|
|
Презентация без названия. Артрозы, анкилозы височнонижнечелюстного сустава. Джавадзаде Джавид 7312
АРТРОЗЫ, АНКИЛОЗЫ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА. Джавадзаде Джавид 7312 Этиология и патогенез Артроз (остеоартроз) это хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся дегенерацией суставного хряща с последующей пролиферацией подлежащей костной ткани (изменением субхондральной кости, развитием краевых остеофитов). Этиология и патогенез Дегенерация суставного хряща при остеоартрозе суставов и, в частности ВНЧС, происходит, как правило, вследствие 2-х причин: чрезмерная механическая и функциональная перегрузка здорового хряща (превышающая физиологическую) и снижение резистентности суставного хряща к обычной физиологической нагрузке Этиология и патогенез Различают первичные и вторичные остеоартрозы. Первичными (идеопатическими) считаются те, которые развиваются в ранее не измененном хряще. В зависимости от распространенности, первичный остеоаротроз может быть локальным (только в ВНЧС). При гнерализованной форме поражаются более 3-х или группа суставов. Вторичные остеоартрозы развиваются в предварительно измененном хряще: после травмы, после перенесенных воспалительных заболеваний в суставе, эндокринных заболеваний, метаболических нарушений. Этиология и патогенез Основной причиной ОА является расстройство процессов метаболизма. Как полагают, болезнь обусловлена нарушениями в сложной системе механических, биологических и ферментативных взаимодействий структур сустава как целостного органа движения, с обратными связями, спровоцированными многообразными факторами риска. Их сочетание, уровень и удельный вклад у отдельного больного человека бывают разными. Жалобы и клиническая симптоматика Основными жалобами пациентов с остеоартрозом являются боль, тугоподвижность и хруст в суставе. Боль в суставе - наиболее ранний признак. Она может быть вариабельной, так как имеет разнообразные механизмы возникновения. Суставная боль может быть в начале заболевания ноющей, в последующем острой и нестерпимой, усиливающейся при движении. Источником боли могут быть связки, суставная капсула, мышцы, их сухожилия, надкостница, так как все они содержат болевые окончания. Источником боли может быть субхондральная кость, когда в ее венах возникает застой крови и повышается давление («суставная мигрень»). Жалобы и клиническая симптоматика Характер боли при ОА имеет свои характерные особенности: 1. Боли могут изменяться в зависимости от функциональной нагрузки. При длительном жевании боли значительно усиливаются. Это обусловлено сниженной способностью субхондральной кости выдерживать нагрузку. 2. Боли зависят от времени суток - интенсивность болей нарастает к концу дня и в первой половине ночи. «Расплата» за дневную нагрузку – активное жевание во время приема пищи, длительные разговоры, вредные привычки. К утру чувствуется заметное облегчение. Это связано с венозным стазом в субхондральной кости, повышением внутрикостного давления. 3. «Стартовые боли» - боли, которые появляются после периода покоя и постепенно уменьшаются или исчезают на фоне движений. Это явление обусловлено механическим трением дегенеративно измененных суставных поверхностей. 4.«Блокада» сустава. Иногда во время приема пищи внезапно появляется сильнейшая боль в суставе, что делает невозможными дальнейшие движения. Подобные боли обычно появляются при значительных изменениях в хрящевой и костной ткани сустава с явлениями остеофитоза и наличия суставной «мыши» (фрагмент хрящевого и костного разрушения). При осмотре лица, производят изучение основных размеров правой и левой половины лица, соответствие верхнего, среднего и нижнего отделов его. Высота нижнего отдела лица при смыкании челюстей соответствует среднему и верхнему. В норме окклюзионная высота меньше высоты при физиологическом покое на 2–3 мм Изучая состояние полости рта необходимо обратить внимание на смыкание зубов, состояние зубных рядов, окклюзионную поверхность зубов, окклюзионный рельеф, состояние межрезцовой линии, межрезцовое речевое растояние, сагитальное и вертикальное перекрытие резцов, межальвеолярное расстояние, состояние маргинального периодонта. ИЗУЧАЮТ функциональные показатели: изменения вертикальных движений (ограничения открывания рта – в норме 3-5 см.); боковых движений (асимметрия по отношению к центральной линии – в норме 1-2 см.); переднезадних движений (в норме 0,5 – 1,0 см). Как правило, у пациентов имеются признаки патологической окклюзии; частичная или полная адентия; наличие травматических контактов; несоответствие ортопедических конструкций и т.