БМ. Бактериальные гнойные менингиты менингококковой и неменингококковой этиологии

• Название: Бактериальные гнойные менингиты менингококковой и неменингококковой этиологии
• Дата: 04.03.2022
• Размер: 38.12 Kb.
• Имя файла: БМ.docx
• Тип: Документы; #383045

Тема: Бактериальные гнойные менингиты менингококковой и неменингококковой этиологии.

1. НАИБОЛЕЕ ТЯЖЕЛЫЙ И НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ ПО ПРОГНОЗУ МЕНИНГИТ:
2) пневмококковый;

2. МЕТОДЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ:
1) бактериологический, РЛА, ПЦР;

3. ОСНОВНОЙ МЕНИНГЕАЛЬНЫЙ СИМПТОМ У ДЕТЕЙ ДО 1 ГОДА:
4) выбухание и пульсация большого родничка;

4. ОСНОВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ, ПОЗВОЛЯЮЩЕЕ УСТАНОВИТЬ ДИАГНОЗ МЕНИНГИТА:
4) ликворограмма;

5. МЕТОДЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ РАСШИФРОВКИ БАКТЕРИАЛЬНОГО ГНОЙНОГО МЕНИНГИТА:
2) бак. посев ликвора, ПЦР ликвора;

6. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ РАСШИФРОВКИ БАКТЕРИАЛЬНОГО МЕНИНГИТА:
3) бактериологический, серологический, ПЦР;

7. ОСЛОЖНЕНИЕ БАКТЕРИАЛЬНОГО ГНОЙНОГО МЕНИНГИТА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ:
3) отек головного мозга;

8. ВОЗМОЖНЫЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ БАКТЕРИАЛЬНОГО ГНОЙНОГО МЕНИНГИТА:
2) гипертенз. с/м, нейросенсорная тугоухость;

9. ИЗМЕНЕНИЯ В ЛИКВОРЕ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ГНОЙНОГО МЕНИНГИТА:
2) нейтрофильный цитоз, высокое содержание белка;

10. СТАРТОВАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ БАКТЕРИАЛЬНОМ ГНОЙНОМ МЕНИНГИТЕ ПРОВОДИТСЯ:
3) цефтриаксоном;

11. ОСНОВНОЙ КРИТЕРИЙ ДЛЯ ОТМЕНЫ АНТИБИОТИКА ПРИ БАКТЕРИАЛЬНОМ ГНОЙНОМ МЕНИНГИТЕ:
4) нормализация цитоза в ликворе;
12. ДЛЯ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ СПАЕЧНОГО ПРОЦЕССА В ЛИКВОРПРОВОДЯЩИХ ПУТЯХ НАЗНАЧАЮТ:
4) рассасывающую терапию;

13. АНТИБИОТИК ВЫБОРА ПРИ СТАФИЛОКОККОВОМ ГНОЙНОМ МЕНИНГИТЕ:
5) ванкомицин;

14. АНТИБИОТИК ВЫБОРА ПРИ СИНЕГНОЙНОМ МЕНИНГИТЕ:
5) цефтазидим;

15. АНТИБИОТИК ВЫБОРА ПРИ ГЕМОФИЛЬНОМ ГНОЙНОМ МЕНИНГИТЕ:
5) цефтриаксон;

16. ПРИ ОТЕКЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА УСИЛИВАЕТСЯ ТЕРАПИЯ:
3) дегидратационная;

17. ПРИ ЭПЕНДИМАТИТЕ В ЛЕЧЕНИЕ УСИЛИВАЕТСЯ ТЕРАПИЯ:
4) антибактериальная;

18. ВАКЦИНЫ ДЛЯ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ГНОЙНЫХ МЕНИНГИТОВ:
1) превенар, менактра, АКТ – ХИБ;

19. ВАКЦИНЫ, КОТОРЫЕ МОГУТ БЫТЬ ИСПОЛЬЗОВАНЫ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ БАКТЕРИАЛЬНЫХ МЕНИНГИТОВ:
2) Пентаксим, Синфлорикс;

20. У НОВОРОЖДЕННЫХ САМЫЙ ЧАСТЫЙ ВОЗБУДИТЕЛЬ БАКТЕРИАЛЬНОГО МЕНИНГИТА:
4) внутрибольничная флора роддома (синегнойная палочка, протей, клебсиелла, стафилококк);

II. ВОПРОСЫ ДЛЯ АКТУАЛИЗАЦИИ ЗНАНИЙ:
Задание № 1

Напишите определение для следующих понятий:
Менингит – это воспаление мягкой мозговой оболочки головного и спинного мозга, характеризуется общеинфекционным, общемозговым, менингеальным синдромами и воспалительными изменениями в цереброспинальной жидкости.
Бактериальный гнойный менингит – это полиэтиологическая группа инфекционных заболеваний бактериальной природы, характеризуется преимущественным развитием гнойного воспалительного процесса мозговой оболочки.
Задание № 2

Какие возбудители могут быть причиной развития БГМ? Как этиология БГМ зависит от возраста пациента?

