Щитовидная железа. Ббк 54. 15я7 Рачинский, С. В. Болезни щитовидной железы
 Скачать 300.86 Kb.
|
|
МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ Кафедра госпитальной хирургии С.В. Рачинский, З.Б. Маткурбанова БОЛЕЗНИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Учебное пособие Под редакцией профессора Э.Э. Топузова Санкт-Петербург Издательство СЗГМУ им. И.И. Мечникова 2013 УДК 616.441(07) ББК 54.15я7 Рачинский, С.В. Болезни щитовидной железы : учебное пособие / С.В. Рачинский, З.Б. Маткурбанова ; под ред. Э.Э. Топузова. – СПб. : Из- дательство СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2013. – 20 с. Рецензент: профессор кафедры эндокринологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова С.М. Котова В учебном пособии рассматривается проблема диагностики и хи- рургического лечения заболеваний щитовидной железы с учетом со- временных лучевых методов исследования и особенностей хирургиче- ского вмешательства. Учебное пособие предназначено для студентов медицинских вузов. Утверждено в качестве учебного пособия методическим советом ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, протокол № 2 от 07 декабря 2012 г. УДК 616.441(07) ББК 54.15я7 © Рачинский С.В., Маткурбанова З.Б., 2013 © Издательство СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2013 3 ВВЕДЕНИЕ Щитовидная железа – одна из наиболее рано известных желез внутрен- ней секреции. Болезни этого органа упомянуты еще во втором веке в трудах Галена. Однако доказательство ее инкреторной функции пред- ставлено только в 1855 г. французским физиологом Клодом Бернаром. Гормоны же щитовидной железы были выделены различными исследо- вателями лишь в ХХ веке. Особое место в изучении вопросов физиоло- гии, патологии и хирургии щитовидной железы принадлежит выдаю- щемуся швейцарскому хирургу Теодору Кохеру, которому за эту работу в 1909 г. была присуждена Нобелевская премия. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ Щитовидная железа (ЩЖ) играет важную роль в организме, регулируя окислительные процессы в клетках, рост и образование энергии. Она принимает участие во всех обменных процессах и в терморегуляции. Регуляция функции самой же щитовидной железы, как и других важных гомеостатических систем организма, происходит по иерархиче- скому принципу, а именно: гипоталамус участвует в регуляции функ- ции гипофиза, гипофиз – в регуляции функции щитовидной железы. Взаимоотношения между отдельными звеньями этой системы осущест- вляются по механизму обратной связи. В гипоталамусе вырабатывается тиреолиберин, который стимулирует тиреотрофы передней доли гипо- физа, синтезирующие тиреотропный гормон (ТТГ). Он непосредствен- но и регулирует функцию щитовидной железы, синтез тиреоидных гормонов. В свою очередь, концентрация тиреоидных гормонов в крови влияет на содержание ТТГ. Определенную роль в регуляции тиреоид- ного гомеостаза играют структуры ЦНС и шишковидная железа. Структурной единицей ЩЖ является фолликул, представляющий собой замкнутое пространство округлой формы, содержащее коллоид, основным компонентом которого служит тиреоглобулин. В паренхиме щитовидной железы выделены три вида клеток (А, В, С), которые функционально отличны друг от друга. Основную массу 4 составляют фолликулярные клетки, или А-клетки, в которых синтези- руются тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3). При этом Т4 секретирует- ся более чем в 10 раз больше Т3. Однако активность трийодтиронина в 5 раз превышает активность тироксина. Клетки Ашкенази–Гюртле, или В-клетки, обладают высокой метаболической активностью. Их функция связана с накоплением биогенных монаминов, в частности серотонина. С-клетки, или клетки парафолликулярного эпителия щитовидной желе- зы, вырабатывают гормон тиреокальцитонин, обладающий гипокаль- циемирующим действием. Таким образом, щитовидная железа является эндокринным органом, в котором многообразная функциональная деятельность структурно разделена между различными группами клеток, самостоятельными не только в функциональном отношении, но и морфологически, гистохи- мически и гистогенетически. Очень важным для хирурга является знание анатомии щитовидной железы и ее соотношения с окружающими органами и структурами. По форме щитовидная железа напоминает бабочку. Она расположена перед трахеей, непосредственно под щитовидным хрящем. В ней различают две боковые доли, находящиеся по обе стороны от трахеи и связанные между собой перешейком. Масса железы около 25–35 г. Боковые доли железы задними поверхностями прилегают к трахее, гортани, глотке и пищеводу. За заднебоковыми поверхностями боковых долей щитовид- ной железы находятся сосудисто-нервные пучки. Покрыта железа чет- вертой фасцией шеи, висцеральный листок которой считается собст- венной капсулой железы. Непосредственно к задней поверхности щито- видной железы прилежат околощитовидные железы, по