Презентация 02.06.2019. Автор Волкова Светлана
 Скачать 3.47 Mb.
|
|
Дизартрия – нарушение просодической и произносительной стороны речи вследствие органического поражения ЦНС и (или) её периферических отделов. Е.Н.Винарская Анатомо – физиологические механизмы речевой деятельности • Периферический отдел • Проводниковый • Корковый • Речевой аппарат: воспроизводство звуков • Подкорковые механизмы: передача информации • Корковый отдел: анализ речи и программа речевой деятельности Клинико – физиологические аспекты дизартрии • Нарушение произносительной стороны речи возникает в результате поражения различных структур мозга: • периферических двигательных нервов речевого аппарата; • ядер двигательных нервов; • подкорково – мозжечковых ядер и проводящих путей; • корковых отделов головного мозга. Ядра ствола дают начало 12 парам черепно-мозговых нервов. В моторном речевом акте непосредственное участие принимают пять пар черепно- мозговых нервов: V пара - тройничный нерв; VII пара - лицевой нерв; IХ пара - языкоглоточный нерв; Х пара - блуждающий нерв; XII пара - подъязычный нерв. Анартрия — это утрата способности образовывать речевые звуки, при этом способность понимать написанное, услышанное, письмо не страдают. Дизартрия грубая (тяжелая степень речевого расстройства) – речь малопонятная окружающим. Дизартрия средней степени выраженности – речь с очевидными нарушениями просодии и произношения, но понятная окружающим. Дизартрия лёгкой степени выраженности (стёртая дизартрия) – речь с минимальными дизартрическими нарушениями. Степень выраженности дизартрии Структура дефекта при дизартрии • Ведущий дефект: нарушается диафрагмальное и фонационное дыхание; сила, высота и тембр голоса; нарушено произношение всех звуков. • Вторичные отклонения: нарушение моторики, высших психических функций, поведения и общения. Классификация О. В. Правдиной (неврологический подход) • Бульбарная • Псевдобульбарная • Экстрапирамидная (подкорковая) • Мозжечковая • Корковая: 1) афферентная; • 2) эфферентная Классификация И.И. Панченко (синдромологический подход) • 1979 г. • Спастико – паретическая • Спастико – ригидная • Спастико – гиперкинетическая • Спастико – атактическая • Атактико – гиперкинетическая Этиология дизартрии • ▼ патология беременности и родов – 67% (ДЦП); • ▼ интоксикации ( алкоголизм, наркомания и другие заболевания родителей) – 8%; • ▼ заболевания ребенка первого года жизни; • ▼ ухудшение экологической обстановки: врожденный гипотиреоз, расщелины губы и неба • ▼хромосомные и генетические заболевания: синдром Мартина-Белла, синдром Прадера-Вилли, синдром Дауна, синдром Денди-Уокера, синдром Ангельмана и т.д. • Патология беременности и родов Наиболее известными типами поражений в антенатальный, натальный и постнатальный периоды являются: гипоксический, токсический, инфекционный, механический. Типы поражений ЦНС: гипоксический тип преимущественно связан с такими осложнениями, как неправильная имплантация яйца, анемия и пороки сердца матери, артериальная гипотония или гипертония у матери во время беременности, пороки сердца плода, пороки развития плода и плаценты, дефекты плаценты, преждевременная частичная отслойка плаценты, аномалия развития пуповины, затяжные роды, обтурация дыхательных путей после родов, асфиксия в родах; механический тип встречается при плодоизгоняющих манипуляциях, амниотомической отшнуровке, близнецовости, опухолях таза и узком тазе, двурогой матке, стремительных родах, при применении инструментальных пособий в родах; черепно-мозговой травме в постнатальном периоде токсический тип поражения наблюдается при интоксикации медикаментами, нефропатии (преэклампсии и др.), диабете, гипотиреозе, алкоголизме