Реферат. Асфіксія новонародженних. Реанімація. Реферат_Асфиксия новорожд. Реанимация. Асфіксія новонароджених. Етіологія. Клініка, діагностика. Післяреанімаційна допомога. Догляд, виходжування та вигодовування новонароджених, що перенесли асфіксію Актуальність теми
 Скачать 2.9 Mb.
|
Таблиця 1. Класифікація неонатальної енцефалопатії
1 – наявність симптомів, виділених жирним шрифтом, є обов’язковою для діагностики певної стадії енцефалопатії; 2 – необхідна наявність однієї із зазначених двох ознак на додаток до симптомів підвищеної збудливості, щоб діагностувати 1 стадію енцефалопатії (енцефалопатію легкого ступеня). Судоми виникають у 20-50% дітей з ГІЕ і, звичайно, починаються через 6-24 год після інсульту. Судоми у новонароджених з ГІЕ, як правило, є мінімальними, тонічними або мультифокальними клонічними. Генералізовані судоми трапляються рідко, що пов’язано з незрілістю мозку новонароджених. Потрібно диференціювати мультифокальні судоми від тремору (ритмічний сегментарний міоклонус). Їх можна розрізнити, утримуючи кінцівку і змінюючи напруження в рецепторах м′язів, злегка згинаючи і розгинаючи кінцівку. Цей прийом, звичайно, зупиняє тремор, тоді як за наявності дійсних судом конвульсивні рухи продовжують відчуватися рукою лікаря. Судоми підвищують рівень метаболізму у головному мозку, спричинюючи додаткове ушкодження. Часто порушуються вентиляція й оксигенація, особливо у дітей, які дихають самостійно. У новонароджених, які отримують міорелаксанти під час ШВЛ, судоми можуть виявлятися раптовими змінами показників артеріального тиску, ЧСС або оксигенації. Судоми, спричинені ГІЕ, нерідко важко контролювати. Наслідком гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС може бути також синдром невідповідної секреції антидіуретичного гормону, що супроводжується затримкою рідини в організмі дитини. Поліорганна дисфункція. Виникнення асфіксії супроводжується ішемічним ураженням не лише ЦНС, а й інших органів і систем, що відбувається, насамперед, внаслідок перерозподілу кровообігу. Ознаками ушкодження дихальної системи можуть бути легенева гіпертензія, дисфункція сурфактантної системи (респіраторний дистрес-синдром), аспірація меконію, легенева кровотеча. Для ушкодження сечовидільної системи типовими є протеїнурія, гематурія, олігурія, гостра ниркова недостатність. Характерними змінами з боку серцево-судинної системи є недостатність тристулкового клапана, некроз міокарда, дисфункція лівого шлуночка, синусова брадикардія, ригідний серцевий ритм, артеріальна гіпотензія і шок. Типові метаболічні порушення – метаболічний ацидоз, гіпоглікемія, гіпокальціємія, гіпонатріємія, гіперкаліємія. Ураження травної системи може виявлятись некротизуючим ентероколітом, печінковою дисфункцією, шлунковою або кишковою кровотечею, а також зниженою толерантністю до ентерального харчування. Зміни у системі крові включають тромбоцитопенію, ДВЗ-синдром, поліцитемію. Отже, діагноз перинатальної асфіксії – це, перш за все, клінічний діагноз, тому найважливіше значення має оцінка наявних симптомів ураження центральної нервової системи й інших органів і систем новонародженого в перші 3 дні життя. Діагностика. Діагностичні критерії «важкої асфіксії новонародженого» Оцінка стану новонародженого за шкалою Апґар на першій і п’ятій хвилинах життя дитини менше 4 балів. Наявність клінічних симптомів ураження ЦНС важкого ступеня (стадія 3 гіпоксично-ішемічної енцефалопатії), які виникли в перші 72 год життя, у дітей, народжених при терміні гестації ≥ 34 тиж. Ознаки порушення функції принаймні ще одного життєво важливого органу або системи – дихальної, серцево-судинної, сечовидільної, травного каналу тощо протягом перших 3 днів життя. Метаболічний або змішаний ацидоз (рН < 7,0 і (або) дефіцит основ (ВЕ) більше -15 ммоль/л) у крові з