Ауру тарихы. Ауру тарихы

• Название: Ауру тарихы
• Дата: 19.02.2023
• Размер: 35.36 Kb.
• Имя файла: Ауру тарихы.docx
• Тип: Документы; #945162

АУРУ ТАРИХЫ

Телемисова Адаскан Кулешбаева


Клиническалық диагноз:

Негізгі диагноз: ИШЕМИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ. Гипертониялық ауру II стадии. Артериальная гипертония II степени, риск 2. риск ССО средний Қосалқы аурулары: Гипотериоз. Ожирение II степени.

Асқынуы: ИБС. Митральная регургитация.

Орындаған:Абдразақ Е.С

Қабылдаған:Омралина Е.Т

Специальность: Общая медицина

Группа:404ОМ
Ауру тарихы

I. Паспорттық бөлім

1. ТАЖ: Телемисова Адаскан Кулешбаева

2. Жыныс: женский

3. Туылған күні: 27.07.1952 69 жас

4. Тұрғылықты мекен жайы: ВКО г.СЕМЕЙ ул. ДЖАНГЕЛДИНА, дом 34

5. Дата поступления.21.09.2021
II. Шағымы

Науқас айтуы бойынша артериальды қан қысымының тұрақсыз болуымен қатар физикалық жүктемеден кейін, жүрегінің қатты соғатынын сезген. Физикалық жүктемеден соң көкірек тұсының ауырсынуына шағымданады. Басының самай бөлігі қысып ауратынын және қысым көтерлген сәтте, қимылдау қиындайды.
III. Ауру анамнезі (Anamnesis morbi)

Науқастың айтуы бойынша осы аурудың 30.11.2021 дан бері ауырып бастады. Пациенттің жағдайы нашарлап дәрігерге көрінген кезде ГУ «Центральный госпиталь с поликлиникой» IІМ ге ем алуға жолдама алған. Пациенттің айтуы бойынша бірнеше жылдар бойына ауырсынусыз арасында АҚ көтерілетінін байқаған.
IV. Өмір анамнезі (Anamnesis vitae)

Телемисова Адаскан 1953 жылы Cемей қаласында дүниеге келген,7 баланың ішінде 2-ші. Бала кезінде физикалық және ақыл-ойының дамуында ауытқулар байқалмайды, жасына сай. Материалдық-тұрмыстық жағдайы жақсы. Жанұясында тұқымқуалаушылық аурулары жоқ. Созылмалы спецификалық аурулармен сырқаттанбаған. Аллергиялар байқалмаған. Бұрын-соңды гемотрансфузиялар, операциялар жасалмаған. Зиянды әдеттері жоқ. Тұмаумен, МКБ, аналық безінде 3 жыл бұрын киста анықталған , ЭФИ РЧА (2017 г) АГ. Науқас жергілікті кадиологта есепте тұрады: ИБС, АГ, ГИПОТИРЕОЗ. Пациентке Мармара операциясын жасаған.
V. Қазіргі жағдайы (Status praesens)

Жалпы қарау

Науқастын жалпы жағдайы: қанағаттанарлық

Есі: анық

Дене-бітімі: гиперстениялық. Бойы-154 салмағы-89, ИМТ-26,4 Ожирение 1 степени

Бет әлпеті: басы мен мойнының көлемі өзгермеген, мойны деформацияланбаған. Қабақтың көз астының ісінуі байқалмайды. Мұрын формасы дұрыс. Ауыз бұрыштары симметриялы, ернінің түсі ашық қызғылт, жаралар мен қотырлану жоқ.

Температурасы: 36,4 С

Тері жабындысы: таза, пигментация жоқ, қалыпты түсте, ылғалдық дәрежесі қалыпты, теріде патологиялық бөртпелер байқалған жоқ. Тырнақтарының сыртқы пішіні өзгермеген. Еріннің, мұрынның, көздің, қабақтың, таңдайдың шырышты қабаттарының түсі қалыпты.

Тыныс алу жүйесін қарау

Кеуде клеткасы нормастеник симметриялы, кеуде қуысы дем алу актісіне қатысады, екі өкпе тыныс алу актісіне қатысады, везикулярлы тыныс, сырылдар естілмейді, тыныс алу жиілігі-17 мин.