две с каждой стороны. Расположены они за париетальным листком четвертой шей- ной фасции. Возвратные нервы, иннервирующие мышцы гортани, так- же прилежат к задней поверхности долей щитовидной железы, в боль- шинстве случаев располагаясь в пищеводно-трахеальных бороздках. Щитовидная железа – один из наиболее хорошо кровоснабжаемых органов. Кровоснабжение осуществляется по 2 парам артерий, верхним и нижним щитовидным. Вены щитовидной железы образуют на ее по- верхности и вне ее сплетения, соединяющиеся с внутренними яремны- ми венами. Щитовидная железа имеет богатую сеть лимфатических сосудов, которые соединяются с глубокими лимфатическими узлами шеи: ярем- ными, предгортанными, пред- и паратрахеальными, верхними медиа- 5 стинальными. Знание топографии лимфатических узлов необходимо при операциях по поводу метастазов рака щитовидной железы. Обычно ЩЖ относительно мягкой консистенции, красного цвета, поверхность ее может быть гладкой или дольчатой. При гиперплазии железы или ее уплотнении эта дольчатость симулирует узлы и может служить поводом к ненужной операции. ЩЖ прикрепляется к трахее, щитовидному и перстневидному хря- щам связками и рыхлой соединительной тканью. Поэтому фиксирован- ная к гортани и трахее железа смещается с ними вверх и вниз при гло- тании и изменяет положение при поворотах и запрокидывании головы. Эту особенность важно учитывать при обследовании больного. Определение и классификация Большинство заболеваний ЩЖ объединяются общим названием зоб. Под зобом понимают стойкое увеличение ЩЖ невоспалительного и незлокачественного характера, которое может быть очаговым (узло- вой зоб) и диффузным (диффузный зоб). Если при диффузном увеличе- нии железы в ней имеются узлы, то такой зоб называют смешанным, или диффузно-узловым. Наряду с изменением величины и формы ЩЖ может изменяться и ее функция, что влечет за собой определенные болезненные изменения всего организма. Повышение функции называют гипертиреозом, пони- жение – гипотиреозом. Достаточно часто зоб может протекать без на- рушения функции. Тогда он называется эутиреоидным, или нетоксиче- ским. Не следует смешивать термины «гипертиреоз» и «тиреотокси- коз». Гипертиреоз – это повышение функции ЩЖ как патологического, так и физиологического характера, например, при беременности. Тиреотоксикоз – это патологическое состояние организма, вызван- ное избыточным поступлением в кровь тиреоидных гормонов. В англо- американской литературе термином «гипертиреоз» иногда обозначается диффузный токсический зоб, что, на наш взгляд, неудобно. Увеличение ЩЖ в нашей стране принято разделять на следующие степени: 0 – железа не прощупывается или едва прощупывается; I – железа отчетливо прощупывается, но не заметна при глотании; II – железа прощупывается и видна при глотании; III – увеличенная железа хорошо заметна при осмотре; IV – железа значительно изменяет форму шеи; 6 V – железа очень больших размеров и занимает большую часть пе- редней поверхности шеи. Диффузное увеличение ЩЖ I–II степени без изменения ее функции не является заболеванием. Классификация заболеваний щитовидной железы 1. Врожденные аномалии ЩЖ: – аплазия и гипоплазия (сопровождающиеся обычно гипотиреозом или микседемой); – эктопия ткани железы (дающая нередко начало аберрирующему язычному, подъязычному и др. видам зоба); – незаращение язычно-щитовидного протока (дающее начало разви- тию свищей и срединных кист шеи). 2. Спорадический зоб: – по степени увеличения ЩЖ (0, I, II, III, IV, V); – по форме (диффузный, узловой, смешанный); – по функциональным проявлениям (эутиреоидный, гипертиреоид- ный, гипотиреоидный с признаками кретинизма). Гипертиреоидный уз- ловой зоб выделяют в особую форму – токсическая аденома ЩЖ. 3. Эндемический зоб (и эндемический кретинизм) с разделением по размерам, форме и функциональным проявлениям, как при спорадиче- ском зобе. 4. Диффузный токсический зоб с разделением по тяжести форм (легкая, средняя, тяжелая). 5. Гипотиреоз с разделением по тяжести (легкий, средний, тяже- лый – микседема). 6. Воспалительные заболевания ЩЖ: – острый тиреоидит (и струмит); – подострый тиреоидит (де Кервена); – аутоиммунный тиреоидит (Хасимото); – редкие воспалительные (туберкулез, сифилис и др.), грибковые и паразитарные (актиномикоз, эхинококкоз и др.) заболевания. 7. Повреждения (открытые, закрытые). 