артерії пуповини. Діагностичні критерії «помірної (неважкої) асфіксії новонародженого» Оцінка стану новонародженого за шкалою Апґар на першій і п’ятій хвилинах життя дитини менше 7 балів. Наявність клінічних симптомів помірного ураження ЦНС (1-2 стадії гіпоксично-ішемічної енцефалопатії), які виникли в перші 72 год життя, у дітей, народжених при терміні гестації ≥ 32-34 тиж (можуть бути відсутніми у випадках легкої асфіксії). Ознаки транзиторного порушення функції принаймні ще одного життєво важливого органу або системи - дихальної, серцево-судинної, сечовидільної, травного каналу тощо протягом перших 3 днів життя (відсутні у випадках легкої асфіксії). Метаболічний або змішаний ацидоз (рН < 7,15 і (або) дефіцит основ (ВЕ) більше -12 ммоль/л) у крові з артерії пуповини – основна діагностична ознака асфіксії будь-якої важкості. За відсутності технічних можливостей оцінити кислотно-лужний стан крові новонародженого діагноз асфіксії ґрунтується на перших 3 ознаках. Оцінка стану новонародженого за шкалою Апґар менше 7 балів за відсутності діагностичних ознак, перелічених у підпунктах 2-4, не може бути підставою для клінічного діагнозу асфіксія. У цьому випадку рекомендується використовувати неспецифічні терміни депресія новонародженого або дихальна депресія. Хоча діагностичні критерії асфіксії формально не включають даних анамнезу, наявність типових акушерських ускладнень (кровотечі, відшарування плаценти, випадіння петель пуповини тощо), а також порушення стану плода внаслідок таких ускладнень (брадикардія, уповільнення [децелерації] серцевого ритму плода, знижені показники біофізичного профілю, нереактивний нестресовий тест тощо) є важливими додатковими свідченнями на користь асфіксії. Водночас, за відсутності діагностичних ознак асфіксії у новонародженого ці дані залишаються лише чинниками ризику і не можуть бути підставою для встановлення відповідного діагнозу. Підтвердити наявність гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС в новонародженого можна також за допомогою додаткових інструментальних обстежень (магнітно-резонансна томографія, спектроскопія, нейросонографія, визначення особливостей мозкового кровоплину тощо), проведених в перші дні життя дитини. На наявність такого ураження ЦНС можуть також вказувати результати біохімічних (підвищений вміст у сироватці крові лактату, креатинінкінази-ВВ тощо) та інших інструментальних досліджень (наприклад, типові зміни на ЕЕГ), а також дані автопсії. Результати додаткових методів обстеження Лабораторні дані. Як вже зазначалось, найсуттєвіше діагностичне значення має наявність метаболічного або змішаного ацидозу у крові, отриманій відразу після народження дитини (оптимально, – з артерії пуповини): pH < 7,15; дефіцит основ (ВЕ) понад 12-15 мекв/л; норма – 6,0-10,0 мекв/л). Діагностичне значення також мають підвищений вміст лактату в крові і лікворі (ураження мозку), підвищений вміст b-2 мікроглобуліну, креатиніну і сечовини у крові, гематурія (ураження нирок), підвищена активність креатинінфосфокінази -BB і -МВ, підвищений рівень серцевих тропонінів (сТN) І і Т (ураження мозку і міокарда), підвищений рівень білірубіну й активність трансаміназ у крові (ураження печінки). Більшість з цих досліджень рідко використовують у вітчизняній медичній практиці. Новонародженій дитині, в якої підозрюють наявність важкої асфіксії або асфіксії середньої важкості, призначають також інші додаткові обстеження, щоб об’єктивніше контролювати стан і оптимізувати лікування. Інструментальні обстеження. Найбільш інформативними візуальними методом діагностики є магнітно-резонансна томографія (МРТ) [Т1, Т2W і DWI] і локалізована магнітно-резонансна спектроскопія (МРС), які дозволяють виявити ураження мозку в перші години або дні після народження дитини. Однак, існують технічні