анатомия молочной железы. Пути метастазирования при раке молочной железы
 Скачать 264.21 Kb.
|
|
Пути метастазирования при раке молочной железы Пути оттока лимфы от молочной железы Приносящие сосуды начинаются от лимфатических сетей долек и кожи, и они проходят вместе с интраммарными венами и их ветвями. Вокруг молочных долек образуется трехмерная капиллярная сеть, а в коже железы — одномерная плоскостная, особенно хорошо выраженная в околососковом поле. Приносящие лимфатические сосуды расходятся изнутри железы по радиальным направлениям в соответствии с топографией долей, образуя множество анастомозов, в том числе между правой и левой железой. Они впадают в следующие лимфатические узлы. Подмышечные – 12-45 - (nodi lymphatici axillares) в медиальную, нижнюю, центральную, верхушечную группы, находящиеся между медиальной стенкой впадины и подмышечными артерией и веной. Большинство приносящих сосудов вливается в медиальную группу. Непостоянные 1-5 межгрудные лимфатические узлы (nodi lymphatici interpectoralis), расположенные между большой и малой грудными мышцами. Окологрудинные или загрудинные – 2-20 с каждой стороны - (nodi lymphatici para-,seu retrosternales), находящиеся позади грудины по ходу внутренней грудной вены. Они считаются при метастазировании самыми опасными, так как правые и левые имеют между собой соединения и принимают лимфу не только от молочной железы и грудной стенки, но и от плевры, перикарда, печени, нижних надчревных и верхних диафрагмальных узлов . Выносящие из них сосуды направляются в предаортальные узлы, но могут вливаться непосредственно в грудной проток и левый яремный ствол. Передние средостенные – 12-37 - (nodi lymphatici mediastinales anteriores), локализованные в верхней части переднего средостения на верхней полой вены (предкавальные), на дуге аорты и ее артериях (предаортокаротидные) и вдоль левой плечеголовной вены (горизонтальная цепочка). Глубокие шейные (внутренние яремные, 32-83 – nodi lymphatici cervicales profundi), которые располагаются несколькими пакетами — латеральная группа, лежащая по краю трапециевидной мышцы; надключичная группа, расположенная над ключицей и параллельно ей. Выносящие лимфатические сосуды - подмышечные и глубокие шейные участвуют в формировании парных подключичных и яремных стволов, которые в свою очередь впадают в грудной и правый лимфатический протоки или в яремный венозный угол и вены его образующие – плечеголовную, подключичную и внутреннюю яремную. Часть приносящих лимфатических сосудов обходит лимфатические узлы и напрямую вливается в выносящие сосуды или подключичные, яремные и бронхомедиастинальные стволы, что приводит к отдаленному метастазированию опухолевых клеток из молочной железы во внутренние органы грудной полости и шеи. Отток лимфы от молочной железы рассматривают по квадрантам. Для чего выделяют 4 квадранта, проведя на железе две взаимно перпендикулярные линии на уровне соска и околососкового поля. От верхнелатерального квадранта лимфа оттекает по приносящим сосудам в подмышечные узлы – медиальные, нижние и верхушечные, от нижнелатерального квадранта – в окологрудинные, в медиальные и нижние подмышечные. Из верхнемедиального квадранта приносящие сосуды направляются в парастернальные, передние средостенные и подмышечные узлы, из нижнемедиального – в парастернальные и подмышечные узлы.  Рис. 7. Основные пути лимфооттока из молочной железы. 1 — подмышечный; 2 — парастернальный; 3 — под ключичный; 4 — надключичный. Источник: http://5fan.ru/wievjob.php?id=76866 Хирургическая анатомия молочной железы Молочная железа (mamma) у женщин имеет протяжение от III до VII ребра, причем кнутри достигает парастернальной (а нередко и стернальной) линии, кнаружи - передней подмышечной линии. Железа лежит на большой грудной мышце и частично - на передней зубчатой, причем отделена от них собственной фасцией груди. Орган легко смещается, так как связан с подлежащими тканями рыхлой клетчаткой. Железа окружена капсулой, образованной поверхностной фасцией. Последняя делится на два листка, охватывающие железу спереди и сзади, и прикрепляется к ключице, образуя поддерживающую связку. Железа связана с глубокими слоями кожи посредством прочных соединительнотканных пластинок. Связь же грудной железы с fascia pectoralis, поверх которой она располагается, - рыхлая, так как между капсулой железы и грудной фасцией имеется слой рыхлой клетчатки.  Рис. 34. Хирургическая анатомия молочной железы: 1 — жировая капсула; 2 — ретромаммарное пространство; 3 — дольки железистого тела; 4 — млечные протоки; 5 — сосок От капсулы вглубь железы отходят перегородки, разделяющие ее на 15-20 радиально расположенных долек, каждая из которых имеет свой выводной проток. Выводные протоки также идут радиально к соску, открываясь на его верхушке и образуя перед этим расширения (sinus lactiferi) (рис. 34). Кровоснабжение молочной железы совершается за счет ветвей 3-7 межреберных артерий, 3-5 прободающих ветвей внутренней грудной артерии, исходящей из подключичной артерии, а также за счет ветвей наружной грудной артерии, исходящей из подкрыльцовой артерии. Венозные сосуды следуют параллельно артериальным и сливаются в подмышечную и подключичную вены, а также во внутреннюю грудную и в верхнюю полую вены.  