8. Злокачественные опухоли. Методы исследования При обследовании пациентов с заболеваниями ЩЖ необходимо внимательно отнестись к их жалобам, выявляя местные проявления бо- лезни и общую симптоматику. Местные симптомы зависят от степени 7 давления патологически измененной щитовидной железы на окружаю- щие ткани и органы. Жалобы могут полностью отсутствовать, могут определяться чувством легкого дискомфорта в области шеи, а могут проявляться одышкой, дисфагией, нарушением голоса, симптомами, связанными с компрессией крупных вен шеи и средостения. На основании жалоб можно в определенной мере оценить функцио- нальное состояние щитовидной железы, то есть отметить клинические признаки гипотиреоза или тиреотоксикоза. Так для гипотиреоза харак- терны апатия и сонливость, снижение памяти, зябкость и плохая пере- носимость холода, повышение массы тела при сниженном аппетите, боль в мышцах, выпадение волос и повышение ломкости ногтей, запо- ры. Для тиреотоксикоза, наоборот, характерны плаксивость и раздра- жительность, чувство жара и плохая переносимость жары, нарушение сна, снижение массы тела при повышенном аппетите, повышенная пот- ливость, учащенное сердцебиение, периодические поносы. Анамнестические данные позволяют оценить длительность заболе- вания и, следовательно, темп, в котором происходили изменения щито- видной железы. При сборе анамнеза необходимо выяснить особенности местности, где пациент родился и вырос, наличие дефицита йода в ок- ружающей среде, вероятность радионуклидного загрязнения, воздейст- вие источников ионизирующей радиации на пациента. Необходимо об- ратить внимание на имевшие место случаи болезней ЩЖ у кровных родственников. Внешний вид больного, выражение его глаз, тремор конечностей часто позволяют заподозрить тиреотоксикоз. А наличие припухлости в переднем отделе шеи, смещающейся при глотании, дает основание предполагать увеличение ЩЖ. Следует обратить внимание на состоя- ние кожи переднего отдела шеи, на усиление рисунка вен верхней части груди и шеи. Важное место во врачебном обследовании занимает паль- пация, которую иногда следует проводить не только в положении боль- ного сидя или стоя, а и лежа с запрокинутой головой и валиком под ло- патками, что позволяет вывести из-за грудины нижний полюс зоба при частично загрудинном его расположении. Ощупывание ЩЖ дает пред- ставление о ее положении, величине, консистенции, смещаемости, бо- лезненности, спаянности с окружающими тканями. Особое значение имеют данные пальпации регионарных лимфатических узлов шеи (яремной цепочки, предгортанных, предтрахеальных, бокового тре- угольника), что иногда позволяет предположить поражение их метаста- зами при злокачественных опухолях щитовидной железы. 8 Достаточно широки возможности специальных методов исследова- ния ЩЖ и, в частности, лучевых. Так простая рентгенография демонст- рирует степень сужения и смещения трахеи, позволяет обнаруживать загрудинный и внутригрудной зоб, зоны обызвествления в ЩЖ. Во второй половине прошлого века получили развитие контрастные мето- ды рентгеновского исследования, такие, как пневмотиреография, арте- риография, непрямая лимфография, при которой введенный в ткань ЩЖ лимфотропный контрастный препарат позволяет отобразить на рентгенограмме внутри- и внеорганную лимфатическую сеть железы, которая видоизменяется в зависимости от характера патологического процесса. Большое значение в свое время имело радионуклидное сканирова- ние ЩЖ с использованием таких радиоизотопов, как 131 I, реже 123 I. Кроме радиоизотопов йода используется 99m Тс-пертехнетат, который аналогично препаратам йода захватывается ЩЖ, но в отличие от них не включается в обмен. Сканограмма представляет собой плоскостное изображение ЩЖ, отражающее ее положение, форму, размеры и, в определенной степени, функциональное состояние по локализованному в железе радионукли- ду. Функциональная активность ЩЖ определяется интенсивностью штриховки, цифровым отображением или характером окраски. По осо- бенностям распределения радиофармпрепарата в различных участках железы можно обнаруживать в ней узлы и определять их функциональ- ную активность. Возможны следующие варианты: узел не накапливает радионуклид – «холодный узел», узел активно накапливает радионук- лид – «горячий узел», узел накапливает нуклид, но слабее, чем окру- жающая ткань, – «теплый узел». Существует широко укоренившееся мнение о том, что «холодный узел» несомненно является злокачественной опухолью. Действительно, наиболее часто встречающиеся сосочковые карциномы ЩЖ на скано- грамме имеют вид «холодного» узла. Однако и узловой нетоксический зоб в большинстве случаев представляется зоной, не накапливающей радионуклид вследствие дегенерации эпителия или образования кис- тозной полости. Таким образом, несмотря на достаточно высокую ин- формативность, радионуклидное сканирование в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных новообразований ЩЖ в своих возможностях ограничено. В настоящее время радионук- лидное сканирование изотопами йода производится для поиска абер- рантного зоба, для дифференциальной диагностики токсической адено- 9 мы и ДТЗ, для поиска отдаленных МТS дифференцированного рака ЩЖ. С конца прошлого века большое распространение получило ультра- звуковое исследование (УЗИ) ЩЖ, позволяющее подтвердить или от- вергнуть наличие у пациента узлового или диффузного зоба. Исследо- вание включает УЗ-сканирование