и наркомании матери, нарушениях обмена веществ, несовместимости крови матери и плода в Rh- и АВО-системах, гипербилирубинемии и других состояниях; инфекционный тип поражения в эмбриональном периоде (от 2-й недели до 4-го месяца беременности) наблюдается при краснухе, кори, цитомегалии, герпесе, ветряной оспе, эпидемическом паротите, гриппе; начиная с 5–7 месяцев – при бактериальных инфекциях у матери, риккетсиозах – заболеваниях, вызванных простейшими; в постнатальном периоде – при вирусных и бактериальных нейроинфекциях; Этиология дизартрии 1. Острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт) 2. Нейротравма 3. Нейроинфекционные заболевания 4.Опухоли головного мозга 5.Демиелинизирующие заболевания БУЛЬБАРНАЯ ДИЗАРТРИЯ ОЧАГ ПОРАЖЕНИЯ Одностороннее или двустороннее поражение периферических двигательных нейронов V, VII, IX, X, XII черепно-мозговых нервов, или в соответствующих им ядрах ствола головного мозга (в продолговатом мозге) Бульбарная дизартрия (периферический парез) • Поражаются ядра черепно – мозговых нервов, обеспечивающих движения речевой мускулатуры • Гипотонус мышц или атония • Симптом выпадения артикуляций • Атония, арефлексия, аритмия голос тихий, слабый, затухающий Вялый (бульбарный) паралич- • --это симптомокомплекс двигательных расстройств, обусловленный очаговым поражением ядер, корешков и периферических стволов: • --9 (языкоглоточного) • --10 (блуждающего) • --и 12 (подъязычного) ЧМН. Основные мышцы, иннервируемые подъязычным нервом Язык – массивный мышечный орган. Мышцы языка делятся на две группы. Сокращение мышц первой группы обеспечивает движение языка как целого; при сокращении мышц второй группы изменяются форма и положение отдельных частей языка. Все мышцы языка парные. К первой группе мышц относятся: Подбородочно-язычная мышца – тянет язык кпереди и вниз (высовывать язык изо рта). Подъязычно-язычная мышца. Назначение – осаживать язык книзу. Шилоязычная мышца. Она является антагонистом подбородочно-язычной. Втягивает язык в рот, т.е. тянет язык, особенно его корень вверх и назад. - Хрящеязычная мышца – тянет язык назад и вниз. Язык Ко второй группе относятся собственные мышцы языка, не имеющие сухожильной части (не прикрепляются к костям, расположены в теле языка): Верхняя продольная мышца – располагается под слизистой оболочкой верхней поверхности языка. При сокращении укорачивает язык и загибает кончик его кверху. Нижняя продольная мышца - сокращаясь, укорачивает язык, сгорбливает его и загибает кончик книзу. Поперечная мышца - начинается от срединной перегородки языка и оканчивается в слизистой боковых краев языка. Уменьшает поперечный размер языка (суживает и заостряет его) Вертикальная мышца – берет начало от слизистой оболочки нижней поверхности языка и оканчивается в области спинки языка, уплощает язык. Веерная мышца – «веер» расходится от подъязычной уздечки в разные стороны ПАТОГЕНЕЗ Избирательные вялые параличи мышц языка, губ, мягкого неба, гортани, глотки, поднимающих нижнюю челюсть, дыхательных мышц; снижение глоточного рефлекса, дисфагия, гиперсаливация Атрофия и атония этих мышц – язык вялый, дряблый; снижены или отсутствуют рефлексы, расстройство непроизвольных и произвольных движений в соответствующих группах мышц КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Голос слабый, тихий, истощающийся, гласные и звонкие согласные оглушены. Тембр изменен по типу открытой ринофонии. Артикуляция гласных звуков приближена к нейтральному звуку «Э». Артикуляция согласных звуков упрощена, смычные и «Р» заменяются щелевыми. Речь замедленная, неплавная, монотонная, характерна «смазанность», псевдоскандированность, нарушение интонационно-мелодического