Аритмии клиника, экг, пульс. Экг при миокардитах, перикардитах, легочном сердце
 Скачать 100 Kb.
|
|
«УТВЕРЖДАЮ» Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней им.проф.З.С.Баркагана лечебного факультета д.м.н., проф. _______Е.Ф.Котовщикова «1» марта 2019 г. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ № 8 по организации самостоятельной работы студентов 3 курса лечебного факультета по пропедевтики внутренних болезней ТЕМА: АРИТМИИ: КЛИНИКА, ЭКГ, ПУЛЬС. ЭКГ ПРИ МИОКАРДИТАХ, ПЕРИКАРДИТАХ, ЛЕГОЧНОМ СЕРДЦЕ 1.Актуальность темы: увеличение числа сердечно-сосудистых заболеваний, которые могут осложняться различными нарушениями ритма и являться причиной смерти больных. 2. Цели практического занятия: 3. Задачи практического занятия: 3.1. Знать: нормальную ЭКГ, методику регистрации ЭКГ, последовательность расшифровки ЭКГ, классификацию нарушений ритма и проводимости, изменения на ЭКГ при аритмиях. 3.2. Уметь: практически применять свои знания и диагностировать нарушения сердечного ритма (расшифровка ЭКГ с основными видами нарушения ритма). 3.3. Понимать: механизм возникновения биопотенциалов в сердечной мышце и механизм развития сердечных аритмий. 4. Контрольные вопросы по изучаемой теме: Какой отдел проводящей системы сердца в норме является водителем ритма? Какова последовательность возбуждения правого и левого предсердия в норме? Что такое ЭКГ? Какие функции сердечной мышцы Вы знаете? Какие существуют фазы сердечного цикла? Как устроена проводящая система сердца? Что такое центр автоматизма 1, 2 и 3-го порядка? Что называется осью электрокардиографического отведения? Какие правила существуют при наложении электродов на конечности и грудную клетку? Какие электрофизиологические процессы в сердечной мышце отражают: а) зубец Р; б) интервал РQ; в) комплекс QRS; г) сегмент RS – T; д) зубец Т? Какова нормальная продолжительность и амплитуда зубца Р на ЭКГ? Какова нормальная продолжительность интервала Р – Q? Что такое «патологический» зубец Q? Как изменяется амплитуда зубцов R и S в стандартных отведениях? Как изменяется амплитуда зубцов R и S в грудных отведениях в норме? Назовите ЭКГ- признаки нормального, вертикального и горизонтального положения электрической оси сердца? Какой интервал называется электрической систолой желудочков? Какова последовательность расшифровки ЭКГ? Контрольные вопросы по изучаемой теме: 1. На какие 3 группы делятся все аритмии? Какую классификацию аритмий с нарушением образования электрического импульса Вы знаете? Какие нарушения проводимости существуют? Что такое комбинированные нарушения ритма? Назовите ЭКГ- признаки синусовой тахикардии, брадикардии, аритмии? Каковы ЭКГ- признаки предсердной экстрасистолии? Назовите ЭКГ- признаки желудочковой экстрасистолии? Что называется аллоритмией? Назовите ЭКГ- признаки мерцания (фибрилляции) предсердий? Назовите ЭКГ- признаки СА- блокады? Каковы признаки внутрипредсердной блокады? Каковы ЭКГ- признаки АВ – блокады 1 степени? Перечислите ЭКГ- признаки трёх типов АВ – блокады 2 степени? Как изменяется ЭКГ при АВ – блокаде 3 степени? Назовите ЭКГ – признаки полной и неполной блокады правой ножки пучка Гиса? Каковы ЭКГ – признаки полной и неполной блокады левой ножки пучка Гиса? Как определить дефицит пульса? Какие свойства пульса оцениваются при «различном пульсе»? 5. Содержание учебного материала:КЛАССИФИКАЦИЯ АРИТМИЙI. Аритмии вследствие нарушения образования импульса А. Нарушения автоматизма СА-узла (номотопные аритмии): 1) синусовая тахикардия; 2) синусовая брадикардия; 3) синусовая аритмия; 4) синдром слабости синусового узла. Б. Эктопические (гетеротопные) комплексы или ритмы: 1) пассивные комплексы или ритмы (функция СА-узла угнетена, а функцию автоматизма принимает на себя эктопический очаг): А. предсердные; Б. из АВ — соединения; В. желудочковые; Г. миграция суправентрикулярного водителя ритма. 