175 приказ сан курортн (5) (2). азастан Республикасы Денсаулы сатау министрлігі
 Скачать 47.04 Kb.
|
Форма № 068/у "Справка для получения путевки" Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает больному права поступления в санаторий или на амбулаторно-курсовое лечение Действительна до30.12.2022 __________________________________ (число, месяц, год) Выдана лицу ЖАППАРБЕКОВ ДОСЫМХАН КАРИШОВИЧ, 07.05.1956 г.р.___________________________________________ (фамилия, имя, отчество(при его наличии)) ИИН 560507301476 Дата рождения 07.05.1956 г.р.___________________________________________ ________________________________ Место постоянного жительства:_Сары Озек 6855______________________________ в том, что он (она) страдает І11.9Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности (указать диагноз) ________________________________________________________________ и что ему (ей) рекомендуется лечение: курортное__________________________________________________________ (указать рекомендуемые курорты) а) в санатории ________________________________________ (указать профиль) б) амбулаторно-курсовое (нужное подчеркнуть) _________________________________________________________________ В местном санатории (вне курорта) ______________________________________________________________ (указать профиль санатория) Время года (зимой, весной, летом, осенью) подчеркнуть Справка действительна лишь по месту жительства или работы больного. Она представляется при получении путевки. После получения путевки необходимо обратиться за санаторной картой в медицинскую организацию, выдавшей справку. Лечащий врач Нишанова .М___________________________________ М.П. Заведующий отделением_Курбанова.Л____________________ 20_22__ года "__02___"_04_____________________________
Форма № 069/у "САНАТОРНО - КУРОРТНАЯ КАРТА№ __________"20_22___ года Выдается при предъявлении путевки на санаторное или амбулаторно-курсовое лечение. Без настоящей карты путевка недействительна. Адрес и телефон лечебной организации, выдавшей карту: ГК 6 Область _________ район __________ город Шымкент_________________ улица Дархан 67___________________________________________ Фамилия, имя, отчество (при его наличии) лечащего врача_Нишанова.М__________________________ Фамилия Имя Отчество (при его наличии) больного (полностью) РАХЫМБАЕВА КУЛДАР МЕКЕНБАЕВНА Пол:, жен. (нужное подчеркнуть), дата рождения 25.03.1963 г.р. Индивидуальный идентификационный номер 630325403336_ 3. Занимаемая должность Инвалид 3 гр. 1. Анамнез: вес при рождении, особенности развития, перенесенные заболевания (в каком возрасте)_______________________________________________________________________ 2. Тұқым қуалаушылығы (Наследственность) _________________________________________ 3. Профилактикалық екпелері (уақытын көрсетіңіз) (Профилактические прививки (указать даты)) 4. Анамнез настоящего заболевания: с какого возраста болен, особенности и характер течения, частота обострений, дата последнего обострения, проводимое лечение (в т.ч. противорецидивное), указать пользовался ли санаторно-курортным лечением, сколько раз, где и когда 5. Жалобы в настоящее время __ на дискомфорт в области эпигастрий , левом подреберье после употрибления пищи, неприятный запах из рта, отрыжку, вздутия живота.__________________________________________________________________________________________________________________________ 6. Объективті қарау деректері (Данные объективного осмотра) ________ Общее состояние: удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение астеническое. Пониженного питания. ИМТ менее 16. Кожные покровы: чистые, физиологической окраски. Видимые слизистые розовые. Перифер. л/узлы не увеличены. Мышцы нормо-тонус. Костно-суставная система без патологии. Органы дыхания: дыхание ч/з нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Аускультативно над легкими дыхание: везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Границы относительной сердечной тупости: в норме. АД 130/90 мм.рт.ст. ЧСС 68 ударов в минуту. Аускультативно тоны сердца: достаточной звучности, ритм правильный, Язык влажный, облажен белым налетом. Живот: мягкий, чувствительный умеренно в левом подреберье. Печень, селезенка не увеличена. Стул: регулярный, оформленный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание: свободное, безболезненное.____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 7. Данные лабораторного, рентгенологического исследований (даты)_ _ Общий анализ крови 6 параметров относительное (%) количество эозинофилов (EO%) в крови 0 % 0,00000 % с 0.5 по 5 Без пересчета/ Есептеусіз процентное (%) количество лимфоцитов (LYM%) в крови 37,1 % 37,10000 % с 19 по 37 Без пересчета/ Есептеусіз процентное (%) количество нейтрофилов (NEUT%) в крови 49,5 % 49,50000 % с 48 по 78 Без пересчета/ Есептеусіз процентное (%) количество смеси моноцитов, базофилов и эозинофилов.