в двух проекциях и УЗ-морфометрию ЩЖ. УЗ-сканирование дает возможность охарактеризовать топографо- анатомические соотношения с органами шеи, контуры и форму ЩЖ, ее эхогенность и эхоструктуру, причем удается выявлять кисты (эхонега- тивные образования) размером от 1 мм и солидные, гиперэхогенные структуры от 2 мм в размере. УЗ-морфометрия включает измерение длины, ширины, толщины боковых долей и измерение толщины пере- шейка, что позволяет по специальной формуле вычислить объем ЩЖ и ее массу. Методы компьютерной и магнитно-резонансной томографии ЩЖ являются высокоинформативными неинвазивными исследования- ми, при помощи которых визуализируется данный орган. Однако они выполняются значительно реже, чем ультразвуковое из-за высокой стоимости и относительно ограниченной доступности. Наряду с оцен- кой локализации ЩЖ, ее контуров, формы, размеров, структуры, соотно- шения с прилежащими тканями, размеров и структуры регионарных лим- фатических узлов, КТ позволяет определить денситометрическую плот- ность образований в ЩЖ (то есть плотность, которую можно измерить). МРТ отличается от КТ отсутствием лучевой нагрузки и более кон- трастной визуализацией мягких тканей. Однако, как бы ни были диаг- ностически ценны указанные методы, они не могут с большой степенью достоверности определить морфологическую сущность изменений в ЩЖ. В этом вопросе более информативна тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия (ТАБ), выполняющаяся обычной инъекционной иглой под УЗ-наведением. Этот метод безопасен и достоверен прибли- зительно в 85 % случаев. Для оценки функционального состояния ЩЖ и характера наруше- ний секреции методами иммуноферментного или радиоиммунологиче- ского анализа в сыворотке крови можно определить уровни гормонов Т3 (трийодтиронина), Т4 (тироксина), ТТГ (тиреотропного гормона ги- пофиза), ТРГ (тиреотропин-рилизинг гормона). Определение антител к тиреоглобулину, микросомальной фракции и антирецепторных аутоантител помогает в диагностике аутоиммунных заболеваний. Исследование уровня ТГ (тиреоглобулина) помогает ран- нему выявлению рецидивов дифференцированного рака ЩЖ. 10 ДИФФУЗНЫЙ ЭУТИРЕОИДНЫЙ (НЕТОКСИЧЕСКИЙ) ЗОБ Под этим термином подразумевается диффузное увеличение щитовид- ной железы, не сопровождающееся изменением ее функции. Встречает- ся это заболевание довольно часто. Обычно им болеют молодые люди, чаще женщины в возрасте 25–28 лет. Увеличение ЩЖ появляется в 13– 16 лет, в период полового созревания. У молодых людей такой зоб на- зывают юношеским. Диффузное увеличение ЩЖ может наблюдаться и во время беременности, лактации, изредка в менопаузе. При этом про- щупывается увеличенная, мягкая или плотноватая ЩЖ без узлов. Ни- каких жалоб пациенты не предъявляют. Только при больших размерах зоба могут быть явления компрессии шеи. Диффузный нетоксический зоб, за редким исключением, не является объектом хирургического вмешательства. ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ Это заболевание описано под разными наименованиями. В Германии, Австрии и Швейцарии его называют болезнью Базедова, по имени вра- ча из Мерзебурга, который в 1840 г. привел четкое описание больных с тремя постоянными симптомами: зобом, экзофтальмом и тахикардией, что в последующем стало называться «мерзебургской триадой». В анг- ло-американской литературе это заболевание именуется болезнью Грейвза, в итальянской – болезнью Флаяни. Не менее часто это заболе- вание именуют тиреотоксикозом, экзофтальмическим зобом, гиперти- реозом. Диффузный токсический зоб (ДТЗ) – это распространенное заболе- вание, наиболее часто встречающееся в возрасте 20–50 лет. Соотноше- ние мужчин и женщин приблизительно 1:5. В настоящее время ДТЗ рассматривается как органоспецифическое заболевание, характеризующееся появлением аутоантител к неким ком- понентам плазматических мембран тиреоцитов. Эти аутоантитела по- лучили название тиреостимулирующих антител (ТСА). Возникающая под влиянием ТСА гиперфункция ЩЖ сопровождается гипертрофией ее паренхимы и заметным повышением концентрации тиреоидных гор- монов в крови. Роль стресса в генезе ДТЗ, по современным представле- ниям, заключается лишь в дальнейшем нарушении механизмов, опреде- ляющих формирование иммунологической толерантности. Имеются данные о наследственной предрасположенности к ДТЗ. 11 Из симптомов ДТЗ на первое место следует поставить увеличение всей щитовидной железы. Иногда ее масса увеличивается в 8–10 раз. Поражается сердечно-сосудистая система, возникает тиреотоксическая дистрофия миокарда. Частота сердечных сокращений может доходить до 160–180 ударов в 1 мин. В тяжелых случаях появляется мерцатель- ная аритмия, асцит, анасарка. Часты нарушения функции ЦНС, что проявляется в повышенной возбудимости, плохом сне, плаксивости, чувстве жара, потливости, диарее. Беспокоит мышечная слабость. Од- ним из ведущих симптомов тиреотоксикоза