Тема 6. Аускультация легких. Аускультация легких

• Название: Аускультация легких
• Дата: 01.03.2020
• Размер: 86.83 Kb.
• Имя файла: Тема 6. Аускультация легких.docx
• Тип: Документы; #110375

Аускультация легких

Аускультация – метод исследования, осно­ванный на выслушивании звуков, возникающих в теле человека в ре­зультате колебаний его элементов. Оценка характера звука, громкости его звучания позволяет судить о физическом состоянии выслушиваемого органа.

Аускультация по способу различается:

• 
  непосредственная – производится путем прикладывания уха к телу больного,
  
• 
  посредственная - производится при помощи особой трубки – стетоскопа (от греческих слов stethos – грудь, scopeo – смотрю).
  

Классический стетоскоп состоял из полой цилиндрической трубки с небольшим воронкообразным расширением на конце, которое приставлялось к телу больного. На другой конец надевалась ушная пластинка, к ней исследующий прикладывал ухо. Стетоскопы ранее изготавливались из дерева, металла, слоновой кости.

В настоящее время при аускультации пользуются мягкими стетоскопами или фонендоскопами.

Стетоскоп состоит из воронки, приставляемой к телу боль­ного, и отходящих от нее двух резиновых трубок с оливами на кон­цах, которые вставляются в уши. Большое значение имеет диаметр воронки стетоскопа – чем уже воронка, тем точнее можно локализовать звуки, чем больше ее диаметр, тем более слабые звуки можно услышать. Поэтому для аускультации сердца рекомендуется использовать стетоскоп с узкой воронкой.

Фонендоскоп – это стетоскоп, воронка которого закрыта тонкой мембраной, которая усиливает звуки с поверхности тела.

Стетос­коп дает более правильное представление о звуковых яв­лениях, возникающих в легких и в сердце. Фонендоскоп лучше проводит низкие звуки, резко усили­вает звуковые явления и тем самым значительно их изменяет.

Правила аускультации легких.

1. 
   Аускультацию по возможности следует проводить в стоячем или сидячем положении больного.
   

Положение больного (как и при пальпации грудной клетки, перкуссии легких) зависит от того, на какой поверхности тела выполняется исследование. При выполнении исследования на передней поверхности грудной клетки руки пациента опущены вдоль туловища. При исследовании на боковой поверхности – больной должен занести руки за голову. При переходе на заднюю поверхность грудной клетки больной должен скрестить руки на груди, чтобы освободить межлопаточное пространство.

Врач при исследовании передней и боковых поверхностей грудной клетки должен находиться перед больным, а задней – сзади него.

2. Больного просят глубоко дышать через полуоткрытый рот.

3. При аускультации легких сравнивают звуковые явления на строго симметричных участках груд­ной клетки, при равномерном по глубине дыхании.

4. Последовательность выслушивания та же, что и при сравнительной перкус­сии: верхушки, передняя поверхность легких (сверху вниз), боко­вые поверхности (от подмышечных ямок книзу), задняя поверхность (над лопатками, в межлопаточных областях, под лопатками).

Слева по l.parasternalis и l.medioclavicularis аускультация производится до третьего ребра, справа ниже третьего ребра сравнивают дыхательные шумы вышележащего и нижележащего межреберий (рис.4.6.1).

5. В каждой точке выслушивается весь дыхательный цикл: вдох и выдох.

6. Стетоскоп должен быть плотно приставлен (но не слишком сильно прижат) к телу больного всем краем воронки.

7. Грудная клетка больного должна быть обнажена, так как шо­рох одежды затрудняет выслушивание дыхательных шумов.

8. При выслушивании не следует придерживать трубку стетоскопа рукой во избежание появления шумов от трения пальцами.

9. В помещении должно быть теп­ло, чтобы от холода не происходило фибриллярного сокращения мышц (дрожь), сопровождающегося появлением дополнительных звуков.

10. Следует пользоваться одним и тем же стетоскопом

Рис. 4.6.1. Места аускультации легких

а) впереди, б) сзади

• 
  Дыхательные шумы.
  

Все аускультативные явления со стороны органов дыхания можно разделить на основные и доба­вочные (дополнительные, побочные) дыхательные шумы.

