Аппендицит. Аппендицит Ответы на вопросы и задачи Лихачёва Владислава Гр. 03011703
 Скачать 58.55 Kb.
|
|
Простой аппендицит. Наблюдается незначительное утолщение отростка, тусклость покровов, лейкоцитарная инфильтрация, дефекты слизистой, покрытые лейкоцитами и фибрином – первичный аффект Ашоффа. Острый флегмонозный. Значительно утолщен, оболочка с налетом фибрина, в просвете гнойное содержимое. Лейкоцитарная инфильтрация распространяется на все слои. Имеются эрозии и язвы. Может возникнуть выпот с патогенной флорой, налетами фибрина. В брыжейке – лейкоцитарные инфильтраты. Эмпиема – воспаление не переходит на серозную оболочку, внутри гной, отросток колбовидно утолщен, лейкоцитарная инфильтрация в слизистой и подслизистом слое. Острый гангренозный. Наличие некротических изменений в стенке – участки грязно-зеленой слизистой с легко рвущейся стенкой. Гнойный выпот с каловым запахом. Заканчивается перфорацией стенки с поступлением гноя с брюшную полость. Клиническая картина Боль - первый и наиболее постоянный симптом острого аппендицита. Чаще возникает ночью, становится постоянной, с постепенно нарастающей интенсивностью. Боль характеризуется пациентами как колющая, режущая, жгучая, тупая, острая, дѐргающая. В первой стадии заболевания интенсивность боли невелика, она вполне терпима. Локализация боли различна. В типичных случаях она сразу локализуется в правой подвздошной области, но может и не иметь строгой локализации, распространяясь вначале по всему животу. Примерно у половины людей боль вначале локализуется в эпигастральной области (симптом Кохера-Волковича) и только спустя некоторое время (через 1-2 часа), опускается в правую подвздошную область. Во второй стадии заболевания, когда в отростке развиваются деструктивные процессы, боль усиливается, причиняя больным настоящие страдания. Тошнота и рвота – появляются после возникновения болей. Рвота обычно однократная. Расстройство стула – может возникнуть диарея, если червеобразный отросток соприкасается с прямой или сигмовидной кишкой. Температура. В начале может быть нормальной, но в течение первых суток повышается, нередко достигает 38. Внешний вид не меняется. Дыхание и гемодинамические показатели стабильны. Боле достоверные данные врач получает при пальпации правой подвздошной области – резистентность мышц и болезненность. Положительные симптомы: 1.Симптом Ровзинга 2. Симптом Воскресенского (рубашки) 3. Симптом Ситковского 4. Симптом Бартомье-Михельсона 5. Симптом Щеткина-Блюмберга Лечение. При остром аппендиците единственный метод – ранняя операция – аппендэктомия. Оперативный доступ. 1.Чаще всего применяется доступпо Волковичу-Дьяконову-Мак-Бурнею (косая переменная лапаротомия) – основной доступ при аппендэктомии. 2.Поперечная лапаротомия по Винкельману: проводится поперечно на уровне биспинальной линии: 3.Ретроградная аппендэктомия – при невозможности выведения отростка в рану. У основания отростка проделывается отверстие в брыжейке. Между двумя завязанными лигатурами отросток пересекают. Места разрезов обрабатываются йодной настойкой. Накладывается зажим на брыжейку и отросток удаляется. Захваченные учапстки перевязывают. Клиника, диагностика, лечение ретроцекального аппендицита. Клиника Течение ретроцекального аппендицита всегда острое, из-за проблем диагностики нередко переходит в гангренозную форму. Симптомы могут быть стандартными, а также диаметрально противоположными. Основные синдромы остаются такими же как и при типичном аппендиците. Однако особенность заключается в отсутствии напряжения мышц в правой подвздошной области и отсутствии самого известного симптома Щеткина-Блюмберга. Часто патологию путают с гастритом, обострением холецистита, началом язвенных процессов, панкреатитом. Отличаются симптомы от классического аппендицита в том случае, если отросток расположен за брюшиной в сращениях слепой кишки. Боли в случае ретроцекального аппендицита начинаются по всему животу, переливаются из одной области в другую, каждый час захватывая новые «пространства». При первых приступах возможны рвотные позывы, выраженная тошнота. Боль может отдавать во внутреннюю часть бедра, половые органы, а также в поясничную область. При пальпации в правой подвздошной зоне отмечается умеренная болезненность. Болезненность