Клиника внутренних болезней лекции. Клиника внутренних болезней. Клиника внутренних болезней
 Скачать 171.5 Kb.
|
|
Гастроэнтерология Заболевания органов кишечного тракта. Система пищеварения. Начинается все с механической обработки пищи, потом идет секреторная обработка, моторная функция, химическая и физическая обработка, всасывание, выделение – все это функции пищеварения. Ротовое отверстие, глотка, пищевод, который переходит в желудок, который переходит в тонкий кишечник из нескольких отделов (двенадцатиперстная кишка, собственно тонкий кишечник), потом толстый кишечник из ряда отделов (восходящая ободочная кишка, поперечная ободочная кишка..., толстая кишка). 2 большие железы – печень с желчным пузырем, поджелудочная железа. Строение стенок ЖКТ - слизистая, подслизистая оболочка, слой гладкомышечной мускулатуры, наружная оболочка. В тонком кишечнике более важная функция – функция всасывания, для этого должна быть большая поверхность слизистой – ворсинки для увеличения площади. В толстом кишечнике слизистая теряет ворсинчатое строение. В желудке переваривается, в основном, белковая пища. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки При обострении этого заболевания на слизистой оболочке образуются язвенные дефекты. Для того, чтобы происходили процессы пищеварения, в желудке вырабатывается желудочный сок. Есть 2 системы факторов. Факторы агрессии – основные компоненты желудочного сока, которые обрабатывают пищевой комок. Они могут повреждать слизистую желудка. Это, прежде всего, соляная кислота. Пепсин – фермент, расщепляющий белки. В слизистой тоже много белков, поэтому он может повреждать слизистую желудку. Другой фактор агрессии – нарушение эвакуаторной функции желудка (выведение пищевого комка из желудка в двенадцатиперстную кишку). Замедление Пищевой комок остается в полости желудка, действует на стенки и провоцирует дополнительную выработку желудочного сока. Ферментам нет точки приложения, так как комок уже обработан, и начинается разрушение стенок. Бывает ситуация, когда эвакуаторная функция ускоряется, комок еще не обработан, а уже попал в двенадцатиперстную кишку. Ферменты из желудка не предназначены для кишки, они повреждают ее стенки. Еще одни фактор агрессии – дуоденогастральный рефлюкс – обратный заброс содержимого из двенадцатиперстной кишки обратно в желудок. Недостаточность сфинктера, он не полностью закрыт, содержимое из кишки возвращается обратно в желудок. Комок, пропитанный ферментами из кишки, попадает в желудок, у которого нет защиты против этих ферментов. Факторы защиты. 1 - образование слизи, которая покрывает слоем всю слизистую оболочку желудка. Это физическая защита. 2 – секреция бикарбоната. Это химическая защита. Он нейтрализует соляную кислоту. 3 – нормальный кровоток стенки желудка. Стенки очень быстро восстанавливаются. У слизистой желудка самая высокая скорость регенерации. Еще один фактор защиты – фермент а1-альфатрипсин. Этот фермент блокирует активность фермента пепсина. Считается, что основной механизм развития язвенной болезни - нарушение равновесия между факторами агрессии и факторами защиты. Может увеличиваться активность факторов агрессии или снижаться активность факторов защиты. Определение: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – хроническое рецидивирующее заболевание, которое характеризуется образованием в период обострения язвенных дефектов слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки. Заболевание склонно к прогрессированию, могут развиваться осложнения, которые в свою очередь могут стать угрозой жизни больного. Это кровотечение, перфорация стенки желудка, пенетрация (проникновение язвенного дефекта в другие органы), рубцовые сужения, изменения стенок желудка. 13.10.09 Развития язвы благоприятствуют постоянные небольшие стрессы. Язвенной болезнью страдают люди, профессия которых вязана с постоянным психоэмоциональным напряжением – диспетчеры, авиадиспетчеры, менеджеры, управляющие, руководители. Заболевание изучалось в 40-е гг. после ВМВ. Во время длительных потрясений возрастает заболеваемость язвенной болезнью. У нас в стране была создана теория язвенной болезньи Быкова и Курцина. Идея о том, что психоэмоцональные перегрузки вызывают дисбаланс подкорки и влияют на секреторную функцию. В Германии изучали с т.з. психоаналитического подхода: пытались выяснить люди с какими личностными характеристиками больше страдают язвенной болезнью. Это люди зависимые, инфантильные, с проблемами привязанности. В то же время страдают люди с противоположными характеристиками – активные, стремящиеся к социальным успехам. Но дальше было показано, что второй полюс – это гиперкомпенсация первых черт. Факторы риска: 1. Генетические факторы. Факторы агрессии. М.