Рис. 35. Расположение основных групп регионарных лимфатических узлов молочной железы: 1 — парамаммарные (а — узел Бартельса, б —- узел Соргиуса); 2-латеральные подмышечные; 3 - центральные подмышечные; 4 - подлопаточные; 5 — подключичные; 6 — надключичные; 7 — парастернальные; 8 — межгрудные (узел Роттера); 9 — ретростернальные; 10 — лимфатические сосуды к эпигастральной области Иннервация молочной железы осуществляется преимущественно за счет передних кожных ветвей 2-5 межреберных нервов и заднебоковых веточек 3-5 межреберных нервов, а также веточек надключичных нервов. Наибольшей густоты нервные сплетения достигают в зоне соска. Лимфатическая система молочной железы богато развита и тесно связана с соседними лимфатическими бассейнами (рис. 35). Внутриорганная лимфатическая сеть состоит из поверхностного и глубокого сплетений сосудов. Поверхностная сеть связана с кожной лимфатической сетью и сливается вместе с нею в подареолярное сплетение; глубокая сеть начинается из внутридольковых и междольковых лимфатических сплетений, которые идут в радиальном направлении вдоль млечных протоков в зону ареолы (рис. 36).  Рис. 36. Внутриорганная сеть лимфатических сосудов молочной железы и ее связи с соседними лимфатическими бассейнами Путем оттока лимфы из молочной железы является подмышечный путь, начинающийся 2-4 лимфатическими сосудами из подареолярного сплетения и идущий дальше в виде магистрального сосуда надфасциально или внутрифасциально по краю большой грудной мышцы, вступая в подмышечные лимфатические узлы. Наряду с этим путем важное значение имеет второй путь – грудинный, или "парастернальный" путь, куда направляется лимфа преимущественно из глубоких отделов молочной железы, главным образом из медиальных ее квадрантов (рис. 37).  Рис. 37. Парастернальные лимфатические узлы, принимающие лимфу преимущественно из глубоких отделов медиальных квадрантов молочной железы Помимо этих направлений, лимфа от молочной железы может оттекать по дополнительным путям: 1) интерпекторальному, огибающему наружный край большой грудной мышцы и вступающему между последней и малой грудной мышцей в лежащие здесь лимфатические узлы (Роттера) и дальше в подключичные лимфатические узлы; 2) транспекторальному, направляющемуся сквозь обе грудные мышцы непосредственно в подключичные лимфатические узлы; 3) в медиальном направлении в подмышечные лимфатические узлы противоположной стороны, 4) в направлении подложечной области - в лимфатическую сеть предбрюшинной клетчатки подложечной области, а оттуда в лимфатические сосуды связок печени [Хэндлей (Handley)].  Рис. 38. Направление оттока лимфы к регионарным лимфатическим узлам молочной железы с учетом ее деления на квадранты Лимфатические узлы, воспринимающие лимфу из молочной железы и прилегающих областей, весьма многочисленны. Они располагаются на разных этапах следования лимфы (рис.38). 1. Ближайший этап - lln.thoracalis anteriores, располагающиеся в виде 2-4 лимфатических узлов под наружным краем большой грудной мышцы; первый из них, находящийся вблизи верхненаружного края молочной железы носит название узла Зоргиуса. 2. Ниже этой группы находятся 2-3 лимфатических узла - lln.thoracales inferiores, воспринимающие лимфу из нижнего отдела молочной железы и из боковой стенки живота. 3. На задней стенке подмышечной впадины по ходу подлопаточных сосудов расположены lln.thoracales posteriors, s. subscapularis, собирающие лимфу с верхней части спины, под- и надлопаточного пространства. 4. В верхненаружном углу подмышечной впадины в непосредственной близости к сосудисто-нервному пучку находятся lln.thoracales superiors, s.brachiales, в которые притекает лимфа из верхней конечности. 5. В верхневнутреннем углу подмышечной впадины, вблизи подключичной вены или непосредственно над ней, располагается группа в 2-4 лимфатических узла, которые соединены лимфатическими сосудами с вышеуказанными группами и с еще с ниже описываемыми лимфатическими узлами. Это lln.thoracales centrals, s.intermediales, служащие коллектором для всех путей, которые несут лимфу в подмышечную впадину, и чаще всего поражаемые при раке молочной железы. 6. Центральная группа подмышечных лимфатических узлов связана с двумя группами мелких лимфатических узлов: a) lln. subpectorales, лежащими под малой грудной мышцей непосредственно на грудной стенке, б) lln.interpectorales, лежащими между большой и малой грудными мышцами; эти узлы сравнительно редко поражаются метастазами опухолей и воспалительными процессами. 