является быстрое похуда- ние, несмотря на хороший аппетит. ДТЗ часто сопровождается различными изменениями со стороны глаз и области орбиты. У больных появляются экзофтальм, гиперемия и отек конъюнктивы, резь в глазах, светобоязнь, нарушение движения глазных яблок, диплопия. Все эти симптомы объединены в понятие эн- докринная офтальмопатия, которая сопровождает ДТЗ более чем в 90 % случаев. В зависимости от выраженности симптомов тиреотоксикоз разделяют на 3 степени тяжести: легкую, среднюю и тяжелую. Для ле- чения ДТЗ применяются тиреостатические препараты, радиоактивный йод и хирургическое вмешательство. Для тиреостатической терапии в настоящее время широко применяются производные имидазола и тио- урацила, в частности – мерказолил, тирозол, пропилтиоурацил, которые тормозят синтез тиреоидных гормонов и оказывают иммунодепрессив- ное действие. Тиреостатики могут применяться как самостоятельный вид лечения, обеспечивающий стойкое устранение тиреотоксикоза при- близительно у четверти больных, а также в качестве подготовки боль- ных к хирургическому вмешательству. Радиойодтерапия основана на разрушении тиреоидного эпителия за счет гамма-излучения 131 I, поглощенного ЩЖ. Этот вид лечения до- вольно эффективен. Но у 90 % больных после него наступает выражен- ный гипотиреоз. В связи с опасностью воздействия на генетический ап- парат лечение радиоактивным йодом противопоказано у пациентов до 40 лет, у беременных и кормящих женщин. Лечение радиойодом при- меняется в некоторых случаях у пожилых больных с тяжелыми сопут- ствующими заболеваниями. Данный вид лечения широко распростра- нен в США, меньше в странах Западной Европы и редко в нашей стране. Хирургическое вмешательство при ДТЗ выполняют с целью умень- шения массы ЩЖ, что, естественно, снижает уровень тиреоидных гор- монов. Для этого производят субтотальную резекцию щитовидной же- 12 лезы и по бокам от трахеи оставляют 2 кусочка ее ткани общей массой от 3 до 5–8 г. Подлежат хирургическому лечению при ДТЗ: – больные, у которых антитиреоидные препараты не дали стойкого эффекта или имелись осложнения при их применении; – больные с зобом больших размеров (практика показала, что в этих случаях стойкого излечения антитиреоидными препаратами добиться трудно); – молодые женщины, планирующие деторождение; – больные, у которых ДТЗ сочетается с очаговым поражением желе- зы, подозрительным на злокачественную опухоль; – больные, у которых ДТЗ сочетается с другим эндокринным забо- леванием, например с сахарным диабетом; – иногда достаточно серьезным мотивом для хирургического вме- шательства является невозможность обеспечить квалифицированное консервативное лечение, например, при проживании больного в отда- ленном районе. Обязательным условием при подготовке к операции является устра- нение тиреотоксикоза консервативным методом, так как в противном случае после хирургического вмешательства может развиться тирео- токсический криз, что может привести к смерти больного. УЗЛОВОЙ НЕТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ Узловой нетоксический зоб (УНЗ) – сборное понятие, включающее в себя различные патологические процессы, приводящие к очаговой ги- перплазии и гипертрофии ЩЖ. Это наиболее частое заболевание ЩЖ, развивающееся преимущественно у женщин, встречается во всех воз- растных группах, но чаще у лиц старше 30 лет. Этиология и патогенез зоба окончательно не выяснены. Несомненно, что дефицит йода или дефект его метаболизма приводит к снижению концентрации тиреоид- ных гормонов в крови, что по механизму обратной связи сопровождает- ся усилением продукции ТТГ, приводящим к компенсаторному увели- чению количества тиреоцитов, зобогенному эффекту. Имеют значение и генетические факторы: наследственно обуслов- ленное изменение порога чувствительности к недостатку йода в окру- жающей среде или различного рода дефекты ферментных систем, уча- ствующих в синтезе тиреоидных гормонов. Возможной причиной раз- вития УНЗ являются нарушения регуляции ЩЖ, проявляющиеся в по- вышенной чувствительности железы к тиреотропной стимуляции. 13 Клиническая картина УНЗ зависит от его размеров и локализации. Небольшие узловые образования, расположенные внутри ткани ЩЖ, ничем больного не беспокоят, и обнаруживаются при врачебном осмот- ре или во время профилактического УЗИ. Узлы больших размеров, вы- зывающие деформацию шеи, замечают сами больные или окружающие. При загрудинном расположении УЗ обнаруживается во время рент- генологического исследования органов грудной клетки. УЗ в зависимо- сти от размеров может оказывать давление на окружающие ткани и ор- ганы, смещая и сдавливая их в процессе роста. Чаще всего испытывает давление зоба трахея. Реже сдавливаются пищевод, сосудисто-нервный пучок, возвратный нерв. Клинически это может проявляться лишь чув- ством легкого дискомфорта в области шеи или нарушением дыхания, дисфагией