Клиника внутренних болезней лекции. Клиника внутренних болезней. Клиника внутренних болезней
 Скачать 171.5 Kb.
|
|
Елена Вацлавовна Садальская Клиника внутренних болезней 08.09.09 Общая терапия Одни и те же заболевания, но в разных подходах, называются по-разному. В медицине – хронические соматические заболевания. В психологии эти заболевания называются «святая семерка», истинные психосоматозы, классические психосоматические заболевания. Психосоматические расстройства – это расстройства с преимущественно соматическими симптомами, в этиопатогенезе которых, помимо соматических факторов, большая роль принадлежит психологическим и психосоциальным факторам, которые сложным образом взаимодействуют между собой. Биопсихосоциальный подход. Психосоциальные факторы отражают взаимодействие пациента с ближайшим окружением. Есть еще и биологические факторы - предрасположенность. Только при участии этих 3 групп факторов возможно развитие псхосоматического заболевания. Но эти факторы действуют не по отдельности, а в сложном взаимодействии между собой. Психосоматический подход определяет группы психосоматических расстройств – есть разные классификации. В МКБ-10 указаны определенные группы расстройств, есть различные психосоматические школы. Единой общепринятой классификации нет. Рабочая классификация, принята в России, в европейских странах, она отражает наиболее общие тенденции. 5 групп: 1. Конверсионные расстройства (есть в МКБ-10). Это расстройство связано с чувствительностью, нарушением сферы восприятия, двигательной сферы. Хорошо описано Фрейдом в рамках истерического расстройства. Соматические симптомы этого расстройства очень четко связаны с внутренним психологически конфликтом и символически с ним связаны - символическое отражение (истерическая слепота, паралич нижних конечностей). В нем все равно должно участвовать 3 группы факторов. 2. Соматоформные расстройства (в МКБ-10 есть). Это функциональные расстройства – считается, что при этой группе расстройств существуют соматические симптомы, но морфологических изменений соответствующих органов и систем. Для развития этих заболеваний также необходимо участие этих 3 групп факторов, но роль психологического фактора меньше, возрастает роль биологического фактора. Очень частые симптомы – патология органов дыхания, ВСД. 3. Психосоматические заболевания в узком смысле (истинные или большие психосоматозы). Эти заболевания принципиально отличаются от предыдущих групп – есть серьезные морфологические изменения со стороны соответствующих органов. Снижается удельный вес психологического фактора, возрастает вклад биологического фактора. Это очень серьезные соматические заболевания, но для них характерно участие психологических и психосоциальных факторов. Это ишемическая, гипертоническая болезнь. Были впервые описаны в чикагской школе (Ф. Александер, 40-е гг.) Были описаны 7 заболеваний: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит, бронхиальная астма, тириотоксикоз, эссенциальная гипертензия, ревматический артрит, нейродермит. Была добавлена ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, онкологические заболевания. В МКБ-10 отдельной группы для этих заболеваний нет. Эти заболевания медицина относит к области хронических соматических заболеваний, поэтому они есть в соответствующих рубриках. 4. Вторичные психосоматические расстройства органов и систем, которые возникают при тяжелых заболеваниях. Они возникают как психологическая реакция на тяжелое заболевание, трудную ситуацию. После инфаркта миокарда у человека появляются симптомы, которые не укладываются в это заболевания – боли дополнительного характера, которые снимаются только психотропными препаратами. 5. Нарушения поведения с последующим развитием соматического заболевания (в МКБ-10 – поведенческие синдромы). Определенные виды поведения могут становиться патологическими – нарушение пищевого поведения – нервная анорексия, булимия. Нас будет интересовать 3 группа – истинные психосоматозы. Сейчас это направление активно развивается. Психонейроиммунология. Внутренние болезни – это область медицины, которая изучает причины возникновения, механизмы развития, клинические проявления, диагностику, лечение, профилактику и реабилитацию заболеваний внутренних органов. Это область по-другому называется терапия. Врач-терапевт – тот врач, который занимается пациентами, которые страдают заболеваниями внутренних органов. Есть общая терапия и частная терапия. Общая терапия изучает общие закономерности, основы, вопросы по заболеваниям внутренних органов. Частная терапия занимается изучением конкретных заболеваний внутренних органов. Все заболевания классифицируются по системам органов: например, сердечно-сосудистая система – кардиология, заболевания органов дыхания – пульмонология; гастроэнтерология. Только 1 группа заболеваний не классифицируется по системам – ревматология (группа ревматических заболеваний). При этом заболевании страдают различные внутренние органы – сердце, суставы, могут поражаться почки, легкие. Патология связана не с системой органов, а с определенной тканью организма – соединительной тканью (питательная, защитная, опорная функции), она есть во всех органах и тканях. Соответственно, патология может быть во всех органах, где есть эта ткань. История медицины Сколько существовало человечество, столько существовали и болезни. Медицина была всегда, просто в различных формах – она зависела от развития науки и техники, от господствующей религии. В Ассирии хирургов считали ремесленниками, низшей кастой врачей, а терапия считалась искусством. Медицина Древней Греции – 6 в. до н.