Основные дыхательные шумы:

• 
  везикулярное ды­хание,
  
• 
  бронхиальное ды­хание.
  

Доба­вочные (дополнительные, побочные) дыхательные шумы:

• 
  хрипы,
  
• 
  крепитация,
  
• 
  шум трения плевры.
  

При аускультации необходимо вначале обратить внимание на основные дыхательные шумы, определить вид дыхания, его интенсив­ность, после чего приступать к анализу добавочных дыхатель­ных шумов.

Патологические изменения в легких вначале отражаются на основных дыхательных шумах. При более выраженной степени патологических процессов появляются побочные (добавочные) дыхательные шумы. Доба­вочные дыхательные шумы всегда выслушиваются на фоне измененных основных дыхательных шумов.
Везикулярное дыхание (альвеолярное).

Везикулярное дыхание возникает в результате колебания сте­нок альвеол в момент их расправления при вхождении в них возду­ха.

За счет последовательного расправления альвеол образуется продолжительный мягкий, дующий шум, напоминающий звук "ф". Во время выдоха напряжение стенок альвеол быстро снижается, исчезает способность их к колебаниям.

Везикулярное дыхание выслушивается в фазу вдоха и в первой трети (⅓) выдоха, приблизительно одинаково в симметричных точках.

Диагностическое значение нормального везикулярного дыхания велико. Его звучность и продолжительность свидетельствуют о количестве и эластических свойствах стенок альвеол, состоянии просвета бронхов, состоянии плевры.

Над отдельными участками грудной клетки везику­лярное дыхание может выслушиваться неодинаково громко из-за того, что легкие в разных своих частях имеют различный объем. Это может быть свя­зано с неравномерной толщиной стенок грудной клетки: подкожножировая клетчатка, мускулатура, различно выраженные в отдельных местах.

У здорового человека в нормальных условиях везикулярное ды­хание выслушивается слева несколько громче, чем справа, на передней поверхности грудной клетки громче, чем сзади.

Самое громкое везикулярное дыхание выслушивается под ключицами, где легкие прикрыты относительно тонкой грудной стенкой.

Всегда громче везикулярное дыхание выслушивается в подлопаточных областях и на нижнебоковых поверхностях грудной клетки за счет большого количества альвеол в нижних долях легких.

На верхушках ды­хание слышно слабее вследствие небольшого там количества легоч­ной ткани.

Дыхание несколько громче у лиц астенического телосложения и несколько слабее - у гиперстеников.

У женщин и подростков везикулярное дыхание обычно выслушивается яснее и громче, чем у взрослых муж­чин.

Везикулярное дыхание может изменяться как в норме, так и при патологии.

В здоровых легких (физиологическое изменение) везикулярное дыхание, как правило, изменяется сим­метрично во всех местах выслушивания.

В условиях патологии везикулярное дыхание может меняться однов­ременно в обоих легких, в одном из них, или на ограниченном участке легкого.

Изменения везикулярного дыхания:

• 
  количественные – усиление и ослабление;
  
• 
  качест­венные – жесткое, с удлиненным выдохом, саккадированное.
  

Физиологическое усиление везикулярного дыхания наблюдается при выполнении тяжелой физиологической нагрузки, у детей (пуэ­рильное).

Усиленное везикулярное дыхание выслушивается над здоровыми участками легких, расположенными рядом с патологически изменен­ными. Усиление определяется над здоровым легким при выключении из дыхания другой его половины.

Физиологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдает­ся при ожирении, хорошо развитой мускулатуре.

Патологическое ослабление везикулярного дыхания может быть обусловлено потерей эластичности и разрывами стенок альвеол (эмфизема легких), уменьшением количества функционирующих альвеол при их заполнении воспалительным детритом (очаговая пневмония, начальная и конечная стадии долевой пневмонии), спадении (компрессионный ателектаз), заполнением плевральной полости жидкостью, воздухом (гидроторакс, пневмоторакс).

При переломе ребер, межребер­ной невралгии ослабление везикулярного дыхания может быть связано с уменьшением глубины дыхания из-за боли.

Качественные изменения везикулярного дыхания наблюдаются при патологических состояниях.

