Шәкіманова Ұлпан. Диагностика беременности Диагностика беременности

• Название: Диагностика беременности Диагностика беременности
• Дата: 23.01.2021
• Размер: 280.75 Kb.
• Имя файла: Шәкіманова Ұлпан.pptx
• Тип: Документы; #170706

Диагностика беременности

Диагностика беременности

Диагностика беременности основывается на простых приемах исследования (сбор анамнеза, осмотр, пальпация, аускультация) с привлечением более сложных (лабораторные, аппаратные методы).

Необходимо отметить условия труда и быта женщины, которые могут влиять на здоровье беременной и развитие плода.

Все полученные данные заносятся в индивидуальную карту беременной или в историю родов.

Индивидуальная карта беременной – №111/у

История родов - №096/у

Обменная карта беременной - №113/у

Диагностика ранних сроков

Разнообразные признаки беременности по их диагностической значимости могут быть разделены на 3 группы:

предположительные (сомнительные);
вероятные;
достоверные (несомненные).

Предположительные (сомнительные) признаки беременности

К данным признакам относятся различного рода субъективные ощущения:

Тошнота, рвота, особенно по утрам, изменение аппетита (отвращение к мясу, рыбе и др.).
Изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму и др.).
Нарушения функции нервной системы: недомогание, раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения, головокружение и др.
Пигментация кожи на лице, по белой линии живота, в области сосков, появление полос беременности.
Учащение мочеиспускания.
Увеличение объема живота.
Ощущение нагрубания молочных желез.

Вероятные признаки беременности

К данной группе относят объективные признаки,

определяемые в половых органах, молочных железах:

Прекращение менструаций.
Увеличение молочных желез, их напряженность, появление молозива.
Синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки.
Изменение величины, формы и консистенции матки.

Вероятные признаки беременности выявляют следующим образом:

а) путем пальпации молочных желез ,

б) при осмотре наружных половых органов и слизистой оболочки входа во влагалище;

в) при исследовании с помощью зеркал;

г) путем двуручного влагалищно-абдоминального исследования.


Увеличение матки:

Определяется начиная с 5—6-й недели беременности: матка увеличивается в переднезаднем размере (становится шарообразной), позднее — и в поперечном размере.

К концу 2-го месяца беременности размеры матки соответствуют размерам гусиного яйца;

В конце 3-го месяца беременности дно матки находится на уровне или несколько выше симфиза.

Достоверные признаки беременности

К достоверным признакам, которые, несомненно, свидетельствуют в пользу беременности, относятся все симптомы, исходящие от плода и определяемые различными методами акушерского обследования беременной.

Они заключаются в следующем:

необходимо обнаружить плод или его части;
выслушать сердцебиение плода;
определить двигательную активность плода.

Дополнительные методы исследования

УЗИ. При трансабдоминальном сканировании наличие беременности можно установить с 4—5 нед, а при трансвагинальной эхографии — на 1 — 1,5 нед раньше.
ЭКГ, ФКГ плода;
КТГ плода;
в исключительных случаях — рентгенография, ряд лабораторных методов исследования (количество половых гормонов, ХГ и т. д.).
инвазивные методы: кардиоцентез, фетоскопия, амниоскопия, амниоцентез, трансцервикальная биопсия ворсин хориона (можно сделать уже на 10-й неделе).


Наблюдение беременных является главной задачей женской консультации. От качества амбулаторного наблюдения во многом зависит исход беременности и родов.
Основной задачей диспансерного наблюдения женщин в период беременности является предупреждение и ранняя диагностика возможных осложнений беременности, родов, послеродового периода и патологии новорожденных


4 периода наблюдения:

I. Период до зачатия

II. Пренатальные визиты

III. Планирование родов

IV Послеродовое наблюдение

Период до зачатия

Анамнез (факторы риска, наследственность и т.д.);
Гинекологический осмотр;
Лабораторные исследования:
- исследование на краснуху, ВИЧ, гепатиты В и С, герпес, токсоплазмоз, цитомегаловирус (если требуется вакцинация, например при отрицательных АТ к краснухе, наступление беременности должно быть отложено на 4 недели
Генетическое консультирование. В ряде случаев при наличии наследственных заболеваний требуется консультирование генетиком.
Консультирование по здоровому образу жизни:
- поощрение правильного образа жизни (прием фолатов, добавок кальция, физические упражнения);
- необходимость ограничения вредных привычек (курение, алкоголь и т.д.)
- снижение факторов рисков, угрожающих здоровью плода (например, контроль оптимального уровня глюкозы у пациенток с сахарным диабетом).

Пренатальные визиты

При нормально протекающей беременности можно установить следующий график посещения женской консультации:
после первого осмотра явка через 7-10 дней с анализами, заключением терапевта и других специалистов;
в дальнейшем до 20 недель – 1 раз в месяц;
с 20 до 28 недель – 2 раза в месяц;
с 28 по 40 неделю – 1 раз в неделю.
При первом посещении женщины уточняется срок беременности и предполагаемая дата родов, устанавливают группу риска.

Женщина должна быть взята на учет при сроке беременности до 12 недель.

При первом посещении независимо от срока беременности врач женской консультации обязан ознакомиться с амбулаторной картой женщины из поликлинической сети для выявления экстрагенитальной патологии, наследственного анамнеза, факторов риска возникновения и развития акушерских и перинатальных осложнений.


При взятии беременной на учет заводится «Индивидуальная карта беременной и родильницы» (форма №111/у), куда вносят паспортные данные, результаты собранного анамнеза, наследственные заболевания, перенесенные в детстве и зрелом возрасте соматические и гинекологические заболевания, операции, особенности менструальной, половой и репродуктивной функций. В дальнейшем при каждом посещении записывают все данные опроса, физикального обследования, лабораторных исследований, назначения.

Значение ранней явки:

До 12 недель можно точно определить срок беременности, так как размер матки в это время соответствует сроку беременности; в последующем размеры матки зависят от размера плода, количества плодов.
Если женщине беременность противопоказана, то до 12 недель беременности можно сделать медицинский аборт.
Обучение беременной в «школе матери» (в женской консультации, проводят акушер-гинеколог, педиатр, юрист) с самых ранних сроков беременности.
До 12 недель нет изменений в системе гемостаза организма, характерных для физиологической беременности. Поэтому до этого срока беременности можно определить исходные показатели гемостаза.


Обследование беременной должно быть проведено в течение 12-14 дней.
В результате обследования определяют возможность вынашивания беременности и степень перинатального риска, а также вырабатывают план ведения беременности.
При постановке беременной на учет в соответствии с заключениями профильных врачей-специалистов врачом-акушером-гинекологом до 11-12 недель беременности делается заключение о возможности вынашивания беременности.
Окончательное заключение о возможности вынашивания беременности с учетом состояния беременной женщины и плода делается врачом-акушером-гинекологом до 22 недель беременности.
Для искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 недель беременности женщины направляются в гинекологические отделения, имеющих возможность оказания специализированной (в том числе реанимационной) медицинской помощи женщине.

Регулярность наблюдения беременных

При выявлении соматической или акушерской патологии частота посещений возрастает.
При неявке женщины к врачу в течение 2 дней от назначенной явки необходимо направить к ней на дом участковую акушерку для патронажа.
Дородовый патронаж осуществляют дважды в обязательном порядке: при взятии на учет и перед родами.

Профилактика гнойно-септических осложнений.

Обязательно включает в себя консультации стоматолога, лор-врача, терапевта. Санацию хронических очагов инфекции (кариозные зубы, тонзиллит, инфекции мочевыводящих путей – цистит, пиелонефрит).