э. На острове Корфу возникло 2 школы. Школа Гиппократа, которая применяла целостный подход к человеку – если человек болен, то болен весь человек в целом. И соответственно, лечить надо не отдельный орган, а человека в целом (современный биосоциальный подход). 2 школа – первых анатомов. Если у человека есть болезнь, то болен конкретный орган, и человек выступает как носитель того или иного больного органа, который надо отдельно лечить. Более механистичный подход. Эта дихотомия наблюдается на протяжении всего последующего времени развития медицины. В конце 19 века произошли знаменательные события, которые более остро поставили вопрос подхода. Это век технической революции, развивается и медицинская техника. Это приводит к совершенствованию микроскопа, стало возможным рассматривать отдельные клетки тканей. Рудольф Бирхофф изучал патологические процессы во внутренних органах и приходит к выводу, что это сумма нарушений жизнедеятельности тех или иных групп клеток. Он создает теорию клеточной патологии. Это приводит к механизированному подходу в медицине – человек как машина, а врач как механик, который может ее починить. В это же время происходит открытие Фрейда, которые повлияли на развитие медицины внутренних органов. Он не работал с соматическими заболеваниями, он работал с истерическими пациентами. Он открыл и описал группу конверсионных расстройств, их механизмы. У человека есть внутренний конфликт, который не может быть разрешен психологическим путем и смещается в соматическое русло. Это симптом символически отражает тот внутренний конфликт, который есть у человека. Было, конечно, очень много критики. Но плюс для медицины был в том, что в стали больше внимания уделять психологическому фактору. Многие последователи Фрейда попытались расширить эту теорию (сам Фрейд писал, что теория относится только к истерическим расстройствам) и стали искать внутренние конфликты у всех больных бронхиальной астмой, ревматизмом, язвенной болезнью. От этих теорий очень быстро отказались, так как они не работали на пациентах с соматическими заболеваниями. Есть драматические случаи с летальным исходом, когда психоаналитики искали конфликт, а человек погибал от тяжелого соматического заболевания. Господствовал линейный подход в психологии и медицины – причинный фактор, который вызывает заболевание. У психологов – психологический фактор, у медиков – биологический. Этот подход не работает. Постепенно и медицина, и психология подошли к биопсихосоциальному подходу – причин всегда несколько (3 группы факторов). Психосоматика возникает всегда при сочетании этих 3 факторов! Этиология Это причина. Почему возникает то или иное заболевание – этот вопрос всегда волновал человечество. Ответ связан от мировоззрения, господствующего в обществе. На сегодняшний день четкого однозначного ответа не существует. Этиология – это учение о причинах и условиях возникновения болезни и патологических процессов. В развитии заболевания участвуют факторы, которые можно отнести к причинам или условиям. Причина возникновения заболевания – патогенный фактор, который вызывает определенное заболевание и определяет его специфические особенности. Он является абсолютно необходимым. Условие возникновения заболевания – это факторы, которые сами не вызывают определенное заболевание, но способствуют его возникновению, развитию. Эти факторы не являются абсолютной необходимостью. Группа инфекционных заболеваний. Например, туберкулез. Тут известен возбудитель – это причинный фактор. Он будет определять специфику заболевания. Этот фактор является абсолютно необходимым. Условия – плохое питание, переохлаждение, курение. Эти условия не определяют специфику заболевания и не являются абсолютно необходимыми. Например, курение может провоцировать многие заболевания. Другой пример – лучевая болезнь. Тут есть четкий причинный фактор, без этого фактора заболевание не разовьется. На сегодняшний день единого причинного фактора для возникновения того или иного хронического соматического заболевания не существует. Поэтому на сегодняшний день в руководствах даже не используют термины причина и условия, говорят – этиологические факторы, т.