Аппендицит. Аппендицит Ответы на вопросы и задачи Лихачёва Владислава Гр. 03011703
 Скачать 58.55 Kb.
|
|
10. Поддиафрагмальный абсцесс. Причины, клиника, диагностика. Способы операций. Причиной образования считается скопление инфицированного выпота в поддиафрагмапьном пространстве справа в результате распространения его по правому боковому каналу. Для аппендикулярного поддиафрагмального абсцесса типичная локализация в правом заднем поддиафрагмальном пространстве. Особенности клинической картины: 1. Болевой синдром. Характерны тупые боли в правом подреберье и нижних отделах грудной клетки справа, усиливающиеся при глубоком вдохе. 2. Диспепсия, как правило, отсутствует. 3. Плевропульмональный синдром: - наличие сухого малопродуктивного кашля - клинические проявления экссудативного плеврита справа - развитие пневмонии в нижней доле справа. При объективном исследовании состояние средней тяжести. Имеются проявления интоксикационного синдрома (гипертермия, одышка, тахикардия). При осмотре грудной клетки имеется отставание правой её половины при дыхании, больной старается щадить её при глубоком дыхании, ограничивая её подвижность. При перкуссии выявляется типичная картина экссудативного плеврита в виде характерного притупления легочного звука в виде линии Дамуазо. Аускультативно обнаруживают ослабление дыхания. Возможно выявление симптоматики правосторонней базальной пневмонии. При исследовании живота обращают внимание на ограничение подвижности правого подреберья при дыхании. Характерным для поддиафрагмального абсцесса является симптом Крюкова - наличие болезненного выбухания в области расширенных 6-8 межреберий между задней и средней подмышечными линиями справа. Методы дополнительной диагностики. Лабораторные методы диагностики: Общий анализ крови. - Лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево Инструментальные методы диагностики: 1. Ультразвуковое исследование: позволяет определить наличие уровня жидкости с газом над ним в поддиафрагмальном пространстве справа. 2. Обзорная рентгенография брюшной полости и грудной клетки. 3. Компьютерная томография брюшной полости и грудной клетки. Прямым признаком поддиафрагмального абсцесса является наличие осумкованного жидкостного образования с уровнем газа или пузырьками воздуха. К косвенным признакам относят: - ограничение подвижности правого купола диафрагмы - высокое стояние правого купола диафрагмы - экссудативный плеврит справа - пневмония в нижней доле справа. Хирургическая тактика при поддиафрагмальном абсцессе. 1.Наличие поддиафрагмального абсцесса является абсолютным показанием к его дренированию. 2.Оптимальным вариантом является пункция и дренирование гнойника под контролем УЗИ или КТ. 3.При отсутствии эффекта от пункционного способа лечения показано вскрытие и дренирование гнойника. Варианты доступов, применяемые для вскрытия поддиафрагмального абсцесса: Принципиальной задачей является вскрытие гнойника внеплеврально и внебрюшинно, чтобы предотвратить развитие гнойного плеврита и перитонита.. С этой целью используют следующие варианты доступов: А. Торакальные доступы. 1.Трансплевральный: - одномоментный – разрез выполняют по ходу 8 или 9 ребер между лопаточной и задней подмышечной линиями. Ребро резецируют, через ложе ребра получают доступ к реберно-диафрагмальному синусу. При облитерации синуса, что исключает контаминацию плевральной области, производит сначала пункцию, а затем и вскрытие гнойника, в полость которого после санации антисептиками устанавливают сигарный тампон и трубчатый дренажам. - двухмоментный доступ используется в случае отсутствия облитерации реберно-диафрагмального синуса. В этом случае после резекции ребра к синусу подводят тампоны, которые вызывают асептическое воспаление и облитерацию синуса. Через 2-3 дня, убедившись в облитерации ребернодиафрагмального синуса, завершают вскрытие и дренирование абсцесса. 2. Внеплевральный доступ по Мельникову. Принцип метода состоит в отслаивании плеврального синуса кверху после резекции ребер. Через освободившуюся площадку дна диафрагмы производят вскрытие гнойника. Б. Абдоминальные доступы: 1.Внебрюшинный доступ Клермона - параллельно и ниже реберной дуги рассекают ткани до брюшины, затем брюшинный мешок тупо отслаивают вниз, попадая в полость абсцесса. 