Методичка_Инфекционные болезни у детей. Этиология, эпидемиология. Тесты для проверки уровня знаний у студентов старших курсов педиатрических факультетов медицинских вузов по детской инфекционной патологии и образцы решения профессиональных ситуационных задач
 Скачать 1.01 Mb.
|
|
Классификация гриппа Тип Тяжесть Течение По этиологии: грипп А (Н1N1, Н1N2, Н2N2 и др.), В, С Типичные: - катаральная - субтоксическая - токсическая Легкая Среднетяжелая Тяжелая Гладкое Негладкое - с осложнениями: бактериальными (пневмония, отит и др.), не бактериальными (энцефалит, миокардит и др.) - с микст-инфекциями Атипичные: - стертые - молниеносные (гипертоксические) 29 МКБ–10 J 10 Грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппа J 10.0 Грипп с пневмонией, вирус гриппа идентифицирован J 10.1 Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус гриппа идентифицирован: острая респираторная инфекция в/д путей, ларингит, фарингит, плевральный выпот J 10.8 Грипп с другими проявлениями, вирус гриппа идентифицирован: гриппозная энцефалопатия, гастроэнтерит, миокардит (острый) J 11 Грипп, вирус не идентифицирован J 11.0 Грипп с пневмонией, вирус не идентифицирован J 11.1 Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус не идентифицирован: острая респираторная инфекция в/д путей, ларингит, фарингит, плевральный выпот J 11.8 Грипп с другими проявлениями, вирус гриппа не идентифицирован: гриппозная энцефалопатия, гастроэнтерит, миокардит (острый) Лабораторная диагностика Общий анализ крови – лейкопения или нормоцитоз, лимфоцитоз. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево и повышение СОЭ наблюдаются при бактериальных осложнениях. Вирусологический метод – выделение вируса из отделяемого носоглотки и крови на куриных эмбрионах, лабораторных животных и в культурах тканей. Серологический метод – РСК, РТГА: определение нарастания уровня антител в парных сыворотках. Первую пробу берут на 3-4 день болезни, вторую через 8-10 дней, диагностическим считается нарастание титров антител не менее чем в 4 раза. Экспресс-методы: иммунофлюоресцентный и иммуноферментный - обнаружение в клетках цилиндрического эпителия в мазках-отпечатках со слизистой нижних носовых ходов антигена гриппа. Методы основаны на специфическом связывании Аг с Ат, меченных флюорохромами или ферментами. ПЦР – обнаружение РНК вирусав мазках из носоглотки. 30 Мероприятия в очаге Сообщить в ЦГСЭН. Изоляция больного на 7 дней с момента появления симптомов гриппа. При возникновении пяти и более случаев заболевания в дошкольных образовательных учреждениях в очагах инфекции накладывается карантин в течение 14 дней с ежедневным осмотром слизистой носоглотки и термометрией. В эти группы не принимают новых детей и не переводят в другие группы, за исключением привитых в данный эпидемический сезон. Помещение в очаге инфекции регулярно проветривается, предметы обихода, а также полы протираются дезинфицирующими средствами. Воздух и поверхности в помещениях обеззараживаются бактерицидными лампами. Обслуживание детей карантинных групп проводится только в четырехслойной марлевой маске. Маски меняют каждые 3-4 часа работы. Вакцинация от гриппа проводится в преддверии эпидсезона инактивированными или живыми вакцинами ежегодно детям, посещающим дошкольные учреждения, учащимся 1-11 классов, студентам высших и средних профессиональных учебных заведений, медицинским работникам, работникам образования, транспорта, коммунальной сферы и взрослым старше 60 лет. ДИЗЕНТЕРИЯ Этиология Возбудители относятся к семейству Enterobacteriaceae, роду Shigella. Род Shigella включает 4 подгруппы (А, В, С, Д) и 4 вида: Sh. dysenteriae (Григорьева-Шиги, Штутцера-Шмитца и Ларджа-Сакса); Sh. Flexneri с подвидами 1а, 1b, 2a, 2b, 3a, 3b, 3c, 4a, 4b, 5a, 5b; Sh. Boydii с 1 по 8 серовар и Sh. Sonnei. Грамотрицательные палочки, неподвижны, спор, капсул, жгутиков не имеют. Имеют эндотоксин, возбудители Григорьева-Шиги продуцируют шига- токсин (обладает свойствами энтеро- и нейротоксина). Устойчивы в окружающей среде: в продуктах сохраняются до 2 недель, в воде до месяца. Чувствительны к аминогликозидам, цефалоспоринам 3-4 поколения, рифампицину, фторхинолонам, азитромицину. Эпидемиология Источник инфекции – только человек: больной или бактериовыделитель. Механизм передачи – фекально-оральный. Пути передачи: пищевой, водный, контактно-бытовой. Восприимчивый контингент – восприимчивы все, чаще болеют дети, преимущественно в возрасте 2-7 лет, дети до года болеют редко. 