Кеуде клеткасын қарау: Мұрын арқылы еркін тыныс алады. Мұрын формасы өзгермеген. Шырышты қабат қанағаттанарлық жағдайда. Бадамша бездерде ісінулер жоқ.

1) Кеуде клеткасының пішіні- гиперстеникалық.

2) Кеуде клеткасы симметриялы.

3) Екі өкпе тыныс алуға бірдей қатысады.

4) Тыныс алу типі: құрсақтық

5) Тыныс алу жиілігі: минутына 17 рет

Кеуде клеткасының пальпациясы:

1) Кеуде клеткасында ауырсыну сезімі жоқ

2) Кеуде клеткасы серпімді

3) Дауыс дірілі: кеуде клеткасының барлық аймағына бірдей таралады

Өкпенің салыстырмалы перкуссиясы:

1. 
   Салыстырмалы перкуссияда: ашық өкпелік дыбыс.
   
2. 
   Топографиялық перкуссияда:
   

Төменгі шекарасы:

Топографиялық сызықтар	Сол жақ өкпе	Оң жақ өкпе
Төс маңы сызығы                              l. parasternalis	—	5 қабырға
Бұғана орта сызығы l. media clavicularis	—	6 қабырға
Қолтық алды сызығы l. axillaris anterior	7 қабырға	7 қабырға
Қолтық орта сызығы l. axillaris media	8 қабырға	8 қабырға
Қолтық арты сызығы l. axillaris posterior	9 қабырға	9 қабырға
Жауырын сызығы l. scapularis	10 қабырға	10 қабырға
Омыртқа маңы сызығы l. paravertebralis	11 кеуде омыртқасы	11 кеуде омыртқасы

Жоғарғы шекарасы:

	Сол өкпе	Оң өкпе
Алдынан	Бұғана сүйегінен 3 см жоғары	Бұғана сүйегінен 3 см жоғары
Артынан	7 мойын омыртқасының тұсында	7 мойын омыртқасының тұсында

Өкпе экскурсиясы(жылжымалылығы):

Оң жақ өкпе                                Linea                                      Экскурсиясы,см

1. 
   Алдынан Media clavicularis                                        4-5
   
2. 
   Бүйірінен Axillaris media                                              6-8
   
3. 
   Артынан Scapularis                                                       4-6
   

Өкпе аускультациясы: өкпеде везикулярлы тыныс
Жүрек қан тамыр жүйесін қарау

Жүрек аймағын қарау:

1. 
   Жүрек бүкірі: анықталмайды.
   
2. 
   Пульсациялар:
   

Пальпация арқылы анықталатын патологиялық пульсациялар: анықталмады.

Жүрек ұшы түрткісі:

• 
  Орналасуы: cол жақ бұғана орта сызығынан 1 см ішке 5 қабырға аралықта.
  
• 
  Ауданы: 2 см2.
  
• 
  Биіктігі: орташа.
  
• 
  Күші: орташа
  
• 
  Резистенттілігі: резистентті емес.
  

Жүректің салыстырмалы тұйық шекарасы:

Шекарасы	Орналасуы
Оң	төс сүйегі қырынан 1см сыртқа 4 қабырғааралықты
Жоғарғы	төс сүйегі 2 см сыртқа 3 қабырғаның жоғарғы жағына сәйкес
Сол	Жүрек ұшы түрткісіне сәйкес келеді, сол жақ бұғана орта сызығымен 3 см ішке 5 қабырғаралықта

Жүрек аускультациясы: 

Митральды қақпақшаны тыңдау:систолалық және диастолалық тон естіледі, 2-ші тон систолалық шу естіледі;

Аорта қақпақшасын тыңдау: систолалық және диастолалық тон естіледі, 2-ші диастолалық тон жақсы естіледі;

Өкпе бағанасы қақпақшасын тыңдау: систолалық және диастолалық тон естіледі, 2-ші диастолалық тон жақсы естіледі;

3-жармалы қақпақшасын тыңдау: систолалық және диастолалық тон естіледі, 1-ші систолалық тон жақсы естіледі;

Боткин-Эрб нүктесін тыңдау: систолалық және диастолалық тон естіледі, 2 диастолалық тон жақсы естіледі;

Қорытынды: жүрек жұмысы ырғақты, 1 систолалық және 2 диастолалық тон естіледі, тоннан басқа шулар жоқ.

