Артериальная гипертензия. 1. АГ 2020. Артериальная гипертензияАндреичева Елена Николаевна, доцент кафедры внутренних болезней кгму определение
 Скачать 2.61 Mb.
|
|
Определение Артериальная гипертензия – это стабильное повышение артериального давления – систолического до величины 140 мм рт.ст и выше и/или диастолического до уровня 90 мм рт. ст и выше по данным не менее чем двухкратных измерений по методу Короткова при двух или более последовательных визитах пациента с интервалом не менее 1 недели. Классификация Различают эссенциальную (первичную) и вторичную артериальную гипертензию. Эссенциальная артериальная гипертензия составляет 90-92%, вторичная – около 8- 10% от всех случаев повышенного артериального давления. Эссенциальная артериальная гипертензия хронически протекающее заболевание неизвестной этиологии с наследственной предрасположенностью, возникающее вследствие взаимодействия генетических факторов и факторов внешней среды , характеризующееся стабильным повышением артериального давления при отсутствии поражения регулирующих его органов и систем. Классификация уровней артериального давления и степеней артериальной гипертензии (ВОЗ/МОАГ, 1999г) Категория Оптимальное Нормальное Повышенное нормал. Гипертензия 1 степень 2 степень 3 степень Изолированная систол.гипертензия Систолическое АД мм рт.ст Меньше 120 Меньше 130 130-139 140-159 160-179 Больше 180 больше/равно 140 Диастолическое АД мм рт.ст Меньше 80 Меньше 85 85-89 90-99 100-109 Больше/равно110 Меньше 90 Примечания Категорию АД определяют по результатам его трехкратного измерения в положении пациента сидя. Используют среднее значений САД и ДАД, определенных при двух последних измерениях. Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то степень АГ оценивается по более высокой категории. Изолированная систолическая гипертензия классифицируется на степени 1, 2 или 3 в зависимости от значения САД. Стадии гипертонической болезни I стадия предполагает отсутствие поражения органов мишеней II стадия –наличие бессимптомного поражения органов-мишеней, связанного с АГ и/или ХБП С3 (СКФ 30-59 мл/мин), и/или СД без поражения органов- мишеней и предполагает отсутствие ассоциированных клинических состояний (АКС). III стадия устанавливается при наличии АКС, в том числе ХБП С4-С5 стадии, и/или СД с поражением органов-мишеней. Органы-мишени АГ - сердце - артериальные сосуды - почки - головной мозг Факторы риска Мужской пол Возраст ( ≥55 л у М, ≥65 л у Ж) Курение(в настоящем или прошлом); Дислипидемия Гиперурикемия Сахарный диабет Ожирение/избыточный вес Семейный анамнез (ССЗ и АГ) Малоподвижный образ жизни Ранняя менопауза Психосоциальные и экономические факторы ЧСС > 80 уд/мин Поражение органов, обусловленное гипертензией Пульсовое давление > 60 мм Каротидно-феморальная СПВ > 10 м/с Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ,ЭХОКГ) Нарушения функции почек (Альбуминурия 30–300 мг/24 ч или отношения альбумин-креатинин 30–300 мг/г или 3,4-34 мг/ммоль; ХБП С3 стадии с СКФ >30–59 мл/мин); Лодыжечно-плечевой индекс < 0,9 Ретинопатия : наличие кровоизлияний, экссудатов или отека соска зрительного нерва. Ассоциированные клинические состояния Цереброваскулярные заболевания: инсульт, ТИА ИБС, состояние после ОКС Визуализация крупных атеросклеротических бляшек Сердечная недостаточность Заболевания периферических артерий, расслаивающая аневризма аорты Фибрилляция предсердий Стратификация риска сердечно- сосудистых осложнений Экспертами ВОЗ и МОАГ предложена стратификация риска по четырем категориям ( низкий, средний, высокий и очень высокий) или риск 1, 2, 3, 4. Риск в каждой категории рассчитан на основе данных в среднем за 10 лет о вероятности смерти от сердечно- сосудистых заболеваний, а также от инфаркта миокарда и инсульта. Для определения индивидуальной для данного пациента степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений необходимо оценить не только степень АГ, но также количество факторов риска, степень поражения органов- мишеней и наличие сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. Классификация артериальной гипертензии 2018 Симптоматическая (вторичная) артериальная гипертензия это повышение АД, этиологически связанное с определенными, как правило, клинически хорошо очерченными заболеваниями органов и систем, участвующих в регуляции АД. Классификация вторичных АГ Вторичные систоло-диастолические АГ 1. Почечные 1.1 Заболевания паренхимы почек Острый и хронический гломерулонефрит Наследственный нефрит Хронический пиелонефрит Интерстициальный нефрит Поликистоз почек Поражение почек при системных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах Диабетическая нефропатия Гидронефроз Туберкулез почек Врожденная гипоплпзия почек Миеломная нефропатия Синдром Гудпасчера 1.2 Реноваскулярные АГ Атеросклероз почечных артерий Фибромускулярная гиперплазия почечных артерий Тромбозы почечных артерий и вен Аневризмы почечных артерий Неспецифический аортоартериит 1.3 Опухоли почек, продуцирующие ренин 1.4 Первичная почечная ретенция натрия ( синдром Лиддла) 1.5 Нефроптоз 2. Эндокринные Надпочечниковые (с-м Иценко-Кушинга, врожденная вирилизирующая гиперплазия коры надпочечников, первичный гиперальдостеронизм, феохромоцитома) Гипотиреоз Акромегалия Гиперпаратиреоз Карциноид 3. Коарктация аорты 4. АГ при беременности 5. Неврологические нарушения Повышенное внутричерепное давление (опухоль головного мозга, энцефалит, респираторный ацидоз) Квадриплегия Интоксикация свинцом Острая порфирия Гипоталапмический (диэнцефальный) с-м Семейная дисавтономия С-м Гийена-Барре Ночное апноэ центрального генеза 6. Острый стресс, включая послеоперационный Психогенная гипервентиляция Гипогликемия Ожоговая болезнь Панкреатит Абстинентный с-м при алкоголизме Криз при серповидноклеточной анемии Состояние после реанимационных мероприятий 7. АГ, индуцированные лекарствами, а также при экзогенных интоксикациях Прием оральных контрацептивов Лечение ГКС, минералокортикоидами, симпатомиметиками, эстрогенами Лечение ингибиторами моноаминоксидазы одновременно с приемом продуктов, богатых тирамином Интоксикация свинцом, таллием, кадмием 8. Увеличение ОЦК Чрезмерные внутривенные инфузии Истинная полицитемия 9. Злоупотребление алкоголем (хр. алкоголизм) Систолическая АГ 1. Увеличенный сердечный выброс Недостаточность клапана аорты Артериовенозная фистула, открытый аортальный проток С-м тиреотоксикоза Болезнь Педжета Гиповитаминоз В Гиперкинетический тип гемодинамики 2. Склерозированная ригидная аорта Примеры формулировки диагноза Гипертоническая болезнь 1 ст. Риск 2. Дислипидемия. Гипертоническая болезнь 2 ст. Риск 3. ГЛЖ. ХСН 1 ФК1. Желудочковая экстрасистолия. Гипертоническая болезнь 2 ст. Риск 4. СД, 2 тип, стадия клинико-метаболической субкомпенсации, средней ст. тяжести, диабетическая микроангиопатия сосудов нижних конечностей. Поликистоз почек. Хр. пиелонефрит, вне обострения. Вторичная нефрогенная АГ. Диагностика Сбор анамнеза - определить длительность повышения АД, его уровни, наличие гипертонических кризов; факторы провоцирующие подъемы АД; - уточнить наличие признаков, позволяющих заподозрить вторичный характер гипертензии: семейный анамнез почечных заболеваний; наличие в анамнезе заболеваний почек, мочевого пузыря, гематурии, злоупотребление анальгетиками; употребление различных лекарств или веществ: ОК, ГСК, НПВС, эритропоэтин, циклоспорин; длительная работа с солями свинца; наличие в анамнезе эндокринных заболеваний; пароксизмальные эпизоды потоотделения, головных болей тревоги, сердцебиения (феохромоцитома); мышечная слабость парестезии, судороги (альдостеронизм) - выявить факторы, отягощающие течение АГ: наличие дислипидемии, СД, других заболеваний сердца и сосудов; отягощенный анамнез по АГ, СД, другим ССЗ у близких родственников; курение; особенности питания; уровень физической активности; злоупотребление алкоголем; храп, апноэ во время сна; личностные особенности пациента. - тщательно выявить жалобы пациента, свидетельствующие о поражении органов-мишеней: головной мозг, глаза – наличие и характер головной боли, головокружение, сенсорные и двигательные расстройства, нарушение зрения; сердце – боли в грудной клетке, их связь с подъемами АД, эмоциональными и физ.