Аннотация Гепато Куракбаев Е.Б. Автор Куракбаев Е. Б. Научный руководитель диссертации
 Скачать 119.5 Kb.
|
|
Тема научной диссертации: Гемостаз и инфузионная терапия у детей с опухолями печени в периоперационном периоде и введение анестезиологического пособия. Автор: Куракбаев Е.Б. Научный руководитель диссертации: доктор медицинских наук Боранбаева Р.З. Зарубежный руководитель диссертации: ____________________? Аннотация. 1. Актуальность темы. Жизни угрожающая болезнь печени, нарушения свертываемости крови связи с поражением главного органа, где происходит биосинтез факторов крови. 2. Цель исследования. Определить пути совершенствования диагностики состояния гемостаза, результатов гемостатической терапии, инфузионно-трансфузионной терапии до, во время и после операционном периоде, у жизни угрожающих опухолях печени при радикальных оперативных вмешательств. 3. Задачи исследования. Выявить и определить значимость ранней диагностики нарушении гемостаза у детей с новообразованиями печени и важность исследования гемостаза у детей со сниженными показателями коагуляции в периоперационном периоде. Правильный выбор сроков и методов проведения предоперационной подготовки, т.к., с одной стороны, промедление с выполнением операции чревато прогрессированием основного заболевания, с другой, операция на фоне декомпенсации функции печени значительно повышает риск хирургического вмешательства. 4. Научная новизна. Определить состояние и от корригировать систему гемостаза, гомеостаза в периоперационном периоде. 5. Описание исследования. Методы и объем статистического анализа. План инструментально-лабораторного обеспечения (ОАК, биохимический анализ крови, коаогулграмма, КОС крови). Наличие материально-технической базы для проведения исследования: наличие необходимого оборудования/реактивов/аппаратуры. - Подразделение: Научный Центр Педиатрии и Детской Хирургии ОАРИТ для онкологических и гематологических детей. Актуальность. Не совершенство системы гемопоэза (свертывающей системы крови) у детей с новообразованиями печени, обширная и разновидная хирургическая травма, сопровождающаяся выбросом активных веществ из поврежденных тканей, длительность операционного вмешательства, малый возраст детей, большие резекции сегментов или доли печени, гипотермия являются причинами вовремя и послеоперационной коагулопатии, вызывающей повышенную кровоточивость. Массивная инфузионная терапия и трансфузия приводит к разбавлению факторов свертывания, уменьшению количества тромбоцитов и ухудшению их функции. Значительные трансфузии препаратов донорской крови опасны развитием полиорганной недостаточности в раннем послеоперационном периоде, осложняющей его течение и влияющей на рост летальности. Геморрагические осложнения вовремя и после хирургических операций на печени, во многом определяют увеличение сроков госпитализации и его стоимости лечения. Цель. Анализ клинико-инструментальных факторов, нарушении гемостаза периоперационном периоде у детей. Определить пути совершенствования диагностики состояния гемостаза, результатов гемостатической терапии в периоперационном периоде. Характеристика системы гемостаза и геморрагического синдрома у пациентов с заболеваниями печени в периоперационном периоде, а также выявление предикторов развития коагулопатии, приводящей к тяжелой полиорганной недостаточности в раннем послеоперационном периоде. Задачи исследования: 1. Правильный выбор сроков и методов проведения предоперационной подготовки, т.к., с одной стороны, промедление с выполнением операции чревато прогрессированием основного заболевания, с другой, операция на фоне декомпенсации функции печени значительно повышает риск хирургического вмешательства. 2. Обеспечение эффективной защиты больного от повреждающих факторов операционного стресса. Задача, универсальная для любой операции, становится особенно актуальной при анестезиологическом обеспечении резекций печени, т.к. предполагается работа на рефлексогенных зонах с расширенным доступом, что резко повышает травматичность вмешательства. 