7. Со всей этой системой лимфатических узлов связана при посредстве центральных лимфатических узлов, а частично и непосредственно прямыми стволиками группа лимфатических узлов, лежащих между медиальным краем малой грудной мышцы и ключицей - lln. subclaviculars. Обычно они состоят из двух групп: одна из них располагается ближе к малой грудной мышце, другая - ближе к ключице, на самой подключичной вене или под ней. Эти узлы могут быть обнаружены и выделены лишь после пересечения малой грудной мышцы и отведения ключичных волокон большой грудной мышцы кверху и кнутри. 8. Группа парастернальных лимфатических узлов - lln. parasternals - находится в грудной полости, располагаясь по ходу внутренних грудных сосудов, преимущественно в первом - четвертом межреберьях; количество их может доходить до 15. 9. Следующим этапом лимфатических узлов, в которые сливается лимфа из подключичных и парастернальных зон, являются надключичные лимфатические узлы - lln.supraclaviculars, располагающиеся позади грудино-ключично-сосковой мышцы в районе слияния внутренней яремной и подключичной вен. Согласно исследованиям Родригес и Перейра, лимфа из подмышечно-ключичной системы и, по-видимому, из парастернального пути вливается в лимфатический бассейн (systema terminales), который соединен непосредственно с венозным руслом на месте слияния подключичной и внутренней яремной вен. На пути лимфатических сосудов к этому бассейну лежит большой лимфатический узел, обычно первый из надключичных узлов, поражаемый раком и прощупываемый позади наружной ножки грудино- ключично-сосковой мышцы на бифуркации упомянутых вен. Этот узел носит название "сторожевого", "сигнального", и лишь после его поражения и блокады, как правило, вовлекаются лежащие кнаружи остальные надключичные узлы. По мнению ряда исследователей, возможно впадение части лимфатических стволиков от парастернальных и подключичных путей непосредственно в венозный угол, минуя сторожевой узел [Рувъер (Rouviere), Родригес и Перейра]. 10. В глубине, позади крупных венозных сосудов, в клетчатке нижнего отдела шеи непосредственно на глубокой фасции ее находятся глубокие надключичные, или вернее, шейные, лимфатические узлы, связанные с лимфатическими путями средостения и поражаемые метастазами обычно при вовлечении в опухолевый процесс глубоких медиастинальных узлов. Схематично пути оттока лимфы от молочной железы в регионарные лимфатические узлы можно отобразить следующим образом, изображенным на рисунке 1.  Рис. 1. Пути оттока лимфы от молочной железы в регионарные лимфатические узлы по Надю (схема): 1 — латеральные (передние) подмышечные лимфатические узлы; 2 — центральные подмышечные лимфа тические узлы; 3 — подключичные лимфатические узлы; 4 — надключичные лимфатические узлы; 5 — парастернальные лимфатические узлы; 6 — ретромаммарные лимфатические узлы; 7 — лимфатические узлы переднего средостения; 8 — межгрудные лимфатические узлы; 9 — подгрудные лимфатические узлы (рас положены позади грудных мышц) При лечении рака груди необходимо определить точное место расположения опухоли. Регионарными для этой анатомической области являются следующие группы лимфатических узлов, которые разделяют на 3 уровня (относительно малой грудной мышцы): Уровень I
Уровень II
Уровень III
Все перечисленные группы узлов связаны между собой лимфатическими сосудами, образуя сплетение: plexus lymphaticus axillaris et subclavius. От основания железы лимфатические сосуды идут к лимфатическим узлам ретромаммарного пространства, далее пронизывают большую грудную мышцу и вливаются в межпекторальные узлы (узлы Роттера — 1. interpectorales), от которых лимфа оттекает в центральные подмышечные лимфатические узлы (см. рис.2). Часть лимфатических сосудов прободает не только большую, но и малую грудную мышцу и через межреберье проникает к парастернальным лимфатическим узлам (первый этап). К непостоянным лимфатическим узлам мо лочной железы относятся узлы, лежащие между малой и большой грудными мышцами. В них поступает лимфа от верхних квадрантов железы. Вынося щие сосуды несут лимфу в подмышечные и подключичные узлы.  Рис. 2. Пути оттока лимфы от молочной железы: 1 — парамаммарные лимфатические узлы; 2 — центральные подмышечные лимфатические узлы; 3 — под ключичные лимфатические узлы; 4 — надключичные лимфатические узлы; 5 — глубокие шейные лимфа тические узлы; 6 — парастернальные лимфатические узлы; 7 — перекрестные лимфатические пути, соеди няющие лимфатические системы обеих молочных желез; 8 — лимфатические сосуды, идущие в брюшную полость; 9 — поверхностные паховые лимфатические узлы Парастернальные лимфатические узлы находятся поражаются чаще при медиально расположенных опухолях. Надключичные лимфатические узлы являются последними регионарными лимфоузлами, которые поражаются при раке молочной железы. Лимфатическое метастазирование при раке молочной железы может идти в 7—8 направлениях (см. рис. 2):
При блокаде опухолевыми метастазами основных путей, метастазирование может происходить по ходу межрёберных сосудов к задним межрёберным узлам; по кожной и подкожной лимфатической сети в подмышечные лимфатические узлы противоположной стороны, надключичные лимфатические узлы, по ходу ветвей надчревных сосудов в печень, яичники, забрюшинные и паховые лимфатические узлы. |