Артериальная гипертензия во время беременности (7). Артериальная гипертензия во время беременности
 Скачать 1.79 Mb.
|
Артериальная гипертензия во время беременностиМодуль 3MO Гипертензивные нарушения во время беременностиРанее существовавшая (хроническая) артериальная гипертензия (диагностированная до наступления беременности или до 20-й недели беременности) Гестационная (вызванная беременностью, манифестируя после 20-й недели) артериальная гипертензия Преэклампсия (АГ+протеинурия) Эклампсия (АГ+протеинурия+судороги) Критерии артериальной гипертензииАртериальная гипертензия
И/ИЛИ диастолическое давление (V тон Короткова) ≥90 мм.рт.ст. – 2 измерения в течении не менее 4 часов Тяжёлая артериальная гипертензия диастолическое давление ≥110 мм.рт.ст. при двукратном измерении (не менее 30 мин) ИЛИ систолическое давление ≥160 мм.рт.ст. при двукратном измерении (не менее 30 мин) Хроническая артериальная гипертензияХроническая гипертензия является основным предрасполагающим фактором преэклампсии У большинства женщин с хронической гипертензией, у которых НЕ развилась преэклампсия, исходы беременности будут нормальными Лечение направлено на предотвращение развития тяжёлой гипертензии Антигипертензивная терапия должна быть назначена в соответствии с уровнем артериального давления (отмена ингибиторов АПФ добиваясь целевого уровня АД < 140/90 мм.рт.ст.) Лечение амбулаторное Классификация степени тяжести АГ при беременности
Гестационная гипертензия (1)Гипертензия, возникшая после 20-й недели беременности без каких-либо признаков полиорганных нарушений и которая проходит в течение 12-ти недель после родов. Гестационная гипертензия (2)Лёгкая или умеренная гипертензия, спровоцированная беременностью
с целью своевременного выявления любых изменений в состоянии матери или плода Преэклампсия: проблемаРазвивается у 3% всех беременных Является причиной смерти 100000 женщин ежегодно во всём мире Одна из трёх основных причин материнской смертности В 25% случаев сопровождается рождением детей с низкой массой тела (<1500 г) и в 15% случаев - преждевременными родами Последствия для матери – эклампсия, почечная и печёночная недостаточность, отёк лёгких, внутричерепные кровоизлияния и др. Преэклампсия: определениеПреэклампсия
Тяжёлая форма преэклампсии тяжёлая гипертензия + протеинурия ИЛИ гипертензия любой степени тяжести + протеинурия + один из следующих симптомов:
HELLP-синдром Преэклампсия: диагнозСледует использовать четкие диагностические критерии Для определения степени тяжести преэклампсии необходимо учитывать уровни артериального давления и протеинурии Гипердиагностика приводит к:
Критерии оценки тяжести преэклампсии
ОтёкиОтёки рук и голеней зачастую (в 50-80% случаев) являются нормальной физиологической реакцией на увеличение объема циркулирующей крови и массы тела за время беременности Использование наличия отеков как критерий диагностики преэклампсии часто приводит к гипердиагностике В диагностике преэклампсии имеют значение только внезапно появившиеся или/и генерализованные отёки Показания для плановой госпитализации1-я госпитализация в сроки до 12 нед. беременности для обследования с целью уточнения диагноза, определения функционального состояния органов-мишеней и решения вопроса о возможности пролонгирования беременности. 2-я госпитализация — в 28-29 нед. беременности (период максимальной гемодинамической нагрузки) для мониторинга состояния органов-мишеней, коррекции медикаментозной терапии. 3-я госпитализация – за 2-3 нед. до предполагаемого срока родов для контроля функционального состояния органов-мишеней, коррекции терапии, проведения предродовой подготовки и определения тактики ведения родов. трудности в подборе медикаментозной терапии в амбулаторных условиях, рефрактерная АГ. чрезмерная прибавке веса в III триместре (1 кг в неделю). Показания к экстренной госпитализацииУгроза развития ПЭ - продромальные симптомы: головная боль, нарушение зрения, боль в эпигастрии, в правом подреберье, тошнота. Наличие клинических признаков преэклампсии и эклампсии. Тяжелая АГ (АД 160/110 мм рт.ст. и выше). Впервые выявленное повышение АД после 20 недель беременности (гестационная АГ). Клинические признаки развития HELLP-cиндрома: повторные (персистирующие) приступы боли в эпигастрии. HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low Platelets) – гемолиз, увеличение активности печеночных ферментов и тромбоцитопения – ассоциируется с крайне тяжелой формой преэклампсии и эклампсии. Патология плода: подозрение/признаки гипоксии плода, признаки нарушения маточно-плацентарного кровотока и/или фетоплацентарного кровотока по данным ультразвуковой допплерографии, синдром задержки роста плода. Профилактика преэклампсии: эффективные методыИспользование антиагрегантов (низкие дозы аспирина, 75 мг в сутки)
