Разрыв ПКС у собак. Автор к в. н. Крючков Д. В., хирургтравматолог
 Скачать 1.29 Mb.
|
|
Разрыв передней крестообразной связки коленного сустава у собак. Информация для владельцев животных. АВТОР: к.в.н. Крючков Д.В., хирург-травматолог. Разрыв передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава – это наиболее распространенная ортопедическая патология, которая встречается у всех пород собак, а иногда у кошек и хорьков. Анатомия. 1  . Передняя крестообразная (крестовидная) связка (ПКС) – одна из главных стабилизирующих структур коленного сустава. Она предотвращает выдвижение большеберцовой кости по отношению к бедру и внутреннее вращение большеберцовой кости, а также ограничивает чрезмерное разгибание коленного сустава.2. Мениски (М) – два серповидных хряща, расположенные внутри сустава на поверхности плато большеберцовой кости – они служат в качестве амортизатора для бедренной кости, а также участвуют в динамике синовиальной жидкости сустава.  3. Несколько других связок коленного сустава также участвуют в стабилизации сустава и нередко могут быть повреждены у собак (задняя крестообразная связка, коллатеральные связки). Общая информация о разрыве ПКС у собак. ПКС может иметь частичный разрыв – протекает в течение нескольких месяцев, а может внезапно разорваться во время нормальной физической активности. Большинство собак с разрывом ПКС – это пациенты среднего или старшего возраста, но иногда, у таких пород как лабрадоры, ротвейлеры и мастиффы, частичный или полный разрыв связки происходит в щенячьем возрасте. Причины разрыва ПКС неизвестны, но имеет место породная предрасположенность (ньюфаундленд, ротвейлер, лабрадор, чау-чау, амстаф терьер, алабай, йоркширский терьер и др.), травматизм и группы риска: животные с ожирением, собаки с суженным межмыщелковым углублением, большой угол наклона плато большеберцовой кости, ангулярные деформации голени. Частичный разрыв ПКС достаточно трудно диагностировать клинически и часто встречается на обеих конечностях одновременно. Когда ПКС полностью разрывается, коленный сустав становится нестабильным. Бедренная и большеберцовая кости становятся подвижными относительно друг друга и образуется движение со смещением голени вперед, по отношению к бедру, - данное движение в ортопедии называют «передний выдвижной ящик». Это приводит к болевому синдрому вследствие воспаления сустава, потенциального повреждения хряща мениска и воспаления сустава (артрит). Примерно у половины пациентов, которые были прооперированы у нас в клинике, во время операции был выявлен разрыв внутреннего (медиального) мениска, у таких животных поврежденная часть мениска должна быть удалена. С  о временем, если оперативное вмешательство не было проведено, хронический артрит приводит к дегенеративным изменениям хряща, формированию остеофитов (разрастаний суставного хряща), фиброзу капсулы и выраженному остеоартрозу коленного сустава.   Рис.1. Остеоартрозные изменения (стрелки) мыщелков бедренной кости и коленной чашки (рентген) при застарелом разрыве ПКС у собак. В клинической практике есть пациенты с разрывом ПКС, которые не подвергались хирургическому лечению по разным причинам, - стабильность сустава в отдаленном периоде после разрыва у них обусловлена околосуставным фиброзом (рубцовыми изменениями на фоне хронического воспаления). А причиной хромоты у этих собак обычно является остеоартроз или повреждение менисков. Хронический прогрессирующий артроз коленного сустава остается основной проблемой у этих пациентов. Разрыв ПКС у собак иногда проявляется с двух сторон (левый и правый коленные суставы одновременно или по очереди). Около трети всех прооперированных собак в отдаленном периоде обычно имеют разрыв ПКС на противоположной конечности.  https://youtu.be/oPtXb7gOTWs ВИДЕО: походка собаки с двухсторонним разрывом ПКС.
Клинические симптомы и диагностика разрыва ПКС коленного сустава у собак: отсутствие опороспособности на тазовую конечность хромота с переносом массы тела на здоровую тазовую конечность щелчок при сгибании/разгибании коленного сустава или при ходьбе «семенение» на тазовые конечности при двухстороннем разрыве ПКС (передвигается на тазовых конечностях мелкими шагами). характерное положение тазовой конечности при сидячей позе – отставляет пораженную конечность в сторону, в стойке – опирается на пальцы.   Рис. 2. «Характерные» симптомы при разрыве ПКС у собак: постановка пораженной конечности в стойке на кончиках пальцев и отставление конечности в сторону в позе сидя. Для диагностики разрыва ПКС у собак обычно мы применяем ортопедический осмотр, который включает тестирование коленного сустава: два ортопедических теста для оценки разрыва ПКС: симптом «переднего выдвижного ящика» (нагружают голень при удерживании бедра - при разрыве связки голень смещается вперед), компрессионный тест голени (сгибают скакательный сустав и за счет натяжения ахиллова сухожилия и сил компрессии при разорванной ПКС голень выдвигается вперед относительно бедра).