труднощі у виконанні такого обстеження новонароджених у важкому стані (особливо тих, хто перебуває на ШВЛ). Меншу точність мають комп’ютерна томографія (КТ) і нейросонографія (НСГ), результати яких в більшості випадків можуть бути інформативними лише після 4-7 дня життя. Прогностично важливими також можуть бути результати амплітудо-інтегрованої електроенцефалографії (аЕЕГ) або звичайної ЕЕГ. Ці методи дослідження є також незамінними для діагностики й оцінки ефективності лікування судом. Найбільше прогностичне значення має зниження фонової біоелектричної активності головного мозку між нападами судом, особливо, якщо ці ознаки утримуються в дітей понад 7 днів життя. ЕКГ й ЕхоКГ можуть виявляти зміни з боку серця, пов’язані з перенесеною ішемією. Метод провокованих потенціалів. Оцінюють зміну фонової біоелектричної активності головного мозку через відповідь на зорові та слухові подразники Таким чином, діагноз асфіксії новонародженого слід встановлювати на підставі комплексної оцінки 1) даних анамнезу (фактори ризику анте- й інтранатальної гіпоксії), анте- й інтранатального моніторингу стану плода (порушення стану), результатів 2) клінічного обстеження (низька оцінка за шкалою Апґар, симптоми гіпоксично-ішемічної енцефалопатії й ішемічного ураження інших органів) і 3) лабораторних й інструментальних даних (метаболічний або змішаний ацидоз та ін.). Диференціальна діагностика включає наркозну депресію новонародженого (матері вводили наркотичні анальгетики або давали наркоз), внутрішньочерепну пологову травму (чинники ризику пологової травми в анамнезі, клінічні симптоми з’являються після «світлого проміжку», виявляються інші ознаки травматизації), метаболічне або інфекційне ураження ЦНС (інфекційні чинники ризику в анамнезі, характерні лабораторні зміни, поява клінічних симптомів після 72 год життя), а також природжені нервово-м’язові захворювання, аномалії ЦНС (наявність вогнищевих симптомів, результати візуальних досліджень), аномалії (захворювання) серця або дихальної системи (характерні об’єктивні дані, результати інструментального обстеження). Найбільше практичне значення має диференціація асфіксії новонароджених від ранніх інфекцій (сепсис, менінгіт) і внутрішньочерепних пологових травм. Лікування. Існують лише два лікувальні втручання, які дійсно покращують прогноз у новонароджених з асфіксією, - адекватна серцево-легенева реанімація і лікувальна гіпотермія. Основні принципи післяреанімаційного лікування новонароджених, які перенесли асфіксію, такі: Після закінчення реанімації перевести дитину у відділення (палату) інтенсивної терапії з дотриманням вимог теплового ланцюжка (або на тлі пасивного охолодження, якщо планується застосування лікувальної гіпотермії). За будь-яких умов уникати перегрівання дитини. Якщо існує відповідна можливість, у разі підозри на помірну або важку асфіксію застосовувати лікувальну гіпотермію (для цього забезпечити невідкладне транспортування дитини у відповідний центр). У відділенні (палаті) інтенсивної терапії продовжити спостереження за станом життєво важливих функцій (температура тіла, ЧД, SpO2, ЧСС, артеріальний тиск, діурез, активність). Контролювати і підтримувати у прийнятних межах показники оксигенації і вентиляції, а також параметри гемодинаміки. У разі появи (наявності) дихальних розладів (апное, ціаноз, тахі/брадипное, періодичне дихання, ретракції, стогін на видиху) допомогу дитині надають залежно від їх ступеня важкості, підтримуючи прийнятні показники оксигенації (SpO2 – 91-94 %; paO2 – 50-80 мм рт. ст.) і вентиляції (paСO2 - 40-55 мм рт. ст.) за допомогою ШВЛ, СРАР або кисневої терапії. ЧСС підтримують у межах – 110-160 за 1 хв, а середній артеріальний тиск (САТ) – вище рівня, що відповідає гестаційному віку новонародженого в тижнях. Якщо виникає артеріальна