насл заболев. курсовая наслед. Архангельск 2006
 Скачать 41.55 Kb.
|
|
Архангельск 2006 СОДЕРЖАНИЕ Содержание……………………………………………………………....2 Введение………………………………………………………………......3 Основные направления профилактики……………………………....4 Обоснование профилактики………………………………………........5 Виды профилактики………………………………………………….......8 Пути профилактики……………………………………………………....9 Организационные формы профилактики………………………….....9 Медико-генетическое консультивирование………………………...10 Неонатальный скрининг наследственных болезней обмена........12 Периконцепционная профилактика…………………………………..13 Пренатальная диагностика…………………………………………....13 Экологический аспект…………………………………………………..14 Заключение……………………………………………………………....16 Литература……………………………………………………………….17 ВВЕДЕНИЕ Известное общее положение о единстве внутреннего и внешнего в развитии и существовании нормального и больного организмов не теряет своего значения применительно к наследственным, передающимся от родителей к детям, болезням, как бы ни казались такие болезни заранее детерминированным патологическими наследственными задатками. Однако это положение требует более детального разбора, поскольку оно не столь однозначно по отношению к разным формам наследственных болезней и в то же время применимо в определённой степени женщине к таким формам патологии, которые кажутся обусловленными только болезнетворными факторами внешней среды. Наследственность и среда оказываются этиологическими факторами или играют роль в патогенезе любого заболевания человека, но доля их участия при каждой болезни своя, причем, чем больше доля одного фактора, тем меньше другого.(1) ПРОФИЛАКТИКА НАСЛЕДСТВЕННОЙ ПАТОЛОГИИ. 1. Основные направления профилактики Профилактика наследственной патологии в целом, несомненно, является важнейшим разделом современной медицины и организации здравоохранения. Речь при этом идет не просто о предотвращении, как правило, тяжёлого заболевания у конкретного индивида, но и во всех его последующих поколениях. Именно из-за этой особенности наследственной патологии, сохраняющейся из поколения в поколение, в прошлом уже не раз предлагались методы профилактики, имеющие в своей основе евгенические подходы в одних случаях более гуманные, в других менее. Только прогресс медицинской генетики принципиально изменил подходы к профилактике наследственной патологии; пройден путь от предложений стерилизации супругов до категорических рекомендаций воздержания от деторождения до пренатальной диагностики, профилактического лечения (лечение здоровых носителей патологических генов, предупреждающее развитие болезни) и индивидуально адаптивной среды для носителей патологических генов.(1) Профилактика наследственных болезней является главным направлением деятельности МГС Российской Федерации и её значимость возрастает по мере улучшения состояния здоровья населения и здравоохранения, особенно с повышением уровня охраны здоровья матери и ребёнка. Эффективность профилактики наследственной патологии становится особенно заметной в тех регионах, где уровень младенческой смертности ниже 15 на одну тысячу родившихся детей. Перелом во взглядах на профилактику наследственных болезней произошёл в 60-70-х годах двадцатого века в связи с разработкой методов профилактического лечения, преклинической (в том числе пренатальной) диагностики, методов выявления скрытого носительства патологических генов. Программа профилактики наследственных заболеваний должна базироваться на данных о «грузе» наследственной патологии, который в обобщённом виде составляет 30-60 на 1000 живорождённых. По расчётным данным в России ежегодно рождается 35-75 тысяч детей с наследственными болезнями. При этом в структуре наследственных болезней доля тяжёлых форм патологии составляет около 2%. Суммарно растёт вклад наследственной патологии в структуру причин детской инвалидности, детской заболеваемости, среди госпитализированных детей в больницы общего профиля. Социальная адаптация у детей с детерминированными состояниями, их нервно-психологическое и физическое развитие резко снижены, почти у 75% детей, страдающих наследственной патологией, отмечается низкий уровень способностей к обучению в школе или к работе. Важность и необходимость профилактики наследственных болезней, таким образом, определяется с экономической, здравоохраненческой и социальной точек зрения.(2) Наиболее эффективной мерой профилактики наследственных заболеваний является выявление гетерозиготных носителей мутаций, так как при этом удается предотвратить рождение первого больного ребенка в семьях высокого риска. Родственники больного с большой вероятностью могут быть гетерозиготными носителями мутантных аллелей, поэтому в тех случаях, когда это возможно, они подлежат обследованию в первую очередь. Для болезней, сцепленных с полом, это касается родственников по женской линии - сестер, дочерей и теток пробанда. Их диагностика особенно важна, так как вероятность рождения больных сыновей в потомстве носительниц мутаций очень высока и не зависит от генотипа супруга. При аутосомно-рецессивных заболеваниях половина сибсов родителей и две трети здоровых сибсов больного будут