б. больше чем в норме клеток, которые вырабатывают соляную кислоту. Количество клеток м.б. в норме, но они более активны, или более чувствительны к факторам, которые вызывают выработку соляной кислоты. То же самое и с пепсином. Особенности моторики ЖКТ – нарушение эвакуаторной деятельности. Дуадено-гастральный рефлюкс. Вегетативная НС. Эндокринная система – гастро-интестинальные гормоны, которые вырабатываются в кишечнике и регулируют все процессы пищеварения. Выработка этих гормонов, их эффективность тоже определяется наследственно. Факторы защиты. Образование слизи, бикарбоната, кровоток, регенерация эпителия, а1-антитрипсин. 2. Психологические факторы – психоэмоциональные нагрузки. 3. Алиментарные факторы – факторы питания. Нарушение питания. Раньше говорили, что это употребление грубой, острой, жареной пищи. Сейчас говорят о нарушении ритма, частоты, кратности приема пищи. Наиболее опасные факторы то, что человек нерегулярно питается. Утром нет полноценного завтрака, днем фастфуд, а вечером человек отрывается. В норме необходимо, чтобы человек питался 4-5 раза в день. Этот ритм питания соответствует моторно-эвакуаторной деятельности ЖКТ. При нерегулярном питании 4. Курение. Спазм сосудов, которые кровоснабжают желудок, нарушается регенерация эпителия. 5. Helicobactеr Pylori. Не является этиологическим фактором, но принимает участие в патогенезе. Эта бактерия чаще всего обитает в нижних отделах желудка. Ученые, выделившие этот микроорганизм, получили Нобелевскую премию. Сложно сказать, где первое звено патогенеза, нарушение может произойти на любом уровне – это приведет к дисбалансу между факторами защиты и агрессии. По размерам язва от 5 мм (мелкие, наиболее часто встречаются) до 1 см (средний размер). Крупные язвы диаметром от 1 см до 3 см, от 3 см – гигантские. Язвы любят поражать нижний отдел желудка, могут располагаться одиночно, но могут быть и множественные язвенные поражения (чаще всего небольшого диаметра). Парные язвы – располагаются друг напротив друга. Как протекает язвенная болезнь? Основной симптом – боли. Чаще всего располагаются в верхней трети брюшной полости. Важно: характер боли и связь с приемом пищи. 1 вид – ранние боли – боли, которые возникают через 30 мин- 1 час после еды. Возникают сильные режущие боли. Интенсивность нарастает в течение полутора-двух часов, потом она стихает. Такая боль встречается при более высоких локализациях. Туда пищевой комок попадает раньше. Процесс пищеварения нарастает. 2 вид боли – поздние боли. Появляются через 1,5-2 часа после приема пищи. Нет характерного нарастания интенсивности. Возникает на высоте пищеварения, характерно для локализации в более низших отделах. 3 вид боли – голодные боли – через 6-7 часов после приема пищи. Пищи в желудке нет, а желудочный сок выделился, сначала раздражение идет на язвенный дефект. 4 вид боли – ночные боли. Возникают в ночной период времени. Могут быть различные диспепсические явления, тошнота, рвота. Характерная особенность – цикличность заболевания с периодами обострения и ремиссии. Количество обострений у разных людей может быть разное. Лечение язвенной болезни. Информированность пациентов. Школы для таких пациентов. Эти пациенты хорошо откликаются на такие виды работы с ними, больше посещают школы, чаще соблюдают рекомендации врачей, хорошо реагируют на разговоры о психологических факторах. Поскольку пациенты зависимые, то очень многие пациенты находят своего врача-терапевта, который вызывает у них чувство безопасности, доверия и годами ходят к врачу на приемы. Подходы к лечению – изменилось с 80-90 гг. Было разработано большое количество препаратов, которые подавляют факторы агрессии, заменяют факторы защиты. До этого раньше пациентов обязательно госпитализировали. Сейчас лечатся амбулаторно. Раньше назначали определенное питание – не реже 8 раз в день, еда давалась в виде перетертой пищи, отваров. Сейчас пища стала более симпатичной, аппетитной. Санаторное лечение, физиотерапия. Сейчас обязательно включают психотерапию. Осложнения. Кровотечение – дефект затрагивает подслизистый слой, где проходят крупные кровеносные сосуды, питающие желудок. Один из этих сосудов рвется и начинается кровотечение. Пациента нужно госпитализировать. Перфорация – стенка желудка продырявливается насквозь, содержимое изливается в брюшную полость, начинается перитонит. Необходимо оперативное вмешательство. Пенетрация – проникновение дефекта на соседний орган, например, кишечник. Рубцовое