Онкология. онкол 9 тақырып. Атерлі ісіктерді емдеу аидалары мен дістері
 Скачать 24.75 Kb.
|
|
Қатерлі ісіктен емделген, бірақ химиотерапияның , радиацияның , хирургиялық емнің зардабын шегетін пациенттерді алып жүру қағидаттары. Қатерлі ісіктердің емдеу қағидалары мен әдістері 50-ші жылдары рентген сәулелерін емдеу мақсатымен қолдануға мүмкіндік пайда болған, кейін радиологтардың тәжірибесіне сәуленің терең өту қабілетімен жоғары энергиялы аппаратар еңді, ол сәулелік терапияны тиімділеу қолдануға мүмкіндік берді. Онкологтардың тәжірибесіне ең соңынан химиотерапия еңді – ересектерде біраз ісіктердің және балаларда көптеген ісіктердің жоғары нәтижелі емдеу әдісі. Қатерлі ісіктердің қазіргі кездегі емі – бұл бағдарламалы, хаттамалы ем, ол ісіктердің биологиялық тәртібінің ерекшеліктерін, әртүрлі препараттардың фармакодинамикасы мен фармакокинетикасын, әртүрлі терапиялық әдістерді араластыру қағидаларын, олардың реті мен салдарын білу негізінде әзірленген. Қатерлі ісіктердің негізгі емдеу әдістері болып хирургиялық, сәулелік және химиотерапиялық табылады. Аралас терапия деп аталады, егер қолданылса: хирургиялық әдіс + сәулелік терапия / немесе химиотерапия; химиотерапия + сәулелік терапия. Комплекстік терапия деп барлық үш әдіс қолданылғанда атаймыз. Хирургиялық емдеу әдісінің міндеттері: Радикальді ем Паллиативтік ем Хирургиялық сауықтыру Хирургиялық ем жүргізу барысында абластика қағидасы қатаң сақталуы керек. Радикальді операция – зақымдалған мүшенің жаңындағы майлы ұлпалармен, лимфа түйіндермен бірге алып тастау. Аралас радикальді (симультанды) операциялар – ісік еңіп өскен көршілес мүшелердің немесе құрылымдардың резекциясы. Паллиативтік операциялар зақымдалған мүшенің резекциясы көлемінде (циторедукция) жасалуы мүмкін және асқынуларды жою ұшін (гастростома, энтеростома қою, айналмалы анастамоз). Паллиативтік операциялар үшін қойылған ережелер жоқ. Әрбір меншікті жағдайда мұндай операцияны жасау бірнеше аспектіде жеке қарастырылады: жанұялық, әлеуметтік, психологиялық. Хирургиялық сауықтыру – мүшесақтаушы және қызметтік операцияларды әзірлеу және тәжірибеге еңгізу, сол сияқты косметикалық коррекцияны жүргізу. Қазір әрбір онколог қатерлі ісіктің емі этиологиялық деңгейде табылмағанша, солидтік ісіктердің хирургиялық емі арнайы терапияның негізгі кезеңі болып қалатының біледі. Клиникалық онкологияның маңызды міндеттерінің бірі хирургиялық емге көрсетілімдерді және басқа әдістердің арасында операцияның орнын анықтау болып табылады. Солидтік ісікті радикальді алып тастау, науқастардың жазылуын немесе ұзақ өмір сүруін анықтайтын шешімді болжамды фактор болып есептеледі. Онкология дамуының басында қатерлі ісіктердің емінің жалғыз әдісі операция болған. Бірақ хирургиялық әдіс қатерлі ісіктермен ауыратын науқастардың шектелген контингентінде қолданылуы мүмкін. Аймақты жайылған ісіктік процестері немесе алыс метастаздары бар пациенттерде оперативтік ем қолданылмайды. Сәулелік терапия Иондаушы сәуленің сипаттамасы. Сәуленің затпен