(MXD%) в крови 13,4 % 13,40000 % Без пересчета/ Есептеусіз лейкоциты в крови 4,9 /л 4,90000 /л с 4 по 9 Без пересчета/ Есептеусіз тромбоциты (PLT) в крови 313 /л 313,00000 /л с 180 по 320 Без пересчета/ Есептеусіз эритроциты (RBC) в крови 5,2 /л 5,20000 /л с 4 по 5 Без пересчета/ Есептеусіз гемоглобин (HGB) в крови 162 г/л 162,00000 г/л с 130 по 160 Без пересчета/ Есептеусіз СОЭ (анализатор) 15 мм/ч 15,00000 мм/ч с 2 по 20 Без пересчета/ Есептеусі Диагноз основной _:_ K86.8 Другие уточненные болезни поджелудочной железы Сопутствующие заболевания _ Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойнойсердечнойнедостаточности_____________________________________________________ Подпись лечащего врача ______________ Подпись заведующего отделением __________ Заключение санаторно-отборочной комиссии Диагноз основной _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Сопутствующие заболевания _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Рекомендуемое санаторно-курортное лечение _______________________________________ _______________________________________________________________________________ Председатель ___________________________________________________________________ Члены комиссии ________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Место печати Дата ______________________________________ (число, месяц, год) Данная карта заполняется при условии четкого заполнения всех граф, разборчивых подписей, наличия печатей. Срок действия карты - 2 месяца. Обязательное приложение к форме. Подлежит возврату в районную поликлинику по месту жительства ребенка. Фамилия, имя ребенка _____________________________________________________ Находился в санатории с _________ по ______________________________________ Диагноз санатория:_______________________________________________________________ Сопутствующие заболевания _______________________________________________ Проведенное лечение (виды лечения, количество процедур) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Эффективность (динамика антропометрических, гематологических показателей, функциональных проб, изменения в соматическом статусе, общая оценка результатов лечения) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Рекомендации по дальнейшему лечению ______________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Контакты с инфекционными заболеваниями ___________________________________ _________________________________________________________________________ Перенесенные интеркуррентные заболевания, обострение основного и сопутствующих заболеваний _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Подпись ординатора _______________________ Подпись главного врача ____________________ Дата _____________________________________ Блок для взрослых (18 лет и старше) 1. Жалобы, давность заболевания, данные анамнеза, предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 2. Краткие данные клинического, лабораторного, рентгенологического исследований (даты) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 3. Диагноз: а) основной _____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ _________________________________________________ б) сопутствующие заболевания _____________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Заключение: Курортное лечение (указать рекомендуемые курорты) ________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ а) в санатории (указать профиль) __________________________________________________ _______________________________________________________________________________ б) амбулаторно-курсовое _________________________________________________________ Рекомендуется лечение в местном санатории (вне курорта) (указать профиль санатория) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Время года ___________________________________________ Лечащий врач ______________________________ Заведующий отделением _____________________ Форма № 070/у "Путевка в детский санаторий" № ____ _______________________________________________________________________________ наименование санатория и медицинский профиль _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Сроком с 20___ года _________________ до 20___ года ___________ Путевка бесплатная, продажа или передача другим лицам запрещается Фамилия ребенка __________________________________________________ Имя (полностью) __________________________________________________ Дата рождения ___________________________________________________________ күні, айы, жылы (число, месяц, год) Индивидуальный идентификационный номер ________________________________ Домашний адрес _________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Телефон ______________________________ Адрес организации, выдавшей путевку _______________________________________ _________________________________________________________________________ (Подпись лица, выдавшего путевку, должность и фамилия) ______________________ Печать организации выдавшей путевку