и изменением голоса. При длительно существующих боль- ших размерах зоба может наступать трахеомаляция. При загрудинном и внутригрудном зобе ведущим в симптоматике является нарушение ды- хания, связанное со смещением и сдавлением трахеи и крупных брон- хов. В этой ситуации кровоизлияние в ткань зоба ведет к быстрому его увеличению и может привести к внезапной асфиксии и смерти. Загру- динный зоб при определенных размерах вызывает сдавление крупных сосудов средостения. Прежде всего сдавливаются крупные вены. В ре- зультате нарушения оттока развивается синдром верхней полой вены (пастозность лица, шеи, набухание шейных вен, усиление венозного ри- сунка на передней грудной стенке за счет компенсаторного расширения подкожных вен). Значительно реже сдавливаются артерии и нервы. Диагноз УНЗ при его типичной локализации ставится на основании жалоб больного и наличия узлового образования, пальпаторно опреде- ляемого в области ЩЖ. При этом следует обратить внимание на сме- щаемость узла при глотании вместе с гортанью и трахеей, на его плот- ность, бугристость и болезненность. При загрудинном зобе пальпатор- но определяется только его шейная часть. А при внутригрудном зобе диагноз основывается лишь на данных лучевых методов исследования. При обычной локализации УЗ наиболее распространенным и безопас- ным методом является УЗИ ЩЖ. Радионуклидное сканирование при УНЗ дает возможность определять не только расположение и размеры узла, но и особенности его функциональной активности. С целью диф- ференциальной диагностики УНЗ и рака показана ТАБ под контролем УЗИ. В некоторых случаях при крупных плотных образованиях в ЩЖ целесообразно произвести трепанобиопсию. 14 Показаниями к хирургическому вмешательству у больных узловым нетоксическим зобом являются: – отсутствие возможности исключить рак ЩЖ, дифференцирован- ные формы которого на ранних стадиях развития не отличаются от УНЗ; – зоб больших размеров, вызывающий резкое смещение и компрес- сию органов шеи; – загрудинный и внутригрудной зоб, представляющий опасность развития дыхательных расстройств; – косметический дефект, связанный с зобом, особенно у молодых пациентов. Оперативное вмешательство проводится, как правило, под общей анестезией. При шейной и частично загрудинной локализации зоба производится дугообразный разрез на передней поверхности шеи, предложенный Кохером. Если зоб, расположенный за грудиной в пе- реднем средостении, не удается удалить шейным доступом, то выпол- няется стернотомия. Для удаления внутригрудного зоба, расположенно- го в заднем средостении, оптимальным доступом является торакотомия. УЗЛОВОЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ Это автономно функционирующая аденома ЩЖ, являющаяся источни- ком повышенного выделения в кровь тиреоидных гормонов и связанно- го с этим тиреотоксикоза. У больных с узловым токсическим зобом (УТЗ) и выраженным тиреотоксикозом могут наблюдаться все основ- ные проявления этого синдрома. У ряда больных с УТЗ симптомы ти- реотоксикоза могут быть неотчетливыми, заболевание прогрессирует медленно. При радионуклидном сканировании токсическая аденома ак- тивно накапливает препарат и представляется «горячим» узлом. Меди- каментозное лечение при этом заболевании дает временный эффект, как правило, тиреотоксикоз рецидивирует. Поэтому методом выбора явля- ется хирургическое вмешательство, которое проводится после курса тиреостатической терапии. Объем операции – резекция доли щитовид- ной железы, содержащей узел. АУТОИММУННЫЙ ТИРЕОИДИТ Заболевание впервые описано японским хирургом и патологом Хасимо- то в 1912 г. под названием лимфоматозный зоб. Встречается аутоим- мунный тиреоидит (АИТ) преимущественно у женщин старше 50 лет и представляет собой аутоагрессию, обусловленную иммунологическим 15 процессом, ведущим к образованию антитиреоидных антител, которые взаимодействуют с антигенами рецепторного аппарата фолликулярного эпителия и оказывают на него повреждающее действие. Макроскопиче- ски ЩЖ диффузно или очагово увеличена, уплотнена, бугриста, имеет серо-бледно-розовый цвет и пониженную васкуляризацию. Микроско- пическая картина характеризуется гиперплазией железы с богатой диф- фузной лимфоидной инфильтрацией между фолликулами и множест- вом лимфатических фолликулов. АИТ развивается медленно. Первые проявления заболевания – дис- комфорт в области трахеи. Выраженные симптомы компрессии в облас- ти шеи наблюдаются редко. Функция ЩЖ чаще снижена (гипотиреоз), в редких случаях развивается тиреотоксикоз. Важным признаком АИТ считается наличие антитиреоидных анти- тел в крови. Следует определять АТ не только к тиреоглобулину, но и к микросомальному антигену, что увеличивает достоверность исследова- ния. УЗИ ЩЖ при АИТ выявляет неравномерную плотность ее эхо– структуры, а выраженная дольчатость ткани часто ошибочно воспри- нимается исследователем в виде