АГ. Артериальная гипертензия План

• Название: Артериальная гипертензия План
• Дата: 07.06.2022
• Размер: 0.87 Mb.
• Имя файла: АГ.pptx
• Тип: Документы; #576327

Артериальная гипертензия

План

• Определение
• Эпидемиология
• Этиология
• Патогенез
• Классификация
• Факторы риска
• Клиника
• Дифференциальный диагноз
• План обследования
• Лечение
• Прогноз
• Профилактика

Артериальная гипертензия

Патологическое состояние, характеризующееся повышением офисного АД до 140/90 мм рт. ст. и более, зарегистрированным не менее чем при двух посещениях в разные дни в интервале от 2 недель до 1 месяца

Эпидемиология

• По данным обследования репрезентативной выборки (1993 г.), стандартизованная по возрасту распространенность АГ (>140/90 мм рт. ст.) составляет среди мужчин 39,2%, а среди женщин – 41,1%.
• Женщины лучше, чем мужчины, информированы о наличии у них заболевания (58,9% против 37,1%), чаще лечатся (46,7% против 21,6%), в том числе эффективно (17,5% против 5,7%)
• У мужчин и женщин отмечается отчетливое увеличение АГ с возрастом. До 40 лет АГ чаще наблюдается у мужчин, после 50 лет – у женщин.

Эпидемиология

• Среди мужчин до 40 лет лекарственную терапию получают только 10% больных АГ, в последующих возрастных группах этот показатель увеличивается до 40% у больных 70–79 лет.
• Эффективность лечения АГ у мужчин практически не зависит от возраста и колеблется от 4 до 7%.
• Среди женщин антигипертензивную терапию получают от 30% в возрастной группе 20–29 лет до 58% в возрастной группе 60–69 лет.
• Эффективность лечения уменьшается с возрастом: если до 50 лет эффективно лечится каждая 5-я, то в последующем число эффективно леченных женщин уменьшается до 8%, достигая минимума в последние годы жизни (1,5%).

Этиология

• Первичная – 90-95% случаев – также известная как “эссенциальная” или “идиопатическая”
• вторичная – около 5% случаев
• Заболевания почек или почечных сосудов
• Эндокринные заболевания
• Феохромоцитома
• Синдром Кушинга
• Синдром Конна
• Акромегалия
• Гипо/гипертиреоз
• Коарктация аорты
• Ятрогенные
• гормональные / оральные контрацептивы
• Нестероидные противовоспалительные средства (НСПВС)

Генетические факторы

Внешние стрессорные факторы (симпатическая нервная гиперактивность)

Дефекты в почечном гомеостазе натрия

Функциональная вазоконстрикция

Дефекты роста и структуры гладких миоцитов

Задержка натрия и воды, увеличение ОЦК

Увеличение сердечного выброса

Артериальная гипертензия

НУП

Увеличение сосудистой реактивности

Утолщение стенки сосудов

Увеличение резистентности

Патогенез

Классификация по степени

Категории АД	САД		ДАД
Оптимальное	< 120	И	< 80
Нормальное	120 - 129	и/или	80 - 84
Высокое нормальное	130-139	и/или	85 - 89
АГ 1 степени	140 - 159	и/или	90 - 99
АГ 2 степени	160 - 179	и/или	100 - 109
АГ 3 степени	≥ 180	и/или	≥ 110
Изолированная систолическая АГ	≥ 140	и/или	< 90

Классификация по риску

угие факторы риска, ПООГ или заболевания	АД, мм.рт.ст.
	Высокое нормальное САД 130-139 ДАД 85-89	АГ 1 степени САД 140-159 ДАД 90-99	АГ 2 степени САД 160-179 ДАД 100-109	АГ 3 степени САД ≥ 180 ДАД ≥ 110
Нет других ФР	Низкий риск	Низкий риск	Умеренный риск	Высокий риск
1-2 ФР	Низкий риск	Умеренный риск	Умеренный/ высокий риск	Высокий риск
≥3 ФР	Низкий/ умеренный риск	Умеренный/ высокий риск	Высокий риск	Высокий риск
ПООГ, ХБП  стадия 3 или СД без поражения органов	Умеренный/ высокий риск	Высокий риск	Высокий риск	Высокий/ очень высокий риск
Установленное ССЗ, ХБП стадия ≥4 или СД с поражением органов	Очень высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск

Демографические характеристики и лабораторные параметры

Полª (мужчины > женщины)

Возрастª (≥ 55 лет - мужчины, ≥ 65 лет - женщины).

Курение (в настоящем или прошлом)ª (I B)

Уровень общего холестеринаª и холестерина ЛПНП

Повышение уровня мочевой кислоты в крови

Сахарный диабетª

Избыточная масса тела или ожирение (I A)

Семейный анамнез развития ССЗ в молодом возрасте (<55 лет для мужчин и <65 лет для женщин)

Развитие АГ в молодом возрасте у родителей или в семье

Ранняя менопауза

Малоподвижный образ жизни

Психологические и социально-экономические факторы

Частота сердечных сокращений (значение в покое >80 уд/мин)

Бессимптомное поражение органов, опосредованное гипертензией

Артериальная жесткость: Пульсовое давление (у пожилых пациентов) ≥60 мм рт.ст. Каротидно-феморальная СПВ >10 м/с

ЭКГ признаки ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона >35 мм, или амплитуда зубца R в отведении aVL ≥11 мм, корнельское произведение >2440 мм×мс или Корнельский вольтажный индекс >28 мм для мужчин и >20 мм для женщин)

Эхокардиографические признаки ГЛЖ: масса ЛЖ/ рост2,7: для мужчин >50 г/м2,7, для женщин >47 г/м2,7 (рост в метрах); индексация на площадь поверхности тела может быть использована у пациентов с нормальной массой тела: масса ЛЖ/ППТ (г/м2) >115 (мужчины) и >95 (женщины)

Микроальбуминурия (30-300 мг/24 ч) или повышение соотношения альбумин-креатинин (30-300 мг/г; 3,4-34 мг/ммоль) (предпочтительно в утренней порции мочи)ᵇ

Умеренная ХБП с СКФ >30-59 мл/мин/1,73 м2 (ППТ) или тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 b

Лодыжечно-плечевой индекс <0,9

Выраженная ретинопатия: геморрагическая или экссудативная, отек зрительного нерва

Диагностированные ССЗ или почечные заболевания

Цереброваскулярные заболевания: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, ТИА

ИБС: ИМ, стенокардия, реваскуляризация миокарда

Наличие атероматозных бляшек при визуализации

Сердечная недостаточность, в том числе СН-сФВ

Заболевание периферических артерий

Фибрилляция предсердий

Клиническая картина

Клинические синдромы

• Артериальная гипертензия
• Кардиальный
• Церебральный
• Почечный
• Астено-вегетативный

Клиническая картина

Кардиальный синдром

• боли в области сердца
• гипертрофия левого желудочка
• нарушения ритма сердца
• сердечная недостаточность

Клиническая картина

Церебральный синдром

• головные боли (чаще в затылочной области)
• мелькание «мушек»,
• «сетка» перед глазами
• Головокружение
• шум в ушах
• тошнота, изредка рвота
• гипертензивная ретинопатия
• энцефалопатия, деменция

Клиническая картина

Почечный синдром

• Микроальбуминурия
• Протеинурия
• изменения мочевого осадка
• повышение уровня креатинина крови
• снижение скорости клубочковой фильтрации