3. Хирургическая и тактика инфузионно-трансфузионной терапии являются одним из определяющих факторов, способным повлиять на результаты хирургического лечения в целом. Особенно сложным представляется вопрос предупреждения кровопотери: метода, объема, темпа и времени восполнения кровопотери. 4. Провести анализ структуры жизнеугрожающих факторов с нарушением гемостаза. 5. Оценить результаты интенсивной и гемостатической терапии периооперационном периоде с определением критериев, улучшающих прогноз хирургического и интенсивного лечения. 6. Определить понятие гемостатического лечения до, вовремя и после хирургического лечения. 7. Изучить возможности и оценить состояние гемостаза и долговременную эффективность ранней гемостатической терапии до, вовремя и после радикальных операции на печень. 8. Нарушения в системе естественных антикоагулянтов, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови также могут являться причинами геморрагического проявления. Поэтому понимание изменений в системе гемостаза во время операций на печень, в том числе проводящихся в условиях высокого травматического хирургического вмешательства, является очень важным при выработке новых стратегий для предотвращения развития интра- и послеоперационных кровотечений. 9. Определить правильный выбор фармакологической поддержки, которая должна способствовать профилактике и лечению повышенной кровоточивости. 10. Оценить роль нарушений различных звеньев свертывающей системы крови в генезе повышенной кровоточивости после радикальных хирургических вмешательств. Научная новизна. 1. Впервые сформулировать понятие гемостаза периооперационном периоде после радикального оперативного вмешательства. 2. Определить основную проблему, ограничивающая эффективность гемостаза после операции. 3. Впервые доказать, что после традиционных радикальных у детей с новообразованиями печени, нарушается система гемостаза и обеспечить после операционную интенсивную терапию по восстановлению системы гемостаза для профилактики послеоперационного кровотечения. 4. Обеспечить адекватную инфузионно-трансфузионную терапию. 5. Предложить современные методы анестезиологического обеспечения больших резекций печени, сопровождающихся массивной кровопотерей (анестезия при низких потоках медицинских газов, новые методы введения периооперационного периода). 6. Выработать оптимальные дозы и способ введения основных препаратов, используемых для обеспечения общей анестезии, гемостаза и стабильности гемодинамики при резекциях печени. 7. Определить допустимые границы гемодилюции, проводимой на ранних этапах вмешательства, и необходимый объем трансфузии (в том числе объем переливаемых компонентов крови) в зависимости от величины кровопотери при расширенных резекциях печени. Понятие о гемостазе. Система гемостаза — это сложный процесс, который предотвращает или останавливает истечение крови из просвета сосуда, обеспечивает возникновение свертка фибрина, необходимого для восстановления целостности ткани, и, наконец, удаляет фибрин, когда нужда в нем отпадает. В этом процессе участвуют три основных физиологических механизма: 1. сосудисто-тромбоцитарный (первичный) гемостаз. 2. коагуляционный (вторичный) гемостаз – внешний. 3. внутренний и общий путь –фибринолиз. Механизмы гемостаза запускаются при повреждении эндотелия (травмы, операции, другие патологические процессы), когда кровь вступает в контакт с соединительной тканью субэндотелиального слоя. Данные реакции в совокупности обеспечивают полную остановку кровотечения из капилляров и венул. Но кровопотеря из вен, артериол и артерий прекращается лишь частично. Это обусловлена тем что кровь в них движется под относительно высоким давлением, и поэтому рыхлая структура тромбоцитного агрегата не образует непроницаемую преграду для истечения крови. Кроме того, цепь гемостатических реакций не заканчивается образованием «тромбоцитной пробки». То есть, первичный гемостаз является лишь первым этапом остановке кровотечения. Этот процесс начинается в первые секунды после повреждения и играет ведущую роль в остановке кровотечения из капилляров, мелких артериол и венул. Важнейшие