Менингиты вызываются бактериями (менингококки, пневмококки, гемофильная палочка, стафилококки, иерсинии и др.), вирусами (энтеровирусы, вирусы эпидемического паротита, ветряной оспы и др.), грибами (рода Candida), спирохетами (бледная трепонема,

боррелии, лептоспиры), риккетсиями, малярийными плазмодиями, токсоплазмами, гельминтами и другими патогенными агентами.


По возрасту:
Новорожденные – Str.agalactia, E.coli
1-3 мес – Менингококк, пневмококк, гемофильная палочка
3 мес – 5 лет - Менингококк, пневмококк, гемофильная палочка
Старше 5 лет – Менингококк, пневмококк

Задание № 3

Распишите какие синдромы можно выделить в клинической картине БГМ

Общеинфекционный синдром - острое начало болезни с повышения температуры тела до фебрильных цифр, озноб, вялость, бледность кожного покрова, приглушенность тонов сердца, тахикардия, неустойчивость АД)
Общемозговой синдром - интенсивная головная боль, гиперестезия, повторная рвота, нарушение сознания, судороги
Менингеальный синдром -  проявляется вынужденным положением ребенка в кровати, положительные менингеальные знаки.

Задание № 4

Перечислите осложнения БГМ

Неврологические:

• 
  Отек головного мозга;
  
• 
  Вентрикулит (эпендиматит);
  
• 
  Субдуральный выпот
  
• 
  Инфаркт мозга (очаговая симптоматика в зависимости от локализации);
  
• 
  Гидроцефалия;
  
• 
  Дислокационный синдром;
  
• 
  Синдром вклинения (остановка дыхания, сердечной деятельности).
  

Общеинфекционные:

• 
  ИТШ
  
• 
  ДВС-синдром
  

Задание № 5

Распишите объем обследования при подозрении на менингит.

1. 
   Клинический анализ периферической крови
   
2. 
   Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты: натрий, калий, хлор, бикарбонатов сыворотке крови, лактат)
   
3. 
   Общий анализ мочи
   
4. 
   Люмбальная пункция.
   
5. 
   ПЦР и РЛА крови, ликвора
   
6. 
   Бактериологическое исследование крови, ликвора, носоглоточной слизи.
   
7. 
   По показаниям консультация нейрохирурга
   
8. 
   Консультация окулиста с осмотром глазного дна
   
9. 
   Консультация невролога
   
10. 
    Посев отделяемого из уха и других сопутствующих гнойных очагов
    
11. 
    При наличии гнойно-воспалительных изменений в анализе крови и ликвора необходима консультация ЛОР - врача, рентгенография придаточных пазух носа (по показаниям)
    

Задание № 6

Медицинская помощь пациентам с гнойным менингитом на догоспитальном этапе включает:

1. 
   Провести санацию ВДП, подача кислорода через маску или носовой катетер
   
2. 
   При гипертермии – литическая смесь
   
3. 
   Сосудистый доступ
   
4. 
   При судорогах – диазепама (седуксена) детям 3-6 мес. – 0,5 мл, 7 мес. – 2 лет – 0,5-1 мл, старше 2 лет – 1,5-2 мл
   
5. 
   При стабильной гемодинамике, отсутствии признаков эксикоза - лазикс (2-3 мг/кг). При признаках ОГМ – дексазон 0,5 мг/кг
   
6. 
   Введение антибиотика показано при невозможности быстрой госпитализации больного в стационар, длительной транспортировке. Препаратами выбора являются цефалоспорины III поколения (цефотаксим – 200 мг/кг/сут, цефтриаксон – 100-120 мг/кг/сут. (однако, следует помнить, что использование цефтриаксона у детей первого месяца жизни противопоказано!), левомицетина сукцинат натрия.
   
7. 
   Транспортировку больного при подозрении на БГМ следует осуществлять с приподнятой на 30ﹾ головой, без поворота ее в сторону для улучшения венозного оттока из мозга.
   

Задание № 7

Напишите принципы антибактериальной терапии гнойных менингитов.
АБТ только парентерально
Назначают максимальные терапевтические дозы
У детей первыз 2-3 мес назначают Цефотаксим (200-300 мг/кг/сут в 4 введения ) + Ампицилин ( 200-400 мг/кг/сут в 4 введения)

У детей старше 3 мес – Цефтриаксон 100 мг/кг/сут 1-2раза или Цефотаксим 200-300 мг/кг/сут в 4 введения

При подозрении на пневмококковый менингит, при наличии устойчивых к цефалоспоринам штаммов - цефалоспорины III поколения + ванкомицин (до 60 мг/кг/сут в 2-4 введения) либо цефалоспорины III поколения + рифампицин (20 мг/кг/сут. В 2 введения)

После выделения возбудителя терапия продолжается в соответствии с установленной чувствительностью.