оформления. ПСЕВДОБУЛЬБАРНАЯ ДИЗАРТРИЯ ОЧАГ ПОРАЖЕНИЯ Двустороннее (может быть неравномерно латерализованное) поражение центральных двигательных кортико-ядерных путей, пирамидных нейронов, идущих от коры головного мозга к продолговатому мозгу и к передним рогам шейно-грудного уровня. Псевдобульбарные параличи двусторонние, исключение составляют мышцы нижней части лица и языка – их иннервация носит односторонний характер. Псевдобульбарная дизартрия (центральный парез) • Двустороннее поражение двигательных корково – ядерных путей, идущих от коры головного мозга к ядрам черепных нервов ствола. • Повышение мышечного тонуса (спастико – паретический синдром) • Сохранение рефлексов орального автоматизма • Гиперназальность, гиперсаливация, амимия • Речь медленная, афоничная, затухающая Проводящие пути А — схема путей восходящих активирующих влияний; Б — схема нисходящих влияний коры; Сп — специфические афферентные пути к коре с коллатералями к ретикулярной формации. (По Мэгуну) ПАТОГЕНЕЗ Пирамидные спастические параличи мышц речевого аппарата Мышечной атрофии нет. Гипертония мышц – язык напряжен, отодвинут кзади. Гиперметрия, тремор, синкинезии. Глоточный и нижнечелюстной рефлексы усилены. Гиперсаливация. Дисфагия. Паралич всегда двусторонний, хотя возможно преобладание с одной стороны, что приводит к нарушению реципрокной иннервации (девиации языка). Нарушены непроизвольные, произвольные движения, тонкие движения языка. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Голос слабый, сиплый, хриплый. Тембр речи изменен по типу ринофонии. Артикуляция гласных приближена к звуку «Э», согласных - сдвинута назад. Щелевые согласные преобразуются в плоско-щелевые. Страдают согласные, в артикуляции которых принимают участие мышцы кончика и краев языка. В большей степени нарушается произношение твердых согласных, чем мягких. Усилия, направленные на преодоление расстройств, ведут к нарастанию гипертонии мышц: замедляется темп речи, усиливается псевдоскандированность, охриплость, гнусавость. Нарушение интонационно-мелодической выразительности речи. СТЕРТАЯ ДИЗАРТРИЯ Та же симптоматика, но выраженная в умеренной степени. ЭКСТРАПИРАМИДНАЯ ДИЗАРТРИЯ ОЧАГ ПОРАЖЕНИЯ МОЗГА Поражения экстрапирамидных подкорковых ядер (стриопаллидарной системы) и нарушение их связей с другими субкортикальными и кортикальными структурами. ПАТОГЕНЕЗ Вопросы патогенеза подкорковой дизартрии связаны с распадом или с расстройством использования врожденных синергий в акте речи, что делает ее напряженной, неплавной, «рваной», эксплозивной. При обследовании орально- артикуляционного праксиса выявляется неустойчивость неврологической симптоматики, гиперкинез, ригидность. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Грубые расстройства речевой просодии, темпа, плавности, громкости речи, высоты и тембра голоса, акцентуации и мелодики. Диспросодические расстройства взаимосвязаны с расстройствами произносительной стороны речи. Нарушена внятность и членораздельность речи в целом. Экстрапирамидная дизартрия (подкорковая) • Нарушение регуляции мышечного тонуса, последовательности, силы • Характер нарушений мышечного тонуса по типу дистонии • Наличие гиперкинезов – насильственных движений • Нарушения эмоционально – двигательной иннервации МОЗЖЕЧКОВАЯ ДИЗАРТРИЯ ОЧАГ ПОРАЖЕНИЯ МОЗГА Поражения мозжечка и нарушение его связей с другими структурами мозга ПАТОГЕНЕЗ Статическая и динамическая атаксия речевых движений проявляются в явлениях интенции при голосообразовании, а характерная мозжечковая дискоординация компонентов двигательного акта, носящая наименование явлений ассинергии, гипо- и гиперметрии, обнаруживается в речевом акте дискоординацией