Лабораторные исследования

При взятии беременной на учет обязательно проводят:
Общий анализ крови;
Общий анализ мочи (с целью оценки работы почек и выявлении воспалительных заболеваний мочевыводящей системы);
Определение группы крови и резус-фактора (если Rh-фактор отрицательный или группа крови беременной 0(I), то необходимо обследование мужа на групповую и Rh-принадлежность. При резус-конфликте этот анализ проводят один раз в месяц до 32-й недели беременности, с 32-й до 35-й – дважды в месяц, а затем вплоть до родов еженедельно);
Анализ крови на микрореакцию Вассермана (RW) – обследование на сифилис;


Анализ крови на ВИЧ-инфекцию (беременные женщины с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции наблюдаются совместно инфекционистом территориального Центра по профилактике и борьбе со СПИД и акушером-гинекологом, в женской консультации по месту жительства);
Анализ крови на антитела к вирусу гепатитов B и C (назначение лекарственной терапии и тактика ведения беременной осуществляются совместно врачом инфекционистом и акушером-гинекологом с учетом степени тяжести гепатита, стадии его течения);
Определение уровня глюкозы в крови (позволяет определить скрыто протекающий сахарный диабет);


Биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, общий билирубин (показатель работы желчевыделительной функции печени), АСТ и АЛТ (печеночные ферменты – показатели работы печени), мочевина и креатинин (показатели работы почек);
Коагулограмма (Анализ крови на свертываемость. Если свертывание повышено, то кровь более вязкая и возможно образование тромбов, если снижено, то наблюдается склонность к кровотечениям);
Анализ крови на TORCH-инфекции (токсоплазма, цитомегаловирус, герпес, краснуха – инфекции, которые могут привести к порокам плода).


Микроскопическое исследование отделяемого влагалища (мазок на флору, либо мазок из влагалища на степень чистоты влагалищного секрета). Для выявления воспалительного процесса (по количеству лейкоцитов в мазке), скрытых инфекций, кандидоза, бактериального вагиноза и др.
Бак.посев из цервикального канала (выявление возбудителей воспалительного процесса в половых путях);
Мазок на онкоцитологию;
Исследование кала на яйца глистов.


В дальнейшем лабораторные исследования проводят в следующие сроки:
Общий анализ крови – 1 раз в месяц, а с 30 недели – 1 раз в 2 недели;
Общий анализ мочи – при каждом посещении беременной женской консультации;
Уровень глюкозы в крови – в 22-24 недели и 36-37 недель;
Коагулограмму – в 37-37 недель;
Бактериологическое исследования выделений из влагалища – в 30 недель;
RW, ВИЧ в 30 недель и за 2 недели до родов.

Дополнительные методы исследования

ЭКГ проводят всем беременным при первой явке и в 36-37 недель.
УЗИ за беременность проводят трижды (пренатальный скрининг для выявления пороков развития плода): первое в сроке беременности 10-14 недель, второе – 18-20 недель беременности, третье – в 30-32 недели.

Консультация смежных специалистов

При постановке на учет беременные подлежат консультации:
стоматолога (выявление и лечение кариозных зубов, как источника хронической инфекции). Повторный осмотр в 30 недель, либо чаще по показаниям;
ЛОР-врача (выявление очагов хронической инфекции, например, тонзиллит, отит);
терапевта (выявление и лечение соматических заболеваний, определение противопоказаний к вынашиванию беременности на фоне тяжелых соматических заболеваний). Повторный осмотр терапевтом в 30 недель, либо чаще по показаниям;
офтальмолог (оценка глазного дна, определение противопоказаний к вагинальным родам).

Диспансеризация беременных и стратификация риска

Стратификация риска в акушерстве предусматривает выделение групп женщин, у которых беременность и роды могут осложниться нарушением жизнедеятельности плода, акушерской или экстрагенитальной патологией.
Существует шкала для оценки постнатальных факторов риска по перинатальной смертности (оценка в баллах по 5 группам признаков):

Группы риска:

I. Социальнобиологические:

- возраст матери (до 18 лет; старше 35 лет);

- возраст отца старше 40 лет;

- профессиональные вредности у родителей;

- табакокурение, алкоголизм, наркомания, токсикомания;

- массо-ростовые показатели матери (рост 150 см и менее, масса на 25% выше или ниже нормы).