В санаторий принимаются дети в возрасте от _______ до _______ включительно Показания (в соответствии с медицинским профилем) 1.____________________________________________________________________ 2.____________________________________________________________________ 3.____________________________________________________________________ 4.____________________________________________________________________ 5.____________________________________________________________________ 6.____________________________________________________________________ Общие противопоказания 1. Все болезни в остром периоде _________________________________________ 2. Все хронические заболевания, требующие специального лечения 3. Перенесенные инфекционные болезни до окончания срока изоляции 4. Бациллоносительство 5. Все заразные болезни глаз, кожи, злокачественная анемия, лейкемия, злокачественные новообразования, кахексия, амилоидоз внутренних органов, активные формы туберкулеза легких и других органов 6. Болезни сердечно-сосудистой системы: а) для местных специализированных санаториев – недостаточность кровообращения выше 1 степени б) Для санаторного лечения на курортах – недостаточность кровообращения любой степени 7. Дети с эпилепсией, психоневрозами, психопатией, умственной отсталостью, требующие индивидуальных условий ухода и лечения 8. Наличие у детей сопутствующих заболеваний, противопоказанных для данного курорта или санатория. Дети, не показанные для данного санатория по возрасту и заболеванию, в санаторий не принимаются)
Путевка действительна при наличии: 1. Санаторно-курортной карты 2. Справки эпидемиолога об отсутствии контакта с инфекционными больными по месту жительства 3. Справки от дерматолога об отсутствии инфекционных заболеваний кожи 4. Данные исследования на дифтерийное и дизентерийное бактериносительство (по эпидемиологическим и медицинским показаниям) 5. Школьники должны иметь характеристику из школы и дневник (при направлении их в осенне-зимне-весенний период) 6. Дети должны быть обеспечены одеждой и обувью по сезону, а также спортивной одеждой и предметами личной гигиены Примечание: В санаторий для детей с заболеваниями органов пищеварения обследование на дизентерийное бактерионосительство обязательно
Адрес санатория _________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Пути сообщения__________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Форма № 071/у "Медицинская справка на школьника, отъезжающего в оздоровительный лагерь" __________________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество (при его наличии) _____________________________________ __________________________________________________________________________ Индивидуальный идентификационный номер __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Дата рождения _____________ Домашний адрес ___________________________________________________________ домашний телефон №______________________________________________________ № школы и ее адрес _______________________________________________________ Телефон ________________ класс ______________ район ________________________ № поликлиники и ее адрес __________________________________________________ _________________________________________________________________________ телефон № _______________________________________________________________ Состояние здоровья (если состоит под диспансерным наблюдением, указать диагноз) _________________________________________________________________________ Перенесенные инфекционные заболевания (корь, скарлатина, коклюш, свинка, болезнь Боткина, ветряная оспа, дизентерия) ___________________________________ __________________________________________________________________________ Проведенные прививки (КДС) с указанием даты последней) ______________________ __________________________________________________________________________ Физическое развитие _______________________________________________________ Физкультурная группа ______________________________________________________ Рекомендуемый режим ______________________________________________________ ________________________________________________________ дата выдачи справки Подпись врача школы или детской поликлиники ________________________________
Заполняется врачом оздоровительного лагеря Состояние здоровья и перенесенные заболевания во время пребывания в оздоровительном лагере __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Контакт с инфекционными больными _________________________________________ __________________________________________________________________________ Эффективность оздоровления в оздоровительном лагере: Общее состояние___________________________________________________________ Вес при поступлении _____________ при отъезде _______________________________ Динамометрия_____________________________________________________________ Спирометрия______________________________________________________________ Дата _____________________________________________________________________ Подпись врача оздоровительного лагеря ______________________________________ Справка подлежит возвращению в школу по месту учебы Корешок к медицинской справке № ____ Индивидуальный идентификационный номер Фамилия Имя Отчество (при его наличии) Дата рождения Диагноз и медицинское заключение об отсутствии противопоказаний к выезду за границу Результат исследования на ВИЧ-инфекцию Название страны Домашний адрес направляемого Дата выдачи справки Председатель комиссии фамилия имя отчество (при его наличии), идентификатор Члены комиссии Место печати врача Председатель комиссии фамилия имя отчество (при его наличии), идентификатор __________________________________________ Форма № 072/у "Медицинская справка (для выезжающего за границу)" Выдана Фамилия Имя Отчество (при его наличии)  