этапы сосудисто-тромбоцитарного гемостаза: - повреждения эндотелия; - адгезия тромбоцитов; - активация и дегрануляция тромбоцитов; - выделение биологических активных веществ; - формирование тромбоцитарного сгустка; К настоящему времени сложилось представление о ряде черт гемостаза, свойственных новорожденным. их система гемостаза количественно и качественно отличается от системы гемостаза взрослых. В частности, многие факторы системы гемостаза у новорожденных (контактные факторы – ХII, ХI, прекалликреин и высокомолекулярный кининоген; витамин-К-зависимые факторы – II, VII, IХ и Х; коагуляционные ингибиторы – антитромбин III, гепаринакофактор II, протеины С и S) присутствуют в более низкой концентрации, чем у взрослых. Уровень фибриногена соответствует уровню взрослых, однако функционально это фетальный фибриноген, и он качественно неполноценен у новорожденных. Есть отличия в количественном и качественном составе фибринолитической системы: преобладает точка зрения о низком уровне плазминогена, тканевого активатора плазминогена при нормальном или повышенном содержании ингибитора плазминогена. Приводят данные о качественных отличиях фетального плазминогена и скорости его метаболизма. Количество тромбоцитов существенно не отличается от величин у взрослых, агрегация на коллаген, тромбин и адреналин резко снижена, на ристоцетин несколько меньше, чем у взрослых, а данные об агрегации аденозиндифосфатом (АДФ) противоречивы, но большинство авторов расценивает ее как недостаточную. Количество антикоагуляционных факторов гемостаза также снижено в течение первого года жизни. При рождении уровень протеинов S и C меньше на 40%, чем у взрослых, гепарин-кофактор II – на 45% и антитромбин III – на 60%, но даже к 6 месяцам эти показатели не достигают уровня взрослых. Таким образом, у новорожденных возможна гипокоагуляция за счет физиологически уменьшенных факторов внутреннего и внешнего пути активации процесса коагуляции и некоторых компонентов системы фибринолиза, умеренно сниженной адгезивно-агрегационной активности тромбоцитов при одновременно малой чувствительности к гепарину, обусловленной физиологически невысоким уровнем основных антикоагулянтров. Такие особенности системы гемостаза новорожденных следует оценивать как физиологические. Однако любой сопутствующий патологический процесс или заболевание у новорожденного ребенка может легко осложниться геморрагическим и тромботическим осложнениями. Kontras S.B., Henriksson P. и другие авторы отмечают, что дети с предоперационными аномалиями гемостаза часто имеют низкую сердечную функцию и повышенную кровопотерю в послеоперационном периоде. Частично такие изменения гемостаза объясняют печеночной дисфункцией, являющейся результатом гипоперфузии печени, гипоксемии и повышенной вязкости крови. Описание исследования и методы. Проанализированы результаты анестезиологического обеспечения при выполнении обширной резекции печени. Для сравнительной эффективности метода послеоперационные пациенты разделены на две группы. Первая группа с 2014 по апрель 2018 г. без определенной подготовки, вторая группа с апреля 2018г по 20__г. с проведением использованием метода в периоперационном периоде. Методом сплошной выборки включено в исследование (_____) пациентов из них первой группе (н к-во детей), во второй группе (н к-во детей) с новообразованиями печени в детском возрасте. Детальный анализ прогностической значимости широкого спектра клинико-инструментальных исследовании. Важным считаем как можно раннюю экстубацию в послеоперационном периоде и активизацию пациента для профилактики послеоперационных пневмоний, уменьшения нахождения пациента в отделении реанимации и уменьшение затрат на лечение. Материалы и методы исследования: За период с 2014 г. По апрель 2018 г. Проведено ______ анестезий по поводу (расширенной правосторонней резекции печени – у _____, левосторонней – у ____, резекции сегментов печени – у ____ (с сохранением 20-40% объема органа), Риск анестезии оценивали как III – IV степени (по шкале АSА). Проведено и оценено: Многокомпонентная внутривенная