сужение – свежий рубец потом уплотняется и вызывает деформацию органа. Деформация стенки желудка. Нарушается эластичность желудка, пищевой комок плохо проходит в двенадцатиперстную кишку – нарушение эвакуации. Стадия свежего рубца – через 5-6 недель от начала заболевания, 3-4 недели в двенадцатиперстной кишке. Зрелый рубец образуется через 3-6 месяцев. Пока не произошло полное рубцевание всегда сохраняется опасность возникновения повторного повреждения. Неспецифический язвенный колит Воспалительное заболевание толстого кишечника, причем терминальные отделы кишечника. При более тяжелом процессе вовлекаются другие отделы кишечника. Самый благоприятный процесс, когда поражается только толстая кишка. Заболевание протекает с периодами обострения и ремиссии. У пациента возникают очень сильные боли в нижней части живота. Спастический характер болей, высокая интенсивность. Сопровождается частым жидким стулом с примесью крови и слизи. Благоприятное течение – 4 раза в сутки, плохой прогноз – до 30 раз в сутки. Болеют чаще люди молодого возраста. Этиологические факторы (факторы риска) – к сожалению, не очень хорошо изучены. Дисбактериоз. Изменение видового и количественного соотношения микрофлоры. Escherichia coli, yersinia. Говорят о генетических факторах. Важны психологические факторы. Особенности личности людей – зависимые люди с тенденцией к привязанности, инфантильные, но это всегда ситуации разлуки и потери. Очень часто заболевание развивается после смерти близкого человека, разлуки с близкими людьми. Это могут быть ситуации переезда в другой город, смена работы, окончание института и выход на работу. Необходимость начала самостоятельной деятельности. Это заболевание хорошо изучалось в рамках психосоматического подхода – соматический эквивалент недостаточной работы горя, которая состоит из нескольких этапов: интенсивная эмоциональная реакция. При дисбактериозе нарушается нормальное взаимодействие бактерий со стенками кишечника. Под воздействием этих микроорганизмов может развиваться воспалительный процесс. Меняется свойство клеток самого кишечника. Здесь вступает в игру иммунная система. В норме эти бактерии не распознаются как патогенные. При дисбактериозе начинается выработка антител против этих микроорганизмов. Эти антитела начинают связываться с компонентами клеток стенок кишечника – аутоиммунный процесс, распознавая их как чужеродные. Развивается аутоиммунный воспалительный процесс. Все это приводит к тяжелому поражению кишечника. Язвенные дефекты тут множественные. При более легком течении это слизистый, при более тяжелом – подслизистый слой. Помимо кишечника патологический процесс поражает еще и другие органы. Из-за аутоиммунного процесса поражаются слизистые оболочки глаз, рта, суставы. Основные симптомы: болевой синдром, жидкий стул с примесью слизи и крови. Нарушается сон, бывает повышенная температура, общая интоксикация. Общее истощение организма, потеря веса. Такие пациенты очень привязываются к своим лечащим врачам. Они нуждаются в очень длительной поддерживающей психотерапии. Нужно создавать у пациента чувства защищенности, безопасности, заботы. В начале лучше избегать затрагивания конфликта. У них ведь существует неотработанное горе, которое нужно пережить. Не нужно спешить вскрывать эту потерю, пытаться ее переработать – это нужно сделать позже, когда пациент стабилизируется. Другой аспект работы связан с развитием осложнений у таких пациентов. При неблагоприятных вариантах протекания болезни развиваются те же осложнения, что и при язвенной болезни. Пациенты часто нуждаются в хирургическом лечении – иссекают пораженный участок кишечника. Это приводит к тому, что бывает очень сложно сохранить естественный задний проход – на брюшной полости формируют искусственный задний проход. Это очень сложная травмирующая ситуация для человека. Нужна социальная реабилитация. У пациентов страдает общение, появляются страхи появления запаха, протекания. Вторая проблема – семейные взаимоотношения. Сильнее страдают женщины. Нарушаются близкие взаимоотношения. На Западе для пациентов создаются группы психологической помощи. С ними работают врачи, психологи. Очень часто это группа превращается в группу самопомощи и самоподдержки. Психологи часто предоставляют помещение для работы этих групп, лишь изредка вмешиваясь. У нас такая работа не ведется. У нас – в рамках индивидуальной терапии. Рядом с этим заболеванием называют болезнь Крона. Поражается не толстый кишечник, а тонкий – те отделы, которые предлежат к толстому. Этиологические факторы во многом очень похожи. Генетические факторы. Перекрестная предрасположенность. Аутоиммунный процесс. Но эти язвы выглядят по-другому. Выраженный болевой синдром в средней части брюшной полости. Стул будет более редкий, но жидкий. Характерно более быстрое развитие нарушения питания. Часто при описании эти заболевания объединяют в одну группу. 