2) активные комплексы или ритмы (функция СА-узла не подавлена, но эктопический очаг работает с патологически повышенной возбудимостью и становится водителем ритма): А. Экстрасистолия - предсердная; - из АВ — соединения; - желудочковая. Б. пароксизмальная тахикардия - предсердная; - из АВ — соединения; - желудочковая. В. мерцание и трепетание - мерцание (фибрилляция) предсердий; - трепетание предсердий; - мерцание и трепетание желудочков. II. Аритмии вследствие нарушения проведения импульса А. Синоаурикулярная блокада (СА-блокада); Б. Внутрипредсердная блокада; В. Атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада); Г. Внутрижелудочковая блокада; Д. Синдром преждевременного возбуждения желудочков: 1) синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта (WPW); 2) синдром укороченного интервала P-Q(R) (CLC). III. Комбинированные нарушения ритма. В клинической картине преобладают неспецифичные изменения: больные жалуются на сердцебиение, «перебои» в работе сердца, «замирание», иногда головокружение и обмороки, одышку, слабость, утомляемость при физической нагрузке, могут наблюдаться приступы стенокардии, возникать или усугубляться симптомы сердечной недостаточности. В ряде случаев нарушения ритма клинически не проявляются. Диагноз устанавливается на основании результатов ЭКГ. СИНУСОВАЯ ТАХИКАРДИЯ наблюдается при лихорадках, гипертиреозе, анемии, гипоксии, гипотонии, шоке, дыхательной недостаточности, сердечной недостаточности, а также при физической нагрузке, чрезмерном употреблении алкоголя, кофе. На ЭКГ – увеличение ЧСС до 90 – 160 в мин. (укорочение интервалов R – R), сохранение правильного синусового ритма. СИНУСОВАЯ БРАДИКАРДИЯ наблюдается при повышении тонуса блуждающего нерва. Особенно часто встречается у спортсменов, при некоторых инфекциях (грипп, брюшной тиф), при инфаркте миокарда (угнетение автоматизма СА-узла вследствие ишемии), повышении внутричерепного давления. На ЭКГ – уменьшение ЧСС менее 60 в минуту (увеличение длительности интервалов R-R), сохранение синусового ритма. СИНУСОВАЯ АРИТМИЯ обусловлена неравномерным и нерегулярным образованием импульсов в СА-узле. Часто встречается у здоровых людей молодого возраста. На ЭКГ - колебания продолжительности интервалов R-R, превышающие 0,15 с. и связанные с фазами дыхания, сохранение признаков синусового ритма. СИНДРОМ СЛАБОСТИ СА-УЗЛА (СССУ) – снижение функции автоматизма СА-узла на фоне заболеваний сердца (инфаркт миокарда, миокардит, ИБС, кардиомиопатия). На ЭКГ стойкая синусовая брадикардия, наличие СА-блокады, периодическое появление эктопических ритмов, синдрома брадикардии-тахикардии. МИГРАЦИЯ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНОГО ВОДИТЕЛЯ РИТМА – постепенное, от цикла к циклу, перемещение источника ритма от СА-узла к АВ-соединению. На ЭКГ - постепенное от цикла к циклу изменение формы и полярности зубца Р, изменение продолжительности интервала P-Q , нерезко выраженные колебания продолжительности интервалов R-R. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ – преждевременное внеочередное возбуждение сердца, обусловленное механизмом повторного входа волны возбуждения (re-entry). Это одно из самых частых нарушений ритма сердца. Различают экстрасистолию предсердную, из АВ-соединения и желудочковую. Расстояние от предшествующего экстрасистоле очередного цикла P-QRS-T основного ритма до экстрасистолы называется интервалом сцепления. Расстояние от экстрасистолы до следующего за ней цикла P-QRS-T основного ритма называется компенсаторной паузой. Экстрасистолы могут быть единичными и парными, если подряд регистрируются две экстрасистолы. О групповой (залповой) экстрасистолии говорят в том случае, если подряд следует три и более экстрасистолы. Экстрасистолы могут быть монотопными (исходят из одного эктопического