Заболевание шейки матки. 1644577978_Заболевания шейки матки. Заболевания шейки матки. Скрининг рака шейки матки
 Скачать 6.77 Mb.
|
|
Гродницкая Елена Эдуардовна doctor_grodnitskaya Медицинский научно-образовательный центр МГУ имени М.В.Ломоносова ГБУЗ Центр планирования семьи и репродукции ДЗМ Клинический госпиталь MD GROUP ФГБОУ ВО «Орловский государственный университет имени И.С. Тургенева» Заболевания шейки матки. Скрининг рака шейки матки. tth2 Рак шейки матки (РШМ) в мире, 2020 год: 604 127 новых случаев, 341 831 смерть Число новых случаев у женщин, все возрасты Молочная железа Толстый кишечник и прямая кишка Легкие Щитовидная железа Другая локализация Шейка матки 2 261 419 (24,5%) 865 630 (9,4%) 770 828 (8,4%) 604 127 (6,5%) 448 915 (4,9%) 4 267 565 (46,3%) РШМ: стандартизированные по возрасту заболеваемость и смертность РФ РФ I Каждый день 20 россиянок умирают от рака шейки матки Число новых случаев рака у женщин в 2020 году, все возрасты Молочная железа Толстый кишечник и прямая кишка II Другая локализация Желудок V Тело матки 75 052 (24,4%) 41 529 (13,5%) 28 444 (9,3%) III 132 077 (43%) 15 053 (4,9%) 15 308 (5%) Шейка матки IV Стандартизированная по возрасту заболеваемость злокачественными новообразованиями женщин в возрасте 30-49 лет в России в 2020 г. Пятерка лидеров Продажи; Молочная железа; 91,6 Продажи; Шейка матки; 23,4 Продажи; Щитовидная железа; 21,1 Продажи; Меланома кожи; 14,5 Продажи; Толстый кишечник и прямая кишка; 11,9 РШМ – самая частая причина смерти от злокачественных заболеваний у россиянок в возрастной группе 25-35 лет! Рак шейки матки (РШМ) Динамика 2007-2017 2007 2017 Абсолютное число впервые в жизни установленных диагнозов 13419 17587 Средний возраст больных с впервые в жизни установленным диагнозом 52,6 52,1 Заболеваемость на 100 тыс населения 17,58 22,33 Абсолютное число умерших 6171 6480 Средний возраст умерших 58,3 57,4 Смертность на 100 тыс населения 5,11 5,18 Прирост 25,81 % Прирост 4,31 % Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. (ред.) Злокачественные новообразования в России в 2017 году (заболеваемость и смертность) Москва 2018 Заболеваемость РШМ и смертность различных возрастных групп, уд. вес % Возраст Заболеваемость Смертность 0-14 0 0 15-19 1,57 0 20-24 11,68 3,01 25-29 19,82 15,03 30-34 23,31 23,48 35-39 22,14 22,87 40-44 16,78 20,62 45-49 11,7 14,97 50-54 7,87 8,93 55-59 5,11 6,22 60-64 3,82 4,34 65-69 2,57 3,40 70-74 2,07 2,36 75-79 1,64 2,30 80-84 1,59 1,91 85- 1,41 1,52 Вирус папилломы человека (ВПЧ) • Вирус папилломы человека (ВПЧ) – это общее название группы вирусов, чрезвычайно широко распространенных во всем мире • Известно более 100 типов ВПЧ, из которых около 40 инфицируют генитальный тракт и не менее 14 являются онкогенными (так называемые вирусы высокого онкогенного риска) • ВПЧ передается, главным образом, половым путем, и большинство людей заражаются ВПЧ вскоре после начала половой жизни • Рак шейки матки развивается в результате передающейся половым путем ВПЧ-инфекции определенных типов • В 70% случаев причиной рака шейки матки оказываются ВПЧ двух типов (16 и 18) • Имеются также доказательства связи ВПЧ с раком заднего прохода, вульвы, влагалища, полового члена и ротоглотки ВПЧ-инфекция необходимое, но недостаточное условие развитие РШМ Зона трансформации (ЗТ) — это область преобразования слизистой шейки матки на месте стыка многослойного плоского и железистого эпителия, иначе говоря, очаги плоскоклеточной метаплазии. Зона трансформации имеет большое клиническое значение, поскольку именно в ней возникает более 80% случаев рака шейки матки. Тип зоны трансформации в зависимости от соотношения эндо- и экзоцервикального компонента Полностью на экзоцервиксе Полностью визуализируется Имеет большой эндоцервикальный компонент, стык в