняется, очень медленно исчезает. Нормальная температура тела. Ухудшение самочувствия при появлении желтухи. Могут отмечаться кровоточивость десен, геморрагические высыпания на коже и слизистых. Возможна хронизация процесса, при хроническом течении нередко формируется цирроз печени, гепатокарцинома. Возможна фульминантная форма с летальным исходом. 16 Классификация вирусного гепатита В Тип Тяжесть Течение Типичная форма Атипичные формы: безжелтушная стёртая субклиническая Легкая (общий билирубин не более 85 мкмоль/л, АЛТ 10-15 норм, протромбиновый индекс – более 70%) Среднетяжелая (общий билирубин до 150- 200 мкмоль/л, АЛТ 16-30 норм, протромбиновый индекс – 60-70%) Тяжелая (общий билирубин более 150-200 мкмоль/л, АЛТ более 30 норм, протромбиновый индекс – менее 60%) Злокачественная Острое (до 3 мес.) Затяжное (до 6 мес.): - манифестное - персистирующее - волнообразное Хроническое (более 6 мес.): - с минимальной степенью активности – повышение АЛТ до 1,5-2 норм - с низкой – 2-5 норм - с умеренной - 5-10 норм - с выраженной (высокая активность) - выше 10 норм МКБ–10 В 16 Острый гепатит В В 16.2 Острый гепатит В без дельта-агента с печеночной комой В 16.9 Острый гепатит В без дельта-агента без печеночной комы Гепатит В (острый) (вирусный) БДУ В 18 Хронический вирусный гепатит В 18.1 Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента (хронический вирусный гепатит В) Лабораторная диагностика Общий анализ крови – изменения неспецифичны, но может быть лейкоцитоз со сдвигом влево, замедленная «печеночная» СОЭ при тяжелых формах. Биохимический анализ крови – еще в продромальном периоде повышается активность АЛТ, АСТ, СДГ, Ф–Ι–ФА, урокиназы (стойкая ферментемия в десятки раз превышающая уровень нормы). Повышение β-липопротеидов, общего холестерина, щелочной фосфатазы, γ- ГТП особенно при гепатите с холестатическим компонентом. Повышение тимоловой пробы в ранние сроки болезни в 1,5-2 раза или сохранение в пределах нормы. 17 При тяжелом гепатите гипоальбуминемия, снижение протромбинового индекса. Повышение уровня билирубина преимущественно за счет связанной фракции. В моче – появление желчных пигментов и уробилина. В кале - отсутствие стеркобилина. Этиологическое подтверждение: ИФА – обнаружение антигенов вируса: НВsАg появляется в крови в инкубационный период за 1-2 недели до клинических проявлений и сохраняется до выздоровления (исчезает к концу первого месяца от начала желтухи) или остается длительно (при затяжном или хроническом течении). Исчезновение из крови НВsАg при наличии в крови ДНК свидетельствует об отсутствии санации. НВсАg – обнаруживается только в гепатоцитах. НВеАg - это маркер активной репликации вируса и показатель высокой инфекциозности крови. Появляется вскоре после НВsАg, максимальная концентрация определяется к концу периода инкубации и в преджелтушном периоде, у большинства пациентов исчезает из крови на 2-3 неделе от начала заболевания, за 1-3 недели до исчезновения НВsАg. Длительная циркуляция НВеАg в сыворотке крови указывает на формирование затяжного или хронического гепатита В. Серологический метод – обнаружение антител в сыворотке крови к антигенам вируса: Анти-НВs начинают циркулировать в крови через 3-4 месяца после освобождения организма от НВsАg, сохраняются пожизненно, подтверждают выздоровление. Анти - НВсIgM появляются в начале клинических проявлений гепатита и свидетельствуют об острой фазе болезни, репликации вируса. Анти - НВсIgG определяются при острой, хронической инфекции и у реконвалесцентов, свидетельствуют о наличии инфекции в настоящем или прошлом. Сохраняются пожизненно. Анти – НВе появляются после исчезновения НВеАg и сохраняются 2-5 лет, свидетельствуют о резком снижении активности процесса. ПЦР - ДНК – НВV в сыворотке крови – показатель репликации вируса. Мероприятия в очаге Госпитализация больного острым или впервые выявленным хроническим вирусным гепатитом с парентеральным путем передачи. Сообщить в ЦГСЭН при подозрении на гепатит в течение 12 часов. Заключительная и текущая дезинфекция, строгий контроль режима обработки медицинских инструментов, применение одноразового инструментария. Усиление санитарно-противоэпидемического режима с особым контролем за индивидуальным использованием предметов личной 18 гигиены (зубные щетки, полотенца, носовые платки и т.