20.09.09 Система кровообращения состоит из нескольких частей. Основное – сердце и сосудистое русло. Большой и малый круг кровообращения. Внутренняя оболочка сердца – эндокард. Основная оболочка сердца (толща) – средняя оболочка, состоит из мышечной ткани, называется миокард. Наружная оболочка – перикард. Математики рассчитали, что полая форма сердца и количество желудочков дает максимальный КПД при минимальной нагрузке. Сердце делится на левые и правые отделы перегородкой. Каждый отдел делится на предсердие и желудочек. Большой круг кровообращения начинается из левого желудочка, кровь поступает в аорту, которая разветвляется на сеть сосудов все более и более мелких. В капиллярах происходит газообмен. Кровь из артериальной становится венозной. Крупные вены впадают в правое предсердие. Круг замыкается. Малый круг кровообращения начинается в правом желудочке, он несет венозную кровь, которая поступает в легкие, из капилляров углекислый газ выходит в альвеолы. Кровь затем поступает обратно в сердце. Кровоток и соответствующее давление обеспечивается работой сердца. Мышца сердца – единственная мышца, которая работает всю жизнь человека. Чтобы сердце правильно работало, очень важно, чтобы оно хорошо кровоснабжалось. Ишемическая болезнь сердца – одна из наиболее распространенных патологий. Очень часто ее называют патологией №1, так как смертность от нее самая высокая. За последние годы рост смертности, к счастью, удалось остановить. ИБС молодеет – средний возраст начала - 35-40-45 лет. Это заболевание, которое поражает людей в расцвете сил, на пике карьеры. 2 основные формы – инфаркт миокарда и стенокардия. Ишемическая болезнь сердца – острый или хронически патологический процесс в миокарде, который обусловлен неадекватным его кровоснабжением вследствие либо атеросклероза коронарных артерий, либо спазма неизмененных коронарных артерий, либо вследствие сочетания 1го и 2го факторов. Ишемия – недостаточность кислорода. Основной патологический процесс связан с недостаточным поступлением кислорода в мышцу сердца. Потребность миокарда в кислороде и возможность доставки кислорода в миокард с кровью. При нормальных условиях работы сердца между этими элементами должно быть равновесие. Потребность миокарда в кислороде у человека все время меняется. В спокойном состоянии есть базовая потребность. Как только человек начинает совершать нагрузку, то потребность миокарда в кислороде увеличивается. Формы дисбаланса: 1 форма – инфаркт миокарда. 2 форма – стенокардия. 3 форма – кардиосклероз. 4 форма – нарушение ритма сердца. 5 форма – внезапная коронарная смерть. На сегодняшний день основной причиной ИБС является атеросклероз. Генетическая предрасположенность: особенность строения сосудов, внутренней оболочки сосудов, особенности обмена веществ (жирового и белкового, обмен холестерина), особенности системы свертывания крови. Обмен жиров, белков и холестерина. Это серьезный фактор риска. С ним связан ряд других факторов. Считается, что лица с избыточной массой тела в группе риска развития ИБС. Высококалорийная, жирная пища. Сахарный диабет, артериальная гипертензия. Гиподинамия – малоподвижный образ жизни. Курение оказывает воздействие на сосуды. Большое значение – психологические факторы риска. ИБС относится к истинным психосоматозам. Эмоциональные нагрузки оказывают прямое влияние на работу сердечно-сосудистой системы. Частота ЧСС увеличивается, нагрузка на мышцу возрастает. Хорошо описан тип людей, страдающих ИБС. Это люди, нацеленные на карьерный рост, которые много и интенсивно работают, живут в ситуации конкуренции. Для этих людей характерно постоянное ощущение нехватки чувства времени. Некоторые считают, что это лишь фасад, а на самом деле это люди зависимые, выраженная потребность в зависимости (орально зависимые). Фактор враждебности – повышена по сравнению с общей популяцией. Очень часто мы видим развитие ИБС на пике карьеры. Атеросклероз – хроническое заболевание преимущественно крупных артерий, которое связано с нарушением жирового и белкового обмена. При атеросклерозе наблюдается очаговое отложение в стенках крупных артерий молекул жиров и белков, вокруг которых разрастается соединительная ткань, в результате чего образуется атеросклеротическая бляшка. Возраст начала заболевания изменился – его можно найти у людей, начиная с 30-35 лет. Долгое время атеросклероз рассматривался как заболевание, связанное с нарушением обмена. Анничков и Халатов создали первую экспериментальную модель атеросклероза (на кроликах). Иммунная система также отвечает за формирование атеросклеротических бляшек – компоненты иммунной системы откладываются на ней, т.