Методички кафедры11. Аппедицит 1 гоувпопервый московский государственный медицинский университетим. И. М
 Скачать 21.71 Mb.
|
Антибиотики, 2. Нестероидные противовоспалительные, 3. Стероидные противовоспалительные, 4. L-тироксин, 5. Йодид калия. А. Все верно. Б. 2, 3. В. 1, 2, 3. Г. 2, 3, 4. Д. 3. 9. Что в первую очередь угрожает жизни при кровотечении после операции на щитовидной железе: А. Быстрая кровопотеря, Б. Дыхательная недостаточность и асфиксия, В. Остановка сердца, Г. Развитие тиреотоксического криза, Д. Полиорганная недостаточность. 10. У женщины 35 лет на профилактическом осмотре при пальпации выявлено узловое образование левой доли щитовидной железы размерами 2 Х 3 см. Клинически эутиреоз. Что необходимо сделать в первую очередь: А. Радиоизотопная сцинтиграфия, Б. Анализ крови на Т3, Т4 и ТТГ, В. Назначить L-тироксин в супрессорной дозе, Г. УЗИ и тонкоигольная пункционная биопсия, Д. УЗИ и трепанобиопсия. 11. Показания к операции при узловом пролиферирующем коллоидном зобе: 1. Зоб IV степени, 2. Зоб II степени, 3. Загрудинный зоб, 4. Размер узлового образования более 1 см в диаметре, 5. Развитие функциональной автономии. А. 1,3, 5. Б. 1,2, 3. В. 1,4, 5. Г. 1,3. Д. Все верно. Щитовидка 40 12. Что характерно для первичного гиперпаратиреоза: 1. Повышение Са крови, 2. Повышение паратгормона в крови, 3. Повышение Са в моче, 4. Снижение фосфора в крови, 5. Снижение Са в крови. А. 1,2, 3, 4. Б. Все верно, В. 1,2. Г. 2, 5. Д. 2, 3, 4, 5. Ответы: 1. А 2. Д 3. В 4. Д 5. Б 6. А 7. Б 8. Б 9. Б 10. Г 11. А. 12. А. Средостение 1 ГОУ ВПО П ЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ . И.М. С ЕЧЕНОВА Кафедра факультетской хирургии №2 лечебного факультета ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------- Составитель: доц. Качикин А.С. ЗАБОЛЕВАНИЯ СРЕДОСТЕНИЯ _______________________________________________________________________ __ Методическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей Под редакцией проф. А.М. Шулутко, проф. В.И. Семикова МОСКВА 2010 Средостение 2 ПАТОЛОГИЯ СРЕДОСТЕНИЯ Средостение — часть грудной полости, которая ограничена спереди задней поверхностью грудины, сзади — грудным отделом позвоночника, справа и слева — медиастинальной плеврой, снизу — диафрагмой и сверху — апертурой грудной клетки. Патология средостения включает пороки развития его органов, повреждения, воспалительные заболевания, кисты и опухоли. Кисты средостения Кисты составляют около 20% от общего числа новообразований средостения. Выделяют истинные первичные кисты средостения, развивающиеся из целома (перикардиальные) или из передней кишки (бронхиальные, энтерокистомы) и кисты, возникающие из различных органов и лимфатических образований (тимусные, лимфатические и др.) Встречаются также паразитарные кисты (эхинококковые) и кисты из пограничных областей (менингеальные). Перикардиальные кисты представляют собой полые тонкостенные образования, по строению напоминающие перикард. Как правило, они наполнены бесцветной или желтоватой жидкостью. Размеры их составляют в диаметре от 3 до 20 см. Клини- ческое течение перикардиальных кист небольших размеров может быть бессимптомным. По мере их роста больных начинают беспокоить боли в сердце, сердцебиения, одышка и кашель. Средостение (тесИазНпит) — часть грудной полости между правой и левой плевральными полостями. Границы средостения: справа и слева — медиас- тинальная плевра, через которую из средостения выходят корни лёгких; сзади — передняя поверхность тел грудных позвонков; спереди — задняя поверхность гру- дины; сверху — условная горизонтальная плоскость (В), проходящая через верхнюю апертуру грудной клетки; снизу — условная горизонтальная плоскость (О), отделяю- щая сердце от диафрагмы. Условной горизонтальной плоскостью (А), проходящей Средостение 3 через трахею и корни лёгких, средостение делится на переднее (тесИазИпит ап1епиз} и заднее (тесИазНпит роз1епиз). Содержимое переднего средостения: сердце с перикардом, крупные сосуды сердца (восходящая аорта, лёгочный ствол и полые вены), диафрашальные нервы и вилочковая железа. Содержимое заднего средостения: трахея (бифуркация), пищевод, аорта, непарная и полунепарная вены, блуждающие нервы, симпатические чревные нервы, грудной лимфатический проток. Условной гори- зонтальной плоскостью (С), проходящей через основание сердца, средостение делится на верхнее и нижнее: трахея и дуга аорты принадлежат верхнему средостению, а сердце и нисходящая аорта — нижнему Бронхиальные кисты называются так, потому что они имеют общность строения стенки с дыхательными путями. Обычно их размеры составляют 12 х10/8 см. Они локализуются чаще в верхних отделах средостения справа. Клинические проявления зависят от размеров кисты и возможных осложнений: кашель, одышка, а при сдавлении пищевода — дисфагия. • Энтерогенные кисты (энтерокистомы) по строению напоминают стенку кишечника. • Паразитарные (в основном эхинококковые) кисты в средостении возникают редко и, как правило, при распространённом (диссеминированном) эхинококкозе. • К кистам, исходящим из пограничных областей, относится внутригрудное менингоцеле — выпячивание в средостение арахноидальной оболочки спинного мозга через отверстие для нервного корешка. Клиническая картина Характерным и общим для всех кист средостения являются длительное бессимптомное течение и случайное их обнаружение при рентгенологическом обследовании. В дальнейшем, по мере увеличения их размеров, возникает симптоматика, обусловленная сдавлением сердца, трахеи, бронхов, пищевода или крупных венозных сосудов. Эта симптоматика нарастает медленно в течение длительного времени. Могут быть боли в сердце, сердцебиения, аритмии. Возможны одышка и кашель. При больших кистах, расположенных в заднем средостении, и сдавлениях пищевода отмечается дисфагия. Диагностика В диагностике помогают рентгенологическое исследование, УЗИ и КГ. До применения УЗИ и КТ широко использовалась пневмомедиас-тинография, при которой в средостение вводят газ, чаще атмосферный воздух, и проводят рентгенологическое исследование. В настоящее время пневмомедиастинографию применяют в атипичных случаях для дифференциальной диагностики. Лечение Лечение кист заключается в их оперативном (обычно эндоскопическом) удалении. Опухоли средостения Опухоли средостения разделяют на доброкачественные и злокачественные. В зависимости от их происхождения выделяют несколько групп. • 1-я группа — неврогенные опухоли: симпатогониомы (из симпатической нервной системы), ганглионевромы, феохромоцитомы (гормонально-активные опухоли из хромаффинной ткани), невриномы, нейрофибромы и нейрогенные саркомы. Неврогенные опухоли — наиболее часто встречающиеся новообразования средостения. • • 2-я группа — мезенхимальные новообразования: фибромы и фибросаркомы из волокнистой соединительной ткани; хондромы, остеохондромы, Средостение 4 остеобластокластомы исходят из хрящевой и костной ткани (хордомы растут из остатков спинной струны). Опухоли из жировой ткани — липомы и липосаркомы. Из бурых жирообразующих эмбриональных клеток происходят гиберномы. В эту же группу отнесены мезенхимомы, которые развиваются из нескольких тканей мезенхимальной природы. Сосудистые опухоли — гемангиомы, лимфангиомы, ангиосаркомы; гломусные — из гломусных артериовенозных анастомозов; ангиолейомиомы — из гладких мышц артерий; гемангиоперицитомы — из перицитов. Мышечные опухоли — лейомиомы (чаще из гладкой мускулатуры пищевода), рабдомиомы и рабдомиосаркомы (из поперечно-полосатой мышечной ткани). • • 3-я группа — опухоли вилочковой железы: злокачественные и доброкачественные тимомы. • 4-я группа — опухоли из ретикулярной ткани: лимфогранулематоз, лимфосаркома, ретикулосаркома. • • 5-я группа — опухоли из смещённых в средостение тканей медиастинальньш зоб. Выделяют загрудинный («ныряющий») зоб, когда он по мере роста опускается из шейной области в средостение. Иногда встречается медиастинальная семинома. • • 6-я группа — тератоидные опухоли: тератомы, или, как их ещё называют, дермоиды. Клиническая картина Выделяют два периода этих заболеваний — бессимптомный и с клиническими проявлениями. Доброкачественные опухоли, как правило, длительное время развиваются бессимптомно. В клиническом течении всех опухолей средостения выделяют два основных синдрома: компрессионный и нейроэндокринный. Степень и вид компрессии зависят от локализации опухоли (переднее или заднее средостение и т.