Лечение рака молочной железы. Тема презентации Лечение рака молочной железы

• Название: Тема презентации Лечение рака молочной железы
• Анкор: Лечение рака молочной железы
• Дата: 24.01.2023
• Размер: 1.17 Mb.
• Имя файла: Лечение рака молочной железы.ppt
• Тип: Документы; #901809

«Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии»


Тема презентации: Лечение рака молочной железы


Резидент: Токтахан Н.З.
20-ОНК-02


Алматы 2021

Цель лечения

Ликвидация определяемых и скрытых очагов опухолевого роста в организме
Хирургическое лечение
Медикаментозное лечение
Лучевая терапия

Хирургическое лечение

I. Мастэктомия

1. Радикальная мастэктомия по Холстеду-Майеру;
2. Модифицированная (ограниченная) радикальная мастэктомия по Пейти-Дайсену;
3. Расширенная радикальная (подмышечно-грудинная) мастэктомия по Урбану-Холдену;
4. Радикальная мастэктомия по Маддену;
5. Мастэктомия по Пирогову;
6. Простая мастэктомия.

II. Органосохраняющие операции
(радикальная резекция)

1. Туморэктомия (лампэктомия);
2. Резекция квадранта (квадрантэктомия).

Радикальная мастэктомия по Холстеду-Майеру

Единым блоком удаляют МЖ, большую и малую грудную мышцы, их фасции, подключичную, подмышечную и подлопаточную клетчатку с л/у в пределах анатомических футляров

Модифицированная радикальная мастэктомия по Пейти-Дайсену

Предполагает сохранение большой грудной мышцы, но удаление малой грудной для облегчения доступа к л/у II и III уровней

Расширенная радикальная мастэктомия по Урбану-Холдену

Предполагает в дополнении к оперативному вмешательству по Холстеду-Майеру парастернальную лимфаденэктомию с резекцией хрящевых частей II–IV ребер и грудины на этом уровне. Показанием к операции служат опухоли, локализованные во внутренних квадрантах МЖ

Радикальная мастэктомия по Маддену

Предусматривает сохранение как большой, так и малой грудных мышц. При этом выполняется подключично - подмышечная лимфаденэктомия. Данную операцию в настоящее время считают оптимальной при узловых формах РМЖ – она носит функционально-щадящий характер.


Простая мастэктомия


Операция заключается в удалении МЖ и фасции большой грудной мышцы с сохранением грудных мышц и клетчатки подмышечной впадины. Выполняется как паллиативное вмешательство (санационное) при изъязвленной распадающейся опухоли МЖ, кровотечении, противопаказаниях к радикальной мастэктомии

Органосохраняющие операции (радикальная резекция)

Туморэктомия (лампэктомия) Предполагается удаление только первичного очага без обширного иссечения неизменённых тканей (не менее 1 см) с гистологическим подтверждением полного удаления опухоли (оценка краёв резекции)
Резекция квадранта (квадрантэктомия) Операция заключается в удалении квадранта (одной четвертой) молочной железы, содержащий опухоль, л/у I— III уровня из подмышечной ямки

Медикаментозное лечение

Химиотерапия
Таргентная терапия
Гормонотерапия

БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДТИПЫ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Для определения биологического подтипа РМЖ в повседневной практике рекомендуется использовать суррогатные клинико-патологические маркеры: РЭ, РП, HER2, Ki67
• люминальный А
• люминальный В
• HER2-положительный не люминальный
• базальноподобный

Люминальный А

Наличие всех факторов:
• РЭ и РП положительные
• HER2 отрицательный
• Ki67<20%


Умеренная или высокая экспрессия РП может служить дополнительным суррогатным признаком принадлежности опухоли к люминальному А подтипу

Люминальный В

HER2 отрицательный:
• РЭ положительные и
• HER2 отрицательный и, по крайней мере, наличие одного из следующих факторов:
• Ki67≥20%
• РП низкие или отрицательные
• показатель высокого риска рецидива при мультигенном анализе (если доступен)


HER2 положительный:
• РЭ положительные и
• гиперэкспрессия HER2 или амплификация гена HER2
• любой Ki67
• любые РП


Наличие всех перечисленных ниже факторов:
• гиперэкспрессия HER2 или амплификация гена HER2
• РЭ и РП отрицательные


Высокие значения Ki67 и низкая экспрессия или отсутствие РП могут свидетельствовать о принадлежности опухоли к люминальному В подтипу

Базальноподобный

Тройной негативный (протоковый)
• РЭ, РП отрицательные
• HER2 отрицательный


В 80% случаев тройные негативные РМЖ являются базальноподобными. Некоторые случаи с низким уровнем РЭ могут относиться к нелюминальным подтипам по данным генноэкспрессионного анализа. Тройной негативный РМЖ включает также некоторые особые гистологические подтипы, например, аденокистозный

Химиотерапия

Неоадъювантная химиотерапия (НАХТ) – направлена на подавление или уничтожение микрометастазов, а также уменьшение размеров первичной опухоли.
Эффект НАХТ констатируют по степени резорбции опухоли и/или степени лекарственного патоморфоза.