нагрузками, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка; почки – жажда, полиурия, гематурия, никтурия; периферические артерии – похолодание конечностей, перемежающаяся хромота. - оценить возможное влияние на АГ факторов окружающей среды, семейного положения, характера труда; - уточнить медико-социальный и трудовой анамнез. Физикальное обследование При физикальном обследовании врач должен выявить ПОМ и признаки вторичных АГ Обязательно следует измерить рост, вес, объем талии пациента, вычислить ИМТ. На вторичный характер АГ могут указывать следующие данные, выявленные при обследовании: - Симптомы болезни или синдрома Иценко-Кушинга; - Нейрофиброматоз кожи (с-м феохромоцитомы); - Увеличение почки (поликистоз, объемные образования); - Ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии и сниженный уровень АД на ней (коарктация аорты, неспецифический аортоартериит); - Грубый систолический шум над аортой, в межлопаточной области (коарктация аорты, заболевания аорты); - Аускультация области живота – шумы над областью брюшного отдела аорты, почечных артерий (стеноз почечных артерий – вазоренальная АГ). ПОМ следует заподозрить при: - головной мозг – аускультация шумов над сонными артериями, двигательные и сенсорные расстройства; - сетчатка глаза – изменения сосудов глазного дна; - сердце – усиление верхушечного толчка, нарушения ритма, наличие симптомов ХСН (хрипы в легких, наличие периферических отеков, увеличение размеров печени); - периферические артерии – отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, симптомы ишемии кожи; - сонные артерии – систолический шум над областью артерий. Обязательные лабораторные исследования Общий анализ крови Общий анализ мочи ( микроскопия осадка, белок или отношение альбумин/креатинин (оптимально) БАК: калий, натрий, глюкоза натощак, креатинин, общий холестерин крови, ЛПНП, ЛВП, ТГ, мочевая кислота. Расчетная скорость клубочковой фильтрации Стандартные инструментальные исследования ЭКГ в 12 отведениях Эхо-КГ Рентгенография грудной клетки. УЗИ сонных и почечных артерий Исследование глазного дна Домашнее измерение АД Суточное мониторирование АД (СМАД) Измерение скорости пульсовой волны Специальные методы исследования Для подтверждения вторичной АГ проводятся следующие исследования: определение концентрации ренина, альдостерона, кортикостероидов, катехоламинов в плазме и/или моче, ангиографию, УЗИ почек и надпочечников, КТ, МРТ соответствующих органов, биопсию почек. Контроль АД – ключ к снижению СС риска ИСХОДНО 2 x РИСК 4 x РИСК 8 x РИСК 115/75 135/85 155/95 175/105 ммHg Риск СС смертности УДВАИВАЕТСЯ с увеличением АД на 20/10 мм рт.ст. СС – сердечно-сосудистый 1. Medscape Cardiology – Hypertension highlights: posted 25.1. 2010. 2. Lewington S et al. Age specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta analysis of individual data for 1 million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360: 1903 –13. Каждый миллиметр имеет значения Мета-анализ 61 проспективных наблюдательных исследований 1 миллион взрослых пациентов 12,7 миллионов человеко-часов 2 мм рт снижение средн. САД 10% снижение риска смерти от инсульта 7% снижение риска смерти от ИБС Lewington S, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta- analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360:1903 –13. Williams B, Mancia G, Spiering W et.al. ESC Scientific Document Group; 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension, European Heart Journal 2018; 39 (33): 3021 –104. Общая тактика ведения лиц с АГ После установления диагноза АГ и оценки сердечно-сосудистого риска вырабатывается индивидуальная тактика ведения пациента. Важными аспектами ведения пациента с АГ являются: Мотивация пациента к лечению и соблюдение им рекомендаций по изменению образа жизни и режима медикаментозной терапии. Опыт и знания врача и доверие к нему пациента. Решение о