2.Чрезбрюшинные доступы: - одномоментный – наиболее неблагоприятный вариант, как правило, вынужденный. Выполняют лапаротомию над гнойником, вскрывают его, в полость устанавливают сигарные тампоны. - двухмоментный - на первом этапе отграничивают проекцию гнойника от свободной брюшной полости посредством экстраперитонизации с подведением тампонов. Через 5-6 дней, убедившись в отграничении зоны вмешательства от свободной брюшной полости, выполняют вскрытие гнойника. Принципы ведения послеоперационного периода: Ведение послеоперационного периода аналогично лечению других локализаций абсцессов.. В послеоперационном периоде проводится тщательный уход за дренажем, промывание и аспирация содержимого полости, антибиотикотерапия (сочетание аминогликозидов с метронидазолом), дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия. Дренаж остается до тех пор, пока из раны отделяется гнойное содержимое. 11. Пилефлебит аппендикулярного происхождения. Причины, клиника, диагностика и лечение. Пилефлебит — инфицированный тромбоз воротной вены в результате гематогенного распространения инфекции из вен червеобразного отростка. Несмотря на свою редкость — это наиболее тяжелое осложнение острого аппендицита, цифры летальности при котором достигают 95%. Как правило, причиной пилефлебита является гангренозный аппендицит, при котором инфекция из тромбированных вен брыжейки отростка распространяется проксимально по подвздошно-ободочным, брыжеечным венам, в исходе обуславливая развитие тромбоза ствола воротной вены и формирование пилефлебитических абсцессов печени. Особенности клинической картины: 1. Наличие проявлений ангиогенного сепсиса с первых суток послеоперационного периода: - гипертермия; - тахикардия; - органная дисфункция. 2. Остро возникшая портальная гипертензия с подпечёночным уровнем блока: - асцит; - спленомегалия; - подчёркнутость венозного рисунка передней брюшной стенки. 3. Клиника не разрешающегося пареза кишечника. При объективном исследовании состояние пациентов тяжелое за счет септического синдрома. Может наблюдаться желтуха, признаки органной дисфункции (одышка, тахикардия, гипотония). При осмотре живота обращает внимание его симметричное вздутие, наличие асцита. При пальпации определяется болезненность в правой половине без выраженных симптомов раздражения брюшины. Обращаем внимание на наличие спленомегалии. При распространении процесса на печеночные вены присоединяется и гепатомегалия. Как правило, развитие пилефлебита является фатальным осложнением. Причиной смерти является прогрессирующий сепсис с развитием полиорганной, в первую очередь печеночной, недостаточности в результате формирования пилефлебитических абсцессов печени. В связи с ограниченными возможностями современной хирургии в лечении этого заболевания основное значение имеет хирургическая профилактика пилефлебита. В связи с этим, при выявлении признаков тромбоза вен брыжейки отростка при аппендэктомии, следует удалять всю брыжейку, опережая распространение процесса на подвздошно-ободочную вену. Диагностика лабораторная Анализ крови – повышение нейтрофилов и СОЭ Посев крови на стерильность – выделение микроорганизма. Лечение Антибактериальная терапия. Носит эмпирический характер с учетом наиболее вероятного возбудителя. Описано парентеральное применение препаратов пиперациллин/тазобактам, цефтриаксон, цефтазидим и других антибиотиков широкого спектра действия. Введение антибиотиков, осуществляемое внутрипортально через пупочную вену, а также в чревную артерию путем ее селективного зондирования, остается весьма спорным вопросом. Антикоагулянты. Инфузионная терапия, симптоматическая терапия, парентеральное питание проводятся по стандартным схемам. В связи с ограниченными возможностями современной хирургии в лечении этого заболевания основное значение имеет хирургическая профилактика пилефлебита. В связи с этим, при выявлении признаков тромбоза вен брыжейки отростка при аппендэктомии, следует удалять всю брыжейку, опережая распространение процесса на подвздошно-ободочную вену. 12. Острый аппендицит, подготовка больных к операции, ведение послеоперационного периода. Основные методы организационной и санпросветработы для снижения осложнений и летальности при остром аппендиците. Предоперационная подготовка. Зависит от множества факторов – общее состояние, наличие патологии, степень компенсации, осложнения. Необходимо очистить желудок, опорожнить мочевой пузырь, наложить эластические бинты на нижние конечности. Побрить операционное поле и сделать примедикацию за 30 мин до операции раствор атропина 0,1%-1 мл и р-р промедола 2% - 1 мл. При наличии какой-либо патологии у больного необходимо проконсультироваться с лечащим врачом. Послеоперационный период: 1. Анестетики, наркотики, метилурацил. 