Неоадъювантная терапия

Позволяет:

выполнить органосохраняющую операцию;
2) улучшить прогноз в случае достижения полной морфологической регрессии при тройном негативном и HER-2-положительном
(не люминальном) подтипах РМЖ;
3) оценить эффект лекарственной терапии и своевременно прекратить или изменить ее в случае неэффективности.

Адъювантная химиотерапия (АХТ) - направлена на уничтожение скрытых метастазов после радикального удаления первичного очага опухоли.
Использование АХТ повышает выживаемость больных и удлиняет безрецидивный период


Химиотерапия

Химиотерапия

Применяется при гормонорезистентных опухолях
ЛС разрешенные в РФ при лечении РМЖ:
Антрациклины (доксорубицин, эпирубицин, пегилированный микросомальный доксорубицин);
Ингибиторы микротрубочек:
Таксаны (доцетаксел, паклитаксел)
Алкалоиды барвинка (винкрестин, винбластин, виноребилин)
Антиметаболиты
Фторпиримидины (фторурацил, капецитабин)
Метотрексат
Гемцитабин
Алкилирующие препараты
Циклофосфамид
Производные платины (цисплатин, карбоплатин)

Рекомендуемые режимы ПХТ

CAF	Циклофосфамид Доксорубицин 5-Фторурацил
AC	Доксорубицин Циклофосфамид
AC×4→D×4	Доксорубицин Циклофосфамид 4 цикла Доцетаксел
AC×4→Р×12	АС 4 цикла Паклитаксел
CMF	Циклофосфамид Метотрексат 5-Фторурацил
DC	Доцетаксел Циклофосфамид

Таргентная терапия

Первым таргентным («target» - мишень) препаратом, разработанным в 1992г. Для лечения Her-2 позитивного РМЖ, стал трастузумаб. Препарат относится к классу моноклональных антител, которое высокоизбирательно связывается с внеклеточным доменом рецептора Her2.
Препарат вводится 1 раз в 3 нед в дозе 6 мг / кг
Стандартная продолжительность лечения составляет 1 год (17 введений).

Гормонотерапия

В основе всех методов гормонотерапии РМЖ лежит попытка препятствовать воздействию эстрогенов, вызывающих пролиферацию клеток новообразования, на опухоль

Гормонотерапия

Источник эстрогенов в пременопаузе – яичники и андростендион;
В менопаузе единственный источник - андрогены, синтезируемые надпочечниками

Эндокринная терапия в пременопаузе

1. Антиэстрогены - Тамоксифен 20 мг / сут per os ежедневно в течение 5 лет;
2. Выключение функции яичников:

Хирургическое
(билатеральная лапароскопическая овариэктомия);
Лучевое (доза облучения 4Гр);
Лекарственное (аналоги ГнРГ - Гозерелин).

Эндокринная терапия в менопаузе

1. Антиэстрогены - Тамоксифен 20 мг / сут per os ежедневно в течение 5 лет;
2. Ингибиторы ароматазы (летрозол, анастразол) per os ежедневно в течение 5 лет;
Режимы «переключения»:

ингибиторы ароматазы per os ежедневно в течение 2-3 лет, далее – тамоксифен 20 мг / сут per os ежедневно в течение 2-3 лет (в общей сложности не менее 5 лет);
тамоксифен 20 мг / сут per os ежедневно в течение 2-3 лет, далее – ингибиторы ароматазы per os ежедневно в течение 2-3 лет (в общей сложности не менее 5 лет).

I. Люминальный А

эндокринная терапия (преимущественно);

II. Люминальный В
(HER-2 отрицательный)

эндокринная терапия (всем);
химиотерапия (по показаниям).

III. Люминальный В
(HER-2 положительный)

химиотерапия + анти-HER-2 терапия + эндокринная терапия.

IV. HER-2 положительный
(не люминальный)

химиотерапия + анти-HER-2 терапия.

V. Тройной негативный (протоковый)

Химиотерапия с включение антрациклинов и таксанов

VI. Особые гистологические типы

чувствительные к гормонотерапии (криброзный, тубулярный, муцинозный):

эндокринная терапия.


не чувствительные к гормонотерапии (апокринный, медуллярный, аденокистозный, метапластический):


химиотерапия.

Лучевая терапия (ЛТ)

предоперационная;
послеоперационная;
сочетанная.

Предоперационная ЛТ

I. Интенсивный курс
Цель: уничтожение или повреждение наиболее злокачественных клеток, находящихся на периферии опухоли и являющихся причиной местных рецидивов вследствие их рассеивания в операционной ране и отдаленных метастазов из-за травмы новообразования в ходе операции.

а) Крупные фракции

РОД 12 Гр однократно на молочную железу + 10 Гр на подмышечную область
РОД 6 Гр через день до СОД 24 Гр на молочную железу + 18 Гр на подмышечную область

б) Средние фракции

РОД 4-5 Гр ежедневно до СОД 24-30 Гр


Операция – через 1-3 дня после окончания ЛТ

Предоперационная ЛТ

II. Отсроченный курс
Цель: улучшение условий абластики и перевод из неоперабельной формы в операбельную.
а) Классическое мелкое фракционирование:

РОД 2 Гр до СОД 40-46 Гр
Оперативное лечение – через 3-4 недели

Послеоперационная ЛТ

Проводится через 2-4 недели после лечения при:

больших размерах первичной опухоли;
медиальной и центральной локализация опухоли;
мультицентрическом росте ее;
множественных поражениях л/у;
нерадикальности операции.
Курсы:

РОД 2 Гр до СОД 46-50 Гр
РОД 3 Гр до СОД 36-42 Гр

План и тактика лечения

Первично-операбельный рак (I, IIA, IIB или T3N1M0)


Местнораспро- страненный первично неопе- рабельный рак [стадии IIIA (T0N2M0, T1N2M0 T2N2M0, T3N2M0), IIIB(T4N0-2M0) и IIIC (T1-4N3M0)]


Метастатический рак (М1)


Органосохраняющая операция


Мастэктомия


Альтернативная лекарственная или лучевая терапия


Адъювантная лекарственная терапия (гормонотерапия, химиотерапия, трастузумаб, лучевая терапия)


Лекарственная терапия в соответствии с РЭ,РП, HER-2; лучевая терапия и хирургическое лечение – по показаниям


Индивидуальное лечение


Предоперационная лекарственная терапия


Предоперационная лекарственная терапия


есть эффект


нет эффекта


есть эффект


нет эффекта


есть эффект

Лечение местно-распространенного первично не операбельного инвазивного рака

РМЖ стадий IIIA (T0N2M0, T1N2M0, T2N2M0, T3N2M0), IIIB (T4N0M0, T4N1M0, T4N2M0) и IIIC (T1-4N3M0), в т. ч. инфильтративно-отечная форма является первично не операбельным и требует назначения лекарственной терапии в качестве первого этапа лечения, основной целью которой является уменьшение размеров опухоли с целью достижения операбельного состояния.

Тактика лечения

Биопсия опухоли и подмышечных л/у при подозрении на их метастатическое поражение


Предоперационная лекарственная терапия (химиотерапия ± трастузумаб или гормонотерапия)


Радикальная мастэктомия ± реконструктивная операция


Радикальная резекция


Адъювантная химиотерапия


Альтернативный вариант лекарственной терапии или предоперационная ЛТ


Мастэктомия


Индивидуальное лечение


есть эффект


есть эффект


есть эффект


нет эффекта


нет эффекта


Терапия изолированных местных рецидивов проводится аналогично лечению первичной опухоли.
Лечение диссеминированной болезни является паллиативным. Основной метод лечения - лекарственная терапия. Выбор варианта лекарственной терапии осуществляется с учетом биологических маркеров (РЭ и РП, HER-2, Ki67) и клинико-анамнестических особенностей больного.


Лекарственная терапия может дополняться локальными видами лечения:

лучевым (при метастазах в костях с болевых синдромом, угрозе переломов костей, сдавлении спинного мозга, метастазах в головном мозге);
хирургическим (при единичных ограниченных метастатических очагах во внутренних органах у больных с благоприятными прогностическими признаками).

При литических метастазах в костях, особенно осложненных болевым синдромом и гиперкальциемией, показано назначение костно-направленных препаратов (бисфосфонаты, ингибиторы RANK-лиганда).