гетерозиготными носителями мутации. Поэтому в тех семьях, где принципиально возможна молекулярная идентификация мутантных аллелей. необходимо обследовать максимальное число родственников больного пробанда для выявления гетерозиготных носителей. Иногда в больших семьях с разветвленными родословными удается проследить наследование неидентифицируемых мутаций с помощью косвенных методов молекулярной диагностики. Для заболеваний, распространенных в определенных популяциях или в каких-то этнических группах и обусловленных присутствием одного или нескольких преобладающих и легко идентифицируемых мутантных аллелей, возможно проведение тотального скрининга на гетерозиготное носительство этих мутаций среди определенных групп населения. например, среди беременных женщин или среди новорожденных. Считается, что подобный скрининг экономически оправдан в том случае, если при проведении процедуры выявляются аллели, составляющие не менее 90-95%всех мутаций данного гена в исследуемой популяции. Выявленные при подобных обследованиях носители мутаций также составляют группу риска, и в последующем должны быть аналогичным образом протестированы их супруги. Однако, даже в том случае, если мутация найдена только у одного из родителей, вероятность рождения больного ребенка несколько выше популяционной частоты, но, конечно, значительно меньше 25%. Конкретное значение этого риска зависит от общей частоты мутаций соответствующего гена в популяции. В таких семьях (по желанию родителей) также может быть проведена пренатальная диагностика и прослежено наследование мутантного аллеля. При отсутствии этой мутации у плода прогноз считается благоприятным, независимо от того, какие аллели ребенок получит от второго супруга.(4) 2. Обоснование профилактики Вся наследственная патология определяется генетическим «грузом», который возникает по двум причинам. Первая причина-сегрегация, т.е. передача патологического гена потомству от больных родителей или носителей патологического гена. Вторая - «свежая» или вновь возникшая мутация. В этом случае изменение наследственного аппарата происходит в половых клетках здоровых родителей. В результате этого гамета с «новой» мутацией даёт начало развитию больного ребёнка, хотя родители не имели этой мутации. Медицинские последствия «груза» наследственной патологии у человека проявляются повышенной смертностью, сокращением продолжительности жизни, увеличением числа больных наследственными заболеваниями, увеличением объёма медицинской помощи. Около трети всей детской смертности в развитых странах обусловлено наследственными болезнями и врождёнными пороками развития. Как правило, наследственные болезни имеют хроническое течение. Больные с наследственной патологией нуждаются в ранней и постоянной медицинской помощи. В этой связи перед индивидуумом, семьёй и обществом возникает целый ряд моральных, экономических, социальных и правовых проблем. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в понимании этиологии и патогенеза многих наследственных заболеваний, достижения в лечении этих заболеваний ещё не очень впечатляющие. Вот почему профилактика наследственных болезней должна занимать определяющее место в работе медицинского персонала и в организации здравоохранения.(3) Мутационный груз в популяциях человека создается за счет появления новых мутаций, возникающих при воздействии на его генетический аппарат различных мутагенов физической, химической и биологической природы. Считают, что около 20 % всех наследственных заболеваний связано с новыми спонтанно возникающими мутациями. Чаще всего такие мутации бывают доминантными и приводят к довольно тяжелой патологии. В связи с тем, что у больных индивидуумов при этом нередко нарушается способность к размножению либо они погибают в раннем возрасте, сохранность этих мутаций во многих случаях ограничивается одним поколением, т.е. не происходит их наследования лицами следующего поколения. Фенотипическое проявление возникающих рецессивных мутаций обычно подавляется доминантными аллелями гетерозигот. При появлении таких мутаций в гаметах индивидуума, т. е. в случае генеративных мутаций, имеет место превращение мутационного груза в сегрегационный. Примером вновь возникающих мутаций могут служить также хромосомные нарушения, возникающие при нерасхождении хромосом в первом или втором делении мейоза, результатом чего являются нарушения количества хромосом в гаметах одного из родителей. Следует заметить, что при оценке частоты таких мутаций не учитывается факт летальности многих из них еще на этапе эмбрионального развития индивидуума (гибель зиготы до имплантации, спонтанные аборты и др.). В этих случаях естественный отбор весьма эффективно действует против мутантных вариантов, поэтому их частота в популяциях не бывает значительной. Постоянно увеличивающееся количество химических веществ, непосредственно контактирующих с организмом человека (пищевые добавки, лекарства, косметика, бытовая химия и др.), возрастающее воздействие ионизирующей радиации и других экзогенных факторов повышает риск возникновения мутаций и способствует росту уровня генетического груза в разных популяциях. Особое внимание следует обратить на профессиональные вредности, с которыми приходится сталкиваться отдельным категориям людей, особенно женщинам в детородном возрасте (работа на химических предприятиях и других вредных производствах, непосредственный контакт с мутагенными химическими соединениями, источниками ионизирующего излучения и др.). При оценке патологии новорожденных детей нужно иметь в виду не только непосредственный мутагенный эффект того или иного воздействия, приводящий к изменению структуры генетического материала, но и его возможный тератогенный эффект, связанный с нарушением какого-либо этапа реализации генетической информации в онтогенезе индивидуума, т.