усиливается при давлении на поясничный отдел. Основным симптомом в этом случае является - Симптом Образцова. При этом указательным и средним пальцем правой руки придавливают брюшную стенку в правой подвздошной области. Затем просят больного поднять выпрямленную ногу – возникает усиление боли, характерное для ретроцекального расположения отростка. Так же наблюдается положительный симптом Пастернацкого – боль при поколачивании по пояснице. Диагностика основывается на жалобах, данных объективного исследования и оценке результатов дополнительных исследований: Предпочтительный способ диагностики ретроцекальной формы болезни – УЗИ. В ходе ее выполнения датчиком сжимают кишку, отгоняя газ. Во время проведения УЗИ, определяют патологию по характерным признакам: диаметр червеобразного отростка становится больше 7 мм (у детей, взрослых, пожилых людей); в придатке отсутствует газ; при осмотре поперечного сечения обнаруживается ровный, почти идеальный круг, который не меняется при надавливании; на различных структурах и вокруг отростка образуется гиперэхогенный жир, а также анэхогенные каемки; увеличены местные лимфоузлы; над аппендиксом при надавливании пациент испытывает боль; в просвете отростка обнаруживается каловый камень. Диагностика основывается на жалобах, данных объективного исследования и оценке результатов дополнительных исследований: Анализ крови – увеличение лейкоцитов, нейтрофилов, СОЭ. Лечение. При остром аппендиците единственный метод – ранняя операция – аппендэктомия. Предоперационная подготовка. Чаще всего применяется доступ по Волковичу-Дьяконову-Мак-Бурнею (косая переменная лапаротомия) – основной доступ при аппендэктомии Если отросток расположен забрюшинно - ретроперитонеальная аппендектомия . Рассекают париетальную брюшину по краю слепой кишки, мобилизуют купол, удаляют отросток. Послеоперационный период Тазовый аппендицит. Особенности, клиника, диагностика, лечение. При этой локализации отросток имеет нисходящее направление и локализуется в малом тазу на диафрагме таза у мужчин в пузырно-прямокишечном, а у женщин - в маточно-прямокишечном пространстве. Такое расположение чаще всего встречается у лиц астенической конституции. Своеобразие клинических проявлений тазового аппендицита обусловлено развитием реактивного проктита и цистита. Болевой синдром начинается с эпигастрия, затем смещаясь в надлобковую область. Характерна иррадиация боли в промежность, правое бедро. Для диспепсического синдрома характерны проявления реактивного проктита в виде частой дефекации жидким калом с примесью крови и слизи, а также тенезмы. Наличие диарейного синдрома требует дифференциальной диагностики с инфекционным энтероколитом. Интоксикационный синдром неспецифичен и не имеет отличий от типичных проявлений острого аппендицита. Вследствие реактивного цистита, как правило, появляется дезурический синдром. При объективном исследовании отмечается болезненность и мышечная резистентность над лоном, там же возможны перитонеальные симптомы. При ректальном исследовании определяется болезненность и инфильтрация дугласового пространства. Специфические симптомы тазового аппендицита: 1.Симптом Образцова - усиление боли в правой подвздошной области при опускании выпрямленной правой нижней конечности. 2. Симптом Коупа — боль при отведении правой нижней конечности, согнутой в тазобедренном и коленном суставах. Из диагностических приемов так же может быть использовано пальцевое исследование через прямую кишку ил влагалище. В анализе мочи повышено число лейкоцитов и эритроцитов. Лечение. При остром аппендиците единственный метод – ранняя операция – аппендэктомия. Чаще всего применяется доступ по Волковичу-Дьяконову-Мак-Бурнею (косая переменная лапаротомия) – основной доступ при аппендэктомии Если отросток расположен забрюшинно - ретроперитонеальная аппендектомия . Рассекают париетальную брюшину по краю слепой кишки, мобилизуют купол, удаляют отросток. Ретроградная аппендэктомия – при невозможности выведения отростка в рану. У основания отростка проделывается отверстие в брыжейке. Между двумя завязанными лигатурами отросток пересекают. Места разрезов обрабатываются йодной настойкой. Накладывается зажим на брыжейку и отросток удаляется. Захваченные учапстки перевязывают. 