ВИДЕО: тестирование коленного сустава для определения разрыва ПКС. У молодых собак крупных пород (до 9 месяцев) положительный тест «переднего выдвижного ящика» при ортопедическом осмотре, при смещении голени в разумных пределах (не более 4-5мм), является нормой. Диагностика застарелого или неполного разрыва ПКС затруднена и нередко требует кратковременной анестезии для корректного выполнения тестов. Рентгенографическое обследование коленного мы проводим для определения видимых на рентгене артрозных изменений сустава, угловых характеристик сустава (угол наклона плато большеберцовой кости), смещения бедренной и большеберцовой костей друг относительно друга, исключения сопутствующих патологий сустава (опухолевые изменения сустава – синовиальная саркома, кости – остеосаркома). Переднюю крестообразную связку, независимо от ее целостности, увидеть на рентгеновском снимке невозможно!  Рис. 3. Смещение мыщелков бедра относительно центральной оси голени при разрыве ПКС у собаки (чаще данное смещение можно обнаружить при рентгене с нагрузкой на большеберцовую кость).  И ногда в практике встречаются клинические случаи хромоты на тазовую конечность у собак, связанную с отеком и болевым синдромом в области коленного сустава по причине опухолевого поражения сустава (синовиальная саркома). При осмотре у таких пациентов иногда даже определяется «передний выдвижной ящик», что в принципе, может указывать на разрыв ПКС коленного сустава, но по рентгену (особенно в запущенных случаях) у таких пациентов можно увидеть характерные признаки развития онкологического процесса в коленном суставе в виде «реакции надкостницы» и лизиса (разрушения) костной ткани. А «передний выдвижной ящик» образуется не от разрыва ПКС, а от разрушения костной ткани вокруг связки в месте ее фиксации в кости. Зачастую при раннем обращении, такие пациенты не имеют признаков онкологического процесса на рентгеновских снимках, и врач может сомневаться в окончательном диагнозе (онкологическая настороженность), - в таких случаях мы проводим пункцию коленного сустава и цитологическое исследование синовиальной жидкости и пунктатов сустава. При неинформативности цитологического исследования мы проводим ревизионную артротомию коленного сустава. Консервативное лечение. Консервативное лечение редко применяется в ортопедической практике при разрыве ПКС: чаще у пациентов с весом менее 4-5 кг, а также имеющих медицинские противопоказания к проведению общей анестезии и оперативного вмешательства. Безоперационное лечение включает применение нестероидных противовоспалительных препаратов, ограничение подвижности собаки, лаваж сустава, инъекции гиалуроновой кислоты и глюкокортикостероидов в полость сустава. У собак средних и крупных пород безоперационное лечение малоэффективно. Без хирургической стабилизации коленного сустава у таких пациентов неизбежно развитие вторичного остеоартроза. Хирургическое лечение. Хирургическое лечение разрыва ПКС несет основную цель – стабилизировать коленный сустав. На сегодняшний день существует более 60 методик стабилизации разрыва ПКС: внесуставные, внутрисуставные, биологические, с применением синтетических протезов, с изменением угловых характеристик коленного сустава и др. В последнее время в современной мировой ветеринарной травматологии наиболее популярны и зарекомендовали себя методики динамической стабилизации коленного сустава, основанные на изменении угловых характеристик сустава (TPLO, TTA, TTA-2, TTO). Основная концепция данных методик заключается не в протезировании ПКС, а изменении биомеханики сустава и перераспределении нагрузок таким образом, что при движении отсутствует нестабильность сустава. В свою очередь это профилактирует травму менисков и прогрессирование остеоартроза. TPLO(Tibial Plateau Leveling Osteotomy) - выравнивающая остеотомия большеберцовой кости. Это хирургический метод, основанный на уменьшении угла наклона плато большеберцовой кости, где силы движения при разгибании/сгибании коленного сустава после перераспределения нагрузки обеспечивают динамическую стабилизацию сустава (Slocum B, Slocum TD, 1993).    