д. Могут присутствовать симптомы внутренних нарушений в суставе (вывихи суставного диска, суставной головки или ВНЧС). Пальпация сустава и жевательных мышц Пальпацию сустава проводят через кожу кпереди от козелка уха и через переднюю стенку наружного слухового прохода. При этом определяется конфигурация суставных головок, болезненность, синхронность и объем движений. Проводят пальпацию при сомкнутых зубных рядах, в момент открывания рта и при широко открытом рте. При этом определяется эластичность, напряжение и болезненные точки. Боль в области жевательных мышц при отсутствии боли в области ВНЧС более характерна для болезней мышц, неврологическим состояниям, заболеваниям шейного отдела позвоночника. Исследуют жевательные, крыловидные, височные, грудино-ключично-сосцевидные, двубрюшные мышцы. Аускультация ВНЧС Исследование суставного шума можно проводить с помощью фонендоскопа или специальных аппаратов. Необходимо проводить сравнительную аускультацию обоих суставов. Здоровые суставы издают одинаковые, нежные звуки перемещающейся суставной головки вместе с диском по заднему скату суставного бугорка. Хруст и щелканье относятся к разновидностям суставного шума больного сустава. Остеоартрозу ВНЧС характерен хруст различной интенсивности. Данный симптом связан с 5 наличием в суставах неровных (деформированных) поверхности или снижением количества синовиальной жидкости. Наиболее значимым в диагностике ОА является рентгенологическое исследование сустава. Выделяют облигатные и факультативные рентгенологические признаки. К облигатным относятся сужение суставной щели, остеофиты и субхондральный остеосклероз. Факультативные признаки – околосуставной краевой дефект костной ткани, субхондральные кисты, внутрисуставные хондромы. Рентгенологические признаки остеоартроза Рентгенологические признаки остеоартроза ВНЧС (как и других суставов) имеют 4 стадии (по Келгрену). 1 стадия соответствует неравномерному и нечеткому сужению суставной щели, локальному субхондральному склерозу, которая чаще всего проявляется в переднем отделе суставной головки; 2 стадия – на фоне субхондрального склероза появляются единичные остеофиты; 3 стадия характеризуется наличием заметной деформации суставной головки, выраженному склерозу субхондральной кости, множественными остеофитами; 4 стадия – проявляется полной деформацией сустава. Для более детальной визуализации состояния околосуставных связок, хрящевой ткани, внутрисуставного диска применяют исследование с помощью ультразвуковой диагностики, магнитно-резонансной томографии, артроскопии, артрографии. Дополнительные методы исследования Уточнить диагноз позволяет анализ синовиальной жидкости и биопсия синовиальной оболочки. Синовиальную жидкость для исследования получают при пункции или артроскопии пораженного сустава. Общий и биохимический анализы крови при остеоартрозе без явлений синовита, как правило, соответствуют норме. Изменения в них могут быть дифференциальными признаками системных заболеваний (подагры, ревматоидного артрита и т.д.). Основная масса пациентов с остеоартрозом ВНЧС нуждаются в лечении у врача ортопеда-стоматолога, поскольку на фоне остеоартроза имеются признаки внутренних нарушений в суставе и окклюзии. Проводимое общее лечение должно быть направлено на улучшение обменных процессов в хрящевой ткани. Комплексная терапия должна включать медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. Необходимо отметить, что назначение лекарственных препаратов должно согласовываться с врачами ревматологами или терапевтами общего профиля. Как правило, изолированное заболевание ВНЧС в тяжелой форме встречается редко. Остеоартроз ВНЧС может проявляться у пациентов с первичным генерализованным остеоартрозом (болезнь Келгрена). В ревматологической практике базисными препаратами в лечении остеоартроза являются хондропротекторы. 