Методичка_Инфекционные болезни у детей. Этиология, эпидемиология. Тесты для проверки уровня знаний у студентов старших курсов педиатрических факультетов медицинских вузов по детской инфекционной патологии и образцы решения профессиональных ситуационных задач
 Скачать 1.01 Mb.
|
|
Суперинфекция – инфицирование вирусом гепатита дельта больного с гепатитом В. Инкубационный период – 1–2 мес. Преджелтушный период – от 3 до 5 суток. 20 Острое начало. Повышение температуры тела до 38 °С и более в течение 2 – 4 суток. Астеновегетативные проявления. Диспептические расстройства. Выраженные боли в правом подреберье. Гепатоспленомегалия. Болезненность в крупных суставах у 1/3 пациентов. Иногда отечность голеней. Темная моча и частично обесцвеченный кал. Желтушный период. Лихорадка в течение 3–5 суток. Ухудшение самочувствия с появлением желтухи. Нарастание интоксикации. Прогрессирующая слабость, отвращение к пище, тошнота, рвота. Боли и тяжесть в правом подреберье. Гепатоспленомегалия, с преобладанием спленомегалии над гепатомегалией. Множественные отеки (голеней, суставов, брюшной полости). Течение болезни нередко тяжелое, вплоть до летального исхода. Классификация вирусного гепатита Д Тип Тяжесть Течение Типичная форма Атипичные формы: безжелтушная стёртая субклиническая Легкая (общ. билирубин не более 85 мкмоль/л, АЛТ 10-15 норм, протромбиновый индекс – более 70%) Среднетяжелая (общ. билирубин до 150- 200 мкмоль/л, АЛТ 16-30 норм, протромбиновый индекс – 60-70%) Тяжелая (общ. билирубин более 150-200 мкмоль/л, АЛТ более 30 норм, протромбиновый индекс – менее 60%) Злокачественная Острое (до 3 мес.) Затяжное (до 6 мес.): - манифестное - персистирующее - волнообразное Хроническое (более 6 мес.): - с минимальной степенью активности – повышение АЛТ до 1,5-2 норм - с низкой – 2-5 норм - с умеренной - 5-10 норм - с выраженной (высокая активность) - выше 10 норм 21 МКБ–10 В 16.0 Острый гепатит В с дельта-агентом (коинфекция) с печеночной комой В 16.1 Острый гепатит В с дельта-агентом (коинфекция) без печеночной комы В 17.0 Острая дельта (супер)-инфекция вирусоносителя гепатита В В 18.0 Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом Лабораторная диагностика Общий анализ крови – изменения неспецифичны, но может быть лейкоцитоз со сдвигом влево, замедленная «печеночная» СОЭ при тяжелых формах. Биохимический анализ крови – еще в продромальном периоде повышается активность АЛТ, АСТ, СДГ, Ф–Ι–ФА, урокиназы (стойкая ферментемия в десятки раз превышающая уровень нормы). Повышение β-липопротеидов, общего холестерина, щелочной фосфатазы, γ- ГТП особенно при гепатите с холестатическим компонентом. Повышение тимоловой пробы в ранние сроки болезни. При тяжелом гепатите – гипоальбуминемия, снижение протромбинового индекса. Повышение уровня билирубина преимущественно за счет связанной фракции. В моче – появление желчных пигментов и уробилина. В кале - отсутствие стеркобилина. Этиологическое подтверждение: ИФА – обнаружение антигенов вируса: НDАg появляется на 1-2 неделе болезни и быстро исчезает при появлении антител. НВsАg определяется при суперинфекции, другие антигены ВГВ в ранние сроки болезни отрицательные. При коинфекции в ранние сроки болезни определяются НВsАg, НВеАg и исчезают в период реконвалесценции. Серологический метод – обнаружение антител к антигенам вируса: Анти-НDV IgM - маркеры острой фазы болезни, характеризуют фазу репликации НDV, выявляются со 2-3 недели болезни. Суммарные Анти - НDV IgM и IgG – персистируют с 3-8 недели болезни до 1-2 лет в низких титрах. При коинфекции в крови циркулируют Анти – НВсIgM в ранние сроки болезни, в периоде реконвалесценции - Анти – НВс, Анти – НВе, Анти-НВs. При суперинфекции НВсIgM в остром периоде не определяются. ПЦР - РНК – НDV в сыворотке крови – показатель репликации вируса. ДНК – НВV в сыворотке крови при коинфекции обнаруживается, при суперинфекции в ранние сроки не определяется. 22 Мероприятия в очаге Основаны на тех же принципах, что и гепатита В. Необходимо тщательно оберегать носителей ВГВ и больных хроническим гепатитом В от суперинфицирования ВГД. Вакцинации от гепатита Д не существует. ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С Этиология РНК-содержащий вирус из семейства Flaviviridae. Имеет структурные белки (C-core protein и гликопротеины оболочки) и неструктурные белки (NS-2, NS-3, NS-4А, NS-4В, NS-5А, NS-5В), изменчив, подвержен мутациям. Выделяют 7 генотипов вируса. В России чаще регистрируются генотипы 1в, 3а и 2а. Вирус малоустойчив в окружающей среде. Чувствителен к хлороформу, эфиру, при нагревании до 60° инактивируется через 10 часов, при кипячении – через 2-5 минут. Эпидемиология Источник инфекции – больной человек острой или хронической инфекцией. Механизм передачи – гемоконтактный. Пути передачи: как при других парентеральных гепатитах, однако инфицирующая доза на 2-3 порядка выше, чем при гепатите В, соответственно, вероятность инфицирования при контакте ниже. Восприимчивый контингент – восприимчивость всеобщая, но наибольшая заболеваемость среди лиц 20-30 лет. Сезонность – отсутствует. Опорные клинические симптомы Инкубационный период 45-80 дней. Начало заболевания постепенное с астеновегетативных и диспепсических проявлений. Температура субфебрильная. Увеличение печени, иногда селезенки. Возможны боли в животе, рвота редко. Потемнение мочи и обесцвечивание кала. Желтуха появляется редко, у 15-40%, чаще безжелтушные варианты. При отсутствии желтухи ведущим в клинике является астенизация и увеличение печени. Высокий процент хронизации – 60-80%. При хроническом течении нередко формируется цирроз печени, гепатокарцинома. 23 Классификация вирусного гепатита С Тип Тяжесть Течение Типичная форма Атипичные формы: безжелтушная стёртая субклиническая Легкая (общ. билирубин не более 85 кмоль/л, АЛТ 10-15 норм, протромбиновый индекс – более 70%) Среднетяжелая (общ. билирубин до 150-200 мкмоль/л, АЛТ 16-30 норм, протромбиновый индекс – 60-70%) Тяжелая (общ. билирубин более 150-200 мкмоль/л, АЛТ более 30 норм, протромбиновый индекс – менее 60%) Острое (до 3 мес.) Затяжное (до 6 мес.): - манифестное - персистирующее - волнообразное Хроническое (более 6 мес.): - с минимальной степенью активности – повышение АЛТ до 1,5-2 норм - с низкой – 2-5 норм - с умеренной - 5-10 норм - с выраженной (высокая активность) - выше 10 норм МКБ–10 В 17.1 Острый гепатит С В 18.2 Хронический вирусный гепатит С Лабораторная диагностика Общий анализ крови - изменения неспецифичны. Биохимический анализ крови – еще в продромальном периоде повышается активность АЛТ, АСТ, СДГ, Ф–Ι–ФА, урокиназы (стойкая ферментемия в десятки раз превышающая уровень нормы, при хроническом процессе – повышение может быть минимальным). Повышение уровня билирубина встречается реже. Изменения коллоидных проб в острый период, как правило, не отмечается. Этиологическое подтверждение: Иммуногистохимический метод обнаружения антигенов вируса только в ткани печени. Серологический метод ИФА – обнаружение антител к антигенам вируса: Суммарные анти-НСVсоr IgM и IgG - выявляются с 4-8 недели болезни, антитела к неструктурным белкам появляются позднее и в начале болезни имеют низкую авидность. Анти-НСVсоr IgM характеризуют острую фазу заболевания, но могут появляться и при обострении хронической инфекции. Антитела к неструктурным белкам высокой авидности определяют хронизацию процесса. 24 Обнаружение анти-core IgM и IgG при отсутствии анти NS4 IgG может быть критерием острой фазы инфекции. При отсутствии у больного с ХГС антител к NS3, NS4А и В можно думать о клинико-лабораторной ремиссии. ПЦР - РНК – НСV в сыворотке крови – наиболее ранний и единственный показатель репликации вируса, появляется уже через 1-2 недели после заражения. Мероприятия в очаге Противоэпидемические мероприятия проводятся аналогично мероприятиям при гепатитах В и Д. Вакцинации от гепатита С не существует. ВИЧ – ИНФЕКЦИЯ Этиология РНК-содержащий вирус, семейства ретровирусов, подсемейства лентивирусов (медленных вирусов). По антигенной структуре выделяют ВИЧ – 1 и ВИЧ – 2. Содержит 2 молекулы РНК и обратную транскриптазу (ревертаза), имеет в оболочке гликопротеиды (gp120 и gp41). Хорошо размножается в активных Т4-лимфоцитах, моноцитах. Устойчив во внешней среде: длительное