әрекеттескендегі электр зарядының пайда болуы иондаушы деп аталады. Мұнда атомнан бір немесе бірнеше электрондар тартылып алынады. Бұл үшін иондаушы сәуленің жеткілікті энергиясы болуы керек. Иондаушы сәулелер, негізі, екі топқа бөлінеді: фотондық, ол электрлі магниттік шайқалулар, бөлшектерден тұратын корпускулярлық сәуле. Иондаушы сәуленің сәулелендірілетін нысанамен физикалық әрекеттесуінің негізінде молекулалардың иондаушы процесі жатады. Сәулелердің барлық түрлері, корпускулярлық сияқты кванттық та, молекулалардың иондануы мен тітіркенуіне әкеледі. Соңдықтан, барлық иондаушы сәулелердің биологиялық әсерінің сапалы көріністері біркелкі. Жалпы тұрғыда иондаушы радиацияның әсер ету механизмі, түзілген ион жұптарынан пайда болған бос радикалдарға байланысты. Түзілген бос радикалдардың заряды болмайды, бірақ өте реакциялы-қабілетті болады. Бір-бірімен қосылып, солай ерітілген субстраттармен әрекеттесе отырып, бос радикалдар біріншілік химиялық өзгерістерді тудырады. Бос радикал-дардың түзілу процесі су молекулаларының иондауына байланысты. Сәу-лелендіру ДНК молекулаларында үзілудің пайда болуына әкеледі – жал-ғыздық, ДНК молекуласы жіптерінің бірінде байланыс бұзылғанда, және екеулік, бір сәтте молекуланың екі жерінде үзілу болғанда. Сәулелендіру бұдан басқа интерфазды хроматин құрылымының бұзылуына, ДНК-мембранды комплекстің өңдірілуінің төмендеуіне әкеліп соқтырады. Барлық бұл өзгерістер клетканың энергетикалық алмасуын реттейтін процестердің бұзылуымен жүреді. Өзара әрекеттесуші зақымданулар комплексінің нәтижесінде клетканың радиациялық өлуі байқалады. Қатерлі ісіктерді емдеу үшін иондаушы сәулені қолданудың негізінде клеткалар мен ұлпаларға олардың зақымдаушы әсері жатыр, сәйкес мөлшерін жібергенде олардың өлуіне әкеледі. Ісіктердің сәулелік терапиясының пайда болғанынан бері бұл саланың негізгі жетістіктері, негізінен, сау ұлпаларды минимальді сәулелендіре отырып, ісікті максимальді сәулелендіруге бағытталған, әртүрлі әдістемелік шараларды қолдану есебімен, қалыпты ұлпалардан көрі, ісіктік ошаққа жоғары мөлшерді берілуімен байланысты. Сәулелік терапияның келесі түрлерін ажыратады: Радикальді терапия, оның мақсаты ісікті толық жою. Ісік және аймағы сәулелендіріледі. Тері, төменгі ерін, жатыр мойыны, көмекей, өңеш обырында қолданылады. Паллиативтік сәулелік терапия, оның мақсаты ісіктің биологиялық белсенділігін максимальді тежеу, оның өсуін тоқтату және дерттің клиникалық көріністерін төмендету. Операция алдындағы сәулелік терапия ісіктік клеткалардың радиосезгіштік клондарын жою үшін, ісіктің биологиялық белсенділігін төмендету үшін, резекциялауды жақсарту мақсатымен ісіктің көлемін кішірейту үшін, ісіктің тамырішілік таралуын төмендету үшін және микрометастаздарды жою үшін жүргізіледі Операциядан кейінгі сәулелік терапия қалып қалған немесе операция кезінде еңіп қойған ісіктік элементтерге сәулелік әсер етуімен хирургиялық емнің тиімділігін жоғарлатады. Сәулелендіру әдістері 2 негізгі топқа бөлінеді: Дистанциялық – сәулелендіру