Жесткое везикулярное дыхание выслушивается при неравномер­ном отеке стенок крупных и средних бронхов (необструктивный бронхит). При этом усиливается трение воздуха и появляется турбулентное его движение, что приводит к появлению дополнительного звука в фазу вдоха, когда скорость движения воздуха больше. Наслаиваясь на звук везикулярного дыхания, дополнительный звук придает ему жесткую окраску.

Везикулярное дыхание с "удлиненным выдохом" выслушивается на вдохе и более ⅓ выдоха (ХОБЛ, обструктивный бронхит, бронхиальная астма).

При сужении мелких бронхов скорость воздуха на выдохе увеличивается. Возникает шум стенотического характера на выдохе, который наслаивается на звук везикулярного дыхания. В результате везикулярное дыхание при поражении мелких бронхов и бронхиол слышно на вдохе и на выдохе.

Саккадированное (прерывистое) везикулярное дыхание возника­ет в связи с затруднением прохождения воздуха через очаговое сужение в мелких или средних бронхах (туберкулез, опухоль бронха). При этом фаза вдоха состоит из прерывистых коротких вдохов. Выслушивается саккадированное дыхание на ограниченном участке легкого, вентилируемом измененным бронхом.

Над всей поверхностью легких саккадированное дыхание выслушивается при неравномерном сокращении дыхательных мышц (дрожь, утомление).
Бронхиальное дыхание

Бронхиальное дыхание возникает при прохождении воздуха че­рез голосовую щель. Появляющиеся при этом звуковые волны распространяются по всему бронхиальному дереву. Оно напоминает звук "х". Выслушивается как на вдохе, так и на выдохе.

У каждого че­ловека бронхиальное дыхание выслушивается на боковой поверхности гортани спереди, на уровне VII шейного позвонка сзади и в облас­тях проекции бифуркации трахеи на грудную клетку (спереди в области рукоятки грудины, сзади – в межлопаточной области на уровне II–IV грудных позвонков).

Над остальными участками грудной клетки у здорового человека бронхиальное дыхание не выслушивает­ся. (рис. 4.6.2)


Рис. 4.6.2. Места выслушивания бронхиального дыхания:

а) впереди; б) сзади
Диагностическое значение нормального бронхиального дыхания: наличие бронхиального дыхания в обычных точках его выслушивания не позволяет оценить состояние бронхо-легочной системы и судить о наличии в ней патологии.

• 
  Патологическое бронхиальное дыхание - появление бронхиального дыхания в местах обычного выслушивания везикулярного дыхания.
  

Патологическое бронхиальное дыхание свидетельствует о наличии патологи­ческого процесса, который привел к выключению из дыхания большого участка легких (альвеолярной ткани).

Для появления патологического бронхиального дыхания над легкими необходимы следующие условия:

- полное выключение везикулярного дыхания (за счет уплотнения, деструкции, спадения большого участка легочной ткани),

- сохра­нение проходимости бронха, вентилирующего измененную альвеолярную ткань или полость.

Виды патологического бронхиального дыхания:

1) инфильтрационное – возникает при уплотнении легочной ткани (разгар долевой пневмонии, инфаркт легкого, инфильтративный туберкулез),

2) полостное – выслушивается над поверхностно расположенной полостью большого диаметра, сообщающейся с бронхом (абсцесс, туберкулезная каверна, бронхоэктазы),

3) ателектатическое – наблюдается при компрессионном ателектазе (экссудативный плеврит 1,5-3 л), выслушивается у позвоночника – в треугольнике Гарлянда (где находится поджатое легкое), редко переходит за lin. axillaris anterior.(рис. 4.5.10).

Инфильтрационное бронхиальное дыхание громкое, более высокое по своей тональности.

Компрессионное ателектатическое бронхиальное дыхание тихое и доносится, как бы издали.

Полостное бронхиальное дыхание похоже на инфильтрационное, иногда приобретает особый ха­рактер и тембр (амфорическое или металлическое бронхиальное дыха­ние).

Металлическое и амфорическое дыхание – разновидности по­лостного бронхиального дыхания.

Металлическое дыхание характери­зуется большой высотой и наличием в нем металлического оттенка: громкое, звенящее.