е. с вмешательством в процессы онтогенетической изменчивости. В качестве мер профилактики мутационного груза следует рассматривать создание систем, которые помогут либо снизить, либо полностью исключить повреждающее действие мутагенов на генетический материал человека. Эти мероприятия направлены на охрану окружающей среды от загрязнения мутагенами, обязательную проверку на мутагенность пищевых продуктов, лекарственных препаратов, бытовой химии и других веществ, непосредственно контактирующих с организмом человека. Использование ионизирующей радиации в лечебных целях требует также строгой регламентации. Большое внимание уделяется поиску и применению антимутагенов т. е. веществ и воздействий, защищающих геном человека от мутагенных факторов. Для выявления мутагенной активности тех или иных материалов разработаны различные тест-системы, В их число входят штаммы микроорганизмов, имеющих генетические дефекты системы репарации повреждений ДНК, культивируемые клетки человека и животных, лабораторные животные и другие объекты. В настоящее время разработаны системы генетического мониторинга для долговременного слежения за уровнем мутационной изменчивости в популяциях человека. Система мониторинга включает количественную оценку изменений, возникающих в генах и хромосомах половых либо соматических клеток отдельных индивидуумов, а также мутационной изменчивости на уровне популяции в целом или в группе риска, подвергающейся наиболее интенсивному воздействию мутагенных факторов. Эпидемиологический подход к оценке величины мутационного уровня в популяциях человека сводится к следующему: 1. Изучение встречаемости патологического фенотипа, т. е. конкретного заболевания, спорадически возникающего вследствие мутации одного гена; 2. Биохимический мониторинг, связанный с выявлением типичных аминокислотных нарушений белков и определением активности ферментов, свидетельствующих об их функциональных и количественных изменениях, и с обнаружением биохимических маркеров; 3. Цитогенетический мониторинг — учет частоты появления хромосомных мутаций с помощью цитогенетического метода; 4. Генетический мониторинг на основе выявления частоты спонтанных абортов и врожденных пороков развития. Сегрегационный груз представляет собой мутантные гены патологических признаков, передающиеся из поколения в поколение. Такие гены могут постепенно накапливаться в популяции, если индивидуумы, несущие их, сохраняют способность к полному размножению и не имеют серьезных нарушений фенотипа, значительно снижающих их жизнеспособность. Различные популяции человека могут иметь отличия, касающиеся их сегрегационного груза в зависимости от ряда факторов, действующих в этих популяциях (частота близкородственных браков, миграция, изоляция, условия окружающей среды). В частности, при значительной частоте близкородственных браков повышается вероятность рождения ребенка с наследственной патологией, поэтому отказ от рождения ребенка в таком браке можно рассматривать как один из путей профилактики генетического груза. Длительная изоляция какой-либо малочисленной популяции также может приводить к увеличению частоты тех или иныхрецессивных мутаций, обусловливающих развитие патологического состояния. Чаще всего передача гена патологического признака потомству происходит от больного родителя либо от здоровых гетерозиготных носителей этого гена. При этом в отдельных популяциях, где установлена высокая частота наследственного заболевания, как метод профилактики может рассматриваться отказ от браков либо деторождения у гетерозиготных носителей, если есть возможность установить это носительство. Например, гетерозиготное носительство при болезни Тея - Сакса устанавливается на основании снижения в сыворотке крови содержания лизосомального фермента гексозаминидазы А (недостаточность) и повышения уровня гексозаминидазы В. У женщин, являющихся гетерозиготными носительницами гена гемофилии, снижено содержание в плазме крови антигемофильного белка по сравнению с гомозиготами по нормальному аллелю. Профилактика сегрегационного груза осуществляется с помощью медико-генетического консультирования, которое проводится в специализированных учреждениях медико-генетической службы, названных медико-генетическими консультациями.