д.) и её размера. Компрессионный синдром делится на три вида: смещение и сдавление органов средостения (сердца, трахеи, бронхов или пищевода), сдавление сосудов (верхней полой вены, плечеголовного ствола, дуги аорты, грудного лимфатического протока), неврогенные сдавления (блуждающего нерва или его ветвей, диафрагмального нерва, симпатического ствола). При сдавлениях сердца опухолью отмечается чувство переполнения и давления за грудиной. Бывают боли в области сердца, сердцебиения, различные виды нарушения ритма сердца и одышка. Компрессия трахеи или крупных бронхов сопровождается одышкой, кашлем. При вовлечении в процесс пищевода возникает дисфагия. Сдавление верхней полой вены (синдром верхней полой вены) проявляется отёком и цианозом лица, а также верхней половины туловища. Компрессия нервных образований сопровождается различного рода болями, гипо-или гиперестезиями, вегетативными нарушениями. Вовлечение в процесс возвратного нерва проявляется осиплостью голоса. Диагностика Средостение 5 Для диагностики опухолей средостения (рис. 4.16) применяют многопроекционное рентгенологическое обследование, КТ. Решающую роль в диагностике играют КТ и УЗИ. Для морфологической Рентгенограмма опухоли средостения. Наибольший диаметр тени опухоли совпадает с тенью средостения, края тени образуют со средостением тупые углы (рентгенологический симптом Ленка) верификации опухоли проводят чрескожную биопсию под контролем КТ, а также УЗИ с применением конвексного датчика. В некоторых случаях применяют пневмомедиастинографию. По показаниям (сдавление бронхов или пищевода) используют бронхоскопию и эзофагоскопию, а также торакоскопию и медиастиноскопию. При синдроме верхней полой вены выполняют ангиографическое исследование (каваграфию). Определённые опухоли средостения имеют типичную локализацию (рис. 4.17). Опухоли из нервной ткани, как правило, расположены в заднем средостении. - Средостение 6 Типичные локализации различных опухолей и кист средостения и примыкающих к нему тканей: 1 — внутригрудной зоб; 2 — гиперплазия вилочковой железы (тимома); 3 — аневризма аорты; 4 — увеличенные лимфатические узлы (лимфома); 5 — тератоидная опухоль; 6 — дермоидная киста; 7 — целомическая киста (в том числе дивертикул перикарда); 8 — жировая парастернальная грыжа и липома средостения; 9 — поражённые метастазами лимфатические узлы; 10 — бронхиаль- ная киста; 11 — гастроэнтерогенная киста; 12 — невринома; 13 — менингоцеле Липомы чаще находятся в правом кардио-диафрагмальном углу. Опухоли вилочковой железы располагаются в верхних отделах переднего средостения и нередко протекают с синдромом миастении (прогрессирующей мышечной слабости). В средних отделах переднего средостения чаще развиваются тератомы, лимфосаркомы и лимфогранулематоз. Саркомы средостения относят к крайне злокачественным и быстрорастущим опухолям, которые рано прорастают и сдавливают органы средостения. При саркомах часто развивается синдром верхней полой вены. Принципиальным для клинической картины опухолей переднего средостения является сдавление сердца и верхней полой вены, а для заднего средостения - сдавление пищевода и нервных образований. Лечение Опухоль средостения является показанием к оперативному лечению. Используют Средостение 7 торакотомию (переднюю, боковую или заднюю) в зависимости от локализации новообразования. Иногда опухоль удаляют стернотомным доступом. Применяют частичную, продольную, а также поперечную стернотомию. Операция заключается в удалении опухоли. В последние годы опухоли средостения в основном удаляют видеоторакоскопическим способом, который имеет несомненные преимущества перед открытыми операциями. К сожалению, лечение сарком средостения остаётся сложной проблемой. Их лечат комбинированным методом: химиотерапия, облучение и операция. Лечение зависит от размеров и стадии новообразования, а также вовлечения в процесс крупных сосудов и окружающих органов. Подход к лечению липомы правого кардиодиафрагмального угла должен быть строго дифференцированным. При установленном диагнозе липомы и её бессимптомном течении возможно длительное наблюдение МЕДИАСТИНИТ Медиастинит — воспаление клетчатки средостения. Это тяжёлая форма хирургической инфекции, которая до сих пор сопровождается высокой летальностью. Этиология и патогенез Медиастиниты могут возникать первично — в результате прямой травмы средостения или после операций на органах средостения (чаще на сердце). В редких случаях источник инфекции остаётся невыясненным (криптогенный медиастинит). Чаще медиастинит развивается вторично при повреждениях органов средостения: открытых и закрытых травматических повреждениях средостения, перфорациях и химических ожогах пищевода, при ранениях его во время эндоскопии, повреждениях трахеи и крупных бронхов. Вторичный медиастинит может возникнуть, когда гнойный процесс распространяется в средостение из прилежащих полостей и образований: клетчатки шеи, трахеобронхиальных лимфатических узлов, позвоночника, рёбер, грудины. В литературе