- число родов 4 и более;

- неоднократные или осложненные аборты;

- оперативные вмешательства на матке и придатках;

- пороки развития матки;

- бесплодие;

- невынашивание беременности;

- неразвивающаяся беременность (НБ);

- преждевременные роды;

- мертворождение;

- смерть в неонатальном периоде;

- рождение детей с генетическими заболеваниями и аномалиями развития;

- рождение детей с низкой или крупной массой тела;

- осложнённое течение предыдущей беременности;

- бактериальновирусные гинекологические заболевания (генитальный герпес, хламидиоз, цитомегалия, сифилис, гонорея и др.).

- сердечнососудистые: пороки сердца, гипер и гипотензивные расстройства;

- заболевания мочевыделительных путей;

- эндокринопатия;

- болезни крови;

- болезни печени;

- болезни легких;

- заболевания соединительной ткани;

- острые и хронические инфекции;

- нарушение гемостаза;

- алкоголизм, наркомания.

IV. Осложнения беременности:

IV. Осложнения беременности:

- рвота беременных;

- угроза прерывания беременности;

- кровотечение в I и II половине беременности;

- гестоз;

- многоводие;

- маловодие;

- плацентарная недостаточность;

- многоплодие;

- анемия;

- Rh и АВ0 изосенсибилизация;

- обострение вирусной инфекции (генитальный герпес, цитомегалия, др.).

- анатомически узкий таз;

- неправильное положение плода;

- переношенная беременность;

- индуцированная беременность.

Для количественной оценки факторов используют балльную систему, дающую возможность не только оценить вероятность неблагоприятного исхода родов при действии каждого фактора, но и получить суммарное выражение вероятности всех факторов.
До 15 баллов - низкая степень риска; 15 - 25 баллов - средняя степень; 25 баллов и выше - высокая степень.
Первый бальный скрининг проводят при первой явке беременной в женскую консультацию. Второй – в 28-32 недели. Третий – перед родами.
После каждого скрининга уточняют план ведения беременности.
Выделение группы беременных с высокой степенью риска позволяет организовать интенсивное наблюдение за развитием плода от начала беременности.


С 36недель беременности женщин из группы среднего и высокого риска повторно осматривают заведующий женской консультацией и заведующий акушерским отделением, в которое беременная будет госпитализирована до родов.
Определяется срок госпитализации, предположительный план ведения последних недель беременности, план ведения родов.

Основные скрининги во время беременности

на гематологические заболевания;
на хромосомную патологию;
на инфекцию;
на гестационный сахарный диабет;
на преэклампсию;
на резус- сенсибилизацию.


Анемия
Беременным женщинам должен быть предложен скрининг на анемию. Скрининг должен проводиться на ранних сроках беременности (при назначении обследования при 1 визите [III C]) и в 28 недель, когда проводятся другие тесты скрининга крови. При выявлении анемии на сроке 28 нед проводится ее лечение для нормализации уровня гемоглобина к моменту родов.
Пациенткам с выявленной анемией должно проводиться дополнительное обследование для выявления причины анемии и назначение лечения в зависимости от причины (препараты железа, фолаты, витамин В 12) [C].
Если уровень гемоглобина выходит за пределы нормы при беременности (то есть, 11 г/100 мл при первом выявлении и 10,5 г/100 мл в 28 недель) должны быть назначены препараты железа.


Тромбоцитопения
Уровень тромбоцитов исследуется при первом визите. Тромбоцитопения с уровнем тромбоцитов 100-149 х106/л классифицируется как легкая, при средней степени число тромбоцитов составляет 50-99х106/л, при тяжелой – менее 50х106/л. Пациенты с впервые выявленной умеренной тромбоцитопенией при первом посещении могут иметь идиопатическую тромбоцитопению и должны быть обследованы повторно в 28 недель. Если уровень тромбоцитов колеблется между средними и низкими значениями показана консультация гематолога. Гестационная тромбоцитопения является наиболее частой причиной тромбоцитопении у беременных и чаще всего проявляется в III триместре.


