Аускультация сердца. Аускультация сердца у здоровых людей при аускультации сердца выслушиваются два тона. I тон
 Скачать 27.92 Kb.
|
|
Аускультация сердца У здоровых людей при аускультации сердца выслушиваются два тона. I тон (систолический) состоит из 4 компонентов: 1) клапанный компонент – колебания створок атриовентрикулярных (АВ) клапанов в фазу изометрического сокращения. Определяется: а) скоростью сокращения желудочков (>v, звучнее I тон); б) положением створок АВ клапанов и кровенаполнением желудочков к началу систолы; 2) мышечный компонент – колебания миокарда желудочков в фазу изометрического сокращения; 3) сосудистый компонент – колебания начальных отрезков аорты и легочного ствола при растяжении их кровью в период изгнания; 4) предсердный компонент – колебания, связанные с сокращением предсердий. По характеру I тон более низкий и продолжительный, чем II. Громкость I тона зависит от: а) герметичности камеры желудочков в период изоволюметрического сокращения (от плотности смыкания АВ клапанов); б) скорости сокращения желудочков в фазу изометрического сокращения, которая зависит от сократительной способности миокарда и величины систолического объема желудочка: чем более наполнен желудочек, тем меньше скорость его сокращения; в) от плотности структур, участвующих в колебательных движениях (от плотности АВ клапанов); г) от положения створок АВ клапанов непосредственно перед началом фазы изоволюметрического сокращения. II тон (диастолический) состоит из 2 компонентов: 1) клапанный компонент – колебания створок полулунных клапанов аорты и легочного ствола при их захлопывании в начале диастолы; 2) сосудистый компонент – колебания стенок аорты и легочного ствола. По характеру II тон более высокий и менее продолжительный, чем I. Громкость II тона зависит от: а) герметичности закрытия полулунных клапанов; б) скорости закрытия и колебаний этих клапанов в течение протодиастолического периода, которая зависит от: – уровня АД в магистральном сосуде; – скорости расслабления миокарда желудочков; в) от плотности структур, участвующих в колебательных движениях (от плотности полулунных клапанов) г) от положения створок полулунных клапанов непосредственно перед началом протодиастолического периода. Отличительные признаки I и II тонов:
III тон – колебания при быстром пассивном наполнении желудочков кровью из предсердий во время диастолы (через 0,12-0,15 с от начала II тона). IV тон – быстрое наполнение желудочков в конце диастолы за счет активного сокращения предсердий. III и IV тоны в норме выслушиваются только у: а) детей; б) молодых худощавых людей. NB! Выявление III и IV тонов у пожилых людей – свидетельство тяжелого поражения миокарда. Места выслушивания клапанов сердца Основные точки аускультации: 1. Двустворчатый (митральный) клапан – область верхушечного толчка (в V межреберье слева на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линия) 2. Клапан аорты – II межреберье справа на 1 см кнаружи от края грудины. 3. Клапан легочной артерии – II межреберье слева на 1 см кнаружи от края грудины. 4. Трехстворчатый клапан – IV межреберье справа у края грудины или по срединной линии в области прикрепления мечевидного отростка к телу грудины. Дополнительные точки аускультации: 1. Аортальный клапан (точка Боткина – Эрба) – III межреберье слева у края грудины. 2. Митральный клапан (точка Наунина) – IV межреберье слева у края грудины. 3. Трехстворчатый клапан (точка Левиной) – вершина эпигастрального угла. Точка Левиной может быть наилучшей точкой выслушивания тонов сердца при эмфиземе. Изменения тонов сердца проявляются: 1) ослабление или усиление звучности одного или обоих тонов; 2) изменение продолжительности тонов; 3) появление раздвоения или расщепления тонов; 4) возникновение добавочных тонов.