гіпотензія (САТ < гестаційного віку дитини у тижнях), спочатку призначають додаткову рідину (10-20 мл/кг 0,9 % розчину натрію хлориду протягом 30 хв внутрішньовенно) і за потреби – допамін (від 5 до 30 мкг/кг/хв) і/або добутамін (від 10 до 20 мкг/кг/хв). У разі неефективності зазначених заходів використовують постійну інфузію адреналіну/норадреналіну (0,5-1,0 мкг/кг/хв) і/або кортикостероїди (гідрокортизон 2-10 мг/кг/добу за 2-4 внутрішньовенних введення або дексаметазон 0,25 мг/кг внутрішньовенно одноразово або двічі, через 12 год). Лікувати судоми. Використовують фенобарбітал (доза навантаження 20 мг/кг, підтримуюча доза – 5 мг/кг); діазепам (0,1-0,3 мг/кг/дозу; за відсутності ефекту рекомендовано повторне введення через 15-30 хв. або постійна інфузія з розрахунку 0,3 мг/кг/год); лідокаїн (доза навантаження 2 мг/кг; постійну підтримуючу інфузію призначають з розрахунку 4-8 мг/кг/год, титруючи дозу до досягнення ефекту) або тіопентал (10-15 мг/кг/дозу розводять 0,9 % розчином натрію хлориду, щоб отримати 0,5 % розчин, і вводять внутрішньовенно зі швидкістю 3-5 мл/кг/год, контролюючи ЧСС й АТ; використовують лише у новонароджених на ШВЛ). Якщо після введення фенобарбіталу судоми не припиняються протягом 30 хв., уводять другу дозу фенобарбіталу з розрахунку 10 мг/кг. Лікування (будь-яким протисудомним препаратом) продовжують протягом 7 днів після останнього епізоду судом. Якщо судоми повторюються у два наступні дні – призначають фенобарбітал внутрішньо в дозі 5 мг/кг один раз на добу і продовжують лікування протягом 7 днів після останнього епізоду судом. Спостерігають за немовлям протягом 3 днів після закінчення курсу фенобарбіталу (іншого препарату). Якщо судоми з’являються знову – повторюють лікування згідно з вище зазначеними рекомендаціями. Контролювати і підтримувати у прийнятних межах показники метаболізму – уникати гіпо- і гіперглікемії, коригувати ацидоз й електролітні порушення. Обмежувати внутрішньовенне введення рідини (40-60 мл/кг). Ентеральне харчування призначати з урахуванням важкості стану і наявних медичних проблем у дитини. У разі збільшення маси тіла або появи ознак ураження нирок (олігурія, гематурія) добовий об'єм рідини наступного дня не збільшують, якщо артеріальний тиск залишається нормальним. Якщо олігурія (≤ 1 мл/кг/год) утримується довше 24 год, призначають інфузію фізіологічного розчину в дозі навантаження 10-20 мл/кг/год і за відсутності сечі протягом години після цього одноразово внутрішньовенно вводять фуросемід (1 мг/кг), після чого чекають відновлення функції нирок. Рутинно сечогінні препарати не призначають. Лікувальна гіпотермія (охолодження до базальної температури 33,5-34,5C, яке розпочинають в перші 6 год життя дитини і здійснюють упродовж 72 год) на сьогодні вважається єдиним ефективним специфічним методом лікування гіпоксично-ішемічної енцефалопатії у новонароджених, які перенесли асфіксію. Порівняно зі стандартними лікувальними заходами її використання вірогідно зменшує ризик смерті і підвищує ймовірність виживання з нормальними неврологічними функціями у віці 18 міс. Системна (охолодження всього тіла) і селективна (краніоцеребральна) гіпотермія є однаково ефективними і рекомендуються в даний час в якості стандарту лікування новонароджених з помірною або важкою гіпоксично-ішемічною енцефалопатією. Цей метод лікування, однак, може застосовуватись виключно в умовах повноцінного відділення інтенсивної терапії новонароджених. Профілактика асфіксії новонароджених передбачає: своєчасне визначення факторів ризику щодо виникнення асфіксії; адекватне спостереження за станом плода під час вагітності і пологів; своєчасну діагностику порушень стану плода; своєчасні й адекватні акушерську допомогу і реанімаційну допомогу новонародженому. Прогноз. Летальність у випадках