2. Антибиотики парентерально и в дренажи. 3. Метронидазол при деструктивных, особенно гангренозных формах. 4. Облегченная диета. 5.При деструктивных формах с явлениями перитонита – лечение по всем правилам лечения перитонита. Вставание с постели через 12-24 часа. Очистительная клизма ставится на 4-ый день после операции, швы снимаются на 7-ой день. Сроки выписки – при неосложненных формах – 7-8 день, при осложненных – индивидуально. Сроки временной нетрудоспособности – при неосложненных формах 20-30 дней после выписки, при осложненных – больше. Намечается тенденция к снижению дней нетрудо-способности: у лиц физического труда около 28 дней, интелектуального – 21 день. Целью этого раздела санпросветработы и гигиенического воспитания является выработка у населения убеждения в необходимости соблюдения правил здорового образа жизни на основе научных знаний причин заболеваний, методов их предупреждения и поддержания организма в здоровом состоянии. Санитарно-просветительная работа в своей основе должна опираться на два основных направления: пропаганда медицинских знаний о профилактике и агитация за соблюдение правил и методов здорового образа жизни. Для снижения риска развития осложнений при аппендиците важно объяснять людям, что раннее обращение за помощью более благоприятно для дальнейшего течения заболевания, при этом снижается риск развития осложнений 13. Хирургические доступы при остром аппендиците, осложненном и не осложненном. Техника удаления отростка. Ход операции: а) анестезия – м/а, наркоз; б) доступ: без перитонита - разрез Волковича-Дьяконова; с перитонитом – нижняя срединная лапаротомия – разрез производится от пупка до лонного сочленения; в) удаление - антеградно, ретроградно. 2. Завершение операции: а) зашивание наглухо; б) оставление микроирригатора для введения антибиотиков или диоксидина при наличии мутного выпота; в) резино-марлевый тампон при переаппендикулярном абсцессе, инфильтрате, некротических изменениях окружающей клетчатки; г) дренирование подкожной клетчатки при деструктивном аппендиците и мутном выпоте. На сегодняшний день чаще всего используют доступ по Волковичу - Дьяконову. Линия разреза идет через точку Мак -Бурнея, располагающуюся на границе между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с передней верхней остью правой подвздошной кости. Разрез идет перпендикулярно указанной выше линии, при чем треть длины разреза приходится на участок выше линии, а две трети ниже линии. Длина разреза должна обеспечивать хороший обзор зоны операции и колеблется в зависимости от толщины подкожной жировой клетчатки пациента. Обычно длина разреза составляет 6-8 см. Рассечение апоневроза: За кожей идет подкожная жировая клетчатка, которая рассекается скальпелем, либо отодвигается тупым способом с помощью тупфера (или противоположным концом скальпеля). Поверхностная фасция надсекается, и за ней становятся видны волокна апоневроза наружной косой мышцы живота. Эти волокна рассекаются вдоль с помощью ножниц Купера. Расслаивание внутренней косой и поперечной мышц живота. Волокна внутренней косой и поперечной мышц раздвигаются с помощью двух сомкнутых кровоостанавливающих зажима. После мышечного слоя идет предбрюшинная клетчатка, которая отодвигается тупым способом, а затем брюшина. Оперативный доступ: Париетальная брюшина подхватывается двумя зажимами, при этом необходимо убедиться, что под зажимами нет кишки. После этого брюшина рассекается. К краям брюшины зажимами Микулича фиксируют марлевые салфетки Выведение слепой кишки в рану: Если доступ выполнен в типичном месте, то в большинстве случаев в этой области находится купол слепой кишки. При возникновении трудностей в обнаружении купола и выведении червеобразного отростка разрез можно