Металличес­кое дыхание встречается при больших гладкостенных кавернах с напряженными стенками и при пневмотораксе, который сообщается с бронхом.

Амфорическое дыхание выслушивается над крупной поверхностно расположенной полостью, сообщающейся с бронхом узким отверстием.

Неопределенное дыхание является условным понятием – подра­зумевают резко ослабленное, с трудом выслушиваемое дыхание, в котором трудно различить его основные свойства и не представля­ется возможным решить – везикулярное оно или бронхиальное. Оно иногда наблюдается у крайне ослабленных больных или при резком ограничении (из-за болей) дыхания. О патологических изменениях в легочной ткани в этом случае можно судить лишь по данным перкуссии легких.
Добавочные (дополнительные, побочные) дыхательные шумы

К добавочным дыхательным шумам относятся хрипы, крепитация и шум трения плевры.

Хрипы образуются в бронхах, бывают сухие и влажные.

Хрипы выслушиваются в обе дыхательные фазы (вдох и выдох).

• 
  Сухие хрипы возникают в ре­зультате неравномерного набухания слизистой бронхов при воспалении, при сужении просвета бронхов, при колебании в токе воздуха в просвете бронхов вяз­кой мокроты.
  

Сухие хрипы различаются в зависимости от калибра бронхов, в ко­торых они образуются.

Жужжащие хрипы (низкие, басовые) возникают в крупных и средних бронхах. Механизм их образования аналогичен появлению жесткого везикулярного дыхания. Кроме этого, их образование обусловлено колебанием мокроты, находящейся в просвете бронхов. Слышны они на фоне жесткого везикулярного дыхания (необструктивный бронхит).

Свистящие хрипы (высокие, дискантовые) возникают в мелких бронхах в связи с увеличением скорости воздуха, когда их просвет сужен. Усиление трения воздуха приводит к появлению дополнительного звука – свистящих хрипов. Слышны они на фоне везикулярного дыхания с удлиненным выдохом (ХОБЛ, обструктивный бронхит, бронхиальная астма).

Интенсивность сухих хрипов может быть различна: при незначительном сужении просвета бронха они слышны в виде нежного тихого свистка, различимого лишь в конце вдоха и выдоха. При распространенном спазме бронхов сухие хрипы слышны на расстоянии от больного (брон­хиальная астма). Наиболее громкие жужжащие хрипы.

В зависимости от степени воспалительных изменений и харак­тера основного процесса могут выявляться хрипы на ограниченном участке легкого (пневмония) или диффузно по всей его поверхности (бронхит).

Количество сухих хрипов может резко изменяться (увеличиваться или уменьшаться, вплоть до исчезновения) под влиянием каш­ля, повторных глубоких вдохов.

Для выявления постоянства хрипов просят больного покашлять после глубокого вдоха.

Более постоянны свистящие хрипы: они при кашле могут даже усиливаться в связи с увеличением скорости воздуха при кашлевом толчке и усилением трения его о стенку бронха.

Жужжащие хрипы после кашля изменяются и могут исчезнуть в связи с перемещением мокроты при кашле в более крупный бронх.

• 
  Влажные хрипы возникают при прохождении воздуха через жид­кий или полужидкий секрет в просвете бронхов, и напоминают лопание пузырьков.
  

В зависимости от калибра бронхов влажные хрипы подразде­ляют на мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые.

Влажные хрипы могут быть звучными (консонирующие) и незвучными (неконсони­рующие - при отеке легких). Консонирующие выслушиваются, если по соседству с участком, где они образуются, легочная ткань уплотнена (пневмония, инфильтрация около полости).

Влажные хрипы могут менять свою локализацию после покашливания.

Количество влажных хрипов может быть разным: единичные, в умеренном количестве (пневмония) или в большом, когда заглушают своим оби­лием основные дыхательные шумы (отек легких).

• 
  Крепитация – звук, возникающий при разлипании переувлажненных стенок альвеол (начало и завершение пневмонии, инфаркт легкого, начальная стадия отека легкого, сердечная недостаточность, начальная стадия компрессионного ателектаза, когда часть воздуха из альвеол рассосалась, но воздушность еще сохранена).
  

Крепитация выслушивается только на вдохе.

