беременность и заболевание мочевыделительной системы. Беременность и заболевания мочевыделительной системы. Беременность и заболевания мочевыделительной системы Изменения функции почек у беременных
 Скачать 29.42 Kb.
|
|
Беременность и заболевания мочевыделительной системы Изменения функции почек у беременных Значительно расширяются почечные лоханки. Мочеточники расширяются и удлиняются до 20–30 см. Такой мочеточник не помещается в своем ложе и петлеобразно изгибается. Перегиб чаще всего наблюдается при переходе верхней трети мочеточника в среднюю. Происходит нарушение тонуса и сократительной способности мышц малых чашечек, лоханок и мочеточников. Объем лоханок увеличивается с 5–10 мл до 50 и даже до 100 мл. В результате такого расширения лоханок и мочеточников объем «мертвого пространства» увеличивается в два раза. Изменяются стенки мочеточников: они гипертрофируются, возникает гиперплазия мышечной и соединительно-тканной оболочки, повышается васкуляризация стенки мочеточника. Дилатация мочевыводящих путей начинается с 5–6 недель, достигает максимума в 32 недели беременности и к родам снижается [15]. Почечный кровоток в I триместре увеличивается на 30–50 %, затем постепенно снижается. Почечный кровоток у небеременных составляет 1100 мл/мин, в I триместре беременности – 1460 мл/мин, во II – 1150 мл/мин, в III – 1050 мл/мин. За три недели до родов он уменьшается до 820 мл/мин. Клубочковая фильтрация, как и почечный кровоток, в I триместре увеличивается на 30–50 %, а затем снижается: у небеременных она составляет 105 мл/мин, в I триместре –135 мл/мин, во II – 115 мл/мин, в III – 110 мл/мин, а за три недели до родов – 90 мл/мин. Канальцевая реабсорбция на протяжении всей беременности остается без видимых изменений. Выделение электролитов с мочой остается в пределах нормы [18]. У некоторых женщин во время беременности может наблюдаться глюкозурия, что связано с увеличением клубочковой фильтрации глюкозы, превышающей реабсорбцию ее канальцами. Беременность и пиелонефрит Пиелонефрит (ПН) встречается у 6–10 % беременных женщин. Возникновению пиелонефрита способствуют гормональные изменения, свойственные беременности, сдавление мочеточников растущей маткой, наличие очагов инфекции в организме. Нарушаются уродинамика верхних мочевыводящих путей и кровообращение в почках. В этих условиях создается благоприятный фон для распространения инфекции восходящим путем. На этом фоне может развиться почечная гипертензия, которая наблюдается у 20 % беременных с пиелонефритом [1]. Возбудителями ПН у беременных часто являются условно-патогенные микроорганизмы: кишечная палочка (36–88 %), протей(5–20 %), клебсиелла, энтерококк и др. Часто возбудителями могут быть грамотрицательные микроорганизмы – стрептококки, стафилококки и микрококки. Воспаление в почках могут вызывать также анаэробные бактерии [2]. Особенности клинической картины Появление или обострение пиелонефрита чаще происходит в 22–28 недель беременности, когда резко возрастают уровни половых и кортикостероидных гормонов. Боль в пояснице появляется чаще справа. Это связывают со сдавлением мочеточника правой яичниковой веной, варикозно расширяющейся во время беременности. У 5–10 % беременных встречается бессимптомная бактериурия без каких-либо признаков воспаления мочевыводящих путей нив настоящем, ни до беременности [3]. Ведение беременности Степени риска по возникновению осложнений во время беременности и родов: 1-я степень – женщины с острым пиелонефритом, возникшим вовремя беременности; 2-я степень – беременные с хроническим пиелонефритом; 3-я степень – беременные, страдающие пиелонефритом в сочетании с гипертензией, или азотемией, или беременные с пиелонефритом единственной почки. При 1-й и 2-й степени риска беременность можно пролонгировать при условии контроля за состоянием мочи два раза в месяц (в период между 22-й и 28-й неделями – еженедельно) и наблюдения унефролога. При 3-й степени беременность противопоказана из-за резкого ухудшения здоровья во время беременности с риском для жизни женщины. План наблюдения: 1. Консультация врача-терапевта (1–2). 