целесообразности и выборе медикаментозной терапии. Цели АГ терапии Целевое САД в начале терапии у всех без исключения пациентов Дальнейшая цель (САД) у пациентов < 65 лет (при хорошей переносимости) Дальнейшая цель (САД) у пациентов ≥ 65 лет (при хорошей переносимости) Целевое значение ДАД (у всех пациентов) Williams B, Mancia G, Spiering W et.al. ESC Scientific Document Group; 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension, European Heart Journal 2018; 39 (33): 3021 –104. Мероприятия по изменению образа жизни Рекомендации Достигаемый эффект Снижение избыточной массы тела, ИМТ 18,5- 24,9 кг/м2 Примерное снижение САД 5-20 мм рт.ст. на каждые 10 кг веса Уменьшение употребления поваренной соли до 5 г/сут Примерное снижение САД на 2-8 мм рт.ст. Увеличение физической активности: регулярные динамические нагрузки по 30-40 мин не менее 4 раз в нед Примерное снижение САД на 4-9 мм рт.ст. Ограничение употребления алкоголя: не более 30 г/сут для мужчин, не более 15 г/сут для женщин Примерное снижение САД 2-4 мм рт.ст. Диета с высоким сод-м пищевых волокон, низким содержанием жиров; увеличение в рационе кальция, калия и магния, которые содержаться в овощах, фруктах, зерновых и молочных продуктах Примерное снижение САД 8-14 мм рт.ст. Общие принципы медикаментозного лечения пациентов с АГ Антигипертензивная терапия должна быть постоянной; Желательно использовать препараты длительного действия для достижения 24- часового эффекта при однократном приеме. Медикаментозное лечение АГ (Рекомендации ЕОАГ и ЕОК,2018; РКО, 2020) - Ингибиторы АПФ - Блокаторы рецепторов ангиотензина - Тиазидные диуретики - Антагонисты кальция - Бета-блокаторы ( с оговорками) Показания и противопоказания к назначению основных групп антигипертензивных препаратов Класс препаратов Показания Противопоказания абсолютные относительные Диуретики (тиазидные) ИСАГ (у пожилых), ХСН Подагра Метаболический с- м, нарушение толерантности к глюкозе, бер-ть Диуретики (петлевые) Почечная нед-ть, ХСН Диуретики (антагонисты альдостерона) ХСН, после ИМ Почечная нед-ть, гиперкалиемия бета- блокаторы Стенокардия, после ИМ, ХСН, глаукома, тахиаритмии, беременность БА, АВ-блокада 2- 3 степени Поражение периф.артерий, ХОБЛ, метабол. с-м, нарушение толерантности к глюкозе, спортсмены и физ.активные пациенты Блокаторы медленных Са-каналов (дигидропир идиновые) ИСАГ (у пожилых), стенокардия, ГЛЖ, атеросклероз венечных и брахиоцефальных артерий, бер-ть Тахиаритмии, ХСН Блокаторы медленных Са-каналов (верапамил дилтиазем) Стенокардия, кародитный атеросклероз, суправентрикулярн ая тахиаритмия АВ-блокада 2-3 степени Ингибиторы АПФ ХСН, дисфункция ЛЖ, после ИМ, нефропатия, ГЛЖ, каротидный атеросклероз, протеинурия, фибрилляция предсердий, метаболический с-м Беременность, ангионевротический отёк, гиперкалиемия, двухстороний стеноз почечных артерий Блокаторы рецепторов ангиотензи на 2 ХСН, после ИМ, диабетическая нефропатия, протеинурия, ГЛЖ, фибрилляция предсердий, метаболический с-м, кашель, вызванный ингибиторами АПФ Беременность, гиперкалиемия, двухсторонний стеноз почечных артерий Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов Диуретики Препараты, блокирующие РАС (ИАПФ, сартаны ) Антагонисты кальция Только половина гипертоников ЗНАЮТ о своем заболевании Только половина из этих пациентов ПРИНИМАЮТ ПРЕПАРАТЫ Правило «половин» Только половина из леченных пациентов достигают целевых значений АД Erdine S. How well is hypertension controlled in europe. ESH Scientific Newsletter 2011. Распространенность АГ в России Европейские рекомендации по лечению гипертонии 2018 года 1 таб. Монотерапия – у пациентов низкого риска с АГ 1 степени ИЛИ у пациентов ≥ 80 лет ИЛИ у физических слабых пациентов Дополнительный диагностический поиск На любом этапе возможно назначение бета-блокатора при наличии соответствующих показаний (ХСН, стенокардия, инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий и др.) 1 таб. Стартовая терапия иАПФ или БРА + АК или диуретик двойная комбинация Шаг 2 иАПФ или БРА + АК + диуретик тройная комбинация 1 таб. Шаг 3 Резистентная гипертензия Добавить спиронолактон (25-50 мг/сутки) или другой диуретик или альфа-блокатор или бета- блокатор 2 таб. ESC/ESH Arterial Hypertension (Management of) 2018 // European Heart Journal, Volume 39, Issue 33, 1 September 2018, Pages 3021 –3104 Показания к госпитализации Показания к плановой госпитализации: - Необходимость в специальных, чаще инвазивных, методах исследования для уточнения диагноза или формы АГ; - Трудности в подборе медикаментозной терапии у пациентов с частыми ГК; - Рефрактерная АГ. Показания к экстренной госпитализации: - ГК, не купирующийся на догоспитальном этапе; - ГК с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии; - Осложнения АГ, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения: мозговой инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшее нарушение зрения, отек легких и др. Гипертензивный криз внезапное повышение систолического и/ или диастолического АД до индивидуально высоких величин, сопровождающееся появлением или усилением расстройств мозгового, коронарного и почечного кровообращения, а также выраженными нарушениями функции вегетативной нервной системы. Предрасполагающие факторы развития ГК Нервно-психические стрессовые ситуации Интенсивная физическая нагрузка Длительная напряженная работа без отдыха, связанная с большой ответственностью прием большого количества накануне воды и соленой пищи Выраженное изменение метеорологических условий Воздействие «акустического» и «светового» стрессов, приводящих к перенапряжению слухового и зрительного анализаторов Злоупотребление алкоголем Употребление больших количеств кофе Интенсивное курение Внезапная отмена бета-адреноблокаторов Чрезмерная умственная нагрузка, сопровождающаяся недосыпанием Лечение ГКС, НПВС, трициклическими антидепрессантами, симпатомиметическими аминами Диагностические критерии ГК Относительно внезапное начало Индивидуально высокий уровень АД, причем диастолическое АД как правило превышает 120-130 мм рт.ст. Наличие признаков нарушения функции ЦНС, энцефалопатии с общемозговой и очаговой симптоматикой и соответствующими жалобами больного Нейровегетативные расстройства Кардиальная дисфункция различной степени выраженности с субъективными и объективными проявлениями Выраженные офтальмологические проявления (субъективные признаки и изменения глазного дна) Впервые возникшее или усугубившееся нарушение функции почек Классификация ГК ГК подразделяются на 2 большие группы: осложненные (угрожающие жизни) и не осложненные (нежизнеугрожающие). Осложненные кризы характеризуются значительным повышением АД, тяжелым, быстропрогрессирующим поражением органов-мишеней, представляющих угрозу жизни и здоровью пациента. К осложненным гипертоническим кризам относят следующие клинические ситуации: Быстропрогрессирующая или злокачественная АГ с отеком соска зрительного нерва Цереброваскулярные заболевания: острая гипертензивная энцефалопатия ишемический инсульт с тяжелой гипертензией геморрагический инсульт субарахноидальное кровоизлияние Заболевания сердца: острое расслаивание аневризмы аорты острая левожелудочковая недостаточность острый инфаркт миокарда или угроза его развития нестабильная стенокардия состояние после коронарного шунтирования Заболевания почек: острый гломерулонефрит почечный криз при системных заболеваниях соединительной ткани тяжелая АГ после трансплантации почек Избыток циркулирующих катехоламинов криз феохромоцитомовый взаимодействие пищи или лек.препаратов с ингибиторами МАО использование симпатомиметических аминов «рикошетная» АГ после внезапного прекращения лечения гипотензивными средствами Эклампсия Хирургические заболевания: тяжелая АГ у больных, нуждающихся в немедленной хирургической операции послеоперационная АГ послеоперационное кровотечение в области перевязки сосудов тяжелые, обширные ожоги тела сильные носовые кровотечения травмы головы Неосложненные ГК не сопровождаются острым поражением органов мишеней и не требуют немедленного начала интенсивной гипотензивной терапии, т.