Кәрі жілік артериясынан артериялық пульс:

1. 
   Екі қолда синхронды.
   
2. 
   Ырғақты.
   
3. 
   Жиілігі:минутына 60 рет
   
4. 
   Толымдылығы: орташа.
   
5. 
   Кернеулігі: орташа.
   

Тамыр будасы:

Тамыр будасы төс артында 2 қабырғааралықта орналасқан, ұзындығы- 5 см.

Қан қысымы:

Оң қол: 130/80мм сынап бағанасы бойынша

Сол қол: 130/80мм сынап бағанасы бойынша

Асқазан ішек жолдарын қарау

Іш аймағында ауырсынулар жоқ, тәбеті жақсы, ауыздан иіс жоқ, тілі күлгін,ылғалды, жұтыну кезінде ауырсыну жоқ

Ауыз қуысын қарау:

1. 
   Еріні:құрғақ, ақшыл қызыл түсті, жарықтар жоқ, бөртпесіз.
   
2. 
   Ауыз қуысының шырышты қабаты:ақшыл қызыл түсті, таза, жарықтар және пигментациялар жоқ, бүртіктер жоқ.
   
3. 
   Тісі:формасы сақталған протез тақпайды
   
4. 
   Қызыл иегі: ақшыл қызыл түсті, жара және некроз ошақтары жоқ, геморрагия және ауырсыну сезімі жоқ.
   
5. 
   Тілі:ақшыл қызыл түсті, дымқыл, ақ дақтар жоқ, суреті қалыпты, жаралар мен тістің іздері жоқ.
   
6. 
   Жұмсақ және қатты таңдай:ақшыл қызыл түсті, ақ дақтар жоқ, жарықтар жоқ.
   
7. 
   Бадамшалары:үлкейген, таңдай доғасынан шығып тұрады.
   

Ішті қарау:

• 
  Пішіні:домалақ
  
• 
  Симметриялы.
  
• 
  Іші тыныс алуға қатысады.
  
• 
  Іш аймағындағы тері өзгерісі жоқ,терісі таза,бөртпелер жоқ.
  
• 
  Грыжалық томпаюлар жоқ.
  

Іштің пальпациясы:

Іші жұмсақ, ауырсыну сезімі жоқ, тері асты липомалар анықталмайды,ішкі ағзалар ұлғаймаған, іштің ақ сызығы бойынша жарығы, грыжалық жарықтар анықталмайды.

Бауыр шекарасы-9см-9см-7см. Пальпацияда: Ұшы-үшкір, консистенциясы-жұмсақ, беті-тегіс, аурсыну сезімі-жоқ.

Көкбауыр шекарасы-6см-8см. Пальпацияланбайды.

Эндокринді жүйеде шағымдары жоқ қалқанша безі ұлғаймаған

Зәр шығару жүйесін қарау

Қарап тексергенде бел аймағында ісінулер мен қызарулар жоқ. Бүйрек пальпацияланбайды. Екі жақты соққылау симптомы-теріс. Ауыру сезімсіз, еркін зәр шығарады.
Жүйке-жүйесін қарау

Бас ауруы: Қан қысымы жоғарлағанда басының үнемі қысып ауырсынуы.
Синдромдар:

Гипертензияық синдром: артериалдық қысымның 130/80 мм.сын.бағ дейін жоғарылауы, бас ауруы.