Клиническая картина

Анамнез

• Длительность АГ, предшествующие обследования, госпитализации и т.д.
• Все имеющиеся записи об уровнях АД в настоящем и прошлом.
• Все сведения о приеме антигипертензивных препаратов.
• Сведения о приеме любых других лекарственных препаратов.
• Семейный анамнез, касающийся АГ, ССЗ, инсультов или заболеваний почек.
• Оценка ОЖ,
• Указание в анамнезе на наличие любых факторов ССР.
• Описание и признаки всех сопутствующих заболеваний, имевших место в прошлом и настоящем.
• Специфические признаки, свидетельствующие  о возможном вторичном генезе АГ
• Лечение АГ

Клиническая картина

Физикальное обследование

• Офисное АД
• Определение внеофисных значений АД по результатам СМАД и/или ДМАД
• Оценка пульса в покое
• Определение ИМТ
• Определение окружности талии.
• Осмотр кожных покровов: признаки нейрофиброматоза (феохромоцитома).
• Пальпация и аускультация сердца и сонных артерий.
• Аускультация сердца и почечных артерий для выявления шумов, являющихся признаком коарктации аорты или реноваскулярной гипертензии.
• Сравнение пульсации на радиальных и бедренных артериях для выявления задержки пульсовой волны при коарктации аорты.
• Пальпация щитовидной железы (признаки заболеваний щитовидной железы).
• Пальпация почек для исключения их увеличения при поликистозе.

План обследования

• Гемоглобин и/или гематокрит (повышение гемоглобина и гематокрита - возможна эритремия, анемия и др.)
• Биохимический анализ:
• - Уровень глюкозы натощак (если  глюкоза венозной плазмы > 6,1 ммоль/л, или капиллярной крови >5,6 ммоль/л - проведение ПГТТ) и гликированный гемоглобин (если глюкоза венозной плазмы натощак >6,1 ммоль/л, или капиллярной крови > 5,6 ммоль/л, или ранее был выставлен диагноз СД) [3,7] - Уровень липидов крови: общий холестерин (для определения общего риска развития ССЗ по шкале SCORE), ЛПНП (основная цель в терапии в зависимости от степени риска ССО), ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин, <1,2 ммоль/л у женщин - дополнительный фактор риска развития ССЗ), триглицериды крови (>1,7 ммоль/л - гипертриглицеридемия как дополнительный фактор, усугубляющий степень ССР) [4] - Уровень калия и натрия крови (спонтанная гипокалиемия - первичный гиперальдостеронизм, контроль  при лечении ИАПФ,  АРА II, АМР) - Уровень мочевой кислоты крови (у пациентов высокого риска ССО ≥ 360 ммоль/л, у пациентов очень высокого риска ССО ≥300 ммоль/л; нефросклероз, возможно на фоне АГ) [10] - Уровень креатинина крови с обязательным определением СКФ (выявление почечной дисфункции на фоне первичной АГ,  возможен ренальный генез АГ, контроль  при лечении ИАПФ, АРА II, АМР) (I В)  - Показатели функции печени – АЛТ (контроль показателей до начала лечения статинами, при приеме статинов показатели не должны превышать >3 ВГН; при повышении АЛТ >3 ВГН исключить такие нарушения функции печени, как употребление алкоголя или неалкогольный жировой гепатоз) [4]
• Анализ мочи:
• - микроскопия осадка (протеинурия,  микрогематурия – ренальный генез АГ, лейкоцитурия - инфекция мочевых путей), - количественное определение белка в моче или соотношение альбумин/креатинин (нефропатия, возможно на фоне АГ) (I В)

План обследования

• Инструментальные исследования [1]: обязательные:
• ЭКГ в 12 отведениях – для выявления ГЛЖ и других возможных аномалий, а также для документирования сердечного ритма и выявления нарушений ритма и проводимости (УД – I В);
• СМАД и/или ДМАД для всех пациентов (УД – IC), а также для выявления гипертензии «белого халата» и «маскированной гипертензии», оценки результатов проводимого лечения, а также выявления возможных причин нежелательных явлений (УД – I А);
•  Эхокардиография – при выявлении изменений на ЭКГ или при наличии симптомов и признаков дисфункции ЛЖ (УД – I B);
• Ультразвуковое исследование сонных артерий - для выявления атеросклероза и бляшек в сонных артериях (при наличии шума в  проекции сонных артерий, транзиторной ишемической атаки (ТИА) или цереброваскулярной болезни (ЦВБ) в анамнезе, а также в качестве обследования пациента с признаками поражения сосудов) (УД – I B).
• Фундоскопия – для выявления гипертонической ретинопатии у больных АГ 2-й или 3-й степеней и всем пациентам с СД (УД – I С);