Рис. 4. Метод TPLO при разрыве ПКС у собак. TTA(TibialTuberosityAdvancement) – выдвижение бугристости большеберцовой кости (и модификации этого метода: TTA2, TTA rapid, MMT). Это хирургический метод, основанный на выдвижении бугристости большеберцовой кости, в котором при разгибании создается дополнительная динамическая тяга, направляющая плато большеберцовой кости в естественное положение (Tepic S, 2002).    Рис. 5. Метод ТТA и его модификации при разрыве ПКС у собак. ТТО (TripleTibialOsteotomy) – тройная остеотомия большеберцовой кости. Это хирургический метод, основанный на уменьшении угла наклона плато большеберцовой кости и выдвижении бугристости большеберцовой кости одновременно. В этом методе комбинируются принципы TPLO и ТТА. (Bruce WJ, 2007).    Рис. 6. Метод ТТО при разрыве ПКС у собак. В нашей клинической практике у собак с массой тела более 15-20 кг мы проводим выравнивающую остеотомию плато большеберцовой кости (TPLO), а у карликовых и мелких пород собак (масса тела менее 15кг) проводим внесуставную стабилизацию фабелло-тибиальным швом (синтетический внесуставной протез и муфта). Фабелло-тибиальный шов (CCLLATERALSUTURESYSTEM) – внесуставная стабилизация коленного сустава синтетическим шовным материалом (нить LeaderLine и стальная муфта). Со стороны бедра - фиксация за сезамовидную кость, а со стороны большеберцовой кости – за просверленное отверстие в кости (см. схему). Применяется у собак с массой тела менее 15кг. Для собак с малым весом прочность синтетических протезов удовлетворяет нагрузкам коленного сустава и стабильность сохраняется на всем протяжении. Для тяжелых собак прочность протеза сохраняется не более 5-7 недель, а далее стабильность сустава поддерживается околосуставным фиброзом (разрастание соединительной ткани вокруг сустава). У крупных собак данная методика не позволяет профилактировать остеоартроз коленного сустава и не направлена на быстрое восстановление после операции.   Рис. 7. Фабелло-тибиальный шов при разрыве ПКС у собак. По сравнению с более старыми методиками (наиболее часто практикуемые в России - протезирование ПКС лавсаном, перемещение бедренных групп мышц – бицепс-сарторио-транспозиция), процедуры динамической стабилизации (TPLO, ТТА, ТТO) имеют множество важных преимуществ: быстрое восстановление, раннее использование оперированной конечности после операции, лучший диапазон движений в коленном суставе, профилактика остеоартроза, что дает больше шансов для возвращения к полноценной физической активности (в т.ч. кинологическая служба, поисково-спасательная служба, аджилити и т.д.). Процедуры TPLO, TTA и TТO в настоящее время являются лучшими методами, доступными для стабилизации коленного сустава у собак. Выбор того или иного метода стабилизации сустава остается за лечащим врачом и основывается в первую очередь на врачебном опыте, оснащении операционной, ассортимента банка имплантов и в каждом отдельном случае разрабатывается оптимальная тактика лечения. Литература. Bruce WJ, Rose A, Tuke J, Robins GM. Evaluation of the Triple Tibial Osteotomy. A new technique for the management of the canine cruciate-deficient stifle. Veterinary Comparative Orthopaedics and Traumatology 2007: 20: 159-168. Etchepareborde, S., Brunel, L., Bollen, G. et al. Preliminary experience of a modified Maquet technique for reopair of cranial cruciate ligament rupture in dogs. Veterinary Comparative Orthopaedics and Traumatology 2011: 3: 223-7. Slocum B1, Slocum TD. Tibial plateau leveling osteotomy for repair of cranial cruciate ligament rupture in the canine. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1993 Jul; 23 (4):777-95. Tepic, S., Damur, D., Montavon, P.M. (2002) Biomechanics of the stifle In: ESVOT-VOS: Ist World Orthopaedic Veterinary Conference, Munich, 5th-8th September 2002. Krotscheck U, Nelson SA, Todhunter RJ, Stone M, Zhang Z. Long Term Functional Outcome of Tibial Tuberosity Advancement vs. Tibial Plateau Leveling Osteotomy and Extracapsular Repair in a Heterogeneous Population of Dogs. Vet Surg. 2016 Feb; 45(2):261-8. doi: 10.1111/vsu.12445. Epub 2016 Jan 15. |