Ауырсыну синдромы: басының қысып ауруы

Астеновегетативті синдром: эмоцианалды стресс, гиподинамия

Кардиогенді синром: көкірек тұсының ауырсынуы

Жетекші синдром: гипертензиялық синдром
VI. Болжамды диагноз

Болжамды диагноз: Ишемиялық кардиомиопатия. Біріншілікті артериалды гипертензия І, орташа жүрек тамырлы қауіп. (Первичный АГ І, риск ССО средний)
Зерттеу жоспары:

Лабороториялық зерттеулер:

ЖҚА(Эритроциты;Гемоглобин;Цветовойпоказатель;Лейкоциты;Гемокрит;MCV;MCH;MCHC;Тромбоциты;ЭТЖ)

ЖЗА (көлемі, тығыздығы, реакциясы, түсі, мөлдірлігі, белок, глюкоза, бактерия, лейкоцит, жалпақ эпителий)

БХА (Мочевая кислота, Мочевина, Креатинин, Глюкоза, Общий белок, Холестерин, Холестерин ЛПВП, Холестерин ЛПНП, Триглицериды,

Билирубин общий, Билирубин прямой, АсаТ, АлаТ, Калий, Натрий, Магний, Хлориды)

Қандағы гормон мөлшерін анықтау (ТТГ, АКТГ, Кортизол)
Инструментальдық зерттеулер:

ЭКГ

ЭХОКГ

СМАД

Компьютерная томография головного мозга

УЗИ почек

Офтальмоскопия

Консультация офтальмолога


VII. Қосымша зерттеу

Жалпы қан анализі 14.12.21

Эритроциты – 5,33 *10¹²

Гемоглобин - 136 г/л

Цветовой показатель - 0,9

Лейкоциты – 8,5 *10⁹

Гемокрит -39%

БАзофильдер – 0%

Моноциты - 6%

С/Я Нейтрофилы -55%

Эозинофилы- 1%

ЭТЖ-14 мм/сағ

Қорытынды: Жалпы қан анализінде патологиялық өзгеріс жоқ, қалыпты

Жалпы зәр анализі 14.12.21

Количество 400 мл.

Плотность 1029

Реакция нейтральная, 5,5

Прозрачность: прозрачная

Цвет: светло-жёлтый

Белок: отр

Глюкоза:отр

Лейкоциты:1-2 в поле зрения,

Плоский эпителий: 1-2 в поле зрения

Қорытынды: патологиялық өзгеріс жоқ

Биохимиялық қан анализі 21.09.21

Мочевая кислота-282,7 ммоль/л

Мочевина – 6,1ммоль/л

Креатинин – 70,6ммоль/л

Глюкоза-6,3 ммоль/л

Общий белок – 74,8г/л

Холестерин – 3,3 ммоль/л

Холестерин ЛПВП-1,42ммоль/л

Холестерин ЛПНП-2,67ммоль/л

Триглицериды-0,51ммоль/л

Билирубин общий – 4,1 мкмоль/л

Билирубин прямой-2,1 мкмоль/л

АсаТ – 23,7 Ед/л

Калий-2,4 ммоль/л

Қорытынды : Патологиялық өзгерістер байқалмайды.

Коагулограмма талдау 21.12.2021

Протромбинное время – 13 сек

Протромбинный индекс – 100%

МНО - 0,88%

АЧТВ – 30,0 сек

Фибриноген - 387 г/л

Тромбиновое время – 14 сек

Қорытынды: Фибриноген повышен.

ЭКГ 21.09.21

Қорытынды: синусовый ритм, ЧСС-60, Аритмия

КТ Головного мозга 21.12.2021

Қортынды: признаков очаговых изменений не выявлено

Эхокардиография сердца 21.12.21:

Қорытынды: Аортасклероз. Аорта нормальных размеров (инд.р-16,7см/м2). Полости сердца не увеличены. Клапанный аппарат без особенности. Зон гипокинеза не выявлено. Сократительная способность миокарда. ЛЖ ФВ-63%-фракция выброса левого желудка повышена. Диастолическая функция ЛЖ нарушена по 1 типу. ИММЛЖ-115 г/м2. Митральная регургитацияб, умеренная ЛР (+)

УЗИ ПОЧЕК 21.12.2021 г

Қорытынды: на момент эхо признаки уплотнение чашечно- лазанечной системы обеих почек. Эхо признаки мкролитиза.

Узи надпочечников: 21.12.2021 г

Қорытынды: на момент осмтора патологий не выявлено.

Узи ЩЗ: 21.12.2021 г

Қорытынды: На момент осмотра эхо признаки диффузных изменений ЩЗ по типу АИТ. Гиперплазия 1 степени.