Дополнительный приём кальция (1г/сутки) Имеет положительный эффект у женщин с высоким риском развития гипертензии при беременности, и У беременных женщин с исходно низким потреблением кальция Профилактика преэклампсии: неэффективные методыНазначение диуретиков Назначение антикоагулянтов (Гепарин, Варфарин) Повышение потребления белков и калорийных продуктов в общей популяции Запрещение употребления белков и калорийных продуктов женщинам с ожирением Добавление в рацион железа, фолатов, магния, цинка или рыбьего жира Ограничение приёма соли и жидкости ЛечениеЦели лечения – достижение целевых уровней АД, предупредить развитие осложнений, обусловленных высоким уровнем АД, обеспечить сохранение беременности, физиологическое развитие плода и нормальные роды. Приемлемым диапазоном значений уровня АД при лечении АГ у беременных следует считать показатели систолического АД 130-150 мм рт.ст. и диастолического АД 80-95 мм рт.ст. Тактика лечения ПМСППосле постановки диагноза «Преэклампсия легкой степени» пациентку необходимо направить в учреждение более высокого уровня для уточнения диагноза. Легкая преэклампсия – лечения не требует, только тщательное наблюдение. Возможно амбулаторное наблюдение, при соблюдении следующих условий: Пациентка адекватно оценивает свое состояние, выполняет рекомендации врача Имеет возможность в любое время обратиться за медицинской помощью. При тяжелой преэклампсии – необходимо начать терапию сульфатом магния и гипотензивное лечение, госпитализация в учреждение III уровня. ПЭ легкой степени – без признаков ЗВРП и нарушений показателей кровотока по данным допплерометрии –пролонгировать беременность до 37 недель беременности. Тяжелая преэклампсия: Родоразрешение является единственным эффективным методом лечения тяжелой преэклампсии. Роды осуществляются после стабилизации состояния матери. Роды через естественные родовые пути предпочтительнее оперативного родоразрешения При тяжелой преэклампсии роды должны произойти в пределах 24-48 часов после установления диагноза. В исключительных случаях, при стабилизации состояния беременной, удовлетворительном состоянии плода, в сроке гестации до 32 недель возможно пролонгирование беременности в учреждениях ВСМП. Предпочтительно ли немедленное кесарево сечение?Экстренное кесарево сечение не имеет преимуществ у женщин с тяжёлой преэклампсией
Показания для досрочного родоразрешения (независимо от срока гестации): Ухудшение состояния плода. Прогрессирование симптомов преэклампсии. При сроке беременности 37 недель и более показано родоразрешение независимо от степени тяжести. Для индукции родов при незрелой шейке используется ПГ Е2 или Е1 (интравагинальное введение) При зрелых родовых путях используется амниотомия, окситоцин. Метод обезболивания в родах – перидуральная анестезия. Тактика лечения - стационар Тактика лечения - стационарПоказания к кесареву сечению при тяжелой преэклампсии являются: Отсутствие эффекта от проводимой индукции родов при неподготовленных родовых путях ПОНРП Отслойка сетчатки Резистентности к гипотензивной терапии с тяжелыми изменениями глазного дна Развитие сердечной недостаточности, коронарной или почечной недостаточности. Когда начинать антигипертензивную терапию?У женщин с:
диастолическим артериальным давлением выше 110 мм.рт.ст. другими признаками тяжёлой преэклампсии при более низких показателях артериального давления
Препараты для быстрого снижения уровня АД при тяжелой АГ в период беременностиNational High Blood Pressure Education Program, 2000 RCOG, 2006 Принципы гипотензивной терапии при быстром снижении АД у беременныхСледует опасаться чрезмерного снижения уровня АД, способного вызвать нарушение перфузии плаценты и ухудшение состояния плода. Необходимо постоянно мониторировать функциональные показатели состояния плода. В некоторых случаях полезным бывает одновременное введение с антигипертензивными средствами 250 мл физиологического раствора для предупреждения резкого падения уровня АД . Магния сульфат не является собственно гипотензивным препаратом. При тяжелой ПЭ его введение необходимо для профилактики судорожного синдрома. Одновременно с мероприятиями по оказанию неотложной помощи начинается плановая антигипертензивная терапия пролонгированными препаратами с целью предотвращения повторного повышения АД. Препараты, применение которых возможно для плановой антигипертензивной терапии беременных с АГRCOG, 2006