эндоцервиксе не виден Полностью не визуализируется Неполностью на экзоцервиксе Имеет эндоцервикальный компонент Полностью визуализируется I тип II тип III тип Кольпоскопия Вид шейки матки в зеркале Пучок света Кольпоскоп Влагалищное зеркало Кольпоскоп Монитор Держатель ног Классификация Международной федерации патологии шейки матки и кольпоскопии (Рио-Де-Жанейро, 2011) • Эрозия шейки матки и эктропион шейки матки - неспецифические изменения шейки матки • Эктропион шейки матки – это выворот слизистой оболочки цервикального канала шейки матки на эктоцервикс. Эктропион подразделяется на врожденный (вариант нормального строения шейки матки) и посттравматический. • Эрозия шейки матки (истинная) – это нарушение целостности (дефект) слизистой оболочки, выстилающей влагалищную часть шейки матки. • Лейкоплакия шейки матки (ЛШМ) без клеточной атипии классифицируется как кератоз или гиперкератоз. ЛШМ отнесена к неспецифическим изменениям при аномальной кольпоскопической картине. Лейкоплакия без атипии клеток является доброкачественным поражением шейки матки и при отсутствии ВПЧ не озлокачествляется. Лечение патологии шейки матки • Рекомендуется проводить патогенетическое лечение истинной эрозии шейки матки в соответствии с причиной, вызвавшей десквамацию эпителия (воспалительные заболевания, травма, возрастная атрофия слизистых) • Не рекомендуется применять локально средства, влияющие на тканевой обмен, содержащие алоэ, облепихи масло, масло шиповника и др., в связи с возможным усилением пролиферативных процессов и повышением риска возникновения CIN (эти препараты могут способствовать усилению пролиферативных процессов и возникновению CIN) • Не рекомендуется лечить неосложненный эктропион шейки матки • Не рекомендуется проводить деструкцию эктопии, т.к. эктопия шейки матки является вариантом нормы и не требует лечения (необоснованная деструкция эктопии и нормальной ЗТ в случае развития неоплазии не предупреждает прогрессию заболевания в скрытой части канала, но способствует трудностям в диагностике) • Не рекомендуется медикаментозное лечение плоскоклеточных интраэпителиальных поражений в качестве самостоятельного метода. Лечение иммуномодуляторами (по АТХ - иммуностимуляторы) продуктивного компонента ВПЧ-инфекции, инициирующей и поддерживающей прогрессию CIN патогенетически оправдано лишь в дополнение к эксцизии. Цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN) • группа заболеваний, характеризующихся нарушением созревания, дифференцировки и стратификации многослойного плоского эпителия • LSIL - low-grade squamous intraepithelial lesions – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени. LSIL включает койлоцитоз, CIN I и кондиломы шейки матки. • HSIL - high grade squamous intraepithelial lesions – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени. HSIL включают CIN II (умеренную дисплазию), CIN III (тяжелую дисплазию и преинвазивный рак (CIS)). HSIL относится к облигатному предраку шейки матки. МКБ-10 • N86 Эрозия и эктропион шейки матки, включены декубитальная (трофическая) язва, выворот шейки, исключена связь с воспалительной болезнью шейки матки, в том числе цервицитом, эндоцервицитом, экзоцервицитом (N72) • N87 Дисплазия шейки матки (цервикальная интраэпителиальная неоплазия), исключена карцинома in situ шейки матки (D06) • N87.0 Слабая цервикальная дисплазия, цервикальная интраэпителиальная неоплазия I степени (CIN I). Низкая степень плоскоклеточных интраэпителиальных поражений (LSIL). • N87.1 Умеренная цервикальная дисплазия, включена цервикальная интраэпителиальная неоплазия II степени (CIN II) • N87.2 Выраженная цервикальная дисплазия, не включенная в другие уточненные группы болезней, исключена цервикальная интраэпителиальная неоплазия III степени (CIN III) с и без указания на