Флюорография: 21.12.2021 г

Қорытынды: Без видимой легочной патологий

Негізгі диагноз: ИШЕМИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ. Гипертониялық ауру II стадии. Артериальная гипертония II степени, риск 2. риск ССО средний
Қосалқы аурулары: Гипотериоз. Ожирение II степени.

Асқынуы: ИБС. Митральная регургитация.

Негіздеу:

• 
  Науқастын басты шағымдары бастың самай бөлігінің қысып ауруы АД-130/80мм.сын.бағ дейін көтерілуі, үнемі стресстік жағдайдың болуы.
  
• 
  Кардиологиялық Д учетта болуы
  
• 
  Бұрын жүрек қан тамыр жүйесінің аурумен ауырған.
  

Тағайындалады

Медикаментозды емес:

• 
  Диета №10
  
• 
  АД контроль
  
• 
  Кардиологтың бақылауында болу
  
• 
  АД 140\90 мм.сын.бағ жоғары болса – Каптоприл 25 мг 1\2 таб тіл астына.
  
• 
  Эмоционалды стресстік жағдайды болдырмауға тырысу, жұмыс уақытын өзгерту.
  
• 
  Таза ауада көп серуендеу.
  

Медикоментозды:

• 
  Энаприл 2,5 мг х 2 р/д - Ингибитор АПФ. Является пролекарством, из которого в организме образуется активный метаболит эналаприлат. Полагают, что механизм антигипертензивного действия связан с конкурентным ингибированием активности АПФ, которое приводит к снижению скорости превращения ангиотензина I в ангиотензин II (который оказывает выраженное сосудосуживающее действие и стимулирует секрецию альдостерона в коре надпочечников).
  
• 
  Рамипил 5 мг х 1 р/д - Ингибитор АПФ. Является пролекарством, из которого в организме образуется активный метаболит рамиприлат. Полагают, что механизм антигипертензивного действия связан с конкурентным ингибированием активности АПФ, которое приводит к снижению скорости превращения ангиотензина I в ангиотензин II, являющийся мощным сосудосуживающим веществом. В результате уменьшения концентрации ангиотензина II происходит вторичное увеличение активности ренина плазмы за счет устранения отрицательной обратной связи при высвобождении ренина и прямое снижение секреции альдостерона. Благодаря сосудорасширяющему действию уменьшает ОПСС (постнагрузку), давление заклинивания в легочных капиллярах (преднагрузку) и сопротивление в легочных сосудах; повышает минутный объем сердца и толерантность к нагрузке.
  
• 
  Бисопролол – 1.25 мг в раз день - Селективный бета₁-адреноблокатор без внутренней симпатомиметической активности, не обладает мембраностабилизирующей активностью. Снижает активность ренина плазмы, уменьшает потребность миокарда в кислороде, уменьшает ЧСС (в покое и при нагрузке) и сердечный выброс, при этом ударный объем существенно не уменьшается. Угнетает AV-проводимость. Оказывает антиангинальное и гипотензивное действие. 
  
• 
  Метопролол сукцинат – 6,25 мг 2 раза в день - Кардиоселективный бета₁-адреноблокатор без внутренней симпатомиметической активности. Оказывает гипотензивное, антиангинальное и антиаритмическое действие. Понижает автоматизм синусового узла, уменьшает ЧСС, замедляет AV-проводимость, снижает сократимость и возбудимость миокарда, уменьшает минутный объем сердца, снижает потребность миокарда в кислороде. Подавляет стимулирующее влияние катехоламинов на сердце при физической и психоэмоциональной нагрузке
  
• 
  Кандерсартан 4-32 1 р/день - Антигипертензивное средство, антагонист рецепторов ангиотензина II. Блокирует АТ₁-рецепторы, что приводит к уменьшению биологических эффектов ангиотензина II (опосредованных рецепторами данного типа), в т.ч. сосудосуживающего действия, стимулирующего влияния на высвобождение альдостерона, регуляцию солевого и водного гомеостаза и стимуляцию клеточного роста. Антигипертензивное действие обусловлено снижением ОПСС без рефлекторного повышения ЧСС.