время сохраняется в высушенном состоянии, резистентен к действию ионизирующей радиации, УФО и замораживанию при температуре -70°С, но инактивируется при кипячении, действии 20% этилового эфира, ацетона, 0,2% гипохлорида натрия. Эпидемиология Источник инфекции - больной или вирусоноситель (вирус находится в крови и различных органах, выделяется со спермой, менструальной кровью, в низкой концентрации присутствует в слюне, молоке, слезной жидкости). Механизм передачи – гемоконтактный. Пути передачи: половой, парентеральный и вертикальный. При вертикальной передаче ВИЧ-инфекции (от матери к плоду) заражение происходит транспланцентарно, интранатально (через околоплодные воды, содержащие вирус) и постнатально (через грудное молоко). Восприимчивый контингент - восприимчивость высокая, у детей заражение ВИЧ в 70-80% случаев происходит перинатально. Сезонность - не отмечается. Иммунитет – характерно развитие иммунодефицитного состояния, приводящего неизбежно к летальному исходу от оппортунистических инфекций и опухолей. 25 Опорные клинические симптомы Инкубационный период от 2 недель до 6 месяцев, в среднем 2-3 месяца, до появления оппортунистических инфекций – до 2-10 лет. Мононуклеозоподобный синдром (лихорадка – длительностью 1 и более месяца, постоянная или интермиттирующая, лимфаденопатия - генерализованная, артралгии, миалгии, фарингит, экзантема и гепатоспленомегалия) – встречается у половины инфицированных. Затем наступает скрытый период. Лимфаденопатия – увеличение более 1 лимфоузла более чем в 1 группе (кроме паховых), длительностью более 1,5 месяцев. Необъяснимая диарея 1 месяц и более. Прогрессирующее снижение массы тела (10% от исходной). Склонность к генерализованным инфекционным и паразитарным заболеваниям. Присутствие оппортунистических инфекций. Присутствие СПИД-индикаторных болезней. Диагноз «ВИЧ-инфекция» правомочен клинически при наличии 4 диагностических признаков у детей, у взрослых - 3 признаков. Классификация ВИЧ – инфекции (Покровский В.И., 2001) Стадии 1 Инкубации 2 Первичных проявлений А Бессимптомная Б Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний В Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями 3 Латентная 4 Вторичных заболеваний А Снижение массы тела менее 10%, поверхностные грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий герпес; повторные фарингиты, синуситы. Б Прогрессирующее снижение массы тела более 10%, необъяснимая диарея или лихорадка длительностью более 1 мес.; волосатая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов (без диссеминации) или грибковые поражения кожи и слизистых оболочек; повторный или диссеминированный опоясывающий герпес, локализованная саркома Капоши В Кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, 26 внелегочный и атипичный туберкулез; диссеминированная саркома Капоши; поражение ЦНС различной этиологии. 5 Терминальная МКБ–10 (по основным рубрикам) R 75.0 Лабораторное обнаружение ВИЧ Z 20.6 Контакт с больным и возможность заражения ВИЧ В 20 Болезнь, вызванная ВИЧ, проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней В 21 Болезнь, вызванная ВИЧ, проявляющаяся в виде злокачественных новообразований В 22 Болезнь, вызванная ВИЧ, проявляющаяся в виде других уточненных болезней В 23 Болезнь, вызванная ВИЧ, проявляющаяся в виде других состояний В 24 Болезнь, вызванная ВИЧ неуточненная Лабораторная диагностика Общий анализ крови - лимфопения, эритропения, тромбоцитопения и эозинофилия, изменение СОЭ нетипично. Основные методы диагностики: Серологические методы: Метод ИФА - в случае положительного результата анализ проводят дважды с той же сывороткой, при получении еще одного положительного результата сыворотка направляется для постановки подтверждающего теста. У детей, рожденных от ВИЧ-ифицированных матерей, могут до 18 месяцев жизни сохраняться материнские антитела в крови, что затрудняет диагностику заболевания, поэтому достоверная лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции при использовании серологических методов возможна только в возрасте старше 18 месяцев. Метод иммунного блотинга - для подтверждения специфичности