выраженную дисплазию и карциному in situ шейки матки (D06) • N87.9 Цервикальная дисплазия неуточненная Изменения в сквамозном эпителии шейки матки, вызванные ВПЧ Гистологическая градация тяжести поражения зависит от количества и расположения незрелых недифференцированных клеток в эпителиальном пласте – его стратификации 1. CIN I — недифференцированные клетки занимают нижнюю треть эпителиального пласта 2. CIN II — незрелые клетки занимают нижние две трети толщины эпителия 3. CIN III (включают тяжелую дисплазию и преинвазивный рак) — незрелые аномальные клетки занимают более чем две трети толщи эпителиального пласта или всю его толщину, но инвазия в подлежащую строму отсутствует Прогрессирование ВПЧ инфекции Соотношение классификаций предраковых поражений шейки матки Хронология развития предрака и рака шейки матки 90% за 2 года Инструменты для получения материала для цитологического исследования 1а комбинированная цервикальная щётка типа Cervex-Brush; 1б комбинированная цервикальная щётка типа Cervex-Brush-Comby; 2 – эндоцервикальная щётка типа Cytobrush; 3а – цервикальный шпатель Эйра (Ayer); 3б цервикальный шпатель Эйлсбери (Aylesbury). В первую очередь применяется цервикальный шпатель, который собирает клетки с эктоцервикса (могут применяться цервикальные шпатели с кончиком различной формы по Эйру (Ayre), по Эйлсбери (Aylesbury); во вторую очередь применяется эндоцервикальная щётка для получения клеток из цервикального канала. Эндоцервикальная щётка должна использоваться только в сочетании с другим инструментом, обеспечивающим получение клеток с эктоцервикса. ЗАПРЕЩАЕТСЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭНДОЦЕРВИКАЛЬНОЙ ЩЁТКИ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН. Правильный забор материала – залог адекватности образца! • Комбинированная цервикальная щетка : длинные центральные щетинки вводятся в зев ШМ, боковые щетинки в это время прижимаются к вагинальной части шейки матки, совершаются пять полных оборотов ручки щётки, по часовой стрелке, держа ручку инструмента между большим и указательным пальцами. Щётка не должна терять плотный контакт с поверхностью эпителия на протяжении всего вращения. Направление вращения меняться не должно, так как это повышает риск кровотечения. • Для переноса материала протяните щётку вдоль слайда, переверните и повторите нанесение другой стороной щётки. Движение при нанесении клеток с помощью комбинированной щётки аналогично движению художника кистью. • Немедленно зафиксируйте материал либо путем погружения стекла в 95% этанол, либо путем покрытия поверхности стекла фиксатором • Цервикальный шпатель и эндоцервикальная щетка: приложите край шпателя к поверхности шейки матки и поверните по часовой стрелке не менее чем на 360° вокруг внешнего зева и эктоцервикса, не теряя плотный контакт с поверхностью эпителия на протяжении всего вращения. При необходимости повторите, чтобы на инструмент попало достаточное количество клеточного материала. Рекомендуется завершать (следовательно и начинать) вращательное движение по часовой стрелке в положении «9 часов» - так, чтобы собранный клеточный материал находился на верхней поверхности шпателя, расположенной горизонтально. Введите эндоцервикальную щётку в зев ШМ; часть щетинок должна оставаться видимой. Мягко надавливая, поверните щетку по часовой стрелке на 90°, или немного больше. • Несмотря на то, что материал забирается двумя инструментами, рекомендуется наносить его на одно стекло. Не нанося КМ на предметное стекло, положить шпатель на стекло или подставку клеточным материалом вверх и без промедления получить материал с помощью эндоцервикальной щётки. Нанесение осуществляется протягиванием щётки с щетинками, находящимися в контакте с поверхностью стекла вдоль стекла с одновременным вращением рукоятки