31 Сезонность – летне-осенний период. Иммунитет – видоспецифический и антимикробный. Опорные клинические симптомы Инкубационный период от нескольких часов до 7 суток, в среднем- 2-3 дня. Острое начало заболевания. Повышение температуры до субфебрильных и фебрильных цифр длительностью от 1 до 3 дней. Развитие интоксикации разной степени выраженности, формирование инфекционного токсикоза с преобладанием нейротоксикоза. Преимущественное поражение толстого кишечника. Рвота не типична, возможна в первые сутки заболевания. Признаки дистального колита: скудный жидкий стул с грубой слизью, зеленью, возможны прожилками крови по типу «ректального плевка». Болезненные позывы на дефекацию – тенезмы. Спазмированность и болезненность сигмовидной кишки при пальпации. Податливость или зияние ануса, сфинктерит. Возможно течение инфекции по типу энтероколита, чаще при Sh. Sonnei. Классификация шигеллёзов Тип Тяжесть Течение По этиологии: Шигеллёз Флекснера, Зонне, Бойда, Григорьева-Шига и др. с расшифровкой подвида Типичные формы Атипичные формы субклиническая стёртая диспепсическая гипертоксическая Легкие Среднетяжелые Тяжелые - с преобладанием инфекционного токсикоза - с преобладанием местного процесса - смешанные Острое (до 1 мес.) Затяжное (до 3 мес., один из вариантов – упорное бактериовыделение) Хроническое (более 3 мес.) По характеру течения: Гладкое Негладкое: - с обострениями и рецидивами - с осложнениями - с микст-инфекциями МКБ–10 А 03.0 Шигеллёз, вызванный Shigella dysenteriae А 03.1 Шигеллёз, вызванный Shigella Flexneri А 03.1 Шигеллёз, вызванный Shigella Flexneri, с токсикозом А 03.2 Шигеллёз, вызванный Shigella boydii 32 А 03.3 Шигеллёз, вызванный Shigella Zonnei А 03.2 Шигеллёз, вызванный Shigella Zonnei, с токсикозом А 03.8 Другой Шигеллёз А 03.9 Шигеллёз неуточненный Лабораторная диагностика Общий анализ крови – умеренный лейкоцитоз, нейтрофильный и палочкоядерный сдвиг формулы крови (иногда до 30% и более), немного ускоренная СОЭ. Копрограмма – позволяет оценить уровень поражения и выраженность процесса. Характерно наличие слизи, лейкоцитов, преимущественно нейтрофилов, эритроцитов и отсутствие детрита. Бактериологический метод – имеет наибольшее значение, лучшие результаты дает посев испражнений больного до назначения антибактериальной терапии и в первые два часа с момента забора материала. Для исследования необходимо выбирать частицы испражнений, содержащие патологические примеси, но не кровь (кровь обладает бактерицидными свойствами). Предварительный результат на 2 день, окончательный – на 4-5. Выделение гемокультуры имеет значение только при шигеллезе Григорьева- Шига. Серологические методы – применяется РНГА, реже РПГА или РА. Диагностическим считают нарастание титров антител в 4 и более раз в парных сыворотках, взятых в конце первой недели болезни и через 7-10 дней. Высокие титры антител сохраняются до 6 месяцев. ИФА для определения в сыворотке крови специфических иммуноглобулинов класса М (появляются в острый период заболевания) и класса G (антитела позднего иммунного ответа). Экспресс-методы: ИФА, реакция латекс-агглютинации и др. для обнаружения антигенов шигелл в кале. ПЦР – определение ДНК возбудителя в кале. Мероприятия в очаге Сообщить в ЦГСЭН в течение 2 часов по телефону и в течение 12 часов подать экстренное извещение с указанием пищевых продуктов, употреблявшихся последние 3 дня до заболевания. Изоляция больного проводится в условиях стационара (по клиническим или эпидемиологическим показаниям) или на дому до клинического выздоровления и бактериологического очищения. В очаге шигеллеза устанавливается карантин на 7 дней, в течение которого, осуществляется медицинское наблюдение за контактными (опрос, осмотр, термометрия, наблюдение за характером стула). На дому осмотры проводятся на 1, 3, 5 и 7 дни карантина. 