Критерии диагностики

• повышение АД, при котором САД ≥140 мм рт. ст., и (или) ДАД ≥90 мм.рт.ст.;
• исключение возможных причин вторичной АГ;
• наличие   факторов риска АГ,
• поражение органов, обусловленных АГ;
• наличие ССЗ, цереброваскулярных и почечных заболеваний.

Дифференциальный диагноз

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения альтернативного диагноза
Обструктивное ночное апноэ	Избыточная масса тела, стойкая, резистентная артериальная гипертензия	Шкала Эпфорта и полисомнография	Храп; ожирение (но может встречаться при отсутствии ожирения); сонливость днем

Дифференциальный диагноз

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения альтернативного диагноза
Поражение паренхимы почек	Образования/уплотнения в брюшной полости (поликистоз почек)	Креатинин и электролиты плазмы, СКФ; анализ мочи на кровь и белок, отношение альбумин:креатинин мочи; ультразвуковое исследование почек Реноваскулярные заболевания	Бессимптомное течение; сахарный диабет; гематурия, протеинурия, никтурия; анемия, образование почек при поликистозе у взрослых, анамнез инфекции мочевыводящих путей, злоупотребление обезболивающими,

Дифференциальный диагноз

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения альтернативного диагноза
Атеросклероз почечных артерий	Шум при аускультации почечных артерий	Дуплексное сканирование почечных артерий или КТ-ангиография или МР-ангиография	Пожилые; диффузный атеросклероз (особенно периферических артерий); диабет; курение; рецидивирующий отек легких; шум в проекции почечных артерий.

Дифференциальный диагноз

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения альтернативного диагноза
Фибромускулярная дисплазия	Шум при аускультации почечных артерий	Дуплексное сканирование почечных артерий или КТ-ангиография или МР-ангиография	Молодые; чаще у женщин; шум в проекции почечных артерия Эндокринные причины

Дифференциальный диагноз

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения альтернативного диагноза
Первичный альдостеронизм	Гипокалиемия (спонтанная или вызванная диуретиками), случайная находка опухоли надпочечников	Альдостерон и ренин плазмы, отношение альдостерон/ренин; гипокалиемия (редко); важно: гипокалиемия может снижать отношение альдостерон/ренин	Бессимптомно, мышечная слабость, гипертензия в раннем возрасте в семейном анамнезе или СС осложнения до 40 лет

Дифференциальный диагноз

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения альтернативного диагноза
Феохромоцитома	Кожные проявления нейрофиброма-тоза (пятна “кофе с молоком”, нейрофибромы)	Метанефрины в плазме или суточной моче, КТ или МРТ брюшной полости и малого таза; сцинтиграфия мета-123 I-бензил-гуанидином;	Периодические симптомы: эпизоды повышения АД, головная боль, потливость, сердцебиения и бледность; лабильное АД; подъемы АД могут быть спровоцированы приемом препаратов (бета-блокаторов, метоклопрамида, симпатомиметиков, опиоидов, трициклических антидепрессантов)

Дифференциальный диагноз

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения альтернативного диагноза
Синдром Кушинга	Быстрый набор веса, полиурия, полидипсия, психологические расстройства	Суточная экскреция кортизола с мочой, дексаметазоновая проба	Лунообразное лицо, центральное ожирение, атрофия кожи, стрии, диабет, длительный прием стероидов