Всем женщинам во время беременности показано проведение неинвазивного пренатального скрининга [B]. Всем женщинам в возрасте 35 лет и более, а также с наличием в анамнезе рождения детей с хромосомной патологией (у пациентки или у ближайших родственников) требуется консультация генетика [B].
Скрининг первого триместра (толщина воротниковой зоны, свободная β- субьединица ХГЧ , белок, ассоциированный с беременностью плазменный протеин А (PAPP-A), следует иметь ввиду, что биохимический анализ крови производится в период с 9 до 13 недель 6 дней, а ультразвуковое исследование - с 11 недель до 13 недель 6 дней.
Риск неблагоприятного исхода (который включает в себя хромосомные и другие аномалии плода, смерть после родов) возрастает приблизительно на 5%, если толщина воротниковой зоны колеблется в пределах 2.0–3.0 мм (95 перцентиля), на 30 % -при 3.5–4.4 мм, на 50% -в диапазоне 4.5–5.4мм и на 80% при значении >5.5 mm.
Сочетание УЗ и биохимического скрининга позволяет выявить в 85% случаев синдром Дауна и в 97% - трисомию 18, с ложноположительным результатом в 5%


При повышенном риске хромосомной патологии могут быть выполнены неинвазивный пренатальный тест (свободная клеточная фетальная ДНК), биопсия хориона или амниоцентез.
Выбор теста должен основываться на сроке гестации и желании женщины [B]. Биопсия ворсин хориона проводится на сроке 10-14 недель беременности, амниоцентез - после 15 недель.

Скрининг на инфекцию

Бессимптомная бактериурия (ББ). С ранних сроков беременности все женщины рутинно должны проходить скрининг средней порции мочи на ББ [I A]. Требуются повторные скрининги при каждом визите [III I]. При выявлении ББ проводится 3-7 дневный курс антибактериальной терапии в зависимости от чувствительности при микробиологическом исследовании. При ББ в количестве менее 105 Кое/мл лечение антибиотиками не требуется, т.к. не доказана их роль в предотвращении неблагоприятных исходов для плода и матери. Эти рекомендации относятся ко всем бактериальным агентам, включая стрептококк группы В. Однако наличие стрептококка группы В в моче в любом количестве должно быть документально оформлено в истории болезни с назначением антибактериальной терапии в родах.
Бактериальный вагиноз. Не требуется проведение рутинного скрининга у женщин при отсутствии клинических симптомов [D], т.к. лечение бессимптомного БВ не снижает риска преждевременных родов и других осложнений беременности. При наличии клинических симптомов необходим скрининг на БВ.

Скрининг на инфекцию

Хламидиоз. Скрининг всем беременным при первом влагалищном исследовании (в 11-12 нед) [B]. При положительном результате – лечение азитромицином или эритромицином [A] и скрининг на другие ЗППП [I], скрининг и лечение партнера [C].
Цитомегаловирусная инфекция. По данным доказательной медицины рутинный антенатальный скрининг проводиться не должен [III I].
ВПГ-инфекция. Рутинный скрининг не требуется [C].
Гепатит В. Показан рутинный серологический скрининг на первом приеме вне зависимости от предшествующей вакцинации. [I-A] Эффективные постнатальные мероприятия должны проводиться для снижения риска передачи инфекции от матери к новорожденному. Повторный скрининг требуется у женщин группы высокого риска [III C]. Факторы риска: медицинские работники, в/венное использование наркотиков, контакт с больными гепатитом, наличие инфекций, передающихся половым путем, переливание крови.