анестезия. Метод внедрения во второй группе с 2018 года для улучшения внутрипеченочного, почечных, миокардиальных, мезентриальных кровотока, противошоковая терапия обязательно вводить допамин в дозе 4-8-10 мкг/кг/мин с использованием инфузомата с момента индукции в наркоз. Результат внедрения метода: Профилактика кровотечения, шокового состояния, уменьшения осложнения. Ранняя стабилизация систем организма и переводить пациентов в профильное отделение раньше чем было до внедрения метода. Значительно снизить применение препаратов для парентерального питания. Так же значительно снизить применение в послеоперационном периоде трансфузионную поддержку препаратами крови. На всех этапах операции важна правильная тактика проведения инфузионно-трансфузионной терапии, что позволяет на фоне массивной кровопотери, анестезии, манипуляций на крупных сосудах, обусловливающих снижение венозного возврата к сердцу, ишемии клеток печени поддерживать нормальные показатели системной гемодинамики и адекватную перфузию резецируемой печени. Подготовка больных с заболеваниями печени периоперационом периоде. Особенности осмотра и обследования больного • При сборе анамнеза обращают внимание на желтуху, гепатит и т.д. • При физикальном исследовании отмечают гепатомегалию, асцит, "сосудистые звездочки", венозный рисунок в виде "головы медузы", периферические отеки. • Данные лабораторного исследования. Увеличение билирубина, активности трансаминаз плазмы и щелочной фосфатазы свидетельствует о заболевании печени. Определенное диагностическое значение имеет снижение уровня альбумина. • Обязательно исследование свертывающей системы крови. Коагулопатия развивается вследствие недостаточного синтеза факторов свертывания в пораженной печени. В лечении следует предусмотреть периоперационном периоде введение:
Обмен глюкозы. Учитывая нарушенную гликогенсинтезирующую функцию печени, больные этой категории должны получать практический постоянную инфузию растворов глюкозы. Необходим интраоперацпонный контроль сахара крови. Предоперационная подготовка ½ часть от общего дефицита физиологической потребности организма в жидкости раствором 10% глюкозы до начала операции не ранее 4-5 часов. Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта: церулин в раннем после операционном периоде противорвотное средство, способствует уменьшению тошноты, икоты; стимулирует перистальтику желудочно-кишечного тракта. Кардиотоничсекая и противошоковая терапия: допамин 4-8-10-7-4-0 мкг/кг/мин с начала водного наркоза до окончания оперативного вмешательства с по этапным уменьшением препарата до полной отмены после мониторинга убеждения стабильности систем жизнедеятельности организма. Лекарственная гемостатическая терапия: этамзилат Na 12.5%, вит К в периоперационном периоде. Установить не меньше двух доступа в центральную вену принеобходимости дополнительно и периферический доступ к венозной сети, обязательно установить бедренный доступ с комбинацией ЦВК с подключичной или же яремной вены. Нарушения функции печени не так уж редки в раннем послеоперационном периоде и могут протекать в виде транзиторной ферментемии или же печеночной недостаточности той или иной степени выраженности. Действия хирургов могут вызывать сдавление билиарного тракта или печеночной связки, приводя к ишемии печени. Чаще всего это является следствием длительного нахождения турникета на гепатодуоденальной связке. В послеоперационном периоде высока вероятность тромбоза печеночной артерии и возникновения печеночной недостаточности той или иной степени выраженности. Оценка физического статуса больного Оценка проводится по шкале Американской ассоциации анестезиологов (Americal Society of Anaesthesiologists (ASA): 1. Класс 1 - больные, не имеющие системных заболеваний. 2. Класс 2 - больные с компенсированным системным заболеванием, не вносящим существенных ограничений в физическую и социальную активность. 3. Класс 3 - больные с серьезным системным заболеванием, которое ограничивает физическую и (или) социальную активность, однако, может быть компенсировано в результате лечения. 