источника) и политопными (из нескольких эктопических очагов). Правильное чередование экстрасистол с нормальными синусовыми циклами P-QRS-T называется аллоритмией. Бигеминия – если экстрасистола повторяется после каждого нормального синусового комплекса, тригеминия – если за каждыми двумя нормальными циклами P-QRS-T следует одна экстрасистола, квадригеминия – если экстрасистолы возникают после каждого третьего нормального синусового цикла P-QRS-T. ПРЕДСЕРДНАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ – преждевременное внеочередное появление зубца Р и следующего за ним комплекса QRS-T, деформация и изменение полярности зубца Р экстрасистолы. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ ИЗ АВ-СОЕДИНЕНИЯ – преждевременное внеочередное появление неизмененного желудочкового комплекса QRS, похожего по форме на остальные комплексы QRS-T синусового происхождения; отрицательный зубец Р во II, III, аVF отведениях после экстрасистолического комплекса QRS или отсутствия зубца Р; наличие неполной компенсаторной паузы. ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ – преждевременное внеочередное появление на ЭКГ измененного желудочкового комплекса QRS; значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS; расположение сегмента RS-T и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS; отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р; наличие в большинстве случаев после желудочковой экстрасистолы полной компенсаторной паузы. ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ – это внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при сохранении в большинстве случаев правильного регулярного ритма. Приступ продолжается обычно от нескольких секунд до нескольких часов. Больные ощущают внезапное начало и окончание приступа. ПРЕДСЕРДНАЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ – внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ учащения ЧСС до 140-250 в минуту при сохранении правильного ритма; наличие перед каждым желудочковым комплексом QRS деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р; нормальные, неизмененные желудочковые комплексы QRS. ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ ИЗ АВ-СОЕДИНЕНИЯ - внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ учащения ЧСС до 140-220 в минуту при сохранении правильного ритма; наличие в отведениях II,III, аVF отрицательных зубцов Р, расположенных позади комплексов QRS или сливающихся с ними; нормальные, неизмененные желудочковые комплексы QRS. ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ - внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ учащения ЧСС до 140-220 в минуту при сохранении правильного ритма; деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 с. с дискордантным расположением сегмента ST и зубца Т; наличие полного разобщения частого ритма желудочков – QRS и нормального ритма предсердий – зубца Р. ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ – это значительное учащение сокращений предсердий (до 200-400 в минуту) при сохранении правильного регулярного предсердного ритма. Наблюдается при органических изменениях в миокарде предсердий и обусловлено наличием в нем электрической негомогенности. На ЭКГ – частые (200-400 в минуту) регулярные, похожие друг на друга предсердные волны F, имеющие характерную пилообразную форму (отведения II,III, аVF, V1, V2). В большинстве случаев правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами F – F; наличие нормальных неизменённых желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определённое (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1). МЕРЦАНИЕ (ФИБРИЛЛЯЦИЯ) ПРЕДСЕРДИЙ или мерцательная аритмия – это такое нарушение ритма сердца, при котором на протяжении всего сердечного цикла наблюдается частое (от 350 до 700 в