При аускультации сердца в паузах между тонами могут выслу-шиваться отличающиеся от них звуковые феномены – сердечные шумы, которые представляют собой более протяжные и сложные, насыщенные обертонами звуки. По своим акустическим свойствам сердечные шумы могут быть тихими или громкими, короткими или продолжительными, убывающими или нарастающими, а по тембру дующими, пилящими, скребущими, рокочущими, свистящими. Сер-дечные шумы, выявляемые в интервале между I и II тонами, называ-ют систолическими, а шумы, выслушиваемые после II тона, – диа-столическими. Систолические и диастолические шумы возникают в результате нарушения ламинарного тока крови в соответствующей фазе сердечного цикла. Шумы, возникающие при врожденных или приобретенных пороках сердца, называют органическими. Шумы, вызванные другими причинами и не сочетающиеся с изменениями тонов, получили название функциональных или невинных. Диасто-лические шумы, как правило, бывают органическими, а систоличе-ские могут быть как органическими, так и функциональными. В от-дельную группу выделяют так называемые экстракардиальные шу-мы: шум трения перикарда, плевроперикардиальный и некоторые другие шумы. Обнаружив шум при аускультации сердца в стандартных точ-ках, необходимо определить: 1) фазу сердечного цикла, в которой шум выслушивается (систоли-ческий, диастолический, систолодиастолический); 2) продолжительность шума (короткий или длинный) и какую часть фазы сердечного цикла он занимает (протодиастолический, мезодиа-столический, пресистолический либо пандиастолический, ранний си-столический, поздний систолический либо пансистолический); 3) громкость шума в целом (тихий или громкий) и изменения гром-кости в фазе сердечного цикла (убывающий, нарастающий, убыва-юще-нарастающий, нарастающе-убывающий либо монотонный); 4) тембр шума (дующий, скребущий, пилящий); 5) точку максимальной громкости звучания шума (punktum maximum) и направление его проведения (левая подмышечная левая, подмышечная ямка, сонные и подключичные артерии, межлопаточ-ное пространство); 6) изменчивость шума, то есть зависимость громкости звучания, тембра и продолжительности от положения тела, фаз дыхания и фи-зической нагрузки. Соблюдение этих правил позволяет в большинстве случаев ре-шить вопрос, является шум функциональным или органическим, а также определить наиболее вероятную причину органического шу-ма. Функциональные систолические шумы наиболее характерны для детского и юношеского возраста. Их появление чаще всего обуслов-лено следующими причинами: 1) неполным соответствием темпов развития различных сердечных структур; 2) дисфункцией папиллярных мышц; 3) аномальным развитием хорд; 4) увеличением скорости кровотока; 5) изменением реологических свойств крови. Для функциональных систолических шумов характерны следу-ющие признаки: 1. выслушиваются только на ограниченном участке и никуда не рас-пространяются; 2. по звучанию: тихие, короткие, дующие; 3. лабильные, так как могут изменять свой тембр, громкость и про-должительность, возникать или, наоборот, исчезать под влиянием психо-эмоциональных и физических напряжений, при перемене по-ложения тела, в разные фазы дыхания и т. д.; 4. не сопровождаются изменениями I и II тонов, появлением допол-нительных тонов, расширением границ сердца и признаками недо-статочности кровообращения; Патологические функциональные шумы: 1. Миокардиогенные возникают вследствие расширения полостей сердца и растяжения отверстий. 