көзі науқастан ара қашықтықта орналасқан болады. Контактты – сәулелендіру көзі ісікке жаңасып тұрады. Өз алдына, контактты сәулелендіру аппликациялық болуы мүмкін, мұнда сәулелендіру көзі арнайы аппликаторларда денеге орналастырылады (қуысішілік, ұлпаішілік). "Химиотерапия" термині ісік жасушаларының өсуін басу үшін дәрі-дәрмектерді қолдануды білдіреді. Бұл препараттарды қолданудың негізгі проблемасы-олардың жанама уытты әсері, өте алуан түрлі. Химиопрепараттардың жанама әсерлері олардың цитотоксикалық әсер ету механизмімен байланысты: 1. Хромосомалардың құрылысын бұзады және жасушаны бөлінуге қабілетсіз етеді (циклофосфамид, фторурацил, рубицин және т.б.). 2. Олар жасушадағы хромосомалардың бөліну процесін бұзады және жасушаларды өлімге әкеледі (өсімдік алкалоидтары: винкристин, паклитаксел және т.б.). 3. Цитотоксикалық препараттар ісік жасушаларына да, адам ағзасының сау жасушаларына да әсер етеді. Химиялық препараттардың уытты әсерінің түрлері: 1. Гематологиялық. Гемопоэздің тежелуін тудырады. Лейкопенияға, анемияға, тромбоцитопенияға әкеледі. Химиотерапияның әр курсы алдында қан анализін жүргізу керек. Гемоглобин мен қанның формалық элементтерінің көрсеткіштері төмендеген кезде тиісті терапия жүргізіледі. 2. Қабыну. Олар ішкі ағзалардың шырышты қабатында қабыну процестерін тудырады: стоматит, гастрит, проктит және т. б. 3. Аллергиялық және тері реакциялары. Температура, бөртпе, есекжем, фотосенсибилизация, құрғақ тері, беткі қызару және т. б. дамиды. 4. Метаболикалық бұзылулар. Гипо - немесе гиперкальцемия, гипо-немесе гипергликемия, гипокалиемия, гипонатриемия, гипомагнемия. Уытты әрекеттің басқа түрлері бар. Жиі ауыр жанама әсерлер химиотерапиядан қорқудың және тіпті пациенттердің одан бас тартуының негізгі себебі болып табылады. Сондықтан жанама әсерлердің алдын-алуға көп көңіл бөлу керек және мейірбикелік күтім жоспарын құру және жүзеге асыру кезінде олардың көріністерін ескеру қажет. Химиотерапия кезіндегі мейірбикелік күтім Науқасқа химиотерапия жүргізу кезінде шаштың түсуі, шаршау, ойық жаралы стоматит және ауыз қуысының аурулары, интоксикацияның тері көріністері, жүрек айну және құсу, салмақ жоғалту және т.б. сияқты бірқатар жанама әсерлер пайда болуы мүмкін. Пациенттердің негізгі қорқыныштары жүрек айну мен құсудың дамуымен байланысты. Химиотерапиямен ауыратын науқастарда жүрек айнуы мен құсудың міндетті дамуы туралы кең таралған пікір. Жүрек айну және құсу белгілерінің пайда болу уақыты химиотерапияның түріне байланысты. Кейбір науқастарда жедел және кешіктірілген құсу пайда болуы мүмкін, басқаларында - біреуі немесе екіншісі. Сондықтан, медбике дәрігермен оны бастамас бұрын және жүрек айну мен құсу қаупін анықтау схемасын талқылауы өте маңызды. Жүрек айну мен құсудың алдын алуды химиотерапия курсы басталғанға дейін бастау керек. Бұл асқыну көбінесе белгілі бір қауіп факторлары болған кезде пайда болады: 1. жасы 50-ден кіші; 2. әйел жынысы; 3. көліктегі қозғалыс ауруы; 4. жүктілік кезіндегі жүрек айнуы; 5. алдыңғы XT