множества узлов. Основным методом лечения АИТ является применение тиреоидных гормонов, которые не только устраняют нередкие симптомы гипотирео- за, но и приводят обычно к уменьшению размеров железы, подавляют аутоагрессию. Такое лечение проводится во всех случаях, когда диагноз не вызывает сомнения. Оперировать следует только тех больных, у ко- торых имеются явления компрессии трахеи или других органов. Хирур- гическое вмешательство показано также в тех случаях, когда диагноз не ясен, а также больным с сопутствующей тиреоидиту злокачественной опухолью или подозрением на нее. Если диагноз АИТ ставится во вре- мя операции, то следует выполнить иссечение перешейка с подшивани- ем к плоскостям разреза предтиреоидных мышц, предложенного амери- канским хирургом Лехи. При сочетании АИТ и узлового зоба или рака объем вмешательства определяется сообразно находке. Хирургическое лечение следует проводить и при явлениях тиреотоксикоза, когда ти- реостатическая терапия не дает стойкого эффекта. При этом выполняет- ся субтотальная резекция ЩЖ, однако объем оставляемой ткани дол- жен быть значительно большим, чем при первичном ДТЗ. ТИРЕОИДИТ РИДЕЛЯ Хронический фиброзный тиреоидит Риделя является редким заболева- нием, в основе которого лежит фибробластная пролиферация неясного 16 генеза. Известно только, что он может наблюдаться в сочетании с фиб- розным медиастинитом, ретроперитонеальным фиброзом, склерози- рующим холангитом. В связи с этим можно предположить, что все это проявления какого-то одного заболевания. Поэтому фиброзный тиреои- дит Риделя в настоящее время исключен из заболеваний ЩЖ и рас- сматривается только как симптом некоторых системных заболеваний. Фиброзная ткань обладает выраженным инвазивным ростом и проника- ет в скелетные мышцы шеи, распространяется на стенку трахеи и пище- вода, постепенно стенозируя их. ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ И ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА 1. Из-за богатого кровоснабжения ЩЖ операции на ней могут сопро- вождаться обильным кровотечением. И если во время вмешательства кровотечение с той или иной степенью сложности можно остановить, то кровотечение даже небольшого объема в послеоперационном перио- де чревато опасностью асфиксии и остановки сердца в течение коротко- го промежутка времени. Первая помощь при этом – немедленная реви- зия раны с целью удаления гематомы и остановки кровотечения. 2. Соседство ЩЖ с возвратными нервами создает опасность их травматизации, что ведет к парезу или параличу голосовых связок. При односторонней травме нерва осложнение клинически проявляется оси- плостью голоса и затруднением откашливания. Повреждение обоих возвратных нервов приводит к нарушению подвижности обеих голосо- вых связок, голосовая щель резко суживается, и больной может умереть от асфиксии, если ему вовремя не выполнить трахеостомию. 3. Удаление околощитовидных желез или нарушение их крово- снабжения приводит в послеоперационном периоде к снижению уровня кальция в сыворотке крови, повышению электровозбудимости мышц, что клинически проявляется парестезиями и судорогами. Характерен вид сведенной судорогой кисти, называемой «рукой акушера». Первой помощью при развившемся гипопаратиреозе является внутривенное введение препаратов кальция. В дальнейшем переходят на пероральное лечение препаратами кальция, в частности СаD 3 . Чаще послеопераци- онный гипопаратиреоз носит временный (транзиторный) характер. Ти- 17 реотоксический криз – наиболее тяжелое, опасное для жизни осложне- ние, возникающее после оперативного вмешательства по поводу токси- ческого зоба. Определенную патогенетическую роль в этом играют операционная травма, сопровождающаяся поступлением большого ко- личества гормонов в кровь, снижение функции коры надпочечников и активация симпатико-адреналовой системы. 4. Тиреотоксический криз развивается остро в первые часы после операции. Клиническая картина характеризуется резким обострением всех симптомов тиреотоксикоза. В настоящее время это осложнение наблюдается крайне редко, что обусловлено устранением тиреотокси- коза в предоперационном периоде, а также щадящей оперативной тех- никой и совершенным обезболиванием. При возникновении этого осложнения основной лечебной задачей является уменьшение поступления в кровь тиреоидных гормонов, что достигается назначением препаратов йода, которые тормозят секрецию гормонов. Необходима борьба с гипертермией. Назначаются тиреоста- тики, преднизолон, большие дозы бета-блокаторов. Используются ме- тоды экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемосорбция). 5. Более поздним осложнением, а порой и неизбежным последстви- ем хирургического вмешательства на ЩЖ является гипотиреоз как следствие утраты ее функционирующей ткани. Лечение в таких случаях сводится к приему тиреоидных гормонов. 