6 К ним относятся препараты глюкозамина сульфата: Дона (оригинальный препарат), Стопартроз. Препараты хондроитин сульфата: Структум, Хондраитин сульфат. Препараты гиалуроновой кислоты: Ostenil, Go-On, препарат Алфлутоп, содержащий гиалуроновую кислоту и хондроитин сульфаты, применяется для лечения крупных суставов. Длительное применение хондропротекторов для получения структурномодифицирующего эффекта составляет не менее 3 лет, для достижения симптомо-модифицирующего – более 3 месяцев. При выраженных явлениях воспаления в суставе (синовит) наиболее эффективны нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Диклофенак, Ибупрофен, Кетопрофен, Пироксикам и др. С учетом длительного применения и возможности развития осложнений (гастропатий) необходимо использовать минимальные дозы НПВП и проводить гастропротективную терапию. Последнее время стали чаще использовать селективные НПВП – селективные ингибиторы ЦОГ-2, применение которых минимизирует осложнения со стороны желудка. Это препараты: Целебрекс, Аркоксия, Мовалис, Нимесулид и др. К современному методу лечения и профилактики остеоартроза необходимо отнести энзимотерапию (Апанасович Г.В.). Это высокоочищенные системные энзимы растительного и животного происхождения со стабильной активностью, которые воздействуют на весь организм в целом. Препарат Вобензим в своем составе содержит: амилазу, липазу, панкреатин, трипсин, химотрипсин, папаин, бромелиан, рутин. Системная энзимотерапия заключаются в противовоспалительном, обезболивающем, противоотечном, иммуномодулирующем воздействиях, снижает побочные действия антибиотиков. Лечение остеоартроза ВНЧС Наряду с медикаментозной терапией ОА успешно применяются различные физиотерапевтические методы. Они эффективно уменьшают боли, мышечный спазм, воспалительные процессы, улучшают микроциркуляцию и благоприятно воздействуют на метаболические процессы в тканях сустава. В последнее время хорошо зарекомендовали себя: лазерное излучение гелий-неонового лазера; ультрафиолетовое облучение; ударно-волновая ультразвуковая терапия; диадинамические токи; иглорефлексотерапия; магнитотерапия низкочастотными магнитными полями; электромиостимуляция; тепловые процедуры, включая аппликации парафина, озокерита, иловой, торфяной грязи на область пораженных суставов. Можно использовать общие морские, родоновые, сульфидные, йодобромные и скипидарные ванны. Анкилоз Анкилоз (ankylosis) — это полная неподвижность в пораженном суставе. Различают костные анкилозы, или истинные, и анкилозы фиброзные, или ложные. При костных анкилозах происходит полная неподвижность сустава, которая объясняется костным сращением сочленяющихся суставных концов. При фиброзном анкилозе суставные концы связаны между собой 7 фиброзными спайками. Наиболее частыми причинами анкилоза височнонижнечелюстного сустава являются остеомиелит нижней челюсти, гнойное воспаление сустава, гнойный средний отит. Самое раннее повреждение височно - нижнечелюстного сустава с последующим развитием анкилоза возникает при осложненных родах с повреждением костей лицевого скелета. Анкилоз В более позднем возрастном периоде у детей и у взрослых повреждения височно-нижнечелюстного сустава возникают вследствие прямых ударов в область сустава или подбородка при столкновении на транспорте, при падении с высоты. В этих случаях страдают наиболее слабые звенья нижней челюсти — суставные головки и суставная впадина. Переломы суставных отростков с вывихом суставной головки приводят к разрыву внутрисуставных связок, суставной капсулы, повреждению и смещению внутрисуставного диска. В данном случае возникает травматический артрит ВНЧС с явлениями кровоизлияния в полость сустава. В разрушенных участках суставных поверхностей разрастаются грануляции, которые в последующем превращающиеся в фиброзные спайки. С течением времени фиброзные спайки в суставе окостеневают, развивается стойкая неподвижность нижней челюсти с развитием костного анкилоза височно - нижнечелюстного сустава. Анкилоз Осложнением тяжелых травм в области ВНЧС может стать анкилозирование не только в суставе, но и образование рубцовых деформаций в жевательных мышцах, прилежащих к суставу. Такое состояние может трактоваться как анкилоз ВНЧС и стойкая контрактура жевательных мышц. В некоторых случаях образовавшаяся контрактура и рубцевание жевательных мышц, образование костных сращений между височной костью, ее скуловым отростком и всем верхним отделом нижней челюсти может имитировать костный анкилоз ВНЧС. Анкилоз Двухсторонние анкилозы височно-нижнечелюстного сустава встречаются реже, чем односторонние