курсы кезінде немесе одан кейін жүрек айнуы мен құсудың болуы; 6. алкогольді жиі қолдану. Егер науқасқа жанама әсерлердің пайда болу қаупі бар болса, ол XT басталғанға дейін антиэметикалық препараттарды тағайындайтын дәрігерге ескертуі керек. Антиэметикалық препараттар жүрек айнуы мен құсудың алдын алатын немесе азайтатын дәрілер болып табылады. Антиэметиктердің тиімділігі жеткіліксіз болған жағдайда схеманы өзгерту немесе қосымша препаратты қосу мүмкіндігін талқылау қажет. Дұрыс таңдалған антиэметикалық терапияның заманауи схемалары жүрек айнуы мен құсудың ауырлығы мен ұзақтығын алдын алады немесе айтарлықтай төмендетеді. Қазіргі заманғы тиімді антиэметиктер ісікке әсер етпейді, бірақ науқасты химиотерапияның жағымсыз әсерлерінен қорғайды. Науқастар көбінесе химиотерапияға байланысты келесі сұрақтарды қояды: 1. арнайы диета қажет пе? 2. не жеуге болады? 3. тәбет болмаса не істеу керек? 4. қандай тағамнан көбірек ауру болуы мүмкін? Медбикелер жүрек айнуы мен құсуды тудыруы мүмкін сұрақтарға келесідей жауап беруі керек: 1. химиотерапияға дейін және одан кейін қабылдамау керек тамақ түрлері; 2. кофеин және алкоголь; 3. ащы және майлы тағамдар; 4. күшті иісі бар ащы тағам; 5. пісіру кезіндегі иістер, түтін, парфюмерия иісі; 6. жағымсыз дыбыстар; 7. ауыр жұмыс немесе жаттығу. Науқастар белгілі бір дәмі бар тағамнан аулақ болу керек; күшті иісі бар тағамдарды, қуырылған, майлы, тым тәтті, тұзды, ащы және ыстық тағамдарды жеуге болмайды. Жүрек айнуын азайтуға болады: қышқыл тағамдар (лимон, мүкжидек, маринадтар); маринадталған қияр және қызанақ; тамақтану кезінде сұйықтық қабылдау; тамақтану арасында және тамақтанудан 1 сағат бұрын ішу; суық, тәттіленбеген сусындар. Химиопрепараттарды енгізер алдында бірден көп тамақ ішуден аулақ болу керек; күні бойы баяу, бөлшектеп тамақтану көрсетіледі. Тәжірибе көрсеткендей, химиотерапияның заманауи режимдерін қолданған кезде пациенттер 1-2 кг салмақ жоғалтуы мүмкін, олар дұрыс тамақтану кезінде емдеу курстары арасындағы кезеңде қалпына келеді. Тәбеттің жоғалуы әдетте процедура күні басталып, содан кейін бірнеше күнге созылады. Мұндай жағдайларда науқас өзін жақсы сезінген кезде курстар арасындағы үзілістерде мүмкіндігінше көп тамақтану керек. Аштық сезімі болса, тамақтану уақыты келмесе де, тамақтану керек. Нашар тәбет кезінде аз мөлшерде қоректік заттардың максималды мөлшерін алуға мүмкіндік беретін тағамдарды қолдану көрсетілген (мысалы, жаңғақтар, бал, жұмыртқа, шайқалған кілегей, шоколад, тәтті кремдер, балмұздақ). Жеңіл тағамдарды қолыңызда ұстап, оны кішкене бөліктерде қабылдау керек. Тамақ тәбетті қоздыруы керек. Химиотерапияда арнайы диета жоқ. Әр адам әр түрлі. Әрбір жағдайда тиімді диетаны таңдау керек. Алопеция-тұрақты немесе уақытша, шаштың толық немесе ішінара түсуі (болмауы). Алопеция химиотерапияның жанама асқынуы ретінде пайда болуы мүмкін. Арнайы химиотерапиялық препараттар жасушалардың ДНҚ-ны зақымдайды, бұл шаш фолликулаларының атрофиясы мен шаштың түсуіне әкеледі. Дәрілік әсердің