лет, в том, что он прошел медицинский осмотр в поликлинике. (название и местонахождение организации) При осмотре установлено Результат исследования на ВИЧ-инфекцию По состоянию здоровья лица может быть направлен в заграничную командировку (название страны) сроком на Дата Срок годности справки –1 год Члены комиссии Место печати врача Форма № 073/у "Медицинская справка о допуске к управлению транспортным средством" Индивидуальный идентификационный номер Фамилия Имя Отчество (при его наличии) Дата рождения Пол  мужской женский Адрес проживания Контактный телефон Место работы/учебы Должность Результаты медицинского осмотра у специалистов: Заключение врача-терапевта/ВОП Фамилия Имя Отчество (при его наличии) Идентификатор * (ЭЦП, QR код, или уникальный признак, позволяющий отличать его) Дата освидетельствования Заключение противопоказания Заключение врача-офтальмолога Фамилия Имя Отчество (при его наличии) Идентификатор * (ЭЦП, QR код, или уникальный признак, позволяющий отличать его) Дата освидетельствования Заключение противопоказания Заключение врача-оториноларинголога Фамилия Имя Отчество (при его наличии) Идентификатор * (ЭЦП, QR код, или уникальный признак, позволяющий отличать его) Дата освидетельствования Заключение противопоказания Заключение врача-психиатра Фамилия Имя Отчество (при его наличии) Идентификатор * (ЭЦП, QR код, или уникальный признак, позволяющий отличать его) Дата освидетельствования Заключение противопоказания Заключение 1. к управлению троллейбусами и трамваями. 2. к управлению автомобилями без ограничения максимального веса и автобусами без ограничения вместимости пассажиров "А", "В", "С", "D", "ВЕ", "СЕ", "DЕ", подкатегорий "А1, В1, С1, D1, С1Е и D1Е", а также трамваями и троллейбусами 3. к управлению индивидуальным автомобилем категории "В" без права работы по найму к управлению автомобилем с ручным управлением. 4. к управлению мотоциклом, мотороллером (категории "А"). 5. к управлению мотоколяской. 6. к управлению мопедом. Дата выдачи медицинской справки Срок годности справки 12 месяцев  Печать медицинской комиссии Председатель комиссии Фамилия, имя, отчество (при его наличии), идентификатор Секретарь Фамилия, имя, отчество (при его наличии), идентификатор Форма № 074/у "Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу" Фамилия, имя, отчество (при его наличии) беременной __________________________ __________________________________________________________________________ Индивидуальный идентификационный номер __________________________________ Туған күні (Дата рождения) _________________________________________________ Место работы и должность __________________________________________________ __________________________________________________________________________ Беременность _____________________ недель __________________________________ Основание для перевода _____________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Рекомендуемая работа ______________________________________________________ __________________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество (при его наличии) врача _______________________________ _________________________________________________________________________ подпись __________________________________________________________________ Дата выдачи ______________________________________________________________ Перевод осуществлен ______________________________________________________ Должность руководителя ___________________________________________________ Подпись _________________________________________________________________ Дата ____________________________________________________________________ Форма № 075/у "Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)" Наименование МО ИИН Ф.И.О. (при его наличии) Дата рождения Пол  мужской женский Адрес проживания Адрес регистрации Место работы/учебы/детского учреждения Должность Дата последнего медицинского обследования Заболевания, выявленные с момента последнего медосмотра наименование Врач Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НАЛИЧИИ), идентификатор (ЭЦП, QR код, или уникальный признак, позволяющий отличать его) Заключение терапевта/ВОП Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НАЛИЧИИ), идентификатор (ЭЦП, QR код, или уникальный признак, позволяющий отличать его) дата наименование код Заключение нарколога Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НАЛИЧИИ), идентификатор (ЭЦП, QR код, или уникальный признак, позволяющий отличать его) дата наименование код Исследования жидких биологических сред на наличие психоактивных веществ Дата Результат. Заключение психиатра Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НАЛИЧИИ), идентификатор (ЭЦП, QR код, или уникальный признак, позволяющий отличать его) Психологическое тестирование: Дата Результат. Данные рентгенологического (флюорографического) обследования Дата Результат. Данные лабораторных исследований Врачебное заключение о профессиональной пригодности с указанием условий Лицо, заполнявшее справку Идентификатор Ф.И.О. (при его наличии) Руководитель медицинской организации Идентификатор Ф.И.О. (при его наличии) Список сокращений формы № 075/у "Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)":
|