имеются сообщения о том, что в крайне редких случаях медиастинит распространяется метастатическим (гематогенным) путём. Классификация В соответствии с анатомическими особенностями средостения, различают передний и задний медиастинит. Он может быть верхним, средним, нижним или занимать все отделы средостения (тотальный медиастинит). В хирургической практике чаще всего встречаются задний медиастинит, обусловленный повреждением стенки пищевода, или передний медиастинит после операций, сопровождаемых стернотомией. Медиастинит классифицируют также по характеру воспаления: серозный, гнойный, гнилостный, гангренозный. Возбудителями медиастинита могут быть различные микроорганизмы: стафилококки, пневмококки, кишечная палочка, анаэробы. По клиническому течению выделяют четыре формы: молниеносную, острую, подострую и хроническую. Клиническая картина Клиническая картина острого медиастинита характеризуется бурным развитием общих и местных симптомов. Отмечается внезапное повышение температуры тела до Средостение 8 40°С, лихорадка гектического характера с ознобами и профузным потом. Возникают одышка, тахикардия, снижается АД. Нередко имеют место нервно-психические нарушения. Местная симптоматика зависит от локализации и вида медиастинита. Постоянный и ранний симптом медиастинита — боль. При передних медиастинитах боль носит пульсирующий характер и локализуется за грудиной. Боль усиливается при поколачивании по грудине. Может отмечаться пастозность в области грудины и яремной ямки. Возможен синдром сдавления верхней полой вены, который проявляется цианозом лица и шеи, расширением подкожных вен шеи и груди. Больных беспокоят удушье и упорный кашель. Для заднего медиастинита характерна пульсирующая боль в груди, иррадиирующая в межлопаточную область и усиливающаяся при надавливании на остистые отростки грудных позвонков. Боль усиливается при глотании и дыхании, возможна дисфагия. При вовлечении в процесс возвратного нерва появляется осиплость голоса. Для любой формы гнойного медиастинита характерны общие проявления интоксикации в виде головной боли и выраженной слабости. Наиболее частые осложнения медиастинита — пиопневмоторакс, гнойный перикардит, абсцесс мозга и сепсис, Диагностика В диагностике медиастинита помогает полипозиционное рентгенологическое обследование грудной клетки. Используют также КТ и УЗИ. При подозрении на повреждение пищевода или трахеи проводят соответственно фиброэзофагоскопию или бронхоскопию. Лечение Для лечения медиастинита необходимо оперативное вмешательство в сочетании с интенсивной терапией. Хирургическое лечение заключается в широком вскрытии гнойной полости и адекватном её дренировании. В зависимости от локализации процесса медиастинотомию производят из различных доступов: шейного, трансстернального, чрез- и внеплеврального. Если гнойник находится в верхнем средостении, его вскрывают поперечным доступом выше рукоятки грудины. При верхнем заднем медиастините, который наиболее часто возникает при повреждениях верхних отделов пищевода, используют шейный доступ, предложенный В.И. Разумовским в 1899 г. Разрезом вдоль переднего края левой грудино-ключично- сосцевидной мышцы рассекают ткани. Далее сосудисто-нервный пучок вместе с грудино-ключично-сосцевидной мышцей отводят кнаружи. После этого, постепенно продвигая палец позади пищевода по направлению к заднему средостению, вскрывают гнойник. При повреждениях средней трети пищевода используют правосторонний торакотомный доступ. При передних медиастинитах, осложняющих послеоперационное течение вмешательств на открытом сердце, выполняют продольную рестернотомию. После санации и дренирования в дальнейшем проводят активную аспирацию содержимого из средостения. Для этих целей Н.Н. Каншин в 1973 г. предложил метод герметичного постоянного промывания (диализа, лаважа) средостения антисептическими и антибактериальными средствами с активной аспирацией. Некоторые виды медиастинита лечат с применением видеоторакоскопической аппаратуры, с помощью которой осуществляется санация и дренирование средостения. Необходимо проведение активной дезинтоксикации с помощью лекарственных средств и различных видов экстракорпоральной детоксикации. С учётом чувствительности микрофлоры вводят антибактериальные и антисептические средства. Проводят парентеральное введение препаратов, адекватно корригирующих нарушения ОЦК. Обеспечивают достаточный калораж за счёт введения концентрированных растворов глюкозы и жировых эмульсий. |