Профилактика судорог (1) Магния сульфатПрименяйте рутинно у женщин с тяжёлой преэклампсией Сведения о пользе использования магния сульфата при нетяжёлой преэклампсии менее четкие
Профилактика судорог (2) РКИ «MAGPIЕ»У женщин, получавших магнезиальную терапию:
отмечалась тенденция к снижению материнской смертности снижалась частота преждевременной отслойки плаценты Профилактика судорог (3) Внутривенное введение магния сульфатаНачните с нагрузочной дозы 5 г внутривенно в течение 10-15 мин (20 мл 25% раствора) Далее продолжайте введение со скоростью 1-2 г/час. При отсутствии инфузомата: на 320 мл физ.р-ра 80 мл 25% р-ра сульфата магния, вводить с учетом скорости введения 11 кап/мин – 1 г сухого в-ва /час 22 кап/мин – 2 г сухого в-ва/час Обычно терапия продолжается 24 часа после родов или после последнего приступа судорог (в случае эклампсии) Контроль: наличие коленного рефлекса, частота дыхания не менее 16 в минуту, диурез не менее <20-30 мл за час 10% раствор глюконата кальция должен быть в наличие, так как является антидотом, используемым при передозировке магния сульфата ЭклампсияОднократный эпизод судорог или повторные судороги на фоне преэклампсии У 5 из 10 000 рожениц развивается эклампсия Уровень смертности – 1,8% В дальнейшем у 35% женщин возможно развитие серьёзных осложнений Тактика лечения повторных судорогПри повторных судорогах:
увеличить дозу вводимого магния сульфата до 1.5 г или 2.0 г/час В случае продолжения судорог (кроме магния сульфата) диазепам (10 мг в/в) однократно ИЛИ тиопентал (50 мг в/в) однократно Если судороги продолжаются: с целью поддержания дыхания может понадобиться проведений интубации транспортируйте в отделение интенсивной терапии на фоне вентиляции под положительным давлением Коррекция водного балансаНет данных, подтверждающих преимущество введения больших объёмов жидкости Ятрогенная перегрузка жидкостью является одной из главных причин материнской смертности при преэклампсии/эклампсии Нет рекомендаций относительно показателей диуреза, которые необходимо поддерживать для предотвращения почечной недостаточности Введение жидкости должно быть ограничено до 80 мл/час или 1 мл/кг/час
Кесарево сечение при эклампсииЕдинственным методом лечения эклампсии являются родоразрешение. Тем не менее, недопустимо начинать операцию при нестабильном состоянии женщины, даже если регистрируются нарушения в состоянии плода Когда проведена профилактика судорог, нормализовалось артериальное давление и нет гипоксии, можно начинать роды В общем, предпочтительнее проводить роды через естественные родовые пути. Однако кесарево сечение может быть предпочтительнее при сроке беременности <32 недель, так как успех от индукции маловероятен. После 34 недель беременности, при головном предлежании плода, необходимо рассмотреть возможность проведения родов через естественные родовые пути Опасности и сложности кесарева сечения под общей анестезиейЗатруднения при интубации (отёк гортани) Внутримозговые кровоизлияния
Отёк лёгких очень высокое давление в легочных сосудах Послеоперационные осложненияЭклампсия (44% всех случаев) Коагуляционные нарушения, кровотечения Отёк лёгких (70-80% - после родов) вследствие
Ведение женщины в послеродовом периодеТщательное наблюдение Антигипертензивную терапию следует продолжать
Отменять антигипертензивную терапию следует постепенно Большинство женщин требуют наблюдения в стационаре на протяжении 4 или более дней после родов Если необходимо, обратитесь за консультацией к смежным специалистам Выводы (1)Женщины с гестационной гипертензией лёгкой степени тяжести не нуждаются в госпитализации Развитие преэклампсии нельзя предотвратить в общей популяции Для диагностики следует придерживаться строгих диагностических критериев преэклампсии Антигипертензивную терапию следует начинать, если систолическое артериальное давление ≥160 мм.рт.ст. или диастолическое артериальное давление ≥110 мм.рт.ст. Общее правило: использовать препараты с доказанной эффективностью, избегать комбинации препаратов, которые могут нанести вред Выводы (2)Магния сульфат должен быть назначен женщинам с высоким риском развития эклампсии Магния сульфат является препаратом выбора для профилактики судорог Родоразрешение – единственный эффективный метод лечения преэклампсии/эклампсии Решение о родах должно быть принято, как только состояние женщины стабилизировалось Решение о пролонгировании беременности может быть принято только с целью повышения шансов плода на выживание (с учётом состояния матери) Антигипертензивная терапия должна продолжаться и в послеродовом периоде Спасибо за внимание! |