и, как правило, являются следствием двухстороннего перелома суставных отростков нижней челюсти в детском возрасте, своевременно нераспознанных и рационально не леченных, а также следствием сепсиса новорожденных. Анкилоз височнонижнечелюстного сустава, сформировавшийся в детском возрасте, нарушает рост нижней челюсти в длину, что приводит к образованию микрогнатии. Одностороннему анкилозу височно-нижнечелюстного сустава сопутствует односторонняя микрогнатия, при двухстороннем анкилозе формируется двухсторонняя микрогнатия. Развитие анкилоза и микрогнатии в детском возрасте обусловлено общими причинами. Механические повреждения височно-нижнечелюстного сустава разрушают не только хрящевые поверхности, но и зоны роста нижней челюсти. Эти два процесса протекают одновременно, и заканчиваются образованием фиброзного или костного анкилоза и развитием микрогнатии с различной степенью недоразвития 8 челюсти Симптомы анкилоза ВНЧС Основными жалобами при анкилозе ВНЧС являются проблемы с открыванием рта, затруднения в приеме пищи (отсутствие откусывания, затруднения жевания), могут быть нарушения речи. Если анкилоз проявился в детском возрасте, внешними признаками у взрослого пациента имеются деформации лицевого скелета, аномалии зубов, нарушение прорезывания зубов и патология прикуса. При одностороннем анкилозе развивается перекрестный прикус, с перемещением средней линии лица в сторону пораженного сустава. При двустороннем анкилозе подбородок смещается кзади с формированием глубокого прикуса (прогнатия, микрогнатии, недоразвитие нижней челюсти). Внешний вид пациента с двусторонним анкилозом, формирование которого начиналось в детстве, имеет вид «птичьего лица». Нередко у пациентов с анкилозом ВНЧС наблюдается нарушение дыхания, в особенности во сне: западение языка, ночные апноэ, храп. Из-за отсутствия возможности оказания стоматологической помощи этой группе пациентов у них наблюдается полный набор проблем в полости рта: зубной налет, зубной камень, множественный кариес и его осложнения, гингивит, пародонтит. Симптомы анкилоза ВНЧС Определение подвижности суставной головки нижней челюсти производят путем пальпации ее через кожу в области козелка уха или через наружный слуховой проход. При одностороннем фиброзном анкилозе височно-нижнечелюстного сустава открывание рта уменьшается, отсутствуют боковых скользящих движений суставной головки в пораженном суставе, но сохраняются такие движения в противоположном здоровом суставе. При костном анкилозе движения суставной головки не пальпируются, кроме того оссифицированные ткани не позволяют определить форму и локализацию суставной головки. Симптомы анкилоза ВНЧС Сравнить показатели размеров ветви и тела нижней челюсти можно по результатам измерений расстояния между соответствующими точками на обеих половинах лица. Для определения длины ветви нижней челюсти измеряют расстояние между серединой козелка и нижней челюсти в области ее угла. Разница установленных величин длины ветви на здоровой и на недоразвитой стороне составляет величину укорочения ветви нижней челюсти. Одним из старых методов определения размеров ветви нижней челюсти является метод «кисти пациента». Он может использоваться при двустороннем недоразвитии челюсти, когда отсутствует возможность сравнительной характеристики. Известно, что при нормальном развитии скелета лица и конечностей, длина ветви нижней челюсти соответствует ширине четырех пальцев кисти исследуемого. Величину отклонения подбородка от средней линии лица определяют следующим образом: на 9 уровне зрачков пациента горизонтально устанавливают линейку, а от нее спускают перпендикуляр, пересекающий край нижней челюсти. Величина отклонения подбородка от средней линии лица составляет расстояние по горизонтали от перпендикуляра до середины отклоненного подбородка. Двухсторонний анкилоз может быть фиброзным или костным с обеих сторон, или костным с одной стороны и фиброзным — с другой. Диагностика анкилоза ВНЧС Основными методами диагностики ВНЧС при анкилозе являются: ортопантомография, компьютерная томография ВНЧС, МРТ ВНЧС. Рентгендиагностика костного анкилоза не представляет трудностей. По мнению Рабухиной Н.