2. Консультация врача-нефролога (1–2). 3. Клинический анализ мочи (в первую половину – один раз в месяц, на 26–32-й неделе – еженедельно, затем два раза в месяц), крови (2–3). 4. Определение общего белка крови, мочевины, креатинина, холестерина (2). 5. Проба по Зимницкому (1). 6. Исследование осадка мочи по Нечипоренко (один раз в 4 месяца). 7. Исследование бактериальной флоры с шейки матки (1–3). 8. Выделение и идентификация возбудителей в моче и определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам (1–2). 9. УЗИ почек (1). 10. Цистоскопия – по показаниям (1). 11. Консультация уролога – по показаниям (1). 12. Офтальмоскопия (один раз в 4 месяца). Клинические критерии улучшения состояния больной: 1) улучшение общего состояния; 2) отсутствие гипотрофии плода, отеков, патологии плаценты, гестоза; 3) после родов – отсутствие воспалительных осложнений; 4) нормализация лабораторно-диагностических исследований. Показания к госпитализации: 1. Возникновение осложнений беременности. 2. Обострение пиелонефрита на любом сроке беременности - в специализированный стационар или в обсервационное отделение роддома. 3. Критические сроки (22–28 недель) для обследования и определения функционального состояния почек. 4. При выявлении гипоксии или гипотрофии плода. 5. При возникновении показаний для урологической операции, когда сначала проводят операцию, а потом решают вопрос о сохранении беременности. Прерывание беременности не улучшает течения гнойного процесса в почке. 6. У 20 % женщин после перенесенного гестационного пиелонефрита функция почек остается сниженной. Обострение заболевания наблюдается на 4-й и 12–14 дни после родов (критические сроки). Лечение пиелонефрита: 1. Основой лечения острого пиелонефрита являются антибиотики. В I триместре используют полусинтетические пенициллины (амоксициллин, амоксиклав), которые не оказывают эмбриотоксического действия. Во II триместре спектр антибиотиков расширяется ввиду включения защитной функции плаценты. Наряду с антибиотиками пенициллинового ряда используются цефалоспориновые антибиотики II поколения (цефуроксима аксетил). Действие цефалоспоринов III и IV поколений на плод изучено недостаточно, и их используют только по жизненным показаниям. Категорически запрещается вводить фторхинолоны, сульфаниламиды. Только по абсолютным показаниям применяют аминогликозиды не ранее пятого месяца беременности, коротким курсом (пять-шесть дней), помня об опасности ото- и нефротоксического действия. Длительность антибактериального курса составляет не менее двух недель. 2. Дезинтоксикационная терапия. 3. Препараты растительного происхождения (канефрон), оказывающие антисептическое, противовоспалительное, спазмолитическое, антибактериальное, диуретическое действие, уменьшают проницаемость капилляров почек. Принципы лечения острого цистита у беременных: 1. Микробиологическая диагностика обязательна. 2. Во время лечения прием жидкости не менее 1,5 л в сутки. 3. Антибактериальная терапия проводится в течение семи дней. 4. Препаратами первой линии являются: нитрофурантоин (0,1 г * 4 раза в день), фосфомицин (3,0 г однократно на весь курс лечения); второй линии: амоксициллин/клавуланат (0,375 г * 3 раза в день), цефуроксим аксетил (0,25 г * 2 раза в день), цефиксим (0,4 г *1 раз в день), цефтибутен (0,4 г *1 раз в день). Беременность и гломерулонефрит План ведения Противопоказанием для вынашивания беременности являются обострение гломерулонефрита, гипертонический вариант, смешанный вариант, почечная недостаточность. В этих случаях беременность необходимо прервать на любых сроках. При нефротическом варианте вынашивание беременности возможно при условии постоянного наблюдения за беременной врача-нефролога. Лечение: 1. Активная патогенетическая терапия гломерулонефрита кортикостероидами и цитостатиками при беременности обычно не проводится. 2. При гломерулонефрита проводится профилактика нефрологических, акушерских и перинатальных осложнений. Обоснованно применение препаратов, нормализующих тромбоцитарно-эндоте-лиальное взаимодействие и улучшающих маточно-плацентарный и почечный кровоток: аспирин (50–125 мг/сут) в виде монотерапии или в сочетании с дипиридамолом (150–225 мг/сут) со срока беременности 14–16 недель и до родоразрешения. 