его дыхательных, тоническмх, фонических и артикуляторных двигательных компонентов в виде яркой диспросодии . КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Статическая и динамическая атаксия речевых движений обнаруживается в орально-артикуляционном праксисе явлениями гиперметрии, синкинезиями, нарушением акцентации, диссинергиями. Характерна скандированность в речевом потоке. При длительной речевой нагрузке – «бормотание» Мозжечковая дизартрия • Поражение мозжечка и его связей с другими отделами ЦНС • Речь замедленная, скандированная, толчкообразная • Гипотонус мышц • Назальный оттенок речи • Затухание голоса к концу фразы Корковая апраксическая кинестетическая дизартрия Очаг поражения мозга Одностороннее поражение коры доминантного (обычно левого) полушария головного мозга, а именно нижних отделов постцентральных полей. Патогенез Кинестетическая артикуляторная апраксия с недостаточным развитием или распадом, по А.Р.Лурия, топологических пространственных схем артикуляции КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Расстройство в звучащей русской речи нормативных слоговых единиц типа СГ со смешениями прежде всего шумовых признаков слоговых согласных: способа образования, места образования, глухости-звонкости и твердости-мягкости. Эти расстройства непостоянны, зависят от контекста, замены согласных могут быть как полными, так и частичными, лишь искажающими звучание согласных и делающих речь невнятной. Даже в тяжелых случаях апраксии тот или иной признак слогового контраста воспроизводится неверно не всегда; больной под контролем слуха, зрения и тактильно-кинестетических ощущений активно «ищет» нужное звучание, что приводит к нарушению плавности речи и ее замедлению. Корковая апраксическая кинетическая дизартрия Очаг поражения мозга Одностороннее поражение коры доминантного (обычно левого) полушария головного мозга, а именно нижних отделов премоторных полей. Патогенез Кинетическая артикуляторная апраксия с недостаточным развитием или распадом, по А,Р.Лурия, топологических временных схем артикуляций (кинетических мелодий) или, по Е.Н.Винарской, слоговых ритмических структур слов и их цепей. Клинические проявления Недостаточное развитие или распад ритмических слоговых структур слов с превращением их в цепи открытых ударных слогов. При этом возрастает напряженность речи и степень ее вокализации («встреча» - ФЭ-СЭ-ТЭ-РЕ-ЧА и пр.); темп речи замедляется, появляются персеверации и замены щелевых согласных в составе слога на смычные, звонких на глухие, мягких на твердые; стечения согласных нередко упрощаются, а аффрикаты Ч' и Ц расщепляются на соответствующие смычные и щелевые согласные. Больной старается под контролем слуха исправить звучание своей речи, в силу чего она становится еще более напряженной монотонной и громкой. Мезенцефально-диенцефальная дизартрия Очаг поражения мозга Поражения структур лимбико- ретикулярной системы, в первую очередь мезэнцефально- диенцефальных Патогенез Нарушения неспецифической активности корково-подкорковых структур, обеспечивающих двигательную реализацию высказывания. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Снижение речевой активности имеет пять условно выделяемых степеней, наиболее тяжелая из них – акинетический мутизм с полной анартрией. По мере развития акинетического мутизма речь становится все более лаконичной и все менее эмоционально выразительной, внятной и членораздельной. Обследование артикуляционного аппарата Обследование жевательно -артикуляционных мышц: 1.Широко открыть рот и удерживать его в таком положении под счет от 1 до 30. 2.Опустить, оттянуть назад, а затем поднять нижнюю челюсть. Повторить 5 раз. Обследование жевательно -артикуляционных мышц: 3.