д.), игрушки закрепляют индивидуально и ежедневно дезинфицируют. Наблюдение за контактными детьми и персоналом в течение 6 месяцев с врачебным осмотром детей сразу после изоляции источника, а затем ежемесячно или в сроки установленные эпидемиологом. Лабораторное обследование детей и персонала на наличие НВsАg и активность АЛТ сразу после регистрации больного, далее в сроки, определенные эпидемиологом. Проведение контактным вакцинации от гепатита В по эпидемическим показаниям. Плановая вакцинация от вирусного гепатита В проводится по национальному прививочному календарю. Дети из групп риска (родители носители НВsАg, матери или родственники больные вирусным гепатитом В или перенесшие гепатит В в третьем триместре беременности, матери не обследованные на маркеры вирусных гепатитов): первая вакцинация в первые сутки после рождения, вторая – в 1 месяц, третья в 2 месяца, четвертая в год (0-1-2-12). При отсутствии факторов риска: первая вакцинация в первые сутки после рождения, вторая – в 1 месяц, третья в 6 месяцев (0-1-6). Дети от года и взрослые до 55 лет ранее не привитые против вирусного гепатита В вакцинируются по схеме 0-1-6. Детям, рожденным от матерей с вирусным гепатитом В и наличии HBeAg в третьем триместре у беременной, кроме вакцинации необходимо в первые 3 дня жизни новорожденного введение внутривенного специфического иммуноглобулина для создания пассивного иммунитета. ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Д Этиология РНК-содержащий «дефектный вирус», вириоид, занимающий промежуточное положение между вирусами растений и животных. Имеет НDАg. Наружной оболочкой является НВsАg. Выделяют 3 генотипа вируса, относящиеся к одному серотипу. Вирус может существовать автономно, но для проникновения в клетку ему необходим «помощник» - вирус семейства Hepadnaviridae (для реализации инфекции необходимо присутствие вируса гепатита В) При одновременном заражении двумя вирусами (D и В) развивается коинфекция. При наслоении гепатита Д на хронический гепатит В развивается суперинфекция. Эпидемиология Источник инфекции - больной человек с острым и хроническим гепатитом дельта, а также «здоровые» носители ВГД и носители антител к ВГД. 19 Механизм передачи – гемоконтактный. Пути передачи: парентеральный (инъекционный, гемотрансфузионный, при других парентеральных манипуляциях), реже трансплацентарный, чаще перинатальное инфицирование происходит в период родов или сразу после рождения в результате контаминации материнской кровью, содержащей ВГД, через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки. Восприимчивый контингент – лица, не болевшие гепатитом В, а также носители ВГВ или больные хроническим гепатитом В, преимущественно дети раннего возраста. Сезонность – отсутствует. Опорные клинические симптомы Коинфекция – одновременное заражение вирусов гепатита В и дельта. Инкубационный период – от 1,5 до 6 мес. Преджелтушный период – 5–12 суток. Лихорадка до 38–39 °С. Общее недомогание, слабость. Снижение аппетита, тошнота и рвота. Боли в правом подреберье. Нередки мигрирующие артралгии в крупных суставах. В конце периода изменения мочи и кала. Желтушный период – более продолжительный, чем при гепатите В. Сохранение или вновь повышение температуры тела до субфебрильных цифр в течение 7 – 12 суток. Нарастание интоксикации. Ухудшение самочувствия с появлением желтухи. Усиление болей в правом подреберье. Появление различных экзантем (уртикарных, пятнистых или пятнисто- папулезных). Гепатоспленомегалия. Носовые кровотечения, кровоточивость в местах инъекций. Отеки стоп и нижней трети голеней. Двухфазность течения с полными клинико-ферментативными обострениями более чем у половины пациентов на 15-32 сутки желтушного периода. Предполагается, что первая волна болезни связана с действием вируса гепатита В, а вторая непосредственно с репликацией вируса гепатита дельта. Медленная нормализация клинико-биохимических показателей. Частое развитие тяжелых и фульминантных (у детей первого года жизни) форм с быстрым развитием печеночной комы. |