4. Класс 4 — больные с декомпенсированным заболеванием, требующим постоянного приема лекарственных препаратов. 5. Класс 5 - больные, которые могут погибнуть в течение 24 часов вне зависимости от того будет или не будет оказана им медицинская помощь Если операция проводится по экстренным показаниям к названию соответствующего класса добавляется буква "э" (экстренная). Следует иметь в виду, что хотя и имеется связь между риском анестезии и оценкой физического состояния больного — это далеко не одно и то же. Риск анестезии призван оценить шансы конкретного больного перенести конкретную операцию в конкретных условиях. Если мы решили, что оперативное вмешательство необходимо и неизбежно, то его результаты будут зависеть, при прочих равных условиях, именно от физического статуса больного. Тем не менее, следует иметь в виду, что классификация ASA позволяет оценить шансы больных перенести одну и ту же конкретную операцию, но не позволяет сравнить переносимость разных операций для одного и того же больного. Например, больной отнесенный к ASA2 имеет больше шансов перенести гемигепатэктомию без жизнеопасных осложнений, чем больной, отнесенный к ASA4. Однако нельзя сказать, что больной группы ASA2 легче перенесет указанную операцию, чем больной группы ASA4 - холецистэктомию. В связи с вышеизложенным, представляется, что оценка физического состояния больного по шкале ASA дает больше конкретной информации анестезиологу и точнее нацеливает его на предупреждение возможных осложнений при выполнении оперативного вмешательства. Принципиально, в настоящее время в мире одинаково популярны ингаляционная анестезия (энфлюран, изофлюран) и тотальная внутривенная анестезия (ТВА) на основе дипривана и фентанила, хотя в США, Франции и Германии до 60-70% общих анестезий проводят с использованием парообразующих анестетиков (Davison J., 1993). Оценивая методики, используемые для защиты больного во время больших резекций печени, сопровождающихся мощной ноцицептивной импульсацией, было отмечено, что наибольшей эффективностью обладает ингаляционная анестезия, причем мы не наблюдали ни одного случая развития послеоперационных осложнений со стороны печени, связанного с применением севофлюрана, справедливо названного "золотым" анестетиком. В то же время, подтверждая результаты некоторых более ранних работ (Кузин М.И. с соавт., 1976; Бунятян А.А. с соавт., 1984) было выявлено, что НЛА неэффективна у 6% больных, оперируемых на печени. Таким образом, для обеспечения больших резекций печени и сходных по травматичности операций на органах брюшной полости предпочтительнее проведение наркоза с использованием современных ингаляционных анестетиков в комбинации с внутривенной анестезии. Использую классификацию операционно-анестезиологического риска по МНОАР. По сравнению с классификацией ASA, шкала МНОАР является более сложной для практического применения в анестезиологии (вариабельность подсчета баллов, вероятность изменения объема операции, возможный переход на другой вид анестезии и т.д.). Несмотря на это, шкала МНОАР остается актуальной в России и в настоящее время. 1. Оценка общего состояния больных Удовлетворительное (0,5 балла): соматически здоровые пациенты с локализованными хирургическими заболеваниями без системных расстройств и сопутствующих заболеваний; Средней тяжести (1 балл): больные с легкими или умеренными системными расстройствами, связанными или не связанными с основным хирургическим заболеванием; Тяжелое (2 балла): больные с выраженными системными расстройствами, которые обусловлены или не обусловлены хирургическим заболеванием; Крайне тяжелое (4 балла): больные с крайне тяжелыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и представляют опасность для жизни больного без операции и во время операции; Терминальное (6 баллов): больные в терминальном состоянии с выраженными явлениями декомпенсации функции жизненно важных органов и систем, при котором можно ожидать смерти во время операции или в ближайшие часы без нее. 2. Оценка объема и характера операции Малые полостные или небольшие операции на поверхности тела (0,5 балла); Более сложные и длительные операции на поверхности тела, позвоночнике, нервной системе и операции на внутренних органах (1 балл); Обширные или продолжительные операции в различных областях хирургии, нейрохирургии, урологии, травматологии, онкологии (1,5 балла); Сложные или продолжительные операции на сердце, крупных сосудах (без применения ИК), а также расширенные и реконструктивные операции в хирургии различных областей (2 балла); Сложные операции на сердце и магистральных сосудах с применением ИК и операции по пересадке внутренних органов (2,5 балла). 