дозасы мен ұзақтығы шаштың жоғалу дәрежесі мен жылдамдығын анықтайды. Химиотерапиямен байланысты Алопеция, әдетте, біртіндеп дамиды және ауырлық дәрежесінде өзгереді - шаштың жеңіл сиреуінен толық тазаруға дейін. Дененің басқа бөліктерінде шаштың жоғалуы сирек кездеседі және аз қарқынды болады, өйткені бұл шаш фолликулаларында белсенді өсудің қысқа кезеңі болады. Шаштың түсі мен құрылымының өзгеруі шашты қалпына келтіру кезеңінде пайда болуы мүмкін. Ауыр жалпы жағдай алопецияның дәрежесі мен жылдамдығын арттырады. Алопецияның даму қаупі бар болса, химиотерапияны тағайындайтын дәрігер немесе оны жүргізуге қатысатын медбике бұл туралы пациентке хабарлауы керек. Науқасты мүмкіндігінше ертерек шаштың түсуі, дәрежесі және жылдамдығы туралы ескерткен жөн; біртіндеп жоғалғаннан кейін өсетін Шаштың түсі мен құрылымы өзгеруі мүмкін екенін түсіндіріңіз. Егер науқаста шаштың қайтымды жоғалуы күтілсе, оған шаштың түсуіне және жаңа өсуіне ұшыраған адамдармен байланыс жасау пайдалы. Алдағы емдеуге қатысты қайғы - қасірет, тітіркену және тіпті ашу-ыза, қызметкерлер үшін өткір немесе тіпті ренжіген ескертулер, емдеуден бас тарту туралы мәлімдемелер-мұның бәрі түсіністік пен жанашырлықпен қарау арқылы пациенттің дұрыс шешім қабылдауын жеңілдетеді және көбінесе тіпті сенімді адам байланысын орнатуға көмектеседі. Химиотерапияға байланысты шаштың жоғалуын болдырмауға немесе азайтуға болады, егер ол аз уақыт ішінде тамыр ішіне бас гипотермиясымен тағайындалса. Бұл процедура химиотерапиялық агенттердің концентрациясын төмендетеді және шаш фолликулаларының жасушаларына түсуіне жол бермейді. Бастың гипотермиясын жасамас бұрын қажет: науқастың шашын сулаңыз, құлағыңызды дәке майлықтарымен суықтан қорғаңыз, шаш сызығынан төмен бірінші бұрылысты бастап, басыңызды таңыңыз. Осыдан кейін, бастың бүкіл беті жабық болатындай етіп мұз көпіршіктерін салыңыз. Оларды серпімді таңғышпен, шалбар түрінде таңғышпен бекітіңіз. Турбан химиотерапиялық дәрілерді көктамыр ішіне енгізгенге дейін 15 минут бұрын киілуі тиіс және оны препаратты енгізу аяқталғаннан кейін кемінде 30 минут ұстау керек. Науқастың басы мен мойны жастықтардың көмегімен сақталады, ал оның жылуы жабылады. Науқастарда кейде гипотермиямен байланысты бас аурулары пайда болады, оларды 50% анальгин ерітіндісін енгізу арқылы тоқтатуға болады - 2,0 мл бұлшықет ішіне мұзды турбан салғанға дейін жарты сағат бұрын. Сондай-ақ, медбикеге пациенттерге шаштың түсуін азайту немесе алдын-алу және жаңа өсу басталған кезде шашты қорғау үшін келесі шараларды қолдану ұсынылады: 1. әр 4-7 күн сайын жұмсақ, ақуыз сусабындарын қолданыңыз; 2. бас киімді қысатын шашты кептіруге арналған электр құралдарын пайдаланудан аулақ болыңыз; 3. мүмкіндігінше ұзын шашты сақтаңыз. Дәрігер мен медбикенің сауатты, мақсатты жұмысы арқылы химиотерапиядан өткен пациенттер шаштың жоғалуының себебін, дәрежесі мен жылдамдығын уақтылы түсіне алады, шаштың түсуінің өмір салтына әсерін жұмсартады және шаштың түсуін азайту шараларын қолдана алады. |