Если возбудитель не выделен, то ори­ентируются на клинико-лабораторный эффект от проводимого лечения. В слу­чае отсутствия положительного эффекта в течение 3 суток необходимо заменить антибиотики.

Задание № 8

Возможности специфической профилактики бактериальных менингитов. Необходимо перечислить вакцины, зарегистрированные в РФ, от менингококка, пневмококка, гемофильной палочки типа b и расписать схемы вакцинации.

В Российской Федерации вакцинация против МИ не проводится в плановом порядке, а включены в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, согласно которому вакцинации подлежат дети и взрослые в очагах МИ, вызванной менингококками серогрупп А или С, и лица, подлежащие призыву на военную службу.

Менактра ACWY - Четырехвалентная менингококковая конъюгированная вакцина. Предназначена для вакцинации взрослых и детей с 9 мес до 55 лет
Менюгейт C - для профилактики менингококковой инфекции, вызываемой серотипом возбудителя группы C, у взрослых и детей, начиная с возраста 2 месяцев.

Менцевакс ACWY- предназначена для вакцинации взрослых и детей старше 2 лет.


Схема: Однократно в дозе 0,5 мл, в\м.
в дельтовидную мышцу, либо в переднюю латеральную часть бедра у детей младшего возраста.

Пневмококковая вакцинация включена и в Национальный календарь профилактических прививок Российской Федерации.

23-валентная полисахаридная (ППВ23)
7-валентная конъюгированная (ПКВ7) Превенар 7,
13-валентная конъюгированная вакцина (ПКВ13) Превенар 13
10-валентная вакцина конъюгированная Синфлорикс.

Схема: Вакцинация 1ая – в 3 мес, 2ая – в 4.5 мес. Ревакцинация в 15 мес
0.5 мл в/м
в переднебоковую поверхность бедра (детям до 2 лет) или в дельтовидную мышцу (детям старше 2 лет).

Вакцинация против гемофильной инфекции.
Вакцины, зарегистрированные в России против гемофильной b инфекции:
Акт-ХИБ, Хиберикс, Пентаксим. Инфанрикс-Гекса.
Схема – Вакцинация в 3, 4.5, 6 месяцев.
0.5 мл в/м
в переднебоковую поверхность бедра (детям до 2 лет) или в дельтовидную мышцу (детям старше 2 лет).
Для детей, не получивших первую вакцинацию в 3 месяца иммунизация проводится по следующей схеме: для детей в возрасте от 6 до 12 месяцев из 2 инъекций по 0,5 мл с интервалом в 1-1,5 месяца, для детей от 1 года до 5 лет однократная инъекция 0,5 мл.

III. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача №1

Ребенку 3 года. Заболел остро с подъема температуры до 39,5°С, общего беспокойства, возбуждения. Через 2-3 часа стал жаловаться на головную боль, появилась повторная рвота. Вызван врач. При осмотре участковым педиатром отмечены сомнительные менингеальные знаки, легкая гиперемия зева, тахикардия, высокая температура. Через 8 часов от начала заболевания ребенок поступил в инфекционное отделение. Состояние оценено как тяжелое. Лежит с закрытыми глазами на боку, с подтянутыми к животу ногами, температура 39,5°С, повторная рвота. Отмечается ригидность мышц затылка на 2 см., симптом Кернига под углом 110-120° с двух сторон. В зеве гиперемия. Проведена люмбальная пункция. Анализ СМЖ: мутная, молочного цвета, цитоз - 3000 кл/мкл, 98% - нейтрофилы, 2% - лимфоциты, белок - 1600 мг/л, сахар - 1,8 млмоль/л, лактат - 3,2 ммоль/л, реакция Панди +++. На фоне лечения через 3 дня состояние улучшилось, температура нормализовалась, исчезли рвота и головная боль. Значительно уменьшились менингеальные знаки. При проведении люмбальной пункции на 8 день болезни ликвор нормализовался. РЛА с ликвором - обнаружен антиген N. meningitidis группы В.

Вопрос 1: Сформулируйте клинический диагноз._
Диагноз: Менингококковая инфекция (N. meningitidis группы В), генерализованная форма, гнойный менингит, острое течение, средне-тяжелой степени.
Вопрос 2: Обоснование диагноза.