3. Оценка характера анестезии Различные виды местной потенцированной анестезии (0,5 балла); Регионарная, эпидуральная, спинномозговая, внутривенная или ингаляционная анестезия с сохранением спонтанного дыхания или с кратковременной вспомогательной вентиляцией легких через маску наркозного аппарата (1 балл); Обычные стандартные варианты комбинированного эндотрахеального наркоза с использованием ингаляционных, неингаляционных или немедикаментозных средств анестезии (1,5 балла); Комбинированный эндотрахеальный наркоз с применением ингаляционных, неингаляционных анестетиков и их сочетаний с методами регионарной анестезии, а также специальных методов анестезии и корригирующей интенсивной терапии (искусственная гипотермия, инфузионно-трансфузионная терапия, управляемая гипотония, вспомогательное кровообращение, электрокардиостимуляция и др.) (2 балла); Комбинированный эндотрахеальный наркоз с использованием ингаляционных и неингаляционных анестетиков в условиях ИК, ГБО и др. при комплексном применении специальных методов анестезии, интенсивной терапии и реанимации (2,5 балла). Степень анестезиологического риска определяется на основе сложения баллов. При экстренной анестезии допускается повышение риска шкалы МНОАР на 1 балл. I степень (незначительная) 1,5 балла; II степень (умеренная) 2–3 балла; III степень (значительная) 3,5–5 баллов; IV степень (высокая) 5,5–8 баллов; V степень (крайне высокая) 8,5–11 баллов. Инфузионно-трансфузионная терапия при больших резекциях печени. Исследовано влияние тактики инфузионно-трансфузионной терапии на интраоперационное состояние адаптивных систем больных, подвергшихся резекции печени в условиях массивной кровопотери - более 30-60 мл/кг. Для этого отобрано _____ больных (1-я группа (до внедрения периоперационной подготовки) ____ чел., 2-я группа (после внедрения периоперационной подготовки) _____ чел.). Известно, что ИТТ с использованием умеренной гемодилюции (Бунятян А.А., 1984) не предохраняет от критических колебаний артериального давления, минутного объема сердца и, соответственно, транспорта кровью кислорода при выполнении основного этапа вмешательства. Несмотря на своевременное увеличение темпа инфузии в период массивного кровотечения, АД, как правило, кратковременно снижается до 60-70 мм рт. ст., в зависимости от кровопотерии, вследствие уменьшения преднагрузки, снижается более, чем в 2 раза. Эти неблагоприятные колебания изучаемых показателей существенно ухудшают и течение ближайшего послеоперационного периода: в ______? случаях отмечена тяжелая полиорганная недостаточность, в _____? - респираторный дистресс-синдром, в _____? - ДВС-синдром, ______?- кишечная непроходимость, _____: гипоксическо-ишемическая энцефалопатия. У больных же с исходно невысоким общим белком крови в схему гемодилюции включалить свежезамороженную плазму, альбумин. Таким образом, ИТТ с использованием гиперволемической гемодилюции не приводит к заметным расстройствам гомеостаза на первом этапе оперативного вмешательства и даже, наоборот, улучшает реологические свойства крови, микроциркуляцию и кровообращение жизненно-важных органов. Последнее обстоятельство имеет большое значение для поддержания почками гомеостаза (КОС, осмолярность крови, обмен веществ), и повышения детоксицирующей функции печени, что важно во время операции и, особенно, в послеоперационном периоде. Вместе с тем, при возникновении массивной кровопотери при резекциях печени избежать не только критических, но и просто значимых колебаний изучаемых показателей. В