(5) 3. Виды профилактики Профилактика-это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и развития наследственных и врождённых болезней. Различают первичную, вторичную и третичную профилактики наследственной патологии. Первичная профилактика наследственных болезней - это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение зачатия больного ребёнка. Реализуется это планированием деторождения и улучшением среды обитания человека. Планирование деторождения включает три основные позиции. Оптимальный репродуктивный возраст, который для женщин находится в пределах 21-35 лет (более ранние или поздние беременности увеличивают вероятность рождения ребёнка с врождённой патологией). Отказ от деторождения в случае высокого риска наследственной и врождённой патологии (при отсутствии надёжных методов дородовой диагностики, лечения, адаптации и реабилитации больных). Отказ от деторождения в браках с кровными родственниками и между двумя гетерозиготными носителями патологического гена. Улучшение среды обитания человека направлено главным образом на предупреждение вновь возникающих мутаций. Осуществляется это жёстким контролем содержания мутагенов и тератогенов в среде обитания человека. Вторичная профилактика осуществляется за счёт прерывания беременности в случае высокого заболевания у плода или установления диагноза пренатально. Прерывание может происходить только с согласия женщины в установленные сроки. Основанием в элиминации эмбриона или плода является наследственная болезнь. Прерывание беременности – решение явно не самое лучшее, но в настоящее время единственно пригодное при большинстве тяжёлых и смертельных генетических дефектов. Третичная профилактика наследственных болезней направлена на предотвращение развития заболевания у родившегося ребёнка или его тяжёлых проявлений. Эту форму профилактики можно назвать нормокопированием, т.е. развитие здорового ребёнка с патологическим генотипом. Третичная профилактика некоторых форм наследственной патологии может совпадать с лечебными мероприятиями в общемедицинском смысле. Предотвращение развития наследственного заболевания (нормокопирование) включает в себя комплекс лечебных мероприятий, которые можно осуществлять внутриутробно или после рождения. Для некоторых наследственных заболеваний (например, резус-несовместимость, некоторые ацидурии, галактоземия) возможно внутриутробное лечение Наиболее широко предотвращение развитие заболевания используется в настоящее время для коррекции (лечения) после рождения больного. Типичным примером третичной профилактики могут быть фенилкетонурия, гипотиреоз. Можно ещё назвать целиакию – заболевание, которое развивается в начале прикорма ребёнка манной кашей. У таких детей имеется непереносимость злакового белка глютена. Исключение таких белков из пищи полностью гарантирует ребёнка от тяжелейшей патологии желудочно-кишечного тракта.(3) 4.Пути профилактики Пути профилактики наследственной патологии включают следующие уровни: Прегаметический – охрана репродуктивного здоровья, охрана окружающей среды; Презиготический – медико-генетическое консультивирование, искусственная инсеминация, периконцепционная профилактика; Пренатальный – внедрение всех видов дородовой диагностики; Постнатальный – ранняя идентификация патологии, лечение, профилактика индивализирующих расстройств.(2) 5.Организационные формы профилактики Профилактика осуществляется в нескольких организационных формах: Медико-генетическое консультивирование; Периконцепционная профилактика; Пренатальная (дородовая) и преиконцепционная диагностика; Преклиническая (досимптоматическая) диагностика; Диагностика гетерозиготных состояний; Диспансеризация семей с наследственной патологией; Проверка на мутагенность и гигиеническая регламентация (профилактика новых мутаций) факторов среды; Пропаганда медико-генетических знаний среди медицинского персонала и населения. В настоящее время в практическом здравоохранении в России программы профилактики наследственной патологии реализуются в медико-генетическом консультивировании, пренатальной диагностике, неонатальном скрининге наследственных болезней обмена. Остальные формы ещё не введены.(3) 5.1 Медико-генетическое консультивирование Наиболее распространенным и эффективным подходом к профилактике наследственных болезней является медико-генетическая консультация. С точки зрения организации здравоохранения медико-генетическое консультирование - один из видов специализированной медицинской помощи. Суть консультирования заключается в следующем: 1. определение прогноза рождения ребенка с наследственной болезнью; 2. объяснение вероятности этого события консультирующимся; 3. помощь семье в принятии решения. При большой вероятности рождения больного ребенка правильными с профилактической точки зрения могут быть две рекомендации: либо воздержание от деторождения, либо пренатальная диагностика, если она возможна при данной нозологической форме. Первый кабинет по медико-генетическому консультированию был организован в 1941 году Дж. Нилом в Мичиганском университете (США). Больше того, еще в конце 50-х годов крупнейший советский генетик и невропатолог С. К. Давиденков организовал медико-генетическую консультацию при Институте нервно-психиатрической профилактики в Москве. В настоящее время во всем мире насчитывается около тысячи генетических консультаций, в России