Диагноз выставлен на основании наличий в клинике 3х синдромов: Общеинфекционного, общемозгового и менингиального.
На основании лаб.методов исследования: В ликворограмме – нейтрофильный плеоцитоз.

Вопрос 3: Перечислите основные менингеальные симптомы.

Ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского верхний, средний, нижний.
Поза легавой собаки ( вынужденная поза с запрокидыванием головы)

У детей раннего возраста определяем симптом Ласажа – поднятый за подмышки ребенок подтягивает ноги к животу и сохраняет их в подтянутом положении.

Вопрос 4: Принципы оказания помощи на догоспитальном этапе.

1. Санация ВДП, кислородотерапия через маску или носовой катетер

2. Литическая смесь : 50% анальгин 0,1 мл/год + 1% димедрол 0,1 мл/год + 2% 0,1 мл папаверин.

3. Сосудистый доступ

4. Ллевомицетина-сукцинат натрия 350 мг в/м

5. При подозрении на ОТГ – преднизолон 2-3мг/кг

6. Транспортировка с приподнятой на 30ﹾ головой, без поворота ее в сторону.

Вопрос 5: Принципы лечения в стационаре
1. Строгий постельный режим 10-14 дней.
2. Кислородотерапия через носовой катетер или маску.

3.Цефтриаксон 1500 мг – по 500 мг – 3 раза в день в/в в течении 10 дней

4. Дексаметазон 5 мг/сут – по 2.5мг в/в - 2 раза в день в течении 2 дней

5. Повтор любмальной пункции на 8-10 день

6. 0.9% NaCl 500 мл/сут

7. дегидратация лазиксом 14 мг в/в в течение 1-2 дней, затем фуросемид внутрь 40 мг ¼ табл. 1 раз в день в течении на 7 дней. Далее диакарб 250 мг-1/4 табл через день в течении 10 дней..
8. Аспаркам ¼ табл. – 3 раза в день, в течении 10 дней.

Задача №2

Ребенок 2-х лет (масса 10 кг) болен в течение недели. В начале появились катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, повышение температуры тела до 37,8ºС. Проводилась симптоматическая терапия, но состояние не улучшалось, на 5 день болезни появилось гноетечение из правого уха, поднялась температура до 39ºС, затем присоединилась рвота. Ребенку был назначен флемоксин внутрь, жаропонижающие средства. В течение суток состояние оставалось тяжелым, сохранялась температура, повторная рвота. Вызвана «скорая помощь», врач обнаружил у ребенка гипотрофию, бледность кожи, ригидность затылочных мышц 1 см, симптом Кернига 140-160º, печень на 2,5 см выступающую из под края ребра, гнойное отделяемое из правого уха. Остальные органы без патологии.

Вопрос 1: Сформулируйте клинический диагноз.
Бактериальный менингит? Гнойный отит.
Вопрос 2: Какую этиологию заболевания Вы предполагаете? Обоснуйте свой ответ.
Предполагаемая этиология - Гемофильная палочка типа В.

Так как данный возбудитель может вызывать воспаление у детей от 3мес до 5 лет у детей с гипотрофией. Так же описано более постепенное развитие заболевания, не выраженность менингеальных симптомов.
Вопрос 3: Какими методами исследования можно подтвердить диагноз и установить этиологию заболевания? Укажите ожидаемые результаты исследования.
1. Люмбальная пункция.
В ликворограмме: СМЖ мутная, с зеленым оттенком, цитоз более 1000/в 1 мл, с преобладанием нейтрофилов, повышен белок до 1-6г/л, снижение сахара.

ПЦР ликвора – обнаружение ДНК H.influenzae
Бак.посев ликвора – рост H.influenzae
РЛА крови – положительная реакция с АГ H.influenzae
Вопрос 4: Распишите этиотропную терапию

Цефтриаксон 1000 мг/сут – в/в по 500 мг -2раза в день в течении 7 дней

Вопрос 5: Какие изменения в анализе крови вы ожидаете?_

Лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, ускоренная СОЭ.
ЛИТЕРАТУРА

1. Учайкин, В. Ф. Инфекционные болезни у детей [Электронный ресурс] : учебник / В. Ф. Учайкин, О. В. Шамшева. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015.

2. Эпидемиология инфекционных болезней [Электронный ресурс] : учебное пособие / Н. Д. Ющук, Ю. В. Мартынов, Е. В. Кухтевич [и др.]. - 3-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 496 с.

Электронные ресурсы

Медицинский портал для врачей (видеолекции) (http://www.med-edu.ru/pediatr/infections/3760)

Вестник инфектологии и паразитологии (http://www.infectology.ru/Forall/priviv11.aspx)

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пациентам детского возраста с различными патологическими состояниями (http://www.pediatr-russia.ru/sites/default/files/file/kr_oton.pdf).