период острой кровопотери увеличить долю коллоидов в общем объеме ИТТ, в основном, за счет массивных инфузии крови. Темп и объем вливаний определяется темпом и объемом кровопотери. Но перед тем как хирург начнет резекцию печени надо иметь резерв в объеме циркулирующей крови зависимости от массы тела пациента и предполагаемого операционного вмешательства с целью уменьшения стрессовой ситуации организма на травматичность операции и профилактики дефицита ОЦК при кровотечении и относительной стабильной гемодинамики и витальных показателей организма. В то же время следует определить, что послеоперационный период в основной группе протекал значительно легче, отсутствовали или были менее выраженными явления полиорганной недостаточности, ДВС-синдрома и респираторного дистресс-синдрома. ИТТ с использованием гиперволемической гемодилюции позволяет в дальнейшем с меньшими усилиями обеспечить большую стабильность основных показателей КОС, ОАК, Коагулограмма, биохимический анализ крови, не дать развиться циркуляторным расстройствам с последующей гипоксией тканей и включиться порочному кругу: гипоксия-ацидоз-спазм-гипоксия. Предлагаемая схема ИТТ с использованием гиперволемической гемодилюции позволяет сократить объем интраоперационной гемотрансфузии по сравнению с группой, в которой использовали умеренную гемодилюцию. Определить в обеих группах различия кровотечения и гемодинамические показатели. Дело в том, что возмещение массивной кровопотери кровью и эритроцитарной массой проводили в полном объеме в обеих группах. Разница в том, что гиперволемическая гемодилюция, создавая запас объема жидкости в кровеносном русле и депо, поддерживает стабильную гемодинамику на высоте кровопотери, что создает резерв времени для ее возмещения, с двумя доступами к центральной вене. Анализировать структуру осложнения и проведения койка дней в реанимационном отделении в основной группе. Таким образом, гиперволемическая гемодилюция в объеме до 170-180% ОЦК позволяет предотвратить резкие колебания основных параметров центральной и периферической гемодинамики при возникновении массивной кровопотери и существенно уменьшить объем гемотрансфузий, что положительно сказывается на течении раннего послеоперационного периода. Гепатобластома Около 70% опухолей печени у детей — злокачественные. В Европе и Северной Америке первичные злокачественные опухоли печени составляют 1,1% всех злокачественных опухолей в детском возрасте и 10% среди всех видов рака. Гепатобластомы — наиболее частые злокачественные опухоли печени у детей, на них приходится 80% всех видов первичного рака печени и 43—64% всех неоплазм печени. В большинстве случаев опухоль диагностируется в возрасте до 3 лет. Гепатоцеллюлярная карцинома составляет 23% всех опухолей печени в детском возрасте, но редко встречается у грудных детей. Ранние случаи возникают в возрасте до 5 лет жизни и второй пик приходится на 13—15 лет. Полная хирургическая резекция — необходимое условие при лечении обоих видов этих опухолей (гепатобластома и гепатоцеллюлярная карцинома). Из других первичных злокачественных опухолей печени, при которых может быть показана резекция печени, следует назвать рабдомиосаркому, эмбриональную саркому, лейомиосаркому и ангиосаркому. На доброкачественные опухоли печени приходится 1/3 всех опухолей печени у детей, иногда при них также приходится делать резекцию печени. Сюда относятся сосудистые мальформации или гемангиомы, мезенхимальные гамартомы, гепатоаденомы и фокальная узловая гиперплазия. Печень — относительно частая локализация метастазов у детей. В печень могут метастазировать неходжкинская лимфома, нейробластома, рабдомиосаркома, рабдоидные опухоли, опухоль Вильмса, десмопластическая круглоклеточная опухоль, адренальная кортикальная карцинома, остеогенная саркома и множество других злокачественных опухолей. Критериями для хирургического удаления печеночных метастазов являются: удаленная первичная опухоль, солитарные метастазы или небольшое их количество, хорошее состояние ребенка и обоснованные надежды на длительную выживаемость или длительное лечение. Заключение диссертации по теме " Гемостаз и инфузионная терапия у детей с опухолями печени в периоперационном периоде и введение анестезиологического пособия". Риск анестезиологического пособия и оперативного лечения больных с поражением печени обусловлен тремя основными принципиальными проблемами: 1. Нарушением утилизации энергетических субстратов печенью и снижением синтеза протеинов, в первую очередь альбумина. 