7. Острый аппендицит у пожилых, у беременных. Особенности клиники, диагностики, лечения. Особенности клинического течения острого аппендицита в пожилом и старческом возрасте. Как правило, у лиц преклонного возраста развивается первично-гангренозный аппендицит. Его причиной является острая ишемия отростка в результате тромбоза или эмболии аппендикулярной артерии. В результате некротические изменения отростка развиваются стремительно, буквально за часы, переходя в стадию гангрены и осложнений. В связи с этим к особенностям клиники острого аппендицита у пожилых относят следующие: 1. Развитие на фоне сопутствующей, в первую очередь сердечно-сосудистой (нарушения ритма, гипертоническая болезнь), патологии. 2. Интенсивная боль в первые часы заболевания, соответствующих ишемии отростка. 3. С развитием гангрены и гибелью нервных окончаний боль ослабевает и становится малоинтенсивной. 4. Стремительное развитие гангрены отростка приводит к выраженному интоксикационному синдрому. 5. Малая выраженность специфических симптомов, наряду с этим быстрое развитие осложнений, в первую очередь, распространенных форм перитонита. Особенности клинического течения острого аппендицита у беременных. Начиная со второго триместра беременности, матка оттесняет отросток кзади и вверх. Изменившиеся топографо-анатомические отношения в значительной мере меняют клинические проявления острого аппендицита. Болевой синдром имеет нетипичную локализацию в правом мезогастрии. Помимо этого, возникает необходимость в проведении дифференциальной диагностики с угрозой прерывания беременности. Диспепсический синдром (тошнота, рвота), характерный для аппендицита, может терять свою значимость ввиду наличия жалоб, характерных для гестоза. Как правило, для беременных не характерен жидкий стул. Сохраняет свою значимость интоксикационный синдром. Значительные трудности возникают при объективном исследовании беременной с подозрением на аппендицит. Увеличенная матка нивелирует ценность таких симптомов, как ограничение живота в дыхании, наличие мышечного напряжения. Болезненность локализуется в правой боковой области живота. Как правило, невозможна и интерпретация специфических симптомов острого аппендицита. При диагностике острого аппендицита рекомендуется использовать симптом Михельсона - усиление боли в правой половине живота в положении беременной на правом боку. При использовании методов дополнительной диагностики следует учитывать низкую информативность общего анализа крови, так как для беременных характерен физиологический лейкоцитоз. Кроме того, наличие беременности со второго триместра является противопоказанием к выполнению диагностической лапароскопии. В связи с этим тактика при подозрении на острый аппендицит у беременных имеет свои особенности. Все беременные с подозрением на острый аппендицит подлежат обязательной госпитализации в хирургическое отделение многопрофильного стационара. Должно быть обеспечено круглосуточное динамическое наблюдение хирурга и акушера-гинеколога. В стационаре должны иметься условия, как для выполнения хирургического вмешательства, так и для экстренного родоразрешения. Динамическое наблюдение не может продолжаться более 24 часов. При невозможности исключить острый аппендицит необходимо выполнение диагностической лапаротомии по Волковичу-Дьяконову. Дифференциальная диагностика о. аппендицита и прободной язвы желудка. Язва желудка или двенадцатиперстной кишок и дает повод думать об остром аппендиците при наличии лреперфоративного состояния. Появляются упорные боли в верхней части живота, иногда тошнота и рвота. Верхний отдел живота становится болезненным. Возможны признаки раздражения брюшины, что бывает и при остром аппендиците. Даже анамнез иногда может быть несколько сходным при обоих заболеваниях. Действительно, как у больных, страдающих язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, так и у больных, перенесших в прошлом приступ острого аппендицита, бывают тупые, ноющие боли в животе. Необходимо внимательно расспросить больного о продолжительности заболевания, характере болей и результатах прежних исследований. Иногда удается установить связь болей с приемом пищи, наличие «голодных» болей или сведений о желудочном кровотечении. В документах о прежних рентгенологических