Скрининг на инфекцию

Гепатит С. Исследование проводится только в группе риска. Рутинный скрининг не требуется, т.к. нет убедительных доказательств в его эффективности и экономической целесообразности. В группу риска входят женщины с историей употребления наркотиков внутривенно, имеющих более 1 сексуального партнера за последние 6 месяцев, предшествующие трансфузии компонентов крови или партнеров с гепатитом С.
ВИЧ-инфекция. Проводится рутинный скрининг при первом визите [I A], т.к. антенатальное лечение и профилактика снижает риск передачи инфекции от матери к новорожденному. Повторный тест проводится в группе риска в начале III триместра [II-2 B].
Краснуха. Требуется рутинный скрининг для выявления группы риска (отсутствие АТ) при контакте с инфицированными краснухой и для вакцинации в постнатальном периоде для снижения риска при последующих беременностях. [II-2, B].
Гонорея. Скрининг на гонорею проводится всем женщинам в 10-12 нед. [B]. При положительном результате рекомендовано лечение цефтриаксоном [В], скрининг на оставшиеся ЗППП [I] и лечение полового партнера [C].

Скрининг на инфекцию

Стрептококк гр. В инфекция. Беременные женщины должны проходить рутинный скрининг с определением чувствительности к антибиотикам в 35-37 недель. При выявлении положительной культуры в любом титре проводится антибактериальное лечение. Если женщина не родоразрешена в течение последующих 4 недель, проводится повторное исследование [C]. Лечение проводится пенициллином или ампициллином [A].
Также антибактериальное лечение показано при:
- рождении ребенка, инфицированного стрептококком группы В, в предыдущих родах [A]
- преждевременных родах до 37 недель даже при отсутствии исследования на наличие Стрептококка группы В, кроме родоразрешения путем кесарева сечения без излития околоплодных вод;
- преждевременное излитие околоплодных вод более 18 часов на любом сроке беременности при отсутствии исследования на наличие стрептококка группы В
- лихорадка в родах более 38С
- наличие стрептококка группы В в моче [A].

Скрининг на инфекцию

Сифилис. Скрининг на сифилис должен проводиться всем беременным женщинам на ранних сроках беременности, потому что его своевременное лечение позволяет избежать неблагоприятных исходов для матери и ребенка [II-3 B]. Сифилис является редким заболеванием, и положительный результат не обязательно означает, что женщина болеет сифилисом, дальнейшее исследование позволяет установить точный диагноз. При подтвержденном сифилисе проводится лечение пенициллином G [II-2 A].
Токсоплазмоз. Рутинный антенатальный скрининг с постановкой серологических реакций на токсоплазмоз не проводится [I D].
Беременные женщины должны быть информированы о мерах первичной профилактики токсоплазмоза [III C], таких как:
- Мытье рук перед приготовлением пищи;
- Тщательное мытье всех фруктов и овощей, в том числе готовых подготовленных салатов;
- Тщательное приготовление сырого мяса и готовых охлажденных блюд;
- Ношение перчаток и тщательное мытье рук при контакте с почвой;
- Избегать контакта с кошачьими фекалиями в кошачьих туалетах или в почве.

Скрининг рака шейки матки

Женщинам, прошедшим скрининг рака шейки матки перед беременностью, дополнительное обследование во время беременности не требуется [B].
Женщины, которым не проводился скрининг антенатально, должны быть обследованы через 8 недель после родов [B].
Цитологическое исследование рекомендовано проводить щеточкой или шпателем [A].
Женщины с патологической цитологической картиной во время беременности должны наблюдаться согласно принятым стандартам обследования (повторное исследование, наблюдение, кольпоскопия) [C].

Скрининг на ГСД

I этап (до 24 недель) гликемия натощак или в любое время дня вне зависимости от приема пищи.

Цель: выявление манифестного СД.

II этап (24-28 недель) проводится при отсутствии нарушения углеводного обмена в ранние сроки беременности

Цель: выявление гестационного СД.

Показания для проведения ОГТТ в 28-32 недели:
УЗ-признаки диабетической фетопатии: (соотношение БПР головки и ОЖ плода≥1, крупный плод, гепатоспленомегалия, кардиомегалия, двухконтурность головки, отек и утолщение ПЖК, утолщение шейной складки, многоводие)