щётки предпочтительно - против часовой стрелки. Ось щётки – перпендикулярна продольной оси предметного стекла. Щетинки при нанесении должны быть под небольшим наклоном (щётка должна быть прижата к стеклу). Без промедления перенесите материал со шпателя на предметное стекло одним ровным поглаживающим движением. Главная цель – быстро и ровно распределить клеточных материал тонким слоем по предметному стеклу. По возможности разгладьте скопления материала, избегая излишних манипуляций, размазывающих движений, что может повредить клетки. Модифицированная методика окраски по Папаниколау - рекомендованный способо окрашивания цитологических препаратов, полученных из женского урогенитального тракта. Жидкостная цитология • Обеспечивает наиболее репрезентативный образец из шейки матки для цитологического исследования: • стандартизирует забор клеток как из цервикального канала, так с поверхности влагалищной части шейки матки с помощью одного устройства • обеспечивает полный перенос всех забранных клеток в транспортную среду, устраняет перекрывающий материал (кровь, слизь, продукты воспаления) • При этом технология дает возможность проводить дополнительные тесты на ВПЧ и онкологические маркёры в случае необходимости, что позволяет сократить число визитов, время обследования каждой пациентки и затраты на расходный материал • Обеспечивается двойной контроль результата исследования за счёт компьютерного сканирования мазка и просмотра препарата высококвалифицированным врачом-цитологом. Традиционная vs Жидкостная цитология цитология Койлоциты Койлоциты Факторы риска РШМ • степень онкогенности ВПЧ (способности вируса вызывать рак) • нарушения иммунитета: люди с ослабленным иммунитетом, в частности, ВИЧ инфицированные, подвержены более высокому риску хронической ВПЧ- инфекции и ускоренного развития предраковых поражений и рака • наличие сопутствующих инфекций, передающихся половым путем, таких как генитальный герпес, хламидиоз и гонорея • количество родов в анамнезе и роды в раннем возрасте • курение табака Профилактика ВПЧ-инфекции и рака шейки матки Скрининг и ранняя диагностика • Скрининг рака – раннее выявление опухолей у бессимптомных пациентов с целью предотвращения смерти • Ранняя диагностика – раннее выявление опухолей у пациентов с их симптомами и повышение информированности населения и врачей о ранних симптомах заболевания и способах обследования Появление опухоли Первые симптомы и признаки Метастазирование Скрининг Ранняя диагностика Поздняя диагностика Пятилетняя выживаемость больных дисплазией и раком шейки матки, % Новик В.И. Скрининг рака шейки матки. Практическая онкология. 2010;11:2:66-73. РШМ удовлетворяет всем требованиям для проведения популяционного скрининга: • широко распространен • является важной медицинской и социальной проблемой • имеет надежно распознаваемую преклиническую фазу и длительный период развития • существуют возможности для дальнейшей верификации диагноза и методы эффективного лечения • существуют надежные скрининг тесты – цитологическое исследование и ВПЧ-тестирование Основания для внедрения программ скрининга • Доказательства эффективности, полученные в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) • Экономическая целесообразность • Баланс вреда и пользы • гипердиагностика спасенные жизни • излишние тесты • побочные явления лечебных и диагностических вмешательств Скрининг рака Программы скрининга рака предполагают комплексные инициативы в сфере здравоохранения, включающие несколько последовательных этапов – от отбора участников среди населения до выполнения скрининга, ведения после обследования и контроля качества Оппортунистический Популяционный скрининг скрининг Персональные приглашения Контроль качества Научно обоснованные методики Верифицированные интервалы Единый