2. Увеличение скорости кровотока вследствие снижения вязкости крови (анемический шум). В происхождении этого шума наряду с ускорением кровотока определенную роль играет также дистрофия миокарда, часто наблюдаемая при анемии. Диастолические шумы чаще всего возникают при таких пороках сердца, как стеноз левого атриовентрикулярного отверстия и недо-статочность аортального клапана, значительно реже – при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия, недостаточности клапана легочной артерии и др. Диастолический шум над верхушкой сердца выслушивается при стенозе левого атривентрикулярного отверстия и в большинстве случаев сочетается с «ритмом перепела». В начальной стадии мит-рального стеноза он может выявляться только в начале диастолы сразу после «митрального щелчка» либо только в конце диастолы перед хлопающим первым тоном. При выраженном митральном сте-нозе шум становится пандиастолическим, приобретает своеобразный низкий, рокочущий тембр и иногда определяется пальпаторно над верхушкой сердца в виде феномена «кошачьего мурлыканья». Диа-столический шум митрального стеноза чаще всего выслушивается на ограниченном участке и далеко не распространяется. Обычно он лучше выявляется в положении больного лежа на левом боку и уси-ливается после физической нагрузки. Негромкий, нежный диастолический (пресистолический) шум над верхушкой сердца иногда выслушивается также у больных с вы-раженной недостаточностью аортального клапана. Это шум так называемого функционального митрального стеноза (шум Флинта). Он возникает ввиду того, что в период диастолы обратный ток крови из аорты в левый желудочек приподнимает переднюю створку мит-рального клапана, суживая атриовентрикулярное отверстие. Диастолический шум, выслушиваемый во второй аускультатив-ной точке, свидетельствует о недостаточности клапана аорты. Одна-ко в ранней стадии формирования порока диастолический шум аор-тальной недостаточности может выслушиваться только в третьем межреберье слева от грудины (в точке Боткина – Эрба). Он обычно «мягкий», дующий, убывающий, как бы «льющийся», лучше выяв-ляется в положении стоя или сидя с наклоном туловища вперед, а также в положении лежа на правом боку. В то же время после физи-ческой нагрузки шум нередко ослабевает. При выраженной недоста-точности аортального клапана диастолический шум обычно распро-страняется на сонные и подключичные артерии. Над аортой II тон у таких больных, как правило, резко ослаблен или даже вовсе отсут-ствует. Над верхушкой I тон также ослаблен ввиду диастолического переполнения левого желудочка. Диастолический шум в третьей аускультативной точке выявляет-ся редко. Одной из причин его может стать недостаточность клапана легочной артерии. Кроме того, негромкий, дующий диастолический шум во втором межреберье у левого края грудины иногда определя-ется у больных с выраженной гипертензией малого круга кровооб-ращения. Это шум относительной недостаточности клапана легочной артерии (шум Грехема – Стилла). Его возникновение объясняют расширением инфундибулярной части правого желудочка и устья легочной артерии с растяжением ее клапанного кольца. Диастолический шум в четвертой аускультативной точке также выявляется очень редко и указывает на наличие стеноза правого ат-риовентрикулярного отверстия. Он выслушивается на ограниченном участке над основанием мечевидного отростка и влево от него до окологрудинной линии, усиливается в положении больного на пра-вом боку и при глубоком вдохе. Наряду с диастолическим шумом при данном пороке может определяться также хлопающий I тон и «трикуспидальный щелчок», то есть «ритм перепела». Органические систолические шумы могут быть вызваны недо-статочностью атриовентрикулярных клапанов (клапанного или мы-шечного происхождения), стенозом устьев аорты и легочной арте-рии, дефектом перегородок сердца и некоторыми другими причина-ми. Отличительными признаками органического систолического шума являются его громкость, продолжительность и грубый тембр, он выслушивается над всей поверхностью сердца, однако макси-мальная громкость и продолжительность его звучания всегда опре-деляется в точке аускультации того клапана или отверстия, где этот шум возник. Кроме того, нередко органические систолические шумы имеют характерные зоны иррадиации. Еще одной особенностью та-ких шумов является их относительная стабильность, поскольку они хорошо выслушиваются при разных положениях больного, в обе фазы дыхания и всегда усиливаются после физической нагрузки. Органический систолический шум над верхушкой сердца вы-слушивается при недостаточности митрального клапана. Он убыва-ющего характера и обычно сочетается