минуту) беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий, каждая из которых фактически является теперь своеобразным эктопическим очагом импульсации. При этом возбуждение и сокращение предсердия как единого целого отсутствуют. Далеко не все из этих беспорядочных импульсов могут пройти через АВ – узел к желудочкам, поскольку многие из них застают его в состоянии рефрактерности. В связи с этим частота возбуждения желудочков при мерцании предсердий чаще составляет 90 – 140 в минуту, а ритм возбуждения желудочков также является беспорядочным, хаотичным и нерегулярным. Мерцательная аритмия часто бывает при ИБС, митральном стенозе, тиреотоксикозе, а также при наличии дополнительных путей проведения. В начальных стадиях заболевания мерцательная аритмия может носить пароксизмальный характер, а в дальнейшем становится постоянной. На ЭКГ – отсутствие во всех отведениях зубца Р; наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн f, имеющих различную форму и амплитуду, которые лучше регистрируются в отведениях V1, V2, II, III и аVF; нерегулярность желудочковых комплексов (различные по продолжительности интервалы R –R); наличие комплексов QRS, имеющих нормальный неизменённый вид без деформации и уширения. ТРЕПЕТАНИЕ И МЕРЦАНИЕ (ФИБРИЛЛЯЦИЯ) ЖЕЛУДОЧКОВ – это частое (до 200 – 300 в минуту) ритмичное их возбуждение, обусловленное устойчивым круговым движением импульса (re – entry), локализованного в желудочках. Трепетание желудочков, как правило, переходит в мерцание (фибрилляцию), отличающееся столь же частым (до 200 – 500 ударов в минуту), но беспорядочным, нерегулярным возбуждением и сокращением отдельных мышечных волокон желудочков. При трепетании желудочков волна возбуждения циркулирует по мышце ритмично по одному и тому же пути, а при мерцании направление движения волны возбуждения постоянно меняется, что приводит к беспорядочному возбуждению и сокращению отдельных групп мышечных волокон желудочков – фибрилляция. Трепетание и мерцание желудочков является одной из самых частых причин внезапной смерти больных с инфарктом миокарда, ИБС, гипертонией, миокардитами, аортальными пороками сердца из-за неэффективности гемодинамики. На ЭКГ – при трепетании желудочков: наличие частых (до 200 – 300 в минуту) регулярных и одинаковых по форме и амплитуде волн трепетания, напоминающих синусоидальную кривую. При мерцании (фибрилляции) желудочков: частые (от 200 до 500 в минуту), но нерегулярные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой. СИНОАТРИАЛЬНАЯ БЛОКАДА – это нарушение проведения электрического импульса от синусового узла к предсердиям. Такая блокада часто возникает при воспалительных и дегенеративных изменениях в предсердиях в области синусового узла. На ЭКГ – периодические выпадения отдельных сердечных циклов (P – QRST); увеличение в момент выпадения сердечных циклов паузы между двумя соседними зубцами Р или R почти в 2 раза (реже в 3 или 4 раза) по сравнению с обычными интервалами Р-Р или R-R. ВНУТРИПРЕДСЕРДНАЯ БЛОКАДА – это нарушение проведения электрического импульса по проводящей системе предсердий. На ЭКГ – увеличение продолжительности зубца Р более 0,11 с.; расщепление зубца Р. АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА – это нарушение проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам. АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА І СТЕПЕНИ – характеризуется замедлением предсердно-желудочковой проводимости, что на ЭКГ проявляется постоянным удлинением интервала Р-Q(R) более 0,20 с. АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА II СТЕПЕНИ – характеризуется периодически возникающим прекращением проведения отдельных электрических импульсов от предсердий к желудочкам. Различают три типа атриовентрикулярной блокады II степени: I тип (тип I Мобитца). При I типе блокады II степени наблюдается постепенное, от одного комплекса