Химиотерапия
 Скачать 29.08 Kb.
|
|
Министерство здравоохранения Российской Федерации Федеральное Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Саратовский государственный медицинский университет им В.И. Разумовского» Медицинский колледж Реферат на тему: « Химиотерапия» Выполнила студентка 4 курса 405 группы Родионова Виктория Романовна Преподаватель: Блинова Юлия Александровна План 1.Введение……………………………………………………………………….3 2.История химиотерапии……………………………………………………….4 3.Задачи химеотерапии…………………………………………………………4 4.Последовательность использования химиопрепаратов…………………….5 5.Тактика лечения рецидивов…………………………………………………..6 6.Химиотерапия новообразований в ЖКТ…………………………………….7 7.Высокодозная химиотерапия……………………………………………….8 8.Преодоление лекарственной устойчивости………………………………..9 9. Список литературы…………………………………………………………..10 2 Введение. Химиотерапия злокачественных опухолей – это использование с лечебной целью лекарственных средств, тормозящих пролиферацию или необратимо повреждающих опухолевые клетки. Термин "химиотерапия опухолей" укоренился в экспериментальной и клинической онкологии не только в России, но и во многих странах мира. В широком смысле этот термин отражает все виды лекарственного лечения злокачественных новообразований и лейкозов, связанного с влиянием фармакологических средств непосредственно на опухоль. Иногда лечение новообразований гормонами или их синтетическими аналогами обозначают термином "гормонотерапия". Однако наиболее полно все аспекты химиотерапии опухолей отражает термин "лекарственная терапия опухолей", подразумевающий применение синтетических препаратов, веществ природного происхождения, антибиотиков, гормонов и других противоопухолевых средств. В данной работе будут освещены основные направления и возможности истинных противоопухолевых агентов. Вопросы гормонотерапии в рамках данного выпуска журнала демонстрируются на примере эндокринной терапии рака молочной железы. 3 История химиотерапии. Результаты первого опыта использования химиотерапии были опубликованы в 1946 г. (использование азот-иприта – эмбихина). Первый противоопухолевый агент эмбихин был создан на основе отравляющего газа иприта (минимальное изменение химической структуры иприта за счет введения атома азота). Привнесение в качестве радикала различных химических структур легло в основу создания первой группы цитостатиков – алкилирующих соединений. Позднее были синтезированы различные агенты, разделяемые в настоящее время на антиметаболиты, антибиотики, препараты растительного происхождения и т.д. За несколько последующих десятилетий сформировалось четко очерченное терапевтическое направление, ставшее неотъемлемой составной частью лечения 2/3 больных со злокачественными опухолями. Показаниями к использованию химиотерапии являются: лечение первично распространенного процесса, рецидивов болезни после локальных методов терапии, адъювантная и неоадъювантная химиотерапия. Задачи химиотерапии. Основными задачами химиотерапии считаются: достижение полной ремиссии, т.е. полной регрессии всех опухолевых поражений, увеличение частоты и длительности полных ремиссий, продолжительности жизни больных и улучшение качества жизни. Реализовать в полной мере возможности химиотерапии можно только при соблюдении понятия "режима химиотерапии", под которым понимается адекватность дозы химиопрепарата и способа его введения, соблюдение сроков введения противоопухолевого вещества, интервалов между циклами, последовательности применения химиопрепаратов. Однако чувствительность опухолей различного гистогенеза к химиотерапии неодинакова. Высокочувствительными опухолями, при которых возможно излечение при использования только химиотерапии, являются хорионэпителиома матки, лимфогранулематоз, злокачественные опухоли яичка, острый лимфобластный лейкоз. По данным 1940 г., 3, 5 и 10-летняя выживаемость при лимфогранулематозе равнялась 12, 2 и 0%, тогда как к 1970 г. рациональное использование лекарственной терапии увеличило эти показатели до 86, 77 и 61%. 4 Последовательность использования химиопрепаратов. В настоящее время при большинстве опухолей обсуждается не целесообразность и эффективность химиотерапии, а детали ее использования (показания к назначению конкретного противоопухолевого агента или их комбинаций, методика введения, дозы). Четко сложилось представление о последовательности использования химиопрепаратов, так называемая I, II, III линии терапии. Отклонения от этих положений отрицательно сказываются на результатах лечения, затрудняют осуществление лечения при развитии рецидива болезни. Особое внимание в последние годы уделяется возможностям так называемой терапии спасения, которая нередко подразумевает использование лечения повышенной интенсивности. Не менее важным представляется определение интенсивности лечения в зависимости от прогностических факторов. Так, при неходжкинских лимфомах к факторам неблагоприятного прогноза относят возраст (старше 60 лет), повышение уровня лактатдегидрогеназы (2-кратное и более), 3 – 4-ю степени общего состояния (ECOG – Европейская клиническая онкологическая группа), III – IV стадии болезни, наличие более одного экстранодального поражения, вовлечение костного мозга. Присутствие одномоментно трех и более факторов позволяет констатировать высокий риск неблагоприятного прогноза. Это наглядно видно при сравнении эффективности терапии I линии: снижение более чем в 2 раза частоты полных ремиссий в группе с неблагоприятным прогнозом. 5 Тактика лечения рецидивов. Достижением современной химиотерапии считается выработка тактики лечения рецидивов. Эффективность в этой клинической ситуации зависит от предшествующей терапии (достижение полной или частичной ремиссии),продолжительности безрецидивного периода), от того, какой по счету рецидив ), клинических проявлений рецидива (локальный, генерализованный, в зоне ранее определяемой опухоли). При безусловной сложности обобщений можно указать, что лечение рецидива будет более успешным, если он первый, возник после достигнутой ранее полной ремиссии спустя не менее 6 мес после ее констатации и носит локальный характер. Значительные сложности возникают у пациентов, не ответивших на адекватную терапию I линии. Анализ схемы DHAP при лимфосаркоме показал отчетливую разницу в эффективности лечения рецидивов (72%) и рефрактерных больных (40,0%), продемонстрировал влияние на результативность времени наступления рецидива: после завершения успешного лечения – 62%, а чувствительность рецидива, развившегося на фоне продолжающегося лечения, оказалась в 3 раза меньше (22%). Значительные успехи достигнуты при изучении новых противоопухолевых препаратов, используемых в качестве II линии терапии. Бесспорным доказательством более широких возможностей лечения больных с резистентными к I линии терапии опухолями является использование таксанов. Так, в случае возникновения прогрессирования рака МЖ на фоне проведения стандартной терапии с антрациклинами перспективным представляется использование доцетаксела: в 47% удается добиться положительных результатов, причем в 43% – в клинических ситуациях с висцеральными метастазами. Следует подчеркнуть, что эффективность доцетаксела даже в монорежиме при метастазах рака МЖ в печень достигает 70%, а при сочетании его с антрациклинами – превышает 80%. Впервые онкологи располагают столь результативным в отношении печеночных метастазов рака МЖ противоопухолевым агентом. Доказательством успешного развития современной лекарственной терапии является увеличение эффективности лечения так называемых малочувствительных к химиотерапии опухолей. Это демонстрирует использование нового агента – ингибитора топоизомеразы 1 иринотекана при колоректальном раке. Обладая отличным от 5-фторурацила механизмом действия, располагая возможностью преодоления множественной лекарственной устойчивости, присущей этому виду опухоли. 6 Иринотекан эффективен как в качестве I линии терапии (15 – 32%), так и у ранее леченных больных, в качестве II линии терапии (17 – 27%). Присущие иринотекану побочные проявления удается полностью предотвратить или купировать. Еще одна возможность оказания помощи при колоректальном раке появилась при использовании нового антиметаболита ралтитрекседа. Он оказывает прямое ингибирующее действие на тимидилатсинтетазу, что существенно отличает его от других антиметаболитов. Неспецифическая ингибиция тимидилатсинтетазы, осуществляемая фторурацилом и метотрексатом, обусловливает присущую им более выраженную токсичность: данные трех сравнительных исследований демонстрируют достоверное снижение частоты мукозитов III – IV степени выраженности в 3 – 10 раз при лечении томудексом. Химиотерапия новообразований в ЖКТ. Современная химиотерапия располагает также возможностью продемонстрировать успехи в терапии диссеминированного рака желудка. Несколько лет назад было привлечено внимание к сочетаниям ЕАР и 5-фторурацилу с фолинатом кальция. Обнадеживающие результаты, полученные Vilkе и соавт., не были воспроизведены во многих клиниках мира. Но продолжающиеся поиски новых эффективных режимов позволили достичь 78% непосредственных положительных результатов при использовании цисплатины и этопозида в сочетании с высокими дозами фторурацила (2600 мг/м2) и фолинатом кальция. Применением UFT с фолинатом кальция и этопозидом обусловлено достижение 85% результативности ПР (полные ремиссии) – 20%, ЧР. Кроме того, продемонстрирована возможность воздействия на метастазы в печень. Нельзя не акцентировать внимание онкологов на открывшихся возможностях оказания реальной помощи больным раком поджелудочной железы. Известно, что 5 лет переживают лишь 3% заболевших. Выполнение хирургического вмешательства – удел всего 10 – 15% больных, а сроки жизни нерезектабельных больных – 3 – 6 мес. Мучительные боли в области живота, нарастающее истощение, желтуха отравляют эти месяцы жизни. Некоторая чувствительность опухоли выявлена к фторурацилу, цисплатину, митомицину С. Однако принципиально иные возможности открылись при использовании нового антиметаболита – гемцитабина. 7 Высокодозная химиотерапия. Принципиально новые возможности химиотерапии открываются при использовании высокодозной химиотерапии. Увеличение спектра химиопрепаратов (применение веществ, не используемых при стандартной терапии) и дозы противоопухолевых агентов позволяет преодолеть их фазовоспецифичность и множественную лекарственную устойчивость опухоли, что приводит к повышению результативности лечения. Следует подчеркнуть, что в настоящее время этот метод используется в наиболее сложных клинических ситуациях: при первично-неблагоприятных формах болезни, рецидивах и резистентных к стандартной химиотерапии опухолях. Мировой и отечественный опыт представлен использованием высоких доз химиотерапии при злокачественных, раке молочной железы, мелкоклеточном раке легкого, раке яичников, герминогенных опухолях. Наглядными примерами успешного использования этого вида терапии являются злокачественные лимфомы. При болезни Ходжкина применение схемы Dexa-BEAM позволяет достичь полных ремиссий у 82% больных. А при агрессивных рецидивных и рефрактерных неходжкинских лимфомах эффективность терапии BEAC) в 2 раза превышает возможности стандартного лечения. Следует подчеркнуть, что помимо эффективности серьезно продумываются вопросы безопасности использования высоких доз химиотерапии. Разработанные адекватные способы поддерживающей терапии позволяют все шире обсуждать целесообразность применения высоких доз химиотерапии у пожилых больных. Основой поддерживающей терапии является использование путей коррекции миелосупрессии. С этой целью ранее широко применялась аутологичная трансплантация костного мозга, а в последние годы используются периферические предшественники гемопоэза . Возможность их получения стала реальной после использования гранулоцитарных и гранулоцитарно-макрофагальных колониестимулирующих факторов (КСФ). Преимущество использования ППГ доказано J. Armitage: при отчетливом удобстве применения показано достоверное увеличение эффективности. Наглядным примером частного использования химиотерапии можно считать лечение плевритов. Опухолевый (метастатический) плеврит является частым осложнением, при раке легкого, молочной железы, яичников, лимфомах. Наиболее распространенными причинами экссудативных плевритов является метастазирование в плевру и лимфатические узлы средостения. Важным является цитологическое исследование плевральной жидкости для выявления в ней опухолевых клеток. 8 Преодоление лекарственной устойчивости. Немалые трудности в лекарственном лечении опухолей обусловлены сложностью преодолевания множественной лекарственной устойчивости. Она определяется в целом ряде опухолей человека: рак толстой кишки, нефробластома, гепатома, НМКРЛ, агрессивные рецидивные неходжкинские лимфомы, примитивные эктодермальные опухоли, глиомы, менингиомы, саркома Капоши, феохромоцитома, хронический миелолейкоз, хронический лимфолейкоз (ХМЛ, ХЛЛ). Модуляторами множественной лекарственной устойчивости являются такие вещества, как верапамил, гуанитудин, тамоксифен, даунорубицин, циклоспорин А, идарубицин и аналог циклоспорина А – PSC-833. Два последних агента являются новыми модуляторами, и действие их изучено преимущественно при первично-рефрактерных и рецидивных формах лимфосарком высокой степени злокачественности. Отработана доза PSC-833 и установлена перспективность его использования одновременно с химиотерапией. Идарубицин является активным ингибитором Р-гликопротеина, оказывая модулирующее действие на MDR. Опыт использования идарубицина с цитарабином или этопозидом и ифосфамидом позволил продемонстрировать эффективность выше 50% при рефрактерных и рецидивных неходжкинских лимфомах; отсутствие зависимости эффекта от ответа на предшествующую терапию делает эти сведения особо значимыми. Наиболее новым подходом в лекарственной терапии следует считать использование моноклональных антител. Факт их терапевтических возможностей достаточно давно не вызывает сомнения, клинический опыт пока ограничен, но обнадеживает. Ближайшими перспективами можно считать применение МКА к белку р185 при раке яичников и анти-СД20 (Rituximab) при лимфосаркомах низкой степени злокачественности. Rituximab в монорежиме обеспечивает наступление полных ремиссий у половины леченных больных, а сочетание его с комбинацией СНОР увеличивает эффект еще на 15%. Лекарственная терапия в современной онкологии является высокоэффективным и перспективным методом. Расширение ее возможностей в последние годы происходит за счет совершенствования стандартных методик и создания принципиально новых по механизму действия противоопухолевых агентов. Правильное ее использование с другими традиционными методами создает реальную возможность помощи онкологическим больным. 9 Список литературы: 1. Справочник по онкологии. Под редакцией Н.Н. Трапезникова, И.В. Поддубной. Москва, КАППА. – 1996. 2. Противоопухолевая химиотерапия (справочник под ред. Н.И. Переводчиковой). Москва. – 1996. 3. Armand JP. CPT-11 (Irinotecan) in the Treatment of Colorectal Cancer. Eur J of Cancer 1995;31A(7/8):1283–7. 4. Ship MA. A Predictive model for agressive non-Hodgkins lymphoma. The New England Journal of Medicine 1993;329(14):987–93. 5. Птушкин В., Усс А. и др. Сверхвысокодозная химиотерапия с трансплантацией аутологичных клеток предшественников гемопоэза у больных с прогностически неблагоприятным рецидивом и резистентным течением лимфогранулематоза. Тер. архив. – 1997. – Т. 69. – № 10. – С. 49–55. 10 |