с ослаблением или даже пол-ным исчезновением I тона. Шум усиливается в положении больного на левом боку, при задержке дыхания на выдохе, после физической нагрузки. Характерной областью иррадиации его является левая подмышечная ямка. Иногда он лучше выслушивается в пятой аускультативной точке. Систолический шум недостаточности мит-рального клапана может быть вызван структурными изменениями самого клапана (рубцовая деформация, разрыв створок, хорд) либо дилатацией полости левого желудочка с расширением фиброзного кольца клапана (относительная недостаточность митрального клапа-на). Шум клапанного происхождения в целом более громкий, гру-бый и продолжительный, чем мышечный, и имеет большую зону ир-радиации. Однако в ряде случаев клапанные и мышечные шумы весьма сходны по акустическим признакам. Органический систолический шум во второй аускультативной точке определяется при стенозе устья аорты. Часто он настолько громкий и грубый, что хорошо слышен над всей областью сердца, а иногда ощущается пальпаторно на рукоятке грудины или справа от нее в виде систолического дрожания. Шум, как правило, распро-страняется на сонные и подключичные артерии, нередко определяет-ся также в межлопаточном пространстве на уровне I – III грудных позвонков. В то же время в направлении левой подмышечной ямки интенсивность его стихает. В положении стоя шум усиливается. Над аортой II тон может быть ослаблен, однако при выраженном атеро-склерозе ее, наоборот, усилен. При небольшой степени стеноза устья аорты, систолический шум над аортой можно выявить, попросив больного поднять руки за голову, что создает условия для прибли-жения сосудистого пучка к грудине (симптом Сиротинина – Кукове-рова). Органический систолический шум в третьей аускультативной точке выслушивается редко. Одной из причин его возникновения может быть стеноз устья легочной артерии. Органический систолический шум в четвертой аускультативной точке характерен для недостаточности трикуспидального клапана, которая, как и митральная недостаточность, может быть клапанного либо мышечного происхождения. Шум носит убывающий характер, не всегда сочетается с ослаблением I тона, проводится в обе стороны от грудины и вверх вдоль ее левого края. Обнаружение в одной из точек аускультации одновременно си-столического и диастолического шумов свидетельствует о комбини-рованном пороке сердца, то есть о недостаточности выслушиваемого в данной точке клапана и стенозе соответствующего ему отверстия. Выявление же в одной точке органического систолического шума, а в другой – диастолического указывает на сочетанный порок сердца, то есть на поражение одновременно двух разных клапанов. При вы-слушивании в разных точках аускультации шума в одной и той же фазе сердечного цикла необходимо установить, к какому клапану он относится, сравнив в каждой из точек громкость, тембр и продолжи-тельность шума, а также направление его проведения. Если эти ха-рактеристики отличаются, то у больного сочетанный порок сердца. В случае, если шумы сходны по акустическим характеристикам и не имеют зон проведения, следует провести аускультацию сердца вдоль линии, соединяющей две точки, в которых они выслушиваются. По-степенное нарастание (убывание) громкости и продолжительности шума от одной точки к другой свидетельствует об образовании его в том клапане (отверстии), к которому относится точка максимального звучания и о проводном характере шума в другой точке. Напротив, если громкость и продолжительность шума вначале стихает, а затем вновь нарастает, вероятен сочетанный порок сердца, например, сте-ноз левого атриовентрикулярного отверстия и недостаточность аор-тального клапана. Виды экстракардиальных шумов: 1. Шум трения перикарда. 