доступ различных групп населения Охват населения 0 % 100 % Скрининг РШМ • Организованный (популяционный) • В рамках диспансеризации или профосмотров • Оппортунистический Целевая группа Охват целевой группы (не менее 65-70%) Группа риска (% выявленных) Триаж Частота проведения раундов цитологического скрининга имеет значительно меньшее влияние на его эффективность по сравнению с широтой охвата Экономическая эффективность двух стратегий скрининга в Чили Программа 1 Программа 2 Возраст 30-55 лет 30-50 лет Частота 1 раз в 3 года 1 раз в 10 лет Охват 30% 90% Снижение смертности 15% 44% Снижение стоимости лечения 0,13 млн долл США 0,25 млн долл США Затраты на выявленные случаи 2522 долл США 556 долл США Новик В.И. Скрининг рака шейки матки. Практическая онкология. 2010;11:2:66-73. Одним из важных составляющих программы скрининга является регулярный контроль качества работы системы и всех её параметров World Health Organization. Guidelines for screening and treatment of precancerous lesions for cervical cancer prevention. Geneva : WHO, 2013: 60 p. World Health Organization. Guidelines for screening and treatment of precancerous lesions for cervical cancer prevention. Geneva : WHO, 2013: 60 p. Стратегия и тактика скрининга РШМ VIA Имеются ли у вас ресурсы для последовательных тестов (ВПЧ-тест и последующий другой тест)? с последующей кольпоскопией VIA Криотерапия и/или петлевая электрохирургическая эксцизия должны быть частью программы скрининга и лечения VIA World Health Organization. Guidelines for screening and treatment of precancerous lesions for cervical cancer prevention. Geneva : WHO, 2013: 60 p. Программы скрининга в разных странах Цитология с последующей кольпоскопией Цитология норма ASCUS+ повторный скрининг через 3-5 лет кольпоскопия Положи- тельный результат Отрица- тельный результат Подозре- ние на рак биопсия нет биопсии рескрининг через 3 года Направление к специалисту криотерапия, если приемлемо Петлевая электрохи- рурическая эксцизия (ПЭЭ) в случае CIN2+ криотерапия или ПЭЭ наблюдение в течение 1 года CIN1- скрининг через 3 года Объективные причины гиподиагностики CIN: • Смещение с возрастом стыков эпителия вследствие естественного метапластического процесса центральнее, а затем и внутрь цервикального канала с формированием частично видимых II или III типов ЗТ со скрытыми очагами неоплазии • Вовлечение в неопластический процесс эндоцервикальных крипт • Цитологический феномен повторного мазка (феномен Косса) – в повторном мазке, полученном менее чем через 3 месяца после первого мазка может обнаруживаться меньшая степень или отсутствие атипии эпителия с сравнении с первым исследованием Совершенствование скрининга РШМ – внедрение молекулярных тестов Внедрение ВПЧ тестов в США 2000 год ВПЧ тест (НС2) одобрен для триажа пациенток с ASC-US 2003 год ВПЧ тест одобрен совместно в ПАП тестом (ко-тест) в качестве инструмента скрининга РШМ у женщин с 30 лет 2012 год Новое руководство по скинингу ASCCP: ко-тест предпочтительнее (с 30 лет), интервал скрининга увеличен до 5 лет, рекомендован ВПЧ тест с отдельным выделением 16 и 18 типов 2014 год ВПЧ тест одобрен FDA для первичного скрининга как самостоятельный тест (с 25 лет) 2020 год Новое руководство по скринингу ACS: предпочтительная стратегия скрининга - первичный ВПЧ тест каждые 5 лет (с 25 лет) Исследование ATHENA (> 40 000 женщин) ВПЧ тест выявил 92% случаев ≥ CIN3 сравнении c 53% случаев, выявленных при помощи цитологического исследования ВПЧ тест одобрен FDA для первичного скрининга РШМ как самостоятельный тест с возраста ≥ 25 лет Cytology versus HPV testing for cervical cancer screening in the general population Cochrane Database Syst Rev. 2017 Aug 10;8:CD008587 • Тесты на ВПЧ с меньшей вероятностью будут пропускать случаи CIN 2+ и CIN 3+ • Отрицательный ВПЧ тест более надежен нежели отрицательный цитологический тест • Тесты на ВПЧ чаще приводят к ненужным манипуляциям Руководство 2020 год American Cancer Society • Скрининг проводится с 25 до 65 лет • Предпочтительным является первичный ВПЧ тест (одобренный FDA) каждые 5 лет, а если он недоступен, то: • Ко-тест каждые 5 лет или мазок на онкоцитологию каждые 3 года ВПЧ-тест с последующей кольпоскопией ВПЧ-тест негативный позитивный кольпоскопия повторный скрининг минимум через 5 лет Отрицатель- ный результат Подозрение на рак Направление к специалисту Повторный скрининг через 3 года Положи- тельный результат биопсия нет биопсии криотерапия, если приемлемо Петлевая электрохи- рурическая эксцизия (ПЭЭ) в случае CIN2+ криотерапия или ПЭЭ CIN1- скрининг через 3 года наблюдение в течение 1 года Статус внедрения первичного ВПЧ тестирования в Европе Количественное определение ВПЧ. Почему нет? Образец для ВПЧ исследования мало поддается стандартизации • соотношение клеток к вирусным частицам может сильно разниться в зависимости от забора Количественное определение нагрузки имеет смысл при мониторинге терапии • в настоящий момент ВОЗ рекомендует хирургическое лечение предраковых поражений по схеме «выявляй и лечи» Выявление низкого количества ВПЧ сдвигает баланс чувствительности-специфичности в сторону чувствительности • приводя к ненужным исследованиям и беспокойству пациентки Глобальное распределение генотипов ВПЧ в этиологии цервикальной патологии Ко-инфекция несколькими генотипами регистрировалась часто Тип ВПЧ Норма HSIL* Плоск оклет очный рак Адено карци нома 16 2.6 45.3 55.2 48.4 18 0.9 6.9 12.8 36.3 45 0.4 2.3 4.6 5.8 31 0.6 8.6 3.8 0.7 33 0.5 7.3 3.7 2.0 52 0.9 5.1 2.9 0 58 0.9 7.0 2.8 0.7 Другие 6.8 23.9 7.6 7.7 Наибольший риск прогрессии цервикальных поражений в инвазивный РШМ связан с ВПЧ 16, 18, 45 по сравнению с другими онкогенными генотипами вируса Adapted from Bosch FX, et al. Vaccine 2008; 26S:K1-K16. норма HSIL Плоско- клеточный рак Адено карцинома *HSIL-плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени Регламентирующие документы Cкрининг • Начало скрининга - 21 год • Конец скрининга - 69 лет (при условии предыдущего адекватного скрининга и отсутствии в течение 20 лет - CIN II) • 21-29 лет - цитология/жидкостная цитология не реже 1 раза в 3 года • 30-69 лет - цитология/жидкостная цитология + ВПЧ не реже 1 раза в 5 лет Алгоритм обследования и ведения пациенток с патологией, выявленной при скрининговом исследовании Алгоритм обследования и ведения пациенток с патологией, выявленной при скрининговом исследовании Алгоритм обследования и ведения пациенток с патологией, выявленной при скрининговом исследовании Лечение • Медикаментозное лечение плоскоклеточных интраэпителиальных поражений отсутствует • Рекомендуется динамическое наблюдение c использованием цитологического исследования микропрепарата шейки матки 1 раз в 6 месяцев в течение 18-24 месяцев при LSIL (с целью раннего выявления прогрессирования) • При сохранении повреждений, соответствующих CIN I более 18-24 месяцев показано деструктивное или эксцизионное лечение в зависимости от типа ЗТ. Деструкция возможна только при I типе ЗТ, когда визуализируется вся ЗТ с переходной зоной, у женщин до 35 лет, с отсутствием аномалий в мазках из канала, с минимальными рисками поражения эндоцервикальных крипт. В остальных случаях и при CIN II даже в возрасте моложе 24 лет показана эксцизия • Женщинам старше 40 лет с CIN I в биоптате эктоцервикса показана петлевая эксцизия ЗТ из-за рисков синхронных тяжелых повреждений, скрытых в канале, вследствие длительной персистенции ВПЧ Лечение HSIL • При HSIL показана срочная кольпоскопия. Сортировка на основании результатов повторных мазков или ВПЧ-статуса недопустима • При HSIL (CIN II