к другому, замедление проводимости по АВ-узлу, вплоть до полной задержки одного (редко двух-трех) электрических импульсов. На ЭКГ можно заметить при этом постепенное удлинение интервала Р-Q(R) с последующим выпадением желудочкового комплекса QRST. Периоды постепенного увеличения интервала P – Q с последующим выпадением желудочкового комплекса называются периодами Самойлова – Венкебаха. II тип (тип II Мобитца). При II типе атриовентрикулярной блокады II степени выпадение отдельных желудочковых сокращений не сопровождается постепенным удлинением интервала P-Q(R), который остается постоянным (нормальным и удлиненным). Выпадение желудочковых комплексов может быть регулярным или беспорядочным, комплексы QRS могут быть расширены и деформированы. III тип атриовентрикулярной блокады II степени получил название неполной или далеко зашедшей атриовентрикулярной блокады. При высокой степени неполной атриовентрикулярной блокады на ЭКГ выпадает либо каждый второй (2:1), либо два и более подряд желудочковых комплексов (блокады 3:1, 4:1 и т.д.). Это приводит к резкой брадикардии, на фоне которой могут возникнуть расстройства сознания (головокружение, потеря сознания и т.д.). АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА III СТЕПЕНИ (полная АВ - блокада) – характеризуется полным прекращением проведения импульса от предсердий к желудочкам, в результате чего предсердия и желудочки возбуждаются и сокращаются независимо друг от друга. Предсердия возбуждаются регулярными импульсами, исходящими из синусового узла или предсердий, обычно с частотой 70-80 в минуту. Источниками возбуждения желудочков служат АВ-соединение или проводящая система желудочков, т.е. эктопические центры автоматизма II или III порядка. Как правило, желудочки возбуждаются при этом регулярно, но с более низкой частотой (от 60 до 30 ударов в минуту). На ЭКГ при атриовентрикулярной блокаде III степени определяется полное разобщение деятельности предсердий и желудочков: зубцы Р могут регистрироваться в самые различные моменты систолы и диастолы желудочков, иногда наслаиваясь на комплекс QRS или зубцы Т, деформируя их. На ЭКГ нельзя обнаружить известной нам закономерной взаимосвязи комплексов QRS и всегда предшествующего им зубца Р. Это является главным признаком полной АВ – блокады. В большинстве случаев интервалы Р – Р и R – R постоянны, но R – R больше, чем Р – Р. СИНДРОМ МОРГАНЬИ – АДАМСА – СТОКСА (АВ – блокада II и III степени) часто сопровождается выраженными гемодинамическими нарушениями, обусловленными снижением минутного объёма крови и гипоксией органов, в первую очередь головного мозга. Если асистолия длится дольше 10–20 с, больной теряет сознание, развивается судорожный синдром. Такие приступы получили название приступов Морганьи – Адамса – Стокса. Прогноз у больных плохой, поскольку каждый из этих приступов может закончиться летальным исходом. СИНДРОМ ФРЕДЕРИКА – это сочетание полной АВ – блокады с мерцанием или трепетанием предсердий. На ЭКГ – вместо зубцов Р регистрируются волны мерцания (f) или трепетания (F) предсердий и комплексы QRST, часто уширенные и деформированые. Ритм желудочков правильный, число желудочковых сокращений в зависимости от локализации эктопического водителя, замещающего ритм желудочков, от 30 до 60 в минуту. БЛОКАДА ПРАВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА – полностью прекращается проведение возбуждения по правой ветви пучка Гиса. При полной блокаде правой ножки пучка Гиса на ЭКГ – в отведениях V1,V2 комплексы QRS типа rSR или rsR, имеющих М – образный вид, причем R>r; в левых грудных отведениях (V5, V6) и в отведениях I, aVL уширенный, нередко зазубренный зубец S; увеличение длительности (ширины) комплекса QRS более 0.12 с; наличие в V1 депрессии сегмента ST с выпуклостью, обращенной вверх, и отрицательный или двухфазный зубец Т. При