к. АД снижают медленно, в течении суток. При медикаментозном лечении ГК необходимо решение следующих задач 1. Купирование повышения АД: определить степень срочности начала лечения, выбрать препарат и путь его введения, установить необходимую скорость снижения АД, определить уровень допустимого снижения АД. 2. Обеспечение адекватного контроля за состоянием пациента в период снижения АД: необходима своевременная диагностика возникновения осложнений или избыточного снижения АД. 3. Закрепление достигнутого эффекта: назначить тот же препарат, с помощью которого снижалось АД, при невозможности – другие антигипертензивные препараты с учетом механизма и срока действия выбранных препаратов. 4. Лечение осложнений и сопутствующих заболеваний. Алгоритм выбора терапии при ГК Неосложненный ГК Лечение неосложненного ГК можно проводить в амбулаторных условиях. При неосложненном ГК скорость снижения АД не должна превышать 25% за первые 2 часа, с последующим достижением в течение 24-48 часов до целевого уровня. Следует применять препараты с быстрым началом действия, коротким периодом полувыведения. Выбор препаратов при неосложненном ГК Пероральная терапия (снижение АД в течение 2-6 часов) Капторил 12,5- 50 мг Показан при сопутствующей ХСН, перенесенном ИМ, у пожилых Нифедипин 10 мг Применяют у пациентов с неосложненной АГ. Противопоказано его применение у пациентов со стенозирующим поражением церебральных и коронарных артерий, после перенесенного ИМ Клонидин о,075- 0,15 мг Противопоказан пациентам а АВ-блокадой, брадикардией,водителям транспорта Фуросемид 20- 40 мг ИСАГ , АГ с ХСН, АГ у пожилых Карведилол 25 мг Не показан при брадикардии, у пациентов с АВ- блокадой При отсутствии должного эффекта можно использовать дибазол – 0,5% р-р 6-10 мл в/в, а также моксонидин 0,4 мг per os Осложненный ГК Сопровождается жизнеугрожающими состояниями и требует снижения АД, начиная с первых минут, при помощи парентерально вводимых препаратов. Лечение пациентов проводиться в отделении неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии кардиологического или терапевтического отделения. АД следует снижать постепенно, во избежание ухудшения кровоснабжения головного мозга, сердца и почек, как правило не более чем на 25% за первые 1-2 часа. Наиболее быстрое снижение АД необходимо при расслаивающей аневризме аорты (на 25% от исходного за 10-15мин, оптимальное время достижения целевого САД 100-110мм рт.ст. – 20мин), а также при острой левожелудочковой недостаточности. Пациенты с цереброваскулярными осложнениями требуют особого подхода, т.к. избыточное и/или быстрое снижение АД способствует нарастанию ишемии головного мозга. В остром периоде инсульта вопрос о необходимости снижения АД и его оптимальной величине решается совместно с неврологом индивидуально для каждого пациента. Парентеральные препараты для купирования осложненного ГК Название препарата Рекоменд уемая доза Начало действ ия Длитель ность действия Примечания Нитропрусс ид натрия в/в 0,5-1,0 мкг/кг/мин мгновен но 1- 2 мин Препарат выбора при гипертензивной энцефалопатии, но может повышать внутричерепное давление Нитроглице рин в/в 5-100 мкг/кг/мин 2- 5 мин 5-10 мин Показан при остром коронарном синдроме, острой левожелудочковой недостаточности Эналапри лат в/в 1,25 мг медленно 15-30 мин 6-12 часов Показан при острой левожелудочковой недостаточнсти. Возможно чрезмерное снижение АД при гиповолемии и двустороннем стенозе почечных артерий. Фуросеми д в/в 20-100 мг 5-30 мин 6-8 часов Показан при острой лево- желудочковой недостаточности (в комбинации с нитратами), в остальных случаях с осторожностью из-за опасности усугубления гиповолемии. Клонидин в/в 0,01% (доп. разведя в 20 мл физ.р-ра) 0,5- 1,0 мг 5-15 мин 2-6 часов Не назначают при мозговом инсульте Магния сульфат в/в 25% р-р 5- 20 мл 30-40 мин 3- 4 часа При гипертонической энцефалопатии, судорогах, эклампсии беременных. Нейролептики (дроперидол) в/в 1,25-5 мг в разведении 10-15 мин 1- 2 часа Показан при острой левожелудочковой недостаточности |