2. изменением метаболизма лекарственных препаратов, в том числе средств для анестезии. 3. расстройством коагуляции вследствие снижения синтеза факторов свертывания как К-витаминзависимых (II, VII, IX, X), так и V, XT, XII, XIII, фибриногена. Гипоальбуминемия приводит к снижению онкотического давления, гипергидратации интерстициального пространства, в первую очередь легких, что вызывает развитие диффузионной гипоксии и гипоксемии, являющейся основным фактором развития полиорганной и, в частности, печеночной недостаточности. Гипербилирубинемия повышает потребление головным мозгом кислорода, что в условиях гипоксемии предрасполагает к ишемическим повреждениям последнего. Предоперационная подготовка должна преследовать цели коррекции онкотического давления и гипокоагуляции, детоксикации. В известной мере эти цели достижимы при проведении инфузии альбумина и свежезамороженной плазмы, введении витамина К. При проведении анестезии предпочтение следует отдать препаратам, фармакодинамика и фармакокинетика которых не претерпевает значительных изменений при заболеваниях печени. Это ингаляционные анестетики - галотан, этран, изофлюран, севофлюран. Внутривенные анестетики - диприван, кетамин. Наркотические анальгетики - фентанил. Миорелаксант - атракуриум. На этапе индукции в анестезию для предотвращения выраженной гипотензии, приводящей к циркуляторной гипоксии органов, целесообразно использования с субанестетическими дозами кетамина (50 мг/кг) и допамина, стабилизирующими сосудистый тонус. Во время операции основным повреждающим печень фактором, помимо действий хирурга, является циркуляторная гипоксия, развивающаяся при редукции портального кровотока (70% кровоснабжения печени) и кровотока по печеночной артерии. Все ингаляционные анестетики - галотан, этран, изофлюран - уменьшают объемный кровоток по воротной вене на 25-30%. На артериальный кровоток оказывает влияние лишь галотан, вызывающий спазм печеночной артерии. Именно эта позиция диктует разумную тактику отказа от применения галотана при больших операциях на печени, тогда как вероятность галoтанового гепатита до сих пор статистически не доказана, как нет и специфической морфологической структуры такового. Редукцию портального кровотока в условиях ингаляционной анестезии этраном или изофлюраном можно нивелировать с помощью эпидуральной анестезии, однако, последняя приводит к системному снижению артериального давления, стабилизировать которое приходится катехоламинами, оказывающими негативное влияние на печеночный кровоток. Сочетание пропофола с субанестетическими дозами кетамина (0.6-0.8 мг/кг час) стабилизирует гемодинамику в условиях кровопотери. Хорошо зарекомендовала себя при операциях на сердце, легких, пищеводе полная внутривенная анестезия на основе кетамина, бензодиазеиниов, фентанила. Применение этой методики в большой хирургии печени представляется вполне обоснованным. Рекомендуемая в статье тактика инфузионно-трансфузионной терапии на сегодняшний день наиболее рациональна и экономична. Вероятно, целесообразно отметить, что гипотензия может развиться не только вследствие кровотечения, но и в результате некоторых действий хирурга, в частности мобилизации печени и ее "вывихивании", приводящем к блокаде венозного возврата по нижней полой вене с падением сердечного выброса. Действуя согласованно с хирургом, необходимо создать достаточный темп инфузии жидкости через систему верхней полой вены. Использованная литература.
Linde A. D. Busweiler1 • Marc H. W. A. Wijnen1,6 • Jim C. H. Wilde1,7 • Egbert Sieders2 • Sheila E. J. Terwisscha van Scheltinga3 • L. W. Ernest van Heurn4 • Joseph Ziros5 • Roel Bakx1 • Hugo. A. Heij1 |