Выдвинуть нижнюю челюсть вперед и удерживать ее в таком положении под счет от 1 до5. 4.Оттянуть нижнюю челюсть назад и удерживать ее в таком положении под счет от 1 до 5. 5. Попеременно выдвигать нижнюю челюсть вправо и влево. Затем, выдвинув челюсть вправо, удерживать ее в таком положении под счет от 1 до 5. Потом выдвинуть влево и тоже зафиксировать положение. Обследование артикуляционного аппарата Обследование мимико-артикуляционных мышц 1.Сморщить лицо и вытянуть губы вперед. Удерживать положение под счет от 1 до 5. 2.Растянуть мышцы лица, как при широкой улыбке, и раскрыть рот. Удерживать положение под счет от 1 до 5. 3.Поднимать и опускать брови. Повторить 5 раз. 4. Попеременно закрывать и открывать глаза: левый, правый, оба сразу. Повторить 5 раз. Обследование жевательно -артикуляционных мышц: • 5. Попеременно поднимать углы рта. При поднятии правого угла, левая половина лица находится в относительной неподвижности и наоборот. Повторить 5 раз. • 6. При сжатых челюстях приподнять верхнюю губу, обнажив верхние зубы. В таком положении носогубные складки должны быть резко выражены. Удерживать положение под счет от 1до 5. • 7. Одновременно приподнять оба угла рта. Удерживать положение под счет от1 до 5. Обследование языка • 1.Открыть рот, высунуть широкий язык так, чтобы он не напрягаясь, касался боковыми краями углов рта. Язык должен спокойно лежать на нижней губе. Удерживать положение под счет от 1 до5. • 2.Открыть рот и высунуть как можно дальше кончик языка. Удерживать положение под счет от 1 до 5. • 3.Поочередно высовывать изо рта язык то жалом, то лопатой. Повторить 5 раз. Обследование языка • 4.Широко открыть рот, высунуть язык как можно дальше и повернув его вправо, коснуться кончиком языка правого угла рта, затем повернуть его влево и коснуться левого угла рта. Повторить 5 раз. • 5.Приоткрыть рот и кончиком языка облизать губы. Повторить круговые движения языком 5раз. • 6.Облизывая кончиком языка нижние зубы с внешней стороны, открывать и Обследование языка • 7.Открыть рот и сделать языком «чашечку». Удерживать положение под счет от 1 до5. • 8.Широко открыть рот и кончиком языка «посчитать» сначала «верхние, затем нижние зубы. • 9.Приоткрыть рот, сделать языком трубочку. Удерживать положение под счет от 1 до5. Обследование губ • 1.Открыть рот, сделать «оскал» под счет от 1 до5. • 2.Плотно сжать губами пластмассовую трубочку. Логопед пытается отнять, а ребенок старается удержать как можно дольше. • 3.Сжать челюсти, сделать «хоботок» под счет от 1 до 5. Обследование губ • 4.Плотно сомкнуть челюсти, губы растянуть в улыбке, затем вытянуть хоботком. Повторить 3 раза. • 5.Широко открыть рот, губы втянуть внутрь рта, плотно прижимая их к зубам под счет от 1 до 5. Обследование мышц щек • 1.Надуть обе щеки одновременно и удерживать воздух под счет от 1 до 10. • 2.Надуть щеки, перегонять воздух из одной щеки в другую 5 раз. • 3. Втянуть щеки в ротовую полость между зубами и удерживать под счет от 1до 5. • 4. Мышцы щек расслабить, а потом напрячь. Обследование мышц мягкого неба • 1.Открыть рот и как можно дольше тянуть звук А, затем Ы • 2.Открыть рот, произнести на коротком отрыве звуки А – Ы – А – Ы. • 3.Открыть рот, высунуть язык. Логопед, удерживая кончик языка марлевой салфеткой, предлагает ребенку произнести несколько раз слог КЫ. Звук К – заднеязычный, при его произнесении ребенок попытается убрать язык в рот, поднять заднюю часть спинки языка к мягкому небу. Удерживание языка поможет увидеть работу мышц мягкого неба, язычка, небных дужек, оценить активность мышц глотки. • 4.Широко открыть рот, высунуть язык, сделать вдох ртом, выдохнуть через нос, произнося звук Н. |