к. и так понятно, что причина не ясна. Или называют их «факторы риска». Не существует линейной модели соматических заболеваний. Их невозможно смоделировать, трудно проследить, когда начинается заболевание, трудности с лечением. Этиологические факторы или факторы риска 1 группа – биологические или соматические факторы. К ним относится много факторов. Группы: физические факторы (температура окружающей среды, давление, пыль), химические факторы (загрязнение окружающей среды – поллютанты), механические факторы (удары, сотрясения), генетические факторы. Говоря о генетике нужно понимать, что существует группа истинных наследственных заболеваний, которые передаются по наследству (гемофилия), тут генетический фактор будет причиной. В остальных случаях передается не заболевание, а предрасположенность организма особым образом реагировать на определенные факторы внешней среды. К группе биологических факторов относятся инфекционные или токсико-инфекционные факторы. Здесь речь идет не об инфекционных заболеваниях, а о тех же хронических соматических заболеваниях. В последнее время исследования показали, что при различных хронических соматических заболеваниях в организме присутствуют определенные вирусы, микроорганизмы. Некоторые виды рака имеют инфекционную природу. В 2005 г. Нобелевская премия была вручена за открытие вклада Helicobacter Pylori в развитие язвенной болезни. Это не причина язвенной болезни, а одно из условий более тяжелого ее протекания. Эта бактерия может участвовать в развитии гастрита без язвенной болезни. Ее находят и у здоровых людей. Биохимические, нейробиологические факторы. 2 группа – психологические факторы. Это личностно-специфические факторы уязвимости. Количество этих факторов огромно. Различные подходы в психологии выделяют разные факторы: различные нарушения в поведении (бихевиоризм), когнитивные нарушения (когнитивный подход). Есть факторы, которые признаются всеми: беспомощность, безнадежность, враждебность. Инфантильность, зависимость, привязанность (в первую очередь, от материнской фигуры). Уровень депрессивности, тревожности. Фактор алекситимии. 3 группа – психосоциальные факторы. Их тоже очень много. На сегодняшний день наиболее актуальны 3 группы факторов. 1 – неблагоприятное влияние окружающей среды на развитие человека в детстве. Предрасполагающий фактор, который приводит к развитию хронических заболеваний во взрослом состоянии. Это взаимодействие в диаде мать-ребенок – эмоциональное и телесное взаимодействие. Еще очень важный фактор – потери и депривации в семейной среде – смерть близких людей, уход родителей, развод. Неблагоприятная семейная атмосфера. 2 – кризисные жизненные события. Потери, утраты, разлука – это может быть реальная смерть или любой разрыв отношений (переезд в другой город). Неспецифический язвенный колит – в анамнезе часто оказываются такие события. Потеря социального статуса и социальных ролей. Потеря работы, выход на пенсию. 3 – хронические психосоциальные стрессоры. Какие-то повседневные, не очень сильные по интенсивности, но постоянные длительные нагрузки. На сегодняшний день показано, что эти мелкие повседневные стрессы больше всего разрушают человека психически и соматически. Недостаточная поддерживающая среда – семья, близкие люди, среда. Для нормального психического и соматического функционирования человека очень важно, чтобы в семейных отношениях он постоянно получал поддержку своим планам. Патогенез Механизмы развития заболевания. Патогенез – это учение об общих закономерностях развития, течения и исхода патологического процесса. Как разворачивается заболевание во времени, какие стадии выделяются. По длительности течения заболевания разделяют на острые и хронические. Острыми называются заболевания, которые имеют четкое начало и четкий исход. Хронические заболевания длительно протекают во времени и не всегда имеют четкого исхода. Считается, что для развития соматического заболевания первый и обязательный период – скрытый. В это время мы не имеем никаких внешних признаков заболевания. Предположения о длительности этого периода – годы, десятилетия – четких временных показателей нет. Второй период заболевания – продромальный. Он начинается от появления первых неспецифических признаков заболевания – астенический синдром (общее недомогание, усталость, сонливость, ломота, головные боли). Это один из критических периодов – лучший период для борьбы с болезнью. На самом деле в этот период времени практически никто из пациентов за лечением не обращается. + К сожалению, в этот период еще невозможно установить, какое заболевание стоит за астеническим синдромом, так как нет специфических симптомов. 3 период – период разгара или полного развития заболевания. Появляются специфические признаки заболевания. Здесь появляется разница в острых и хронических заболеваниях. Острое заболевание достигает своего пика, расцвета и постепенно сходит на нет. Хроническое заболевание отличается тем, что длительно протекает во времени. Считается, что однажды возникнув, оно сопровождает человека всю его жизнь. Это правило, из которого, правда, есть исключения. 3 период характеризуется наличием фаз заболевания – фаз обострения и фаз ремиссии (частичной и полной). Количество фаз и их длительность зависит от заболевания. Например, для язвенной болезни характерно 1-2 состояния обострения в случае адекватного лечения человек переходит в стойкую ремиссию и спокойно живет всю жизнь. Опасно не само заболевание, а те осложнения, которые могут развиться. Важно предупреждение развития осложнений. 