33 Бактериологическое обследование контактных детей, посещающих детские учреждения, и персонала группы, а также неорганизованных детей до 2-х лет проводят однократно. При одномоментном появлении заболевания в нескольких группах детского учреждения бактериологическому обследованию, кроме детей, подвергается персонал пищеблока и берутся пробы продуктов питания, воды, посевы с инвентаря, спецодежды, рук персонала на исследование патогенной, условно-патогенной и санитарно- показательной микрофлоры. При установлении диагноза носительства возбудителя лица, относящиеся к работникам отдельных профессий, при их согласии временно переводятся на другую работу, не связанную с риском распространения заболевания. При невозможности перевода они временно отстраняются от работы с выплатой пособий по социальному страхованию. В очаге шигеллеза проводится текущая, а после изоляции или выздоровления больного – заключительная дезинфекция. Выписка реконвалесцентов в детские учреждения осуществляется при клиническом выздоровлении и однократном лабораторном обследовании с отрицательным результатом, проведенным через 1-2 дня после окончания лечения в стационаре или на дому. Эти дети в течение месяца после выздоровления не допускаются к дежурствам в столовой. Выписка неорганизованных детей проводится после клинического выздоровления, необходимость лабораторного обследования определяется лечащим врачом. Работники отдельных профессий, перенесшие ОКИ, подлежат диспансерному наблюдению в течение месяца с клиническим осмотром и 2-кратным бактериологическом обследовании, проведенном в конце наблюдения с интервалом 2-3 дня. Дети, перенесшие обострение хронической дизентерии, допускаются в детский коллектив при нормализации стула в течение 5 дней, хорошем общем состоянии и нормальной температуре. Лица, переболевшие хроническими формами заболевания, подлежат диспансерному наблюдению врача-инфекциониста или участкового педиатра 3 месяца с момента установления диагноза с ежемесячным осмотром и лабораторным обследованием, при необходимости сроки удлиняются. ДИФТЕРИЯ Этиология Corynebacterium diphtheriae - грамположительные палочки с булавовидными утолщениями на концах в мазках расположены под углом друг к другу. Выделяют экзотоксин. 34 Различают токсигенные и нетоксигенные штаммы, дифтерию вызывают только токсигенные штаммы С. diphtheriae. Существует 3 биовара: gravis, mitis, intermedius. Устойчивы в окружающей среде: на предметах сохраняются до 5-6 месяцев, в воде до 20 суток. Чувствительны к УФО, высокой температуре, спиртам, хлору, антибиотикам тетрациклинового, пенициллинового ряда и эритромицину. Эпидемиология Источник инфекции - больной человек или бактерионоситель токсигенной коринебактерии дифтерии. Механизм передачи – аэрогенный, контактный. Пути передачи - воздушно-капельный, контактно-бытовой, пищевой. Восприимчивый контингент – до введения активной иммунизации болели дети всех возрастов, дети до года болели редко, в настоящее время чаще болеют взрослые. Сезонность – осенне-зимняя. Иммунитет – достаточно стойкий, типоспецифический. Опорные клинические симптомы локализованной дифтерии ротоглотки Инкубационный период от 2 до 7 дней. Островчатая форма Постепенное начало заболевания. Чаще субфебрильная температура тела несколько дней. Незначительная интоксикация. Слабо выражен болевой синдром при глотании. Слабая гиперемия слизистой ротоглотки. Незначительное увеличение небных миндалин. На миндалинах: налет («плюс» ткань) в виде отдельных островков фибринозного характера, снимается с трудом, не растирается, преимущественно двусторонний. Слабая реакция регионарных лимфатических узлов. Пленчатая (тонзиллярная) форма Острое начало заболевания. Температура чаще субфебрильная. Более выраженная интоксикация по сравнению с островчатой формой. Умеренная боль в горле. Обычно неяркая, застойного характера гиперемия слизистой ротоглотки. Налет фибринозного характера покрывает отдельные участки миндалин, реже всю миндалину, но за пределы миндалин не выходит. Выражен отек миндалин, реже отек передних дужек, мягкого неба. Умеренная реакция регионарных лимфатических узлов. 