их 80. Основная причина, которая заставляет людей обращаться к врачу-генетику, - это желание узнать прогноз здоровья будущего потомства относительно наследственной патологии. Как правило, в консультацию обращаются семьи, где имеется ребенок с наследственным или врожденным заболеванием (ретроспективное консультирование) или его появление предполагается (проспективное консультирование) в связи с наличием наследственных заболеваний у родственников, кровнородственным браком, возрастом родителей (старше 35-40 лет), облучением и по другим причинам. Эффективность консультации как врачебного заключения зависит в основном от трех факторов: точности диагноза, точности расчета генетического риска и уровня понимания генетического заключения консультирующимися. По существу это три этапа консультирования. Первый этап консультирования всегда начинается с уточнения диагноза наследственного заболевания. Точный диагноз является необходимой предпосылкой любой консультации. Он зависит от тщательности клинического и генеалогического исследования, от знания новейших данных по наследственной патологии, от проведения специальных исследований (цитогенических, биохимических, электрофизиологических, сцепления генов и т.д.). Генеалогическое исследование является одним из основных методов в практике медико-генетического консультирования. Все исследования обязательно подтверждаются документацией. Информацию получают не меньше чем от трех поколений родственников по восходящей и боковой линии, причем данные должны быть получены обо всех членах семьи, включая и рано умерших. В ходе генеалогического исследования может возникнуть необходимость направления объекта или его родственников на дополнительное клиническое обследование с целью уточнения диагноза. Необходимость постоянного знакомства с новой литературой по наследственной патологии и генетике продиктована диагностическими потребностями (ежегодно открываются по несколько сотен новых генетических вариаций, в том числе аномалий) и профилактическими с целью выбора наиболее современных методов пренатальной диагностики или лечения. Цитогенетическое исследование применяется не менее чем в половине консультируемых случаях. Это связано с оценкой прогноза потомства при установленном диагнозе хромосомного заболевания и с уточнением диагноза в неясных случаях при врожденных пороках развития. Биохимические, иммунологические и другие клинические методы не являются специфическими для генетической консультации, но применяются так же широко, как и при диагностике ненаследственных заболеваний. Второй этап консультирования - определение прогноза потомства. Генетический риск определяется двумя способами: 1. путем теоретических расчетов, основанных на генетических закономерностях с использованием методов генетического анализа и вариационной статистики; 2. с помощью эмпирических данных для мультифакториальных и хромосомных болезней, а также для заболеваний с неясным механизмом генетической детерминации. В некоторых случаях оба принципа комбинируются, т. е. в эмпирические данные вносятся теоретические поправки. Сущность генетического прогноза состоит в оценке вероятности появления наследственной патологии у будущих или уже родившихся детей. Консультирование по прогнозу потомства, как указывалось выше, бывает двух видов: проспективное и ретроспективное. Проспективное консультирование - это наиболее эффективный вид профилактики наследственных болезней, когда риск рождения больного ребенка определяется еще до наступления беременности или в ранние ее сроки. Наиболее часто такие консультации проводятся в следующих случаях: при наличии кровного родства супругов; когда по линии мужа или жены имели место случаи наследственной патологии; при воздействии вредных средовых факторов на кого-либо из супругов незадолго до наступления беременности или в первые недели ее (лечебное или диагностическое облучение, тяжелые инфекции и др.) Ретроспективное консультирование - это консультирование после рождения больного ребенка в семье относительно здоровья будущих детей. Это наиболее частые причины обращения в консультации. Методически определение прогноза потомства при заболеваниях с разным типом наследования различается. Если для моногенных (менделирующих) болезней теоретические основы оценки генетического риска достаточно четко разработаны, то для полигенных заболеваний, а тем более мультифакториальных, консультирование часто основано на чистом эмпиризме, отражающем недостаточную генетическую изученность данной патологии. При менделирующих заболеваниях задача в основном сводится к лабораторной идентификации или вероятностной оценке у консультирующихся определенного дискретного генотипа, лежащего в основе заболевания. При неменделируюших заболеваниях в настоящее время невозможно выделение специфических и дискретных патологических генотипов, обусловливающих развитие заболевания, поскольку в его формировании может участвовать множество генетических и средовых факторов, неспецифических по своим эффектам, т. е. один и тот же эффект (болезнь) может быть вызван разными генами и/или факторами внешней среды. Это и создает многочисленные