неполной блокаде правой ножки пучка Гиса – в отведении V1 комплекс QRS типа rSr или rSR , а в отведениях I и V6 - слегка уширенного зубца S; длительность комплекса QRS 0.09 – 0.11 с. БЛОКАДА ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА – характеризуется нарушением проведения электрического импульса по основному стволу ножки пучка до её разделения на две ветви либо одновременным поражением левой передней и левой задней ветвей пучка Гиса. ЭКГ – признаки полной блокады левой ножки пучка Гиса являются: наличие в отведениях I, aVL, V5,V6 уширенных, деформированных желудочковых комплексов, типа R с расщеплённой или широкой вершиной; наличие в отведениях III, aVF,V1,V2 уширенных деформированных желудочковых комплексов, имеющих вид QS или rS с расщеплённой или широкой вершиной зубца S; увеличение длительности комплекса QRS более 0.12 с; наличие в отведениях I, aVF,V5,V6 дискордантного по отношению к QRS смещения сегмента S – T и отрицательных или двухфазных зубцов Т. При неполной блокаде левой ножки пучка Гиса – в отведениях I, aVL, V5,V6 высокие уширенные, иногда расщеплённые зубцы R; в отведениях III,aVF,V1,V2 уширенные и углубленные комплексы типа QS или rS; увеличение длительности QRS до 0.1 – 0.11 с. СИНДРОМ ВОЛЬФА – ПАРКИНСОНА – УАЙТА – обусловлен наличием дополнительных аномальных путей проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам (так называемые пучки Кента). При этом возбуждение проводится от предсердий к желудочкам как по обычному пути – АВ-узлу и пучку Гиса, так и по дополнительному аномальному пучку Кента. А так как пучок Кента проводит электрические импульсы гораздо быстрее, чем АВ-узел, то возбуждение желудочков при синдроме WPW начинается почти сразу после деполяризации предсердий. Это ведёт к резкому укорочению интервала P - Q, менее 0.12 с, что является одним из важнейших признаков преждевременного возбуждения желудочков. Затем волна возбуждения медленно распространяется необычным путём по базальной части желудочка и это способствует появлению на ЭКГ дополнительной волны возбуждения желудочков – Δ-волны, которая является вторым важным признаком синдрома WPW. Также характерно увеличение продолжительности и небольшая деформация комплекса QRS. ЭКГ ПРИ МИОКАРДИТАХ – изменяется конечная часть желудочкового комплекса (снижение сегмента ST и формирование сглаженного или отрицательного зубца Т) и появляются различные нарушения ритма и проводимости. ЭКГ ПРИ ПЕРИКАРДИТАХ – конкордантный подъём сегмента ST во многих отведениях при отсутствии зубца Q и значительное снижение вольтажа ЭКГ (при появлении экссудата). ЭКГ ПРИ ОСТРОМ ЛЕГОЧНОМ СЕРДЦЕ – возникает при резком повышении давления в легочной артерии и значительном увеличении нагрузки на правые отделы сердца при ТЭЛА, тяжёлом приступе бронхиальной астмы, спонтанном пневмотораксе, тяжёлой пневмонии и т. д. На ЭКГ появляются: признак QIII – SI (QRIII и RSI); подъём сегмента ST в отведениях III, aVF, V1, V2 и дискордантное снижение сегмента ST в отведениях I, aVL, V5, V6; отрицательные зубцы Т в отведениях III, aVF, V1, V2. Признаки перегрузки правого предсердия (Р - pulmonale) в отведениях III, II, aVF. Может появиться полная или неполная блокада правой ветви пучка Гиса. При улучшении состояния пациента наблюдается быстрая положительная динамика указанных изменений. 6. Задания для самостоятельной подготовки студентов к практическим занятиям: изучение информационного материала по теме занятия (основная и дополнительная литература, лекционный материал); работа с Реестром контента на образовательной Платформе «Moodle»: изучение информационного материала по теме занятия; решение тестовых заданий по теме занятия; решение диагностических задач по теме занятия. 7. Рекомендуемая литература:
д.м.н., профессор Котовщикова Е.Ф. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||