А. (1991) «особенно эффективна в этих случаях ортопантомография, при которой выявляются не только состояние элементов сочленения, но и периартикулярные костные разрастания, нарушения роста нижней челюсти с развитием симметричной или асимметричной нижней микрогнатии». При подготовке к хирургическим методам лечения пациентам с односторонним анкилозом необходимо рентгенологическое исследование здорового сустава с изучением его функционального состояния (в различные фазы открывания рта). Рентгенологические проявления анкилоза ВНЧС будут зависеть от предшествующей патологии (заболевания или травма сустава). Так анкилоз, который стал заключительной стадией остеоартроза, будет характеризоваться деформацией суставной головки, выраженному склерозу субхондральной кости, множественными остеофитами, отсутствием суставной щели. На фоне артрита ВНЧС имеют место явления остеопороза костных фрагментов, деформация суставной головки, резкое сужение или исчезновение суставной полости. Более точную характеристику состояния суставных и околосуставных тканей можно получить при компьютерной томографии ВНЧС. При необходимости проводят миографию, изготавливают и анализируют диагностические модели челюстей. Дифф. диагностика анкилоза Дифференциальная диагностика анкилоза ВНЧС проводится со следующими заболеваниями: воспалительными контрактурами жевательных мышц; с посттравматическими деформациями скулоорбитального комплекса; посттравматическими деформациями скуловой кости и дуги; внесуставными рубцовыми контрактурами; новообразованиями. Лечение анкилозов ВНЧС На начальных стадиях фиброзной формы анкилоза ВНЧС возможно консервативное лечение. Оно заключается в использовании стероидных гормонов, которые, при возможности, вводят внутрисуставно или в периартикулярные ткани. На фоне глюкокортикостероидной терапии назначают лечебную физкультуру с упражнениями для жевательных и мимических мышц, механотерапию. Большое значение имеет физиотерапевтическое лечение. Это могут быть процедуры, способствующие введению лекарственных препаратов с помощью физических факторов (электрофорез 2% иодистого калия, фонофорез гидрокортизона и др.). Лечение анкилозов ВНЧС Используют процедуры, которые входят в комплекс лечения заболеваний ВНЧС: лазерное излучение гелий-неонового лазера; ультрафиолетовое облучение; ударно-волновую ультразвуковую терапию; диадинамические токи; иглорефлексотерапию; магнитотерапию низкочастотными магнитными полями; электромиостимуляцию; тепловые процедуры, включая аппликации парафина, озокерита, иловой, торфяной грязи на область пораженных суставов. Можно использовать общие морские, радоновые, сульфидные, йодобромные и скипидарные ванны. Лечение анкилозов ВНЧС К хирургическим методам лечения фиброзного анкилоза относятся операции по разрыву или рассечению фиброзных спаек. Первый метод использовался до появления эндоскопической техники и заключался в насильственном открывании полости рта под общим обезболиванием, что приводило к разрыву фиброзных спаек. В последующем пациент в течение 10- 14 дней находился в состоянии максимально открытого рта, поддерживающегося ортопедическими конструкциями. Затем назначалась механотерапия и все возможные методы рассасывающей терапии на область сустава. Несмотря на хороший ранний эффект этой методики, наступали рецидивы и фиброзная стадия завершалась костным анкилозом. Несмотря на малую эффективность данного лечения, оно может применяться при создании условий для санации полости рта. При наличии эндоскопической техники фиброзные спайки могут быть рассечены с помощью специального артроскопа. Лечение анкилозов ВНЧС Более радикальные хирургические методы лечения, которые используются при костном анкилозе ВНЧС, направлены на создание ложного или нового сустава. Создание ложного сустава заключается в проведении остеотомии в области приближенной к поврежденному суставу с интерпозицией различных материалов, препятствующих сращению костных фрагментов. Для интерпозиции в зоне остеотомированных участков было предложено множество разнообразных материалов: фрагменты рядом расположенных мышц, фасция жировой клетчатки бедра, деэпидермизированный лоскут кожи, филатовский стебель, реберный хрящ; различные колпачки из пластмассы, силиконовый каучук и др. В послеоперационном периоде в зоне остеотомии формируется подвижность между костными фрагментами, что имитирует сустав. Для сохранения подвижности в остеотомированной зоне в послеоперационном периоде необходимо проводить активную механотерапию. |
|
|
Скачать 1.2 Mb.