трудности при генетическом анализе неменделируюших признаков и болезней. Третий этап консультирования является заключительным. После постановки диагноза у объекта, обследования родственников, решения генетической задачи по определению генетического риска врач-генетик объясняет семье в доступной форме смысл генетического риска или сущность пренатальной диагностики и помогает ей в принятии решения. Принято считать специфический генетический риск до 5% низким, до 10% - повышенным в легкой степени, до 20% - средним и выше 20% - высоким. Можно пренебречь риском, не выходящим за пределы повышенного в легкой степени, и не считать его противопоказанием к дальнейшему деторождению. Лишь генетический риск средней степени расценивается как противопоказание к зачатию или как показание к прерыванию уже имеющейся беременности, если семья не хочет подвергаться риску. С социальной точки зрения целью генетического консультирования в целом является уменьшение частоты патологических генов в популяциях человека, а целью конкретной консультации - помощь семье в решении вопроса о возможности деторождения. При широком внедрении генетического консультирования может быть достигнуто некоторое уменьшение частоты наследственных болезней, а также смертности, особенно детской. Однако уменьшение частоты тяжелых доминантных заболеваний в популяциях в результате медико-генетического консультирования не будет существенным, потому что 80-90% из них составляют новые мутации. Эффективность медико-генетического консультирования зависит от степени понимания консультирующихся той информации, которую они получили. Она зависит также от характера юридических законов в стране, относящихся к прерыванию беременности, социальному обеспечению больных и т. д. (1) 5.2 Неонатальный скрининг наследственных болезней обмена Наиболее успешно программы ранней (доклинической) диагностики наследственных болезней были использованы в отношении наследственных болезней обмена веществ у новорождённых. Их осуществление базируется на массовом характере обследования, безотборном подходе к обследованию, двухэтапном подходе к диагностике. Массовому просеиванию подлежат наследственные заболевания обмена: 1. Приводящие к гибели или стойкой утрате трудоспособности и инвалидизации (без раннего выявления и своевременного лечения); 2. Встречающиеся с частотой не реже чем 1:20000 новорожденных; 3. Для которых разработаны адекватные и экономичные методы предварительного (скрининг) выявления и эффективные подтверждающие методы; 4. Для которых разработаны методы лечения, реабилитации и адаптации. В европейских странах массовый скрининг проводится для доклинического выявления фенилкетонурии, гипотиреоза, врожденной гиперплазии надпочечников, галактоземии и муковисцидоза. В России массовое просеивание новорожденных на фенилкетонурию осуществляется почти повсеместно и на гипотиреоз в отдельных регионах.(3) 5.3 Периконцепционная профилактика Периконцепционная профилактика— это комплекс мероприятий для обеспечения оптимальных условий для созревания зародышевых клеток, образования зиготы, имплантации зародыша и его раннего развития. Показаниями для периконцепционной профилактики являются: 1. Наличие в семье риска по врожденным порокам развития, таким как дефекты невральной трубки, расщелины губы и нёба, пороки сердца и др.; 2. Привычное невынашивание беременности, рождение детей с гипотрофией; 3. Сахарный диабет и некоторые другие эндокринопатии; 4. Хроническая соматическая патология у одного из родителей; 5. Работа одного из супругов на вредном производстве. Периконцепционная профилактика возможна при условии, что беременность не случайная, а супруги ее планируют. За 3-4 мес. до зачатия супруги проходят подробное медицинское обследование, в том числе на наличие инфекции. Профилактическое лечение с применением специального комплекса витаминов, микроэлементов супруги проходят за 2-З мес. до зачатия. Желательно соблюдать сбалансированное питание. При наступлении беременности женщина проходит обследование по программе пренатальной диагностики.(3) 5.4 Пренатальная диагностика Пренатальная диагностика — это дородовое определение врожденной или наследственной патологии у плода. С организационной точки зрения все беременные (без специальных показаний) должны обследоваться для исключения наследственной патологии просеивающими методами (ультразвуковое обследование, биохимические исследования сыворотки беременных). Особое внимание должно быть уделено проведению специальных методов дородовой диагностики по строгим показаниям для исключения конкретных наследственных заболеваний, уже имеющихся в данной семье. Показаниями для проведения пренатальной диагностики являются: 1. Наличие в семье точно установленного наследственного заболевания; 2. Возраст матери старше 35лет, отца старше 45 лет; 3. Наличие у матери Х-сцепленного рецессивного патологического гена; 4. Беременные, имеющие в анамнезе спонтанные аборты, мертворождения неясного генеза, детей с множественными врожденными пороками развития и с хромосомной патологией; 5. Наличие структурных перестроек хромосом у одного из родителей; 6. Гетерозиготность обоих