результата, полученного методомИФА,выявляет антитела к специфическим белкам вируса (gp41, gp120, gp160). Обнаружение антител к одному из гликопротеинов следует считать положительным результатом. В случае отсутствия антител к специфическим белкам ВИЧ, предыдущий положительный результат ИФА следует считать ложноположительным. ПЦР – обнаружение РНК (количественный метод, метод определения «вирусной нагрузки» - определяет соотношение между репликацией ВИЧ и его элиминацией иммунной системой) и ДНК вируса (качественный метод). Качественное определение ДНК провируса в крови методом ПЦР используют для диагностики ВИЧ-инфекции у детей, родившихся от ВИЧ- инфицированных женщин. Дети с отрицательным результатом при рождении 27 и в возрасте 1-2 месяцев должны быть обследованы повторно в 4-6 месяцев. Снятие ребенка с диспансерного учета по поводу интранатального и перинатального контакта по ВИЧ-инфекции может производится только в возрасте старше 1 года. Количественное определение РНК ВИЧ в крови методом ПЦР (вирусная нагрузка крови) применяют для прогнозирования течения заболевания, определения показаний и эффективности антиретровирусной терапии. Дополнительные методы диагностики: Иммунологические тесты - определение общего количества лимфоцитов, CD4-лимфоцитов (норма 2,1×10 9 /л, на стадии генерализованной лимфаденопатии снижается до 0,6×10 9 /л, в стадии СПИД – до 0,2×10 9 /л), соотношение CD4/CD8 (норма 1,5-2,5, при СПИДе – 0,3 и менее), уровня β2- микроглобулина, уровня иммуноглобулинов (резкое повышение IgA, G, E), ЦИК (повышение), количества тромбоцитов и других показателей иммунопатологического процесса. Мероприятия в очаге Все противоэпидемические мероприятия такие же, как и при вирусном гепатите В. Ограничение числа половых партнеров, безопасный секс. Все предметы ухода за больным обрабатываются согласно соответствующим инструкциям Приказа Минздравмедпрома РФ № 170 от 16. 08. 1994г. «О мерах по совершенствованию профилактики лечения ВИЧ-инфекции в РФ». Вирусоносители в специальной изоляции не нуждаются, больные СПИДом для предупреждения заражения их другими инфекциями госпитализируются в боксовые отделения инфекционного стационара. Специфическая профилактика ВИЧ-инфекции находится в стадии разработки. ГРИПП Этиология РНК-содержащий вирус, семейство ортомиксовирусов. Выделяют три типа вирусов: А, В, С. Вирус гриппа А содержит поверхностные белки: гемагглютинин и нейраминидазу, которые определяют принадлежность вируса к подтипам (Н1N1 (А), Н2N2 (А 1 ), Н3N2 (А 2 ) и т.д.). У человека встречается 3 разновидности гемагглютинина (Н1, Н2, Н3) и 2 – нейраминидазы (N1, N2) Вирус гриппа А – генетически нестабилен, происходит смена антигенов: «шифт» (смена двух антигенов) и «дрейф» (смена одного антигена) вируса. Вирус гриппа В менее изменчив, вирус С – антигенно стабилен. Вирусы неустойчивы во внешней среде. 28 Вирус гриппа птиц имеет Н5N1 или Н7N7, описаны случаи заражения человека данными вирусами. Пандемия 2009 года была вызвана вирусом гриппа А(Н1N1)sw09 (свиной грипп). Эпидемиология Источник – больной человек с конца инкубации и 4-7 дней болезни. Механизм передачи – аэрогенный. Пути передачи - воздушно-капельный. Восприимчивый контингент - восприимчивы все, не имеющие иммунитета. Сезонность – зима, весна. Иммунитет – стойкий типоспецифический, штаммоспецифический. Грипп А дает пандемии, эпидемии, вспышки, спорадические случаи. Грипп В – не дает пандемий. Грипп С – только спорадические случаи. Опорные клинические симптомы Инкубационный период от нескольких часов до 3-4 суток. Острое, бурное начало заболевания. Повышение температуры тела с ознобом, головной болью, мышечными болями в первые сутки болезни до максимальных цифр. Лихорадка в течение 3-4 дней. С первых суток бурно нарастающие симптомы интоксикации вплоть до нейротоксикоза. Развитие трахеита, скудные катаральные явления на 1-2 день болезни (появление катарального синдрома позднее симптомов интоксикации). Преобладание токсических проявлений над катаральным синдромом. Геморрагический синдром: возможны носовые кровотечения, геморрагическая сыпь, геморрагическая пневмония. |