18 ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ 1. Умение диагностировать узловые образования ЩЖ. 2. Умение распознавать диффузные изменения ЩЖ. 3. Умение заподозрить рак ЩЖ. 4. Умение пальпировать лимфоузлы шеи. 5. Знакомство с тактикой ведения больного. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ 1. ДИФФУЗНЫЙ ЭУТИРЕОИДНЫЙ ЗОБ ВСЕГДА ЯВЛЯЕТСЯ ПОКАЗАНИ- ЕМ К ОПЕРАЦИИ а) да б) нет 2. ОПЕРАЦИЯ ПРИ ДИФФУЗНОМ ТОКСИЧЕСКОМ ЗОБЕ а) субтотальная резекция щитовидной железы б) гемитиреоидэктомия в) тиреоидэктомия 3. РАДИОИЗОТОПНОЕ СКАНИРОВАНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПО- ЗВОЛЯЕТ а) выявить особенности локализации щитовидной железы, опреде- лить функциональную активность ткани б) дифференцировать кисту щитовидной железы и рак 4. ПРИ ЗАГРУДИННОМ И ВНУТРИГРУДНОМ ЗОБЕ ВЕРОЯТНО РАЗВИ- ТИЕ а) стридорозного дыхания, анемии б) дисфагии, компрессии крупных вен 5. У БОЛЬНОЙ 43 ЛЕТ ОБНАРУЖЕНО УВЕЛИЧЕНИЕ ЛЕВОЙ ДОЛИ ЩИ- ТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ПРИ СКАНИРОВАНИИ В ЭТОМ УЧАСТКЕ ОБ- НАРУЖЕН «ГОРЯЧИЙ УЗЕЛ». ЛЕЧЕНИЕ а) только медикаментозное б) плановая операция в) плановая операция после снятия тиреотоксикоза – удаление левой доли щитовидной железы г) экстренная операция – субтотальная резекция щитовидной железы д) плановая операция после снятия тиреотоксикоза – субтотальная резекция щитовидной железы 19 6. УЗИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОЗВОЛЯЕТ ОТЛИЧИТЬ а) узловой зоб от диффузного, хронический тиреоидит от узлового зоба б) токсический зоб от нетоксического, рак от аденомы 7. БЕСКОНТРАСТНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ЩИТОВИД- НОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОЗВОЛЯЕТ ОПРЕДЕЛИТЬ а) размер при шейной локализации, диффузный или узловой зоб, функциональную активность щитовидной железы б) степень сдавления трахеи, размер внутригрудного зоба 8.ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ГИПОПАРАТИРЕОЗЕ а) паратиреоидин б) витамин D в) препараты кальция г) мерказолил д) тиреоидин 9. ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ВОЗВРАТНОГО НЕРВА ВОЗНИКАЕТ а) птоз б) миоз в) парез голосовых связок г) энофтальм д) экзофтальм ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ 1: б 4: б 7: б 2: а 5: в 8: в 3: а 6: а 9: в РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА Браверман, Л.И. Болезни щитовидной железы / Л.И. Браверман. – М. : Медицина, 2000. – 432 с. Валдина, Е.А. Заболевания щитовидной железы / Е.А. Валдина. – СПб. : Питер, 2001. – 416 с. Харнас, С.С. Эндокринная хирургия / С.С. Харнас. – М. : ГЭОТАР- Медиа, 2010. Маткурбанова, З.Б. Рациональная комплексная клинико-морфологиче- ская диагностика рака щитовидной железы : автореф. дис. … канд. мед. на- ук / З.Б. Маткурбанова. – 2000. – С. 22. СОДЕРЖАНИЕ Введение .............................................................................................................. 3 Хирургическая анатомия и физиология ............................................................ 3 Диффузный эутиреоидный (нетоксический) зоб ....................................... 10 Диффузный токсический зоб ...................................................................... 10 Узловой нетоксический зоб ......................................................................... 12 Узловой токсический зоб ............................................................................. 14 Аутоиммунный тиреоидит .......................................................................... 14 Тиреоидит Риделя ........................................................................................ 15 Осложнения во время и после хирургического вмешательства ................... 16 Практические навыки ....................................................................................... 18 Тестовые задания .............................................................................................. 18 Ответы на тестовые задания ............................................................................ 19 Рекомендуемая литература .............................................................................. 19 С.В. Рачинский, З.Б. Маткурбанова БОЛЕЗНИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Учебное пособие Под редакцией профессора Э.Э. Топузова Редактор М.С. Башун Компьютерная верстка Г.С. Гайворонской ______________________________________________________________________ Подписано в печать 11.02.2013. Формат 6084 1 / 16 Гарнитура «таймс». Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,25. Тираж 100 экз. Заказ № 111. _____________________________________________________________________ Санкт-Петербург, издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова 191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41 Отпечатано в типографии СЗГМУ им. И.И. Мечникова 191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41 |