3. Гипотензивное лечение назначают при уровне диастолического АД выше 90 мм рт.ст. во II триместре и выше 100 мм рт.ст. в III триместре, адекватная коррекция АГ особенно важна у женщин со сниженной функцией почек. Не рекомендуется снижение уровня АД менее 140/90 мм рт.ст. (ухудшение маточно-плацентарного кровотока). Если тяжелая АГ держится после 24–48 ч лечения, беременность следует прервать, особенно при развитии гипертонии после34-й недели. Показаниями для немедленного родоразрешения также являются эклампсия, отек легких, нарушение функции печени, коагулопатия, ухудшение функции почек. Кратность наблюдения: 1. Консультация врача-терапевта (2). 2. Консультация врача-нефролога (1). 3. Консультация врача-уролога – по показаниям (1). 4. Консультация офтальмолога (1). 5. Электрокардиография (1). 6. Клинический анализ крови (2–3) и мочи (3–4). 7. Определение общего белка крови, белковых фракций крови,мочевины, креатинина, глюкозы, холестерина, фибриногена, натрияи калия (1–2). 8. ПТИ (1). 9. Суточная протеинурия (1). 10. Проба по Зимницкому (1). 11. Проба Реберга (1). 12. Исследование осадка мочи по Нечипоренко (2–3). 13. УЗИ почек (1). Показания к госпитализации: 1. До беременности или при установлении факта беременности - с целью установления функциональной активности почек и решения вопроса о возможности вынашивать беременность. 2. В сроке 22–28 недель, когда происходит максимальная нагрузка на органы мочевыводящей системы. 3. За две недели перед родами для решения вопроса о способе родоразрешения. 4. При возникновении осложнений беременности (эклампсия, прогрессирование почечной недостаточности, неконтролируемая артериальная гипертензия, гипотрофия или подозрение на гибель плода и пр.) – в неотложном порядке в любые сроки беременности. Диабет и беременность Сахарный диабет встречается у 1–2 % населения. В последние годы отмечается повсеместное увеличение числа больных, страдающих сахарным диабетом. Беременность чаще всего возникает на фоне имеющегося диабета и реже диабет встречается впервые во время беременности. Смертность детей у матерей, страдающих диабетом, составляет около 20 %, материнская смертность среди больных диабетом незначительно превышает таковую в других группах беременных женщин. Сахарный диабет характеризуется непереносимостью углеводов, которая связана с недостаточной секрецией инсулина, или недостаточной эффективностью его действия. Несоответствие обеспечения организма инсулином его потребности приводит к нарушению обмена углеводов, жиров, белков, усугубляющемуся во время беременности. Беременность сама обуславливает изменение обмена углеводов, жиров и белков, что может привести к обострению диабета или проявлению симптомов латентного заболевания у женщин с генетической предрасположенностью к нему. При ведении беременности, осложненной диабетом, необходимо следующее: 1) обеспечить состояние обмена, наблюдаемого при нормально протекающей беременности, неосложненной диабетом, 2) избежать не донашивания плода, 3) своевременно выявить симптомы угрожающего состояния плода, 4) устранить имеющиеся осложнения у матери. У всех беременных женщин с диабетом необходимо точное установление срока беременности, являющееся обязательным и должно включать ультразвуковое исследование в динамике. Показано офтальмологическое исследование с целью выявления возможной диабетической ретинопатии. Необходима оценка функции почек, определение исходного уровня креатинина в сыворотке крови. Важными факторами являются назначение лечебной диеты, контроль за действием инсулина, выявление признаков гипо- и гипергликемии, а также учет диабетогенного влияния самой беременности. Вопрос о ведении беременности у женщин, больной диабетом, следует решить в ранние сроки или до ее наступ-41ления. Определение сахара в моче во время беременности не является надежным тестом для контроля за его уровнем в крови. У некоторых