4 период – завершающая стадия. Если нет осложнений, то человек остается в 3 стадии. Если человек становится инвалидом, то наступает 4 стадия или летальный исход. 22.09.09 Исходы хронических соматических заболеваний: Медицинская диагностика Диагностика = распознавание В основе медицинской диагностики лежит следующий принцип: организм человека функционирует в рамках постоянства параметров гомеостаза. Эти параметры не характеризуются конкретным числом, существует коридор нормы (диапазон). 3 источника получения информации для построения диагностической концепции: 1. Беседа с больным. Изучение жалоб, анамнеза, истории жизни. 2. Непосредственное обследование. Внешний осмотр пациента (кожных покровов), пальпация, перкуссия (простукивание), аускультация (прослушивание, обычно сердце и легкие, м.б. органы брюшной полости). 3. Лабораторно-инструментальные методы исследования. 2 большие группы. 1 группа - рутинные методы – применяются практически всем пациентам (ОАК, ОАМ, ЭКГ). 2 группа – исследования по специальным показаниям для уточнения диагноза. Эти источники можно рассматривать как этапы диагностического поиска. 1 этап – беседа с больным. Пациент приходит к врачу и пытается изложить, что с ним происходит. Важны жалобы больного. Чаще всего это симптомы, связанные с болью, телесными ощущениями. Эти описания очень субъективны. Каждый человек воспринимает одни и те же ощущения по-разному. Это серьезный раздел медицины и клинической психологии. 2 этап непосредственного обследования предназначен для того, чтобы субъективные данные подтвердить или опровергнуть объективными методами. На 1 этапе у врача может сложиться 3 варианта диагностической концепции. 1 вариант – врач может предположить, что у пациента какой-то конкретный диагноз. Чаще всего бывает 2 вариант – предположение об определенной группе заболеваний. 3 вариант – после 1 этапа четкой диагностической концепции пока не существует. После 2 этапа картина может не измениться. 3 этап – лабораторно-инструментальные исследования. Вызывает много психологических проблем у пациентов. Этот этап очень длительный – есть некоторые методы, которые занимают 10 дней, 2 недели, и пациент должен ожидать свой диагноз длительный период времени. Период напряженного ожидания. Развитие тревожных, депрессивных состояний, агрессивности. Пациенты нуждаются в психологической поддержке. Диагноз в медицине ставится как диагноз по аналогии (по сравнению с эталоном). Есть классические описания заболевания: описываются симптомы, течение. Когда врач ставит диагноз, то он должен сравнить набор фактов с эталонным описанием заболевания. Пример: МКБ-10. Прием мобилизации памяти. Общие принципы лечения больных Все лечение можно разделить на несколько групп по используемым методам лечения: 1. Нелекарственные методы лечения. 1 место – специальные мероприятия, которые направлены на то, чтобы добиться активного участия пациента в преодолении своего заболевания. Идея: считается, что преодоление заболевания возможно только в случае, если сам пациент будет активно участвовать в лечении. Термин compliance, дословно податливость. Раньше: податливость назначениям врача. Сейчас это сотрудничество пациента и врача. Повышение информированности пациента о своем заболевании. Существуют специальные школы, группы, издания для больных. К нелекарственным методам относится: соблюдение режима труда и отдыха, диеты, антиаллергических режимов. 2. Лекарственная или фармакотерапия. Бывает 2х видов. Терапия в полной дозе (для пациентов в фазе обострения). Поддерживающая терапия (в минимально необходимых дозах, но длительная или постоянная). Именно поддерживающая терапия сегодня является наиболее проблематичной. У человека должна быть очень высокая заинтересованность в приеме этих препаратов. Часто люди, когда начинают чувствовать себя лучше, выходят из фазы обострения, то мотивация у них пропадает. 3. Физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура, массаж. 4. Санаторно-курортное лечение. Это тот этап лечения, когда наши пациенты наиболее готовы к принятию психотерапевтических методов лечения. Человек в это время находится в фазе ремиссии, сама расслабленная обстановка предрасполагает к психотерапии. Классификация лечения по точке приложения воздействия. 3 вида лечения: 1. Этиотропное. Лечение, которое направлено на этиологический фактор. Его трудно разработать и трудно применять при лечении хронических соматических заболеваний. 2. Патогенетическое. Воздействует на различные этапы патогенеза. Встречается чаще всего. 3. Симптоматическое. Направлено на устранение того ли иного симптома. Например, болеутоляющие препараты. Зачет: 27 октября. Реферат: Задачи, которые стоят перед клиническими психологами при работе с пациентами (выбранная нозология). Сдать до 13 октября. Частная терапия Модель: домашний клещ. |