Дифференциальный диагноз

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения альтернативного диагноза
Заболевания щитовидной железы (гипер- или гипотиреоз)	Учащенное сердцебиение, повышенная потливость, постоянная нервозность, раздражительность, тревожность, потеря веса	Оценка функции щитовидной железы	Признаки и симптомы гипер- или гипотиреоза

Дифференциальный диагноз

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения альтернативного диагноза
Коарктация аорты	Разница АД (≥20/10 мм рт.ст.) между верхними и нижними конечностями	Эхокардиография	Обычно выявляется у детей или подростков; разница АД (≥20/10 мм рт.ст.) между верхними и нижними конечностями и/или между правой и левой рукой и задержка радиально-феморальной пульсации; низкий ЛПИ; шум выброса в межлопаточном пространства; узурация ребер при рентгенографии

Немедикаментозное лечение

 Ограничение употребления соли до <5 г/сут (УД – IA); ·          Ограничение употребления алкоголя: – менее 14 ед*/нед для мужчин (УД – IA); – менее 8 ед*/нед для женщин (УД – IA); *-1 алкогольная единица = 125 мл вина или 250 мл пива ·          Рекомендуется избегать запоев (УД – IIIC); ·          Увеличить употребление овощей, свежих фруктов, рыбы, орехов и ненасыщенных жирных кислот (оливковое масло), уменьшить употребление мяса; употребление молочных продуктов низкой жирности (УД – IA); ·          Рекомендуется контролировать массу тела для предупреждения развития ожирения (ИМТ >30 кг/м2 или окружность талии >102 см у мужчин и >88 см у женщин), стремление к идеальному ИМТ (около 20-25 кг/м2) и окружности талии <94 см у мужчин и <80 см у женщин с целью снижения АД и уменьшения ССР (УД – IA); ·          Рекомендуются регулярные аэробные физические упражнения (не менее 30 мин динамических упражнений умеренной интенсивности 5-7 дней/нед) (УД – I A); ·          Рекомендуются прекращение курения, психологическая поддержка и выполнение программ по прекращению курения (УД – I B).

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение

	Классы препаратов
1 ступень (начальная терапия) — двойная комбинация	ИАПФ или АРА II + БКК или диуретик
2 ступень — тройная комбинация	ИАПФ или АРА II + БКК + диуретик
3 ступень — тройная комбинация + спиронолактон или другие препараты	Резистентная АГ: Добавить спиронолактон 25-50 мг/сут. или другие диуретики, α-АБ или β-АБ

Прогноз определяется

• Длительностью и тяжесть ее течения
• Поражением органов-мишеней
• Наличием сопутствующей патологии, например СД
• Адекватная терапия, как правило, способствует улучшению прогноза
• Напротив, длительное неконтролируемое повышение АД (чаще при бессимптомном течении АГ) сопряжено с высоким риском развития сосудистых осложнений, существенно ухудшающих прогноз

Профилактика

• Отказ от курения или снижение числа выкуренных сигарет
• Снижение массы тела
• Уменьшение потребления соли до 5 мг/сут
• Ограничение потребления жидкости до 1,2 л/сут
• Повышение потребления калия до 120 ммоль/сут
• Увеличение потребления кальция до 800-1200 мг/сут
• Повышение потребления магния
• Увеличение физической активности

Список литературы

• 2018 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension-J Hypertens//, 2018.
• The American College of Cardiology and the American Heart Association updated the guideline for the prevention, detection, evaluation and management of high blood pressure in adults in 2017.
• Клинические рекомендации Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Системные гипертензии. 2019; 01: 6-31.
• Рекомендации ЕОК/ЕОА по диагностике и лечению дислипидемий, 2016.
• Hyperuricemia and its treatment in patients with a high cardio-vascular risk — experts opinion. Arterial Hypertens. 2017, vol. 21, no.1, pages: 10–17
• Артериальная гипертензия. Протокол РЦРЗ. 2018