р16-позитивные, CIN III) показано хирургическое лечение - петлевая эксцизия шейки матки различной глубины от 7 мм и более, вплоть до конизации, в зависимости от типа ЗТ Лечение HSIL • При полной видимости ЗТ сразу же проводят эксцизию обнаруженных очагов CIN не только с диагностической, но и с лечебной целью - подход "see and treat" ("смотри и лечи"). При неполной видимости ЗТ показана LLETZ с диагностической целью • Деструкции очагов поражения недопустимы! Глубина эксцизии Вовлеченность крипт может быть причиной неудач в лечении эпителиальных повреждений. Глубина поражения крипт при CIN у 94% больных не превышает 5 мм латерально от стенки канала, но расположение их на глубине до 40 мм от эктоцервикса служит причиной неполноценности эксцизии в области эндоцервикса и неизлеченности Акушерские исходы после лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий и инвазивного рака на ранних стадиях • 65,098 беременностей леченных и 6,292,725 нелеченных Cochrane Database Syst Rev. 2017 Nov 2;11:CD012847. doi: 10.1002/14651858.CD012847. Исход RR леченные vs нелеченные преждевременные роды < 37 нед 1.75 преждевременные роды < 32-34 нед 2.25 преждевременные роды < 28-30 нед 2.23 преждевременный разрыв плодных оболочек 2.36 низкий вес при рождении 1.81 перинатальная смертность 1.51 детская реанимация 1.45 Нелеченные женщины с патологией в сравнении с общей популяцией RR 1.24 Акушерские исходы после лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий и инвазивного рака на ранних стадиях Cochrane Database Syst Rev. 2017 Nov 2;11:CD012847. doi: 10.1002/14651858.CD012847. Исход RR леченные vs нелеченные Риск невынашивания при эксцизии 1.87 при аблации 1.35 Глубина конуса менее 10-12 мм 1.54 более 10-12 мм 1.93 более 15-17 мм 2.77 более 20 мм 4.91 Конизация холодным ножом 2.7 Лазерная конизация 2.11 Петлевая эксцизия зоны трансформации большой петлей 1.58 Повторное лечение 3.78 Трансабдоминальный циркляж • Женщинам с трахелэктомией в анамнезе • У женщин с ИЦН и неэффективностью вагинального цервикального циркляжа при предшествующих беременностях • Предпочтительно на этапе планирования беременности ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Клинические рекомендации (протокол лечения) 2017 ВПЧ тесты • Более чувствительны в выявлении CIN3 • Более долгосрочная диагностическая ценность • Предотвращают большее число случаев РШМ • Обладают несколько меньшей специфичностью, что требует триажа позитивных женщин Пути повышения специфичности ВПЧ теста • Введение возрастных ограничений применения ВПЧ теста • Выявление типов только высокого канцерогенного риска • Выделение наиболее канцерогенных типов (16/18/45) • Дополнительные маркеры (клеточные онкобелки, интеграция ВРЧ в геном)??? ВПЧ тесты должны быть валидированы! • Сравнение с референтным тестом (Hybrid Capture 2 DNA Test) • Чувствительность в отношении CIN2+ не менее 90% • Специфичность в отношении CIN2+ не менее 98% Руководства по требованиям к тестам на ДНК ВПЧ, используемых в программах скрининга РШМ: Meijer C. J. et al. Guidelines for human papillomavirus DNA test requirements for primary cervical cancer screening in women 30 years and older. Int J Cancer. 2009;124(3):516–520. von Karsa L, Arbyn M, De Vuyst H, Dillner J, Dillner L, Franceschi S, et al. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. Summary of the supplements on HPV screening and vaccination. Papillomavirus Res. 2015;1:22–31. Предпосылки для внедрения программ скрининга в Российской Федерации • Традиции профилактических осмотров • Диспансеризация: применение методик, оправданных при скрининге • Ресурсов программ диспансеризации в целом достаточно для внедрения пилотных программ скрининга, необходимо лишь их перераспределение СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! |