родителей при аутосомно-рецессивных заболеваниях. В пренатальной диагностике используют неинвазивные и инвазивные методы. Неинвазивные методы пренатальной диагностики. Ультразвуковое исследование плода становится обязательным компонентом обследования беременных женщин. С развитием и совершенствованием оборудования и методики УЗИ становится возможной диагностика хромосомных болезней и врожденных пороков развития во втором триместре беременности. С помощью УЗИ диагностируются пороки развития конечностей, дефекты невральной трубки, дефекты передней брюшной стенки, гидро- и микроцефалия, пороки сердца, аномалии почек. Для диагностики врожденной и наследственной патологии УЗИ необходимо проводить в динамике на ранних и более поздних сроках беременности, по меньшей мере, два раза (12—14 недели и 20—21 недели беременности). Биохимические методы включают определение уровня альфафетопротеина, хорионического гонадотропина, несвязанного эстрадиола в сыворотке крови беременных. Эти методы являются просеивающими как предварительные для выявления врожденных пороков развития (дефекты невральной трубки, дефекты передней брюшной стенки), многоплодной беременности, внутриутробной гибели плода, маловодия, угрозы прерывания, хромосомных заболеваний плода и других патологических состояний. Оптимальные сроки исследования — 17-20 недель беременности. Инвазивные методы. К инвазивным методам относятся: амниоцентез, хорионбиопсия и кордоцентез, плацентоцентез и фетоскопия. Амниоцентез — процедура получения амниотической жидкости (15-20 мл) путем пункции амниотического мешка через переднюю брюшную стенку или через влагалище на 16—20-й неделе беременности. После 20-й недели количество «жизнеспособных» клеток значительно уменьшается. Клетки плода, содержащиеся в плодной жидкости, выращиваются на специальных средах для последующей диагностики всех хромосомных болезней. Диагностика генных болезней молекулярно-генетическими методами возможна и без культивирования клеток. При проведении амниоцентеза возможны осложнения (гибель плода, инфицирование полости матки). Однако этот риск не превышает 0,5%. Хорионбиопсия проводится на 7-11-й неделях беременности с целью получения клеток для пренатальной диагностики. Клетки ворсин хориона несут такую же генетическую информацию, как и клетки плода. Анализ этих клеток цитогенетическими, биохимическими или молекулярно-генетическими методами используется для дородовой диагностики многих наследственных болезней. Кордоцентез — взятие крови из пупочной вены плода проводится на 15-22-й неделях беременности, некоторые специалисты проводят эту процедуру на более ранних сроках. Культивирование лейкоцитов дает возможность провести цитогенетический анализ. Кроме того, по образцам крови возможна биохимическая и молекулярно-генетическая диагностика наследственных болезней без культивирования. Фетоскопия используется при проведении биопсии кожи или печек, либо при переливании крови плоду. С ее помощью может осуществляться прямое наблюдение плода, диагностика заболеваний кожи, нарушений развития половых органов, дефектов лица, конечностей и пальцев. Однако в настоящее время фетоскопия как метод дородовой диагностики применяется редко. (3) 5.Экологический аспект Загрязнение природной среды вредными отходами производства, продуктами неполного сгорания, ядохимикатами и другими мутагенами, повышение фона ионизирующей радиации, вызываемое испытаниями атомного оружия, бесконтрольным использованием химических и радиоактивных веществ в энергетике, промышленности, сельском хозяйстве — все это ведет к значительному увеличению генетических нарушений. Генетический груз, подразумевающий собой эти генетические нарушения, подрывающие наследственное здоровье населения, растет. Так в СССР с восьмидесятого года рождалось 200 000 детей с серьезными генетическими дефектами и около 30 000 мертвых. Около 25% беременностей не донашивается по генетическим причинам. На данный момент у 10% всего населения существует нарушение психики. Увеличивается также число онкологических заболеваний, И при этом, в большинстве случаев, болезни связаны с загрязнением окружающей среды. По данным ВОЗ 80% болезней вызвано состоянием экологического напряжения. Поэтому проблемы генетики, экологии и адаптации человека становятся особенно острыми. Наиболее целесообразным на данный момент для решения проблем экологии человека является использование мониторинга окружающей среды и социально- трудовой потенциал людей. Цель мониторинга заключается в выявлении физического, химического, биологического загрязнения окружающей среды. Мониторинг окружающей среды проводится на основе оценки структур здоровья населения в различных территориально-производственных комплексах. При этом нельзя считать полученные статистические данные абсолютно точными, так как они могут констатировать лишь рост заболеваний. Мешает также и отсутствие четких критериев здоровья и эффективных средств его оценки. Несомненно, мониторинг окружающей среды, а также другие методы решения экологических проблем, так или иначе, затрагивают гёнетику. А между тем, генетическое загрязнение нашей планеты опаснее всех