35 Опорные клинические симптомы распространенной дифтерии ротоглотки Острое начало заболевания. Фебрильная температура тела. Выраженная интоксикация, иногда нейротоксикоз. Умеренная или выраженная боль в горле. Налеты фибринозного характера на миндалинах и за их пределами (на дужках, задней стенке глотки, язычке). Отек миндалин и других мягких тканей ротоглотки. Отек подкожной шейной клетчатки отсутствует. Выраженная реакция регионарных лимфатических узлов. Опорные клинические симптомы токсической дифтерии ротоглотки Острое или острейшее начало заболевания. Фебрильная температура тела. Выраженная интоксикация, иногда нейротоксикоз, ИТШ. Вначале яркая (темно-красного цвета), затем цианотичная диффузная гиперемия и отек ротоглотки. Умеренная или выраженная боль в горле. Невнятный, с носовым оттенком голос. Специфический, сладковато-приторный запах изо рта. Выраженная реакция регионарных лимфатических узлов. Отек подкожной клетчатки шеи желеобразной консистенции, появляющийся в конце первых или на 2-3-и сутки болезни: при I cтепени - до середины шеи, при II – до ключицы, при III степени – ниже ключиц. Частое развитие осложнений со стороны сердечно-сосудистой, нервной и мочевыделительной систем. Опорные клинические симптомы дифтерии дыхательных путей Постепенное начало заболевания. Слабая интоксикация, субфебрильная температура. Сухой, «лающий» кашель, осиплость голоса вплоть до афонии. Постепенное и последовательное нарастание стеноза гортани. Четкая стадийность стеноза гортани. Степень стеноза соответствует степени дисфонии. 36 Классификация дифтерии (Тимченко В.Н., 2008) Тип Типичная Атипичная: - катаральная - бактерионосительство Локализация Дифтерия частой локализации: - зева (ротоглотки) - гортани - носа Дифтерия редкой локализации: - глаза - уха - кожи - наружных половых органов - внутренних органов Распространенность Локализованная Распространенная Сочетанность Изолированная Комбинированная Последовательность поражения Первичная Вторичная Токсичность Нетоксическая Токсическая Тяжесть Легкая Среднетяжелая Тяжелая Течение Гладкое Негладкое: - с осложнениями (миокардит, полинейропатия, нефроз и др.) - с наслоением вторичной инфекции - с обострением хронических заболеваний 37 Классификация дифтерии ротоглотки Тип Типичная Атипичная: - катаральная - бактерионосительство Распространенность Локализованная: - островчатая - тонзиллярная (пленчатая) Распространенная Токсичность Нетоксическая Токсическая: - субтоксическая - I степени - II степени - III степени - гипертоксическая геморрагическая - гипертоксическая молниеносная Дифтерия дыхательных путей Последовательность поражения - Первичная - Вторичная Распространенность - Локализованная (дифтерия гортани) - Распространенная (дифтерийный ларинготрахеит или дифтерийный ларинготрахеобронхит) Сочетанность - Изолированная - Комбинированная Дифтерийное бактерионосительство: Транзиторное однократный высев Кратковременное до 14 дней Средней продолжительности 2-4 недели Затяжное до 6 месяцев Хроническое свыше 6 месяцев МКБ–10 А 36.0 Дифтерия глотки Дифтерийная мембранозная ангина Тонзиллярная дифтерия 38 А 36.1 Дифтерия носоглотки А 36.2 Дифтерия гортани Ларинготрахеит дифтерийный А 36.3 Дифтерия кожи А 36.8 Другая дифтерия Коньюктивальная дифтерия Дифтерийный: миокардит, полиневрит А 36.9 Дифтерия неуточнённая Лабораторная диагностика Общий анализ крови – лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенная СОЭ (выраженность гематологических изменений коррелирует с тяжестью болезни). Бактериоскопический метод – позволяет вывить микроорганизмы подозрительные на С. Diphtheriae (Гр+ палочки булавовидной формы с включением зерен валютина) для предварительной диагностики. Бактериологический метод – материал для исследования берется с границы пораженных и здоровых тканей, предварительный результат дают в течение 24 часов, окончательный с указанием токсигенности и определением биовара - через 48 - 72 часа. Серологические методы – РПГА, РНГА, РНА с исследованием специфических антитоксических антител в сыворотке крови. Диагностическое значение имеет нарастание титра не менее чем в 4 раза при определении в парных сыворотках с интервалом в 10-14 дней. Метод может быть использован только у пациентов, не леченных противодифтерийной сывороткой, в связи с чем метод на практике практически не применяется. Метод иммуноферментного анализа применяют для количественного и качественного определения антибактериальных и антитоксических иммуноглобулинов (Ig A, Ig M, Ig G). Экспресс-методы – реакция латекс-агглютинации, позволяет обнаружить дифтерийный токсин в сыворотке крови больного в течение - 2 часов ПЦР – метод выявления ДНК возбудителя. |