расширить вверх или вниз. Перед выведением купола слепой кишки проводят ревизию с помощью указательного пальца, чтобы убедиться в отсутствии спаек, которые помешают выведению слепой кишки. Если препятствий нет, то слепую кишку аккуратно тянут за переднюю ее стенку, и тем самым она выводится в рану. Извлечение червеобразного отростка: Чаще всего вслед за куполом слепой кишки в рану выходит и аппендикс. В случае если этого не произошло, необходимо ориентироваться на мышечные линии, идущие по слепой кишке и сходящиеся в области зоне отхождения червеобразного отростка. Затем червеобразный отросток осторожно захватывают анатомическим пинцетом и извлекают из брюшной полости В тех случаях, когда червеобразный отросток не выводится в рану, его извлекают указательным пальцем. При наличии рыхлых сращений их осторожно расслаивают, плотные же сращения рассекают между зажимами. Выведенный отросток фиксируют мягким зажимом, наложенным на брыжейку вблизи его вершины. Возможны 2 метода проведения аппендэктомии: - Антеградная - Ретроградная Антеградная: У верхушки отростка на брыжеечку накладывается зажим. У основания червеобразного отростка брыжейка прокалывается с помощью зажима. Через образовавшееся отверстие брыжеечка отростка пережимается с помощью кровоостанавливающего зажима и перевязывается капроновой нитью, пересекается. При отечной или обильной брыжейке ее следует перевязывать и пересекать с помощью накладывания нескольких зажимов. Затем у основания отростка накладывают зажим и отпускают его. При этом на стенке червеобразного отростка образуется бороздка. В области этой бороздки накладывается кетгутовая лигатура. Следующим этапом является наложение кисетного шва. Кисетный серозномышечный шов накладывается на расстоянии около 1 см от основания червеобразного отростка. Над кетгутовой лигатурой накладывается зажим и отросток отсекается. С помощью зажима культя отростка погружается в слепую кишку и кисетный шов затягивается вокруг зажима, после чего необходимо аккуратно раскрыть и извлечь зажим из погруженной слепой кишки. Поверх кисетного шва накладывается серозно-мышечный Z-образный шов. Перевязка брыжейки червеобразного отростка. толстой шелковой или кетгутовой нитью при помощи иглы Дешана или кровоостанавливающего зажима перевязывают брыжейку у основания отростка . Если для перевязки брыжейки пользуются кетгутовой нитью, то ее обязательно завязывают тремя узлами. Очень низко накладывать лигатуру на брыжейку не следует, чтобы не перевязать артериальных ветвей, питающих стенку слепой кишки. При короткой брыжейке ее перевязывают двумя — тремя участками. Концы нитей берут на зажим и ножницами пересекают брыжейку, держась ближе к червеобразному отростку Наложение кисетного шва на слепую кишку вокруг основания отростка. После мобилизации отростка на расстоянии 1—1,5 см от него на слепую кишку накладывают тонким шелком серозномышечный кисетный шов Перевязка червеобразного отростка Основание отростка пережимают двумя зажимами Кохера. Один из них — нижний — снимают и по образовавшейся борозде отросток перевязывают кетгутовой нитью Отсечение червеобразного отростка. Между лигатурой и оставшимся зажимом червеобразный отросток пересекают скальпелем, а культю его смазывают настойкой йода и погружают кисетным швом. Погружение культи червеобразного отростка кисетным швом Наложение Z-образного шва Ретроградная: Ретроградная аппендэктомия выполняется при возникновении трудностей в выведении червеобразного отростка в рану, например, при спаечном процессе в брюшной полости, ретроцекальном, ретроперитонеальном расположении отростка. В этом случае сначала накладывается кетгутовая лигатура у основания отростка через отверстие в брыжеечке. Отросток отсекают под зажимом, его культя погружается в слепую кишку и накладываются кисетный и Zобразные швы, как это было описано выше. И только после этого приступают к постепенной перевязке брыжеечки червеобразного отростка. Пережатие червеобразного отростка Для удаления червеобразного отростка ретроградным путем кишку максимально подтягивают в рану и отыскивают его основание, руководствуясь местом схождения taeniae. После этого разделяют сращения и отросток у основания пережимают зажимом, который затем раскрывают и накладывают несколько дистальнее. |