других. Становится необходимым прогнозирование изменений роста заболеваний. Поэтому особое значение имеет генетический мониторинг, позволяющий проводить контроль над мутационным процессом у человека, выявлять и предотвращать всю возможность генетической опасности, связанную с еще необнаруженными мутагенами. На данный момент, однако, исследования мутаций трудно осуществимы. Возникшие трудности исследования мутаций, прежде всего, связаны с проблемой обнаружения их в организме человека. Так, например, дело обстоит с регистрацией рецессивной аномалии, так как такой мутантный ген проявляется в организме в гомозиготном состоянии, для достижения которого требуется некоторое время. Значительно проще дело обстоит с регистрацией доминантных генных и хромосомных мутаций, особенно, если их появление в фенотипе легко обнаружимо. Благодаря биоэкологическому мониторингу через типизацию климатогеографических и производственных районов по структурам здоровья, (то есть по соотношениям между группами с различными уровнями здоровья) возможно более эффективное улучшение условий окружающей среды, а также повышение уровня здоровья населения. Хотя остается большое количество проблем. Так, например, показатели рождаемости, заболеваемости и смертности довольно инертно «откликаются» на изменение окружающей среды, и выявляются лишь последствия экологического неблагополучия, что не дает возможности оперативного управления экологической ситуацией. Еще не разработан ряд необходимых экономических механизмов для стимулирования мероприятий по охране окружающей среды. Хотя генетический мониторинг — дело сложное, он просто необходим для решения экологических проблем человека, а также уменьшения роста числа заболеваний, в том числе наследственных. (1) На решение этих задач направлены приказы Минздрава России «О дальнейшем развитии медико-генетической службы Министерства здравоохранения Российской Федерации» (1993 г.), «О совершенствовании пренатальной диагностики наследственных и врожденных заболеваний у детей» (2000 г.), «О создании Федеральной системы эпидемиологического мониторинга врожденных и наследственных заболеваний и пороков у детей» (1997 г.), «О мониторинге ВПР у детей» (1998 г.), а также решения Коллегии и консультативно-методического Совета по медицинской генетике Министерства, использование достижений медицинской генетики и смежных научных дисциплин. Перспективы дальнейшего прогресса в этой области в значительной мере связаны с расширением и углублением исследований патогенетических механизмов генетически детерминированных состояний, с широким внедрением в практику разнообразных методов пре- и постнатальной диагностики наследственных болезней и дефектов, в частности с углублением и расширением научных разработок в области антенатального диагноза наследственных нарушений обмена веществ. Не менее важно совершенствование методов выявления гетерозиготного носительства, создание Федерального генетического регистра Важное значение имеет подготовка высококвалифицированных кадров по клинической генетике, как в отдельных регионах, так и в масштабе всей страны.(2) Заключение Генетика - сравнительно молодая наука. Но перед ней стоят очень серьезные для человека проблемы. Так генетика очень важна для решения многих медицинских вопросов, связанных, прежде всего с различными наследственными болезнями нервной системы (эпилепсия, шизофрения), эндокринной системы (кретинизм), крови (гемофилия, некоторые анемии), а также существованием целого ряда тяжелых дефектов в строении человека: короткопалость, мышечная атрофия и другие. С помощью новейших цитологических методов, цитогенетических в частности, производят широкие исследования генетических причин различного рода заболеваний, благодаря чему существует новый раздел медицины - медицинская цитогенетика. Разделы генетики, связанные с изучением действия мутагенов на клетку (такие как радиационная генетика), имеют прямое отношение к профилактической медицине. Особую роль генетика стала играть в фармацевтической промышленности с развитием генетики микроорганизмов и генной инженерии. Несомненно, многое остается неизученным, например, процесс возникновения мутаций или причины появления злокачественных опухолей. Именно своей важностью для решения многих проблем человека вызвана острая необходимость в дальнейшем развитии генетика. Тем более что каждый человек ответственен за наследственное благополучие своих детей, при этом важным фактором является его биологическое образование, так как знания в области аномалии, физиологии, генетики предостерегут человека от совершения ошибок.(1) Литература http://gold.4dd/ru/referats/look/doc-6341-4/html. http://www.trimm.ru/php/content/php?group=1&id=3354&PHPSESSID=779c5b920fbf27fbbe634442b921c43a Медицинская генетика: учебник/ Н.П. Бочков, А.Ю.Асанов, Н.А.Журченко и др.; под редакцией Бочкова Н.П. – Москва: Мастерство; Высшая школа; 2001 год – 192 стр. http://obi.img.ras.ru/humbio/har/003c0a2b.htm Общая и медицинская генетика: учебное пособие для студентов высших учебных заведений/ В.П. Щипков, Г.Н. Кривошеена. – Москва: Издательский центр «Академия», 2003 год – 256стр. |