По звучанию крепитация похожа на мелкопузырчатые хрипы. Крепитация возникает в однородных по своей величине альвеолах, одинакова по своему калибру – однокалиберная. Мелкопузырчатые влажные хрипы возникают в бронхах разного диаметра, и поэтому дают более разнообразные звуки.

Крепитация (за редким исключением) бывает всегда обильнее, чем мелкопузырчатые хрипы, так как альвеол в аускультативной сфере значительно больше, чем бронхов.

Крепитация появляется одновременно в виде взрыва; мелкопузырчатые хрипы имеют всегда большую протяженность во времени. Крепитация после кашля не меняется, а мелкопузырча­тые хрипы изменяются (увеличиваются в числе, уменьшаются, исче­зают, изменяется их калибр).

В начале пневмонии, когда экссудат только начинает появляться в стенке альвеол, крепитация более тихая (crepitatio indux), в период разрешения – при рассасывании свернувшегося экссудата, сохранении уплотнения стенок альвеол, она более громкая (crepitatio redux).

Громкая постоянная крепитация выслушивается при очаговом пневмосклерозе (перенесенная пневмония, туберкулез).

Преходящая тихая крепитация над нижними отделами легких слышна у пожилых людей в начале выслушивания легких. Связана она с расправлением физиологического ателектаза и переувлажнением стенок альвеол (из-за застоя крови) в этих отделах при неглубоком дыхании в покое.

• 
  Шум трения плевры выслушивается, когда листки ее становятся шероховатыми (отложение нитей фибрина при сухом плеврите, спайки между листками плевры, уремия).
  

Шум трения плевры выслушивается на вдохе и на выдохе. Слышен он близко к уху, не исчезает и не меняет свою локализацию при покашлива­нии и усиливается при нажатии фонендоскопом на грудную клетку.

Для дифференциации его от хрипов выслушивается место появления побочного шума при имитации дыхательных движе­ний (рот закрыт, а нос зажат пальцами, больной втягивает и выпя­чивает живот). Шум трения плевры сохраняется при исчезновении других дыхательных шумов.

Плевроперикардиальный шум трения - шум трения плевры в непосредственной близости к сердцу (при вовлечении в воспаление перикарда и без перикардита) совпадает с дыхательными движениями и с сердечными сокращениями. Отличие плевроперикардиального шума (псевдоперикардиальный) от шума трения перикарда: первый всегда связан с дыхательными движениями, второй – нет (он связан только с фазами сердечных сокращений); первый лучше всего выслушивается по периферии сердца, а второй – в IV-V межреберьях слева от грудины и на грудине.

Бронхофония

Бронхофония – выслушивание шепотной речи на поверхности грудной клетки.

Звук с гортани проводится по воздушному столбу трахеи и бронхов через слой альвеол.

Для выслушивания бронхофонии больной шепотом произносит сло­ва, содержащие шипящие звуки (чашка чая).

Для выявления бронхофонии следует выслушивать всю поверхность грудной клетки, сравнивая при этом звучание на симметричных участках, как и при аускультации.

Проводят исследование на передней, боковой, задней поверхности грудной клетки.

Начинают выслушивание с надключичных областей, затем сравни­вают первое, второе межреберья слева и справа.

Начиная с треть­его межреберья справа сравнивают вышележащее и нижележащее межреберья. Слева по передней поверхности бронхофония исследуется до третьего ребра.

На боковой и задней поверхности выслушивают симметрич­ные точки слева и справа, двигаясь сверху вниз.

У здорового че­ловека выслушиваются тихие звуки или шелест, одинаковые в симметричных точках.

Усиление бронхофо­нии (слышны произносимые слова) наблюдается при уплотнении легочной ткани, которая лучше проводит звуковые волны (пневмония).

Бронхофония позволяет выявить даже не­большие очаги уплотнения в легких. Бронхофония усилена уже тогда, когда дргие методы исследования не могут выявить минимальные изменения (голосовое дрожание не усиливается, везикулярное дыхание мало изменено, патологическое бронхиальное дыхание, дополнительные дыхательные шумы отсутствуют).

При наличии жидкости (гидроторакс, экссудативный плеврит) или большого количества воздуха (эмфизема, пневмоторакс) бронхофония ослаблена.