о. увеличивая. Бляшки имеют слоистое строение: холестерит, крупные молекулы белков, жиров, компоненты из системы свертываемости крови, иммунные компоненты, соединительная ткань. Нарушается ток крови, сосуды становятся более ригидными. Бляшки образуются обычно не на ровных местах, а на разветвлениях. В зависимости от того, какие сосуды поражаются, будет разная клинико-морфологическая форма атеросклероза. 1 – атеросклероз аорты, 2 – коронарных артерий, 3 – сосудов головного мозга, 4 – нижних конечностей. Атеросклероз аорты опасен тем, что аорта становится неэластичной. Кровь выбрасывается порционно, аорта гасит эти толчки сердца. У пациента начинает повышаться давление – следствие атеросклероза аорты. Аорта – самый крупный сосуд, поэтому перекрыть его полностью или даже наполовину невозможно. 1 осложнение - могут растягиваться стенки аорты. Опасность в том, что при усилении нагрузок на сердце может произойти разрыв аневризмы аорты. 2 осложнение – под воздействием тока крови бляшка может отслоиться, оторваться и попасть в ток крови, тромб может перекрыть просвет нижних конечностей или брюшной полости. Проявление атеросклероза коронарных артерий – это собственно ИБС. Стенокардия – хроническая форма ишемической болезни сердца. Основное клиническое проявление – приступ болей. Боль возникает в тот момент, когда нарушается равновесие. В момент какой-то нагрузки на сердечную мышцу увеличивается работа сердца, повышается потребность миокарда в кислороде. Ишемия – недостаточное поступление кислорода в мышцу сердца, это угроза смерти человека. В этот момент человек испытывает очень сильную боль. Классическая картина боли – на высоте физической или психоэмоциональной нагрузки, боли носят кратковременный характер – секунды/минуты, боль локализуется за грудиной, может иррадиировать в левое плечо, левую руку, левую половину шеи, левую часть нижней челюсти, левую лопатку (под левую лопатку). Боль всегда переживается как интенсивная, всегда сжимающая, давящая, или жгучая. Боль купируется приемом нитроглицерина. Кардиалгии – боли в области сердца, они не носят угрожающий характер, часто могут быть соматоформными. Эти боли чаще всего возникают после физической нагрузки через какой-то период времени. Боль может длиться 20-25 минут, а может продолжаться и сутками. Боль локализуется слева, носит менее выраженный характер, тянущие, ноющие боли, неприятные ощущения, нитроглицерином не снимается, состояние может даже ухудшиться (хорошо снимаются капельками). При стенокардии важно знать, какую нагрузку человек может переносить. Есть несколько функциональных классов стенокардии – 1ый, 2ый и 3ий. Самые благоприятные 1ый и 2ый. 3 класс – ходьба 100-200 м, 1 пролет на лестнице, появление приступов стенокардии покоя. Есть препараты, которые способствуют растворению атеросклеротических бляшек. Инфаркт миокарда – острая форма ИБС. При развитии инфаркта в мышце возникают очаги некроза – необратимые повреждения клеток сердца. Начало как при стенокардии – характерный приступ боли. Боль продолжается более 15-20 минут, более интенсивная, сопровождается выраженным страхом смерти. Нитроглицерин часто не оказывает действия. У человека может падать давление, он покрывается потом, теряет сознание. Первый период – острейший период, длиться от 20-30 минут до 1,5 часов. Острый период – до 10 первый суток. Заканчивается тогда, когда пациент стабилизировался. 3 период – подострый период, 4-8 недель, зона некроза стабильны, начинаются процессы регенерации поврежденных областей. 4 период – постинфарктный период 2-6 месяцев – на месте очага некроза постепенно формируется рубец. Лечение – эти пациенты с определенными личностными особенностями, они нуждаются в хорошей психологической помощи. Эти пациенты характеризуется тем, что в постинфарктном периоде у них развиваются депрессивные и фобические расстройства. Операция аортокоронарного шунтирования позволяет предотвратить инфаркт. Операция длительная, пациента переводят на искусственное кровообращение. Самый опасный период, когда пациента отключают с искусственного кровообращения и запускают сердце, может развиться ишемия головного мозга. После этих операций атеросклероз коронарных артерий не прогрессирует, а атеросклероз начинает развиваться в других местах. |