исследованиях нередко можно найти указания о «нише». В подобных случаях заключение о язве желудка становится еще более достоверным. Для дифференциального диагноза острого аппендицита и обострения язвы желудка имеют важное значение объективные данные. При обострении язвы желудка боли, болезненность, а иногда напряжение брюшных мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга локализуются в верхнем отделе живота; при остром аппендиците те же симптомы вызываются в правой подвздошной области. Обострение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки обычно протекает при нормальной температуре, обычном по частоте и наполнению пульсе, отсутствии интоксикации и неизмененной картине крови; при остром аппендиците в большинстве случаев повышается температура и отмечается наличие других общеклинических признаков (ухудшение самочувствия, учащение пульса и пр.). Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки также вызывает иногда диагностические трудности. Ошибки при распознавании перфоративной язвы желудка и острого аппендицита возможны потому, что оба заболевания начинаются внезапно, характеризуются болями в животе, наконец, оба могут приводить к разлитому гнойному перитониту. При прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в типичных случаях имеются яркие клинические проявления (внезапно возникшая сильнейшая боль в верхнем отделе живота, издавна сравниваемая с ударом кинжала; доскообразное напряжение брюшных мышц; резкая болезненность, исчезновение печеночной тупости; наличие свободного газа в брюшной полости, устанавливаемое при рентгенологическом исследовании). Клиника заболевания при этом столь характерна, что трудно думать о другой болезни, кроме перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. При этом используются инструментальные методы исследования – УЗИ, КТ червеобразного отростка. 9.Тазовый абсцесс, аппендикулярного происхождения. Клиника, диагностика, лечение. Как правило, является послеоперационным осложнением и развивается вследствие отграничения инфицированного выпота в пузырно-прямокишечном (у мужчин) или маточно-прямокишечном (у женщин) пространстве при неполноценной санации брюшной полости. Характерно развитие клинических проявлений на 5-7 сутки послеоперационного периода. Особенности клинической картины тазового абсцесса следующие: 1 .Неопределенные боли внизу живота, иррадиирующие в промежность. 2.Симптомы реактивного проктита - учащенная болезненная дефекация; - тенезмы; - патологические примеси (слизь, кровь) в кале. 3. Дизурические расстройства. Объективное исследование, как правило, малоинформативно. Возможно выявление неспецифических проявлений интоксикационного синдрома. Специфическая симптоматика при рутинном обследовании системы пищеварения, как правило, отсутствует. Возможно выявление умеренного пареза кишечника, болезненности и инфильтрата над лобком без выраженных симптомов раздражения брюшины. Наибольшую ценность в диагностике тазового абсцесса представляет ректальное исследование, у женщин дополняемое вагинальным. В заднем свода влагалища или по передней стенке прямой кишки обнаруживают малоподвижный болезненный инфильтрат с очагом флюктуации. Лабораторные методы диагностики: Общий анализ крови. Лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево Инструментальные методы диагностики: 1. Ультразвуковое исследование. Особенностями исследования является использование ректального и (или) вагинального (у женщин) датчиков. 2.Компьютерная томография брюшной полости. Обзорная рентгенография брюшной полости для диагностики тазового абсцесса не используется, так как тазовые кости не позволяют оценить состояние малого таза. Хирургическая тактика 1. Наличие тазового абсцесса является абсолютным показанием к его дренированию. 2. Вскрытие тазового абсцесса необходимо выполнять внебрюшинно, как правило, у женщин - через задний свод влагалища, а у мужчин - через переднюю стенку прямой кишки. Также вскрытие может производиться под УЗИ-контролем. В послеоперационном периоде проводится тщательный уход за дренажем, промывание и аспирация содержимого полости, антибиотикотерапия, дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия. Дренаж остается до тех пор, пока из раны отделяется гнойное содержимое. |