женщин результаты исследования могут быть отрицательными при уровне глюкозы в крови выше 11 ммоль/л. Гораздо чаще они бывают положительными при нормальном содержании глюкозы в крови, что связано с низким порогом ее выделения вовремя беременности. Необходимо проводить контроль за уровнем глюкозы в крови. Главная задача в ведении больных с диабетом, развившемся во время беременности, состоит в поддержании нормального уровня глюкозы в крови в течение всего периода беременности. Эти показатели у беременных, не страдающих диабетом, колеблются в узких пределах даже при смешанном рационе и нерегулярном питании. Успешное ведение беременных с диабетом зависит от строго соблюдения диеты. Пищевой рацион должен включать 40–45 % углеводов, белок до 2 г на 1 кг массы тела (100–200 г/день), он должен обеспечивать около 25–30 % общей энергетической ценности, поступающей в организм пищи, 25–30 % приходится на жиры (45–60 г). Общая прибавка массы тела вовремя беременности при отсутствии ожирения должна быть одинаковой как у больных диабетом, так и у женщин, не страдающих этим заболеванием. Лечение беременных со стабильным инсулинозависимым диабетом преследует две основные цели: 1) поддержание (по возможности) углеводного обмена на уровне, близком к физиологическому, 2) сохранение беременности и рождение здорового ребенка без каких-либо осложнений или с минимальными осложнениями. При контроле за состоянием углеводного обмена во время беременности необходимо поддержание среднего дневного уровня глюкозы в крови ниже5,1 ммоль/л без развития кетонурии или симптомной гипогликемии. Для этого уровень глюкозы в крови натощак должен быть ниже 5,1 ммоль, а непосредственно после приема пищи ниже 7,7 ммоль/л. При таких условиях сахар в моче, взятой натощак и перед обеденным приемом пищи отсутствует, за исключением беременных с очень низким порогом выведения глюкозы. Даже у больных со стабильным диабетом нельзя использовать графики для определения дозы инсулина, так как количество вводимого инсулина зависит не только от уровня глюкозы в крови, но и от времени, прошедшего после еды; времени, оставшегося до обеденного приема пищи, а также от чувствительности беременной к инсулину. Важно совместное наблюдение беременной акушером-гинекологом и врачом-эндокринологом. Для беременных, страдающих диабетом должна осуществляться тактика беспрепятственной госпитализации при любом сроке беременности. Существует несколько факторов, определяющих оптимальное время родоразрешения. К ним относятся повышенный риск внутриутробной гибели плода, срок беременности – более 36 недель; наличие или отсутствие осложнений у матери, угрожающее состояние плода; степень стабилизации обмена, который удалось добиться во время беременности и наличие признаков, указывающих на ухудшение состояния. Оптимальные сроки родоразрешения, в основном, зависят от состояния плода, степени зрелости его легких и наличия осложнений у матери. Роды у больных диабетом можно вести через естественные родовые пути, при спонтанном начале родовой деятельности или после родовозбуждения в сроке 38–39 недель, при наличии следующих условий: нормальные размеры таза, головное предлежание плода, мониторное наблюдение за состоянием плода в родах, масса плода меньше 4000 г, отсутствие дистресса плода в родах. При крупных размерах плода, недостаточной готовности организма женщины к родам наиболее надежным методом родоразрешения является кесарево сечение под общей анестезией, т.к. при этом лучше обеспечивается поддержание нормального кислотно-щелочного баланса у плода при рождении. После родоразрешения необходимо внимательно следить за уровнем сахара в крови у матери, т.к. после удаления плаценты устраняется важный источник антагонистического воздействия по отношению к инсулину. Может возникнуть гипогликемия, если непосредственно после родов не будет внесена коррекция в дозировку инсулина и в рацион питания. Осложнения у детей, родившихся у матерей с диабетом можно разделить на 2 группы: 1) связанные с недоношенностью, 2) развившиеся в результате беременности, осложненной диабетом. |