2. Плевроперикардиальный шум. 3. Кардиопульмональный шум. 4. Сосудистые шумы. Шум трения перикарда. В норме гладкие увлажненные листки перикарда при сердечных сокращениях скользят бесшумно. Шум трения перикарда возникает при сухом (фибринозном) перикардите и является единственным его объективным признаком. Воспаленные листки сердечной сорочки становятся шероховатыми ввиду наличия на их поверхности отложений фибрина. Шум может возникать также в остром периоде инфаркта миокарда и при некоторых других пато-логических состояниях, нарушающих гладкость листков перикарда, например, при уремии, резком обезвоживании организма, туберку-лезном или опухолевом перикардитах, в том числе метастатическом поражении сердечной сорочки. Шум трения перикарда не имеет ти-пичной локализации, однако чаще всего он выявляется в области аб-солютной сердечной тупости у левого края грудины или над основа-нием сердца на рукоятке грудины. Обычно он выслушивается на ограниченном участке и никуда не распространяется, может быть тихим или громким, а по тембру напоминать шелестящий, царапаю-щий, скребущий или хрустящий звук, причем иногда бывает настолько грубым, что ощущается даже пальпаторно. Шум трения перикарда выявляется как в систолу, так и в диастолу, не всегда точ-но совпадая с ними, нередко воспринимается как непрерывный шум с усилением в одну из фаз. Он воспринимается как звук, возникаю-щий у самой поверхности грудной стенки, причем надавливание сте-тоскопом вызывает усиление громкости шума. Шум трения перикарда лучше выслушивается в положении стоя или сидя с наклоном туловища вперед, при глубоком вдохе интен-сивность его ослабевает. Кроме того, ввиду своего происхождения он весьма непостоянен: в течение короткого времени может изменять свою локализацию, связь с фазами сердечного цикла, акустические характеристики. При заполнении полости перикарда экссудатом шум исчезает, а после рассасывания выпота появляется вновь. Плевроперикардиальный шум возникает при локальном воспа-лении участка плевры (выстилающей левый реберно-диафрагмальный синус), непосредственно прилегающего к левой границе относительной тупости сердца. В отличие от большинства сердечных шумов, этот экстракардиальный шум усиливается при глубоком вдохе, тогда как при выдохе и задержке дыхания значи-тельно ослабевает. Кардиопульмональные шумы возникают вблизи левой границы сердца и определяются в виде слабого «присасывающего» звука, слышимого во время систолы. Эти шумы связаны с тем, что при со-кращениях гипертрофированного сердца уменьшение его объема да-ет возможность расправиться ранее сжатому увеличенным сердцем прилегающему к нему участку легочной ткани. Расправление по-следнего ведет к поступлению воздуха в альвеолы и возникновению везикулярного дыхания, выслушиваемого во время систолы. Сосудистые шумы. Аускультация артерий позволяет выявить проведение по ним сердечных шумов и нарушение проходимости магистральных сосудов. Выслушивание периферических артерий проводят в отношении сонных, подключичных, плечевых и бедрен-ных. Артерии выслушивают в местах их пальпации, причем артерии нижних конечностей исследуют в положении больного лежа, а остальные – в положении стоя. Появление шума над артериями бывает обусловлено нескольки-ми причинами. Это могут быть проводные шумы. Например, про-водной систолический шум, имеющий эпицентр звучания в межлопа-точном пространстве слева от II до V грудных позвонков. Распро-страняется вниз по ходу аорты и хорошо выслушивается в межребе-рьях по парастернальным линиям (по ходу внутренней грудной ар-терии). Причиной появления систолического шума на отдельных пе-риферических артериях могут быть облитерирующие заболевания (эндартериит, атеросклероз, болезнь Такаясу), аневризма сосуда, либо сдавление его извне рубцом, опухолью, шейным ребром и др. При выслушивании бедренной артерии, при надавливании на нее стетоскопом, при недостаточности аортального клапана вместо одного шума, выслушиваемого в норме, часто отчетливо определя-ются два – феномен Дюрозье или двойной шум Дюрозье. Шум волчка. При выраженном малокровии в области яремных вен выслушивается своеобразный протяжный шум, напоминающий жужжание крутящегося волчка или завывание ветра. Возникновение шума волчка связывают с уменьшением вязкости крови и увеличени-ем скорости кровотока при анемиях. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||