Belmont Jr et al., 2012
 Скачать 28.38 Kb.
|
|
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0969996122000250?via%3Dihub Примерно три четверти боевых потерь связаны с воздействием взрывной волны среди солдат, служивших в Ираке и Афганистане с 2005 по 2009 год ( Belmont Jr et al., 2012 ). Центр передового опыта по черепно-мозговым травмам (TBICoE) Министерства обороны недавно сообщил, что 82,3% из 444 328 пациентов с ЧМТ, связанных с военными, с 2000 по второй квартал 2021 г. относятся к легкой ЧМТ ( TBICoE, 2021 ), известной как характерная «невидимая травма», характеризующая эти конфликты . . https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8051525/ Легкая черепно-мозговая травма, вызванная взрывом (mbTBI), представляет собой распространенную боевую травму головного мозга, характеризующуюся обычно нормальными результатами нейровизуализации с непредсказуемым будущим восстановлением когнитивных функций. Среди ветеранов США ЧМТ представляет собой значительную постоянную клиническую проблему. Операция «Несокрушимая свобода» (Афганистан)/Операция «Иракская свобода» Вернувшиеся ветераны страдали от высоких показателей ЧМТ в основном из-за сотрясения мозга взрывной волной [ 12 ]. Почти у 7% ветеранов, обратившихся за лечением в Управление по делам ветеранов США (VA) в 2009 г., была диагностирована ЧМТ; из них 89% страдали сопутствующим психическим расстройством (73% ПТСР), а 70% страдали хроническим соматическим болевым расстройством [ 12 ].]. Эти пропорции были намного выше, чем у ветеранов без ЧМТ; в целом, ветераны с ЧМТ несли ежегодные медицинские расходы более чем в три раза больше, чем те, у кого ее не было (5831 доллар в год против 1487 долларов в год в 2009 году). Таким образом, ЧМТ и связанное с этим увеличение психических и медицинских сопутствующих заболеваний представляют собой серьезную постоянную проблему для военных и ветеранов здравоохранения. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7797256/ Самые легкие травмы головы называются субконтузионной травмой, а наиболее хронические изнурительные события приводят к глубокой системной дисрегуляции, известной как хроническая травматическая энцефалопатия (ХТЭ). МТ по-прежнему является значительным социальным бременем с точки зрения потерянного рабочего времени 15 16 , затрат на медицинское обслуживание 17 18 и нейропсихиатрических осложнений. 19 20 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6940504/ результаты свидетельствуют о том, что сотрясение мозга в анамнезе не оказывает прямого влияния на когнитивные функции, независимо от механизма (взрывной или невзрывной) и повторения. Тем не менее, BRC уникален своим вкладом в посттравматическое стрессовое расстройство и когнитивные нарушения, связанные с посттравматическим стрессовым расстройством взрывная волна представляет собой уникальный механизм травмы, который может способствовать сотрясению мозга на основе первичного (т. е. самой взрывной волны), вторичного (т. е. возникающего от предметов, направленных в голову) и/или третичного (т. е. брошенные на землю или другой неподвижный объект) эффекты ( DePalma et al., 2005 ; Mayorga et al., 1997 ; Taber et al., 2006 ). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6703948/ Травматические повреждения головного мозга (ЧМТ) вызывают стойкие поведенческие и когнитивные нарушения из-за диффузного повреждения аксонов. Повреждения аксонов часто исследуют in vivo с помощью диффузионной МРТ, которая выявляет поврежденные и демиелинизированные участки глубокого белого вещества. Однако у пациентов с ЧМТ могут наблюдаться нарушения при отсутствии диффузионно-измеренных аномалий, что позволяет предположить, что повреждение аксонов и демиелинизация могут происходить за пределами глубокого белого вещества. Считается, что в наиболее частом случае закрытой травмы головы когнитивная дисфункция, связанная с ЧМТ, обусловлена наличием диффузного повреждения аксонов ( Pearce, 2008 ; Silver et al., 2011 ). При этом типе травмы отростки аксонов, соединяющие области мозга, разрываются и/или демиелинизируются под действием сил сдвига, вызванных ударом головой или взрывной волной. Считается, что это повреждение аксонов, в свою очередь, нарушает сетевую коммуникацию мозга, что приводит к когнитивным нарушениям ( Hayes et al., 2016 ; Kaplan et al., 2018).). Эти эффекты на миелинизированные аксональные процессы вызвали широкий научный интерес к изучению связанных с ЧМТ нарушений целостности крупных трактов белого вещества. Потеря миелиновой оболочки аксонов может быть основным фактором, способствующим нарушениям целостности белого вещества, связанным с ЧМТ, и возникающим симптомам ( Shi et al., 2015 ). Важно отметить, что эта миелиновая оболочка присутствует не только в глубоком белом веществе. Скорее, он распространяется в саму корковую мантию, где начальные и терминальные отростки крупных пирамидных клеток, а также короткие аксональные отростки корковых интернейронов часто сильно миелинизированы ( Nieuwenhuys, 2013 ). бнаружили, что снижение интракортикального миелина, связанное с ЧМТ, присутствует в коре очень распределенным образом https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5734864/ Когнитивные функции, на которые обычно влияет ЧМТ, такие как исполнительные функции, память и внимание, зависят от связности распределенных, но специфических нейронных сетей. Таким образом, нарушение соответствующих связей белого вещества должно иметь систематические последствия для познания. В соответствии с этим представлением исследования ЧМТ демонстрируют, что определенные паттерны аномалий белого вещества связаны с различными профилями когнитивных нарушений. Некоторые из наиболее убедительных доказательств связи домен-специфической когнитивной дисфункции с дискретными путями белого вещества при ЧМТ получены при исследовании лобных, лобно-полосатых и лобно-теменных сетей в связи с исполнительными функциями. Тракты белого вещества, включая верхний продольный пучок, лучистый венец, внутреннюю капсулу и пучок поясной извилины, соединяются спереди с задними областями и позволяют осуществлять нисходящий контроль активности в ассоциативной коре ( Catani et al., 2013 ; Miller & D'Esposito, 2005) . ). Нарушение этих трактов белого вещества было связано с исполнительной дисфункцией при ЧМТ. Например, Краус и др. (2007)обнаружили, что снижение FA в передней части лучистого венца было связано с более низкими баллами по комплексному показателю исполнительных функций. Киннунен и др. (2011) обнаружили взаимосвязь между средней диффузионной способностью в левом верхнем лобном белом веществе и смещением установки в тесте Trail Making Test. Кроме того, Литтл и соавт. (2010) обнаружили, что таламо-лобное отключение связано с дефицитом внимания и исполнительной функции. Связанные с ЧМТ аномалии белого вещества в определенных трактах также связаны с нарушениями памяти и обучения. Свод передает сигналы от гиппокампа к базальным отделам переднего мозга и промежуточного мозга и имеет решающее значение для работы памяти. Посмертные патологические исследования показывают, что эта область обычно повреждается при ЧМТ ( Blumbergs et al., 1995 ). Как и ожидалось, разрушение свода связано с ухудшением памяти и способности к обучению ( Kinnunen et al., 2011 ; Salmond et al., 2006 ). Точно так же нарушение других путей волокон, которые передают информацию к височным долям и от них, включая заднюю поясную извилину и крючковидный пучок, было связано со снижением производительности памяти при ЧМТ или мЧМТ (Bendlin et al., 2008 ;Гири и др., 2010 ; Ниоги и др., 2008 ; Салмонд и др., 2006 ). Обследование различных психиатрических показателей действительно выявило значимую долговременную симптоматику у неэвакуированных без медицинской помощи пациентов с контузионной травмой, связанной со взрывной волной, по сравнению с контрольной группой, участвовавшей в боевых действиях.фигура 2) (таблица 3 в Приложении ). Была выявлена значительная тяжесть симптомов посттравматического стрессового расстройства, выявленная как при клиническом опросе (CAPS), так и при самостоятельном заполнении анкеты (PCL-M).фигура 2A) депрессивные симптомы также были значительно повышены при клиническом опросе (оценочная шкала депрессии Монтгомери-Асберга) и опроснике (BDI) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6028456/ Когнитивные нарушения возникают примерно у 30% пациентов, страдающих легкой ЧМТ (мЧМТ) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8451570/ В дополнение к первоначальным травмам люди с чЧМТ чаще сообщают о долгосрочных последствиях, включая головокружение и дисбаланс, тревогу, когнитивные и поведенческие нарушения (Fausti et al., 2009; Akin and Murnane, 2011; Bogdanova and Verfaellie, 2012; Walker et al., 2015; Muelbl et al., 2018). Первичные взрывные травмы, вызванные прямым воздействием ударных волн давления на ткани, являются источником неопределенности, поскольку они не всегда клинически очевидны, в отличие от вторичных проникающих или третичных травм, таких как травма тупым предметом после удара ветром в стену. Механизмы, которые опосредуют повреждение головного мозга, вызванное взрывной волной, остаются спорными (Hicks et al., 2010). Предлагаемые механизмы включают прямое прохождение взрывной волны через череп, при котором сжатие туловища приводит к передаче кинетической энергии взрывной волны в мозг посредством гидравлических колебаний в сосудистой сети, что часто связано с внутричерепными кровотечениями и субарахноидальными кровоизлияниями (Courtney and Courtney). , 2009; Мосс и др., 2009; Симард и др., 2014). Другой предполагаемый механизм заключается в том, что отверстия черепа, такие как слуховой проход, зрительный канал или большое затылочное отверстие, могут служить каналом для проникновения взрывной волны в свод черепа (Mediavilla Varas et al., 2011). часто ассоциируется с внутричерепными кровотечениями и субарахноидальными кровоизлияниями (Courtney and Courtney, 2009; Moss et al., 2009; Simard et al., 2014). Незащищенные уши, заполненные воздухом и подвергающиеся непосредственному воздействию окружающего воздуха, являются одними из наиболее часто повреждаемых участков во время воздействия взрывной волны (Dougherty et al., 2013; Ballivet de Régloix et al., 2017). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4372457/ НАЧАЛО Взрывы создают мощную взрывную волну высокого давления с сопутствующим порывистым ветром, за которым следует изменение направления ветра обратно в сторону взрыва и пониженное давление ( DePalma et al. 2005 ; Wightman and Gladish 2001 ). Эти быстрые изменения давления влияют на наполненные воздухом органы (например, легкие) и границы раздела воздух-жидкость (например, барабанная перепонка), а также могут влиять на мозг ( Taber et al. 2006 ).). Воздействие стресса и посттравматическое стрессовое расстройство ПТСР характеризуется симптомами повторного переживания, избегания и чрезмерного возбуждения в ответ на воздействие опасного для жизни (или воспринимаемого как опасного для жизни) травматического события, такого как угроза смерти или серьезной травмы Исследования нейровизуализации продемонстрировали анатомическое и функциональное совпадение между областями нервной системы, вовлеченными в посттравматическое стрессовое расстройство, и областями, наиболее уязвимыми для ЧМТ ( JE Kennedy et al. 2007 ; McAllister and Stain 2010 ; Vasterling et al. 2009 ). В частности, области дисфункции при посттравматическом стрессовом расстройстве включают переднюю поясную извилину и медиальную лобную извилину, а также области MTL, включая гиппокамп и миндалевидное тело. Считается, что ключевым компонентом посттравматического стрессового расстройства является неадекватная регуляция префронтальной корой миндалевидного тела, структуры, занимающей центральное место в реакции страха и формировании ассоциаций страха ( Bryant 2008 , 2011 ). Гиппокамп и медиальная префронтальная кора необходимы для соответствующей контекстуальной маркировки реакций страха.Либерзон и Шрипада, 2008 г.; Раух и др. 2006 ). Неспособность должным образом контекстуализировать реакцию страха при посттравматическом стрессовом расстройстве может способствовать генерализации страха и неспособности отличить безопасную среду от небезопасной. Кроме того, поведенческие проблемы, связанные с посттравматическим стрессовым расстройством, могут привести к социальным и профессиональным проблемам, таким как потеря работы, трудности в межличностных отношениях, проблемы в семье и воспитании детей или употребление психоактивных веществ ( Lew et al. 2008 ). Эти проблемы, в свою очередь, могут усилить тревожность, депрессию и проблемы с гневом и еще больше осложнить течение естественного выздоровления от ЧМТ и/или приверженность лечению. СпатьНа основании анализа дневников сна Parcell et al. (2006) сообщили о повышенном количестве ночных пробуждений и увеличенной латентности засыпания у пациентов с мЧМТ. Также распространенными симптомами являются снижение дневной бдительности и чрезмерная сонливость. Пациенты с ЧМТ и нарушениями сна хуже справляются с нейропсихологическими тестами, особенно с показателями устойчивого внимания и кратковременной памяти ( Bloomfield et al., 2009 ). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4423508/ Тупая травма и ускорение вызывают повреждение в виде деформации черепа, вращательного движения и внутричерепного давления ( 28 ). Как эластичные, так и пластические локальные деформации черепа передают локальное напряжение нижележащим тканям, что приводит к деформации нервной или сосудисто-нервной ткани и к ушибам в месте удара. Последующий отскок черепа может привести к разделению твердой мозговой оболочки и черепа, что приведет к эпидуральным гематомам ( 28 ).). Поскольку мозг не прикреплен жестко к внутренней части черепа, при ударе движение мозга отстает от движения головы и черепа. В результате еще одним источником травм является удар между внутренней пластиной черепа и головным мозгом. Когда движение головы останавливается и возвращается к исходной ориентации, мозг воздействует на череп с противоположной стороны от исходной точки удара ( 12 , 29 ). Ушибы в месте удара называются повреждениями переворота , а ушибы, расположенные дистальнее точки удара, называются повреждениями контрудара . Оба могут быть клинически значимыми. ТЕЗИС Взрывная травма вызвана воздействием сложной среды с высоким давлением воздуха (первичные эффекты), баллистическим ударом осколков и осколков (вторичные эффекты), ускорением всего тела и последующими столкновениями с такими объектами, как стены или земля (третичные эффекты). Воздействие первичных эффектов взрыва (избыточное давление воздуха) само по себе может вызвать ряд одновременных событий, которые могут вызвать повреждение головного мозга. Это сила воздействия ударной волны на голову, прямая передача энергии ударной волны через голову в мозг и кратковременные ускоренные движения головы, вызванные временными градиентами избыточного давления вокруг головы. ТПЗИС https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3836009/#B63 многие раненые военнослужащие, возвращающиеся из зон боевых действий, страдают индуцированным взрывом BI, испытывая постконтузионные симптомы (PCS), характеризующиеся нарушением памяти и когнитивных функций, раздражительностью, беспокойством и усталостью ( 63 ). |