асфіксії важкого ступеня досягає 10-30%, частота віддалених психоневрологічних ускладнень теж досить велика і становить 20-45%. Наявність судом підвищує ризик формування дитячого церебрального паралічу в 50-70 разів. Віддалений прогноз у випадку гострої інтранатальної асфіксії сприятливіший, ніж за наявності асфіксії, яка виникла на тлі хронічної внутрішньоутробної гіпоксії. Реанімаційна допомога новонародженим. Надання адекватної реанімаційної допомоги новонародженим дозволяє знизити їх смертність і /або захворюваність на 5-40 %, і відповідний ефект може бути тим більшим, чим вищий рівень неонатальної смертності у країні або регіоні. Водночас, загальні принципи і протокол реанімації новонароджених дітей застосовують не лише безпосередньо після народження, але і протягом усього неонатального періоду. Приблизно 5-10 % усіх новонароджених можуть потребувати принаймні часткової медичної допомоги в перші хвилини життя, а близько 1 % – повної реанімації, що включає непрямий масаж серця, інтубацію трахеї або введення ліків. В анамнезі майже половини дітей, які вимагають реанімаційної допомоги після народження, відсутні будь-які чинники ризику, що вказували б на можливість потреби в реанімації. Водночас, за наявності таких чинників (табл. 2), приготування до надання медичної допомоги новонародженому передбачають залучення додаткового персоналу, насамперед, з добрими навичками інтубації трахеї (вища ймовірність повної реанімації) і використання додаткового обладнання (засоби для профілактики охолодження, газовий змішувач, обладнання для транспортування тощо). Отже, кожен медичний працівник пологового блоку повинен володіти навичками принаймні початкової реанімації, а відповідні приміщення мають бути забезпечені необхідними реанімаційним обладнанням і матеріалами, готовими до використання під час кожних пологів. Негайно після народження дитини найважливіше швидко визначити, чи вона потребує медичної допомоги. Для цього враховують термін вагітності, а також оцінюють наявність/адекватність самостійного дихання і м’язового тонусу немовляти відразу після народження і під час обсушування на животі матері. У разі забруднення вод меконієм зазначені ознаки визначають, уникаючи тактильної стимуляції (обсушування) дитини. Якщо новонароджена дитина кричить або активно дихає, має хороший м’язовий тонус (згинальне положення кінцівок й активні рухи) і гестаційний вік ≥ 37 тиж, – вона потребує звичайного догляду і залишається у контакті «шкіра-до-шкіри» з матір’ю. Показанням до відокремлення дитини від матері і надання початкової допомоги є будь-яка з перелічених нижче ситуацій: термін вагітності < 37 тиж; відсутність самостійного дихання або наявність судорожних (термінальних) дихальних рухів (дихання типу ґаспінґ) у новонародженого; відсутність або значне зниження м’язового тонусу у дитини відразу після народження. Таблиця 2. Чинники ризику, пов’язані з потребою реанімації новонароджених
Можливі наступні дії у відповідній послідовності включають 1) початкову стабілізацію стану дитини; 2) штучну вентиляцію легень (ШВЛ), застосування методики самостійного дихання під постійним позитивним тиском (СРАР) або вільного потоку кисню; 3) непрямий масаж серця; 4) введення адреналіну і/або нормалізацію судинного об’єму крові. За наявності показань, зазначених вище, перш за все, потрібно покликати на допомогу, після чого перетиснути і перерізати пуповину; сказати матері, що дитина має проблеми з самостійним диханням і їй буде надано допомогу; у сухій пелюшці, залишаючи відкритими лице і поверхню грудної клітки; перенести немовля на реанімаційний стіл або іншу теплу, суху і чисту поверхню, після чого забезпечити початкову стабілізацію стану. Початкові кроки стабілізації стану новонародженої дитини у певній послідовності передбачають 1) створення теплого і сухого середовища, 2) надання правильного положення і звільнення дихальних шляхів у разі потреби, 3) кінцеве обсушування новонародженого і тактильну стимуляцію, 4) повторне забезпечення правильного положення голови дитини. Температура повітря в пологовому приміщенні має перевищувати 24-25С, а поверхня, яку використовують для надання допомоги новонародженому, має бути теплою, сухою, чистою, освітленою і щільною. Правильне положення на спині з помірно розігнутою назад головою (валик під плечима; рис.2) потрібне, щоб забезпечити оптимальну прохідність дихальних шляхів. Рутинне відсмоктування вмісту останніх не рекомендується.  Рис. 2.Правильне положення новонародженого, що забезпечує прохідність дихальних шляхів. Показаннями до санації верхніх дихальних шляхів є 1) утруднене самостійне дихання (дихальні розлади [ДР]) зі втягненням податливих ділянок грудної клітки, тахіпное [> 60 за 1 хв.], стогін на видиху, роздування крил носа тощо або 2) потреба ШВЛ. Відсмоктують спочатку з рота, а потім з носа одноразовою гумовою грушею (за відсутності одноразової груші – стерильним катетером за допомогою відсмоктувача). Негативний тиск, що створюється відсмоктувачем, не повинен перевищувати 100 мм рт. ст. (13,3 кПа або 136 см Н2О). Під час відсмоктування важливо не вводити катетер або грушу надто енергійно або глибоко (не глибше 3 см від рівня губ у доношеного новонародженого і 2 см у передчасно народженої дитини). Тривалість відсмоктування не повинна перевищувати 5 с. Закінчуючи початкову допомогу, у разі потреби дитину додатково обсушують і здійснюють додаткову тактильну стимуляцію, забирають вологу пелюшку і знову забезпечують правильне положення, після чого оцінюють стан. Усі дії початкової допомоги мають бути швидкими, однак, максимально делікатними й обережними. Особливо це стосується тактильної стимуляції. Безпечні і рекомендовані методи тактильної стимуляції – поплескування по стопах або розтирання спини вздовж хребта немовляти. У разі відсутності самостійного дихання дитини після забезпечення правильного положення, відсмоктування й обсушування не варто втрачати дорогоцінний час на додаткову тактильну стимуляцію – слід негайно розпочинати реанімацію (ШВЛ під позитивним тиском). Якщо навколоплідні води були забруднені меконієм і дитина народжується з відсутнім/неадекватним диханням або м’язовим тонусом, слід, уникаючи тактильної стимуляції, швидко відокремити її від матері, забезпечити правильне положення на реанімаційному столі, після чого звільнити верхні дихальні шляхи від меконію (гумовий балончик або катетер з великим діаметром 12-14F) і під контролем прямої ларингоскопії відсмоктати вміст нижньої глотки катетером 12-14F. Далі інтубують трахею і відсмоктують з неї безпосередньо через ендотрахеальну трубку з перехідником (аспіратор меконію, приєднаний до трубки відсмоктувача) або за допомогою катетера з великим діаметром (в останньому випадку інтубують трахею катетером 12-14F). Тривалість одноразового відсмоктування не повинна перевищувати 5 с. Під час виконання процедури просять асистента визначати ЧСС новонародженого. Повторні інтубацію і санацію трахеї проводять до майже повного видалення меконію (однак, не рекомендується робити це більше 3 разів). Проте, якщо під час санації трахеї виникає важка брадикардія (ЧСС < 60 за 1 хв) або спроба інтубації є невдалою, – негайно розпочинають ШВЛ через маску. Після звільнення дихальних шляхів від меконію закінчують виконання решти початкових кроків й оцінюють стан дитини. Відсмоктування шлункового вмісту відкладають до моменту закінчення реанімаційних заходів. Дітей, які народжуються після вилиття забруднених меконієм вод, проте, не мають показань до початкової допомоги (адекватно дихають і мають задовільний м’язовий тонус), залишають на животі матері і спостерігають за їх станом протягом 15 хв. У разі відсутності дихальних розладів і брадикардії (ЧСС < 100/хв) їм забезпечують стандартний медичний догляд. У разі народження дитини з терміном гестації ≤ 32 тиж додаткові зусилля спрямовують на профілактику охолодження, оскільки звичайні заходи теплового захисту (витирання, сповивання у теплі пелюшки і надання подальшої допомоги під джерелом променевого тепла) можуть не запобігати виникненню гіпотермії у цієї категорії новонароджених. У якості додаткових заходів теплового захисту найчастіше використовують столи або матраци з підігрівом, а також прозорі пластикові оболонки (мішки або плівки для дітей < 28 тиж гестації). Важливо також, щоб температура повітря у приміщенні, де народжується недоношена (маловагова) дитина, була не менше 26-27С. Контролюють правильність й ефективність відповідних втручань, вимірюючи температуру тіла новонародженої дитини після закінчення реанімаційної допомоги. Для цієї категорії новонароджених важливим є також пізнє перетискання пуповини (принаймні, через 30-45 с після народження, якщо дитина не потребує негайної реанімації). У випадку народження дитини з терміном гестації 28 тиж її приймають у зігріті пелюшки і, не витираючи, відразу обережно поміщають у прозорий пластиковий (поліетиленовий) мішок або загортають у плівку так, щоби були закриті всі частини тіла, крім голови; витирають голову, вдягають шапочку і переносять під джерело променевого тепла. Потребу в подальших реанімаційних заходах у таких новонароджених визначають під джерелом променевого тепла після надання початкової допомоги, яку здійснюють, не витягаючи дитини із мішка. Немовля має залишатись у мішку (загорнутим у плівку) до моменту переводу у відділення (палату) інтенсивної терапії новонароджених і поміщення у закриту або відкриту систему інтенсивної терапії (у кувез або на столик з підігрівом). Оцінка стану новонародженої дитини під час надання медичної допомоги Відразу після закінчення початкової допомоги оцінюють стан новонародженої дитини на підставі 2 ознак – 1) наявності й адекватності самостійного дихання і 2) ЧСС. Відсутність самостійного дихання (апное), термінальні дихальні рухи типу ґаспінґ або брадикардія (ЧСС < 100/хв) є показанням до негайного початку реанімації – ШВЛ під позитивним тиском. За наявності лише дихальних розладів (тобто, водночас новонароджений дихає самостійно і має ЧСС ≥ 100/хв) показані санація верхніх дихальних шляхів і раннє застосування методики самостійного дихання під постійним позитивним тиском (СРАР). В обох ситуаціях потрібно розпочати моніторинг стану оксигенації за допомогою пульсоксиметрії, щоб контролювати використання додаткового кисню. Отже, сучасний протокол передбачає використання однієї «золотої» хвилини після народження кожної дитини, щоб виконати описані вище заходи і, за потреби, невідкладно розпочати ШВЛ під позитивним тиском (рис. 10). Оцінку стану дитини за шкалою Апґар (табл. 3) не застосовують для визначення потреби в реанімації, моменту її проведення або обсягу реанімаційних заходів. Ця оцінка характеризує загальний стан новонародженого й ефективність наданої реанімаційної допомоги. Оцінку за шкалою Апґар здійснюють під час надання реанімаційної допомоги дитині наприкінці 1-ої і 5-ої хв після народження незалежно від терміну гестації і маси тіла немовляти при народженні. Якщо результат оцінки на 5 хв менше 7 балів, додаткові оцінювання треба робити кожні 5 хв до 20 хв життя немовляти. Після початку ШВЛ, СРАР або кисневої терапії вирішення щодо необхідності подальшої допомоги новонародженому ґрунтується на одночасній